Identitas pasienIdentitas
Nama pasien : Tn. AN
Umur : 86 tahun
Pekerjaan : Pensiunan purnawirawan
Tanggal MRS : 25 November 2015
Tanggal periksa : 25 November 2015
No. RM : 41 47 46
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien melihat luka pada bagian bokong pasien. Luka terlihat seperti luka lecet berwarna kemerahan. Keluarga pasien memberikan betadine pada luka tersebut, kemudian luka mengering.
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, luka semakin menjadi basah dan semakin membesar. Luka berwarna merah hingga terlihat lemak. Keluarga pasien rutin membersihkan luka dengan NaCl.
1 minggu SMRS luka semakin dalam dan membesar, terlihat otot didasar luka, pasien mengeluhkan nyeri pada luka, pasien tidak mengeluhkan demam kemudian pasien dibawa ke RSUD AA
Sekitar 1 tahun SMRS, pasien mengalami nyeri sendi pada lutut dan didiagnosis dokter dengan OA
Pasien kemudian hanya bisa terbaring di tempat tidur. 6 bulan pertama pasien masih dapat duduk, kemudian pasien hanya bisa terbaring dengan posisi terlentang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)
OA sejak 1 tahun SMRS Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun SMSR tidak
terkontrol, diabetes melitus (+) diketahui saat masuk RS
Riwayat trauma (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis: Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : GCS 15 Keadaan gizi : BB: 60 kg, TB: 170 cm Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHgNadi : 82 kali/menitFrekuensi Nafas : 22 kali/menit Suhu : 36,7 0C
Pem Kepala dan leher : konjungtiva pucat (+/+)
Pem Toraks : Dbn Pem Abdomen : Dbn Pem Ekstremitas : Dbn
STATUS LOKALIS Regio sacrum
InspeksiI : Tampak ulkus berwarna kemerahan,
pinggir kehitaman, dasar otot. Jaringan nekrotik (-) Pus (+)
PalpasiNyeri tekan (+), teraba lunak, pinggir agak keras, ukuran 5 x 6 x 4 cm
Diagnosis Diagnosis kerja:
Ulkus dekubitus grade III regio sacrum
Diagnosis banding:Ulkus diabetikum
Laboratorium Darah rutin 25/11/2015
Leukosit : 10.000/µL RBC : 2,8 juta/µL Hb : 7,8 gr/dl HCT : 22,9 % PLT : 199 000/µL
Kimia darah Glu : 133 mg/dL Ure : 69,4 mg/dL Cre : 2,15 mg/dL AST : 15,9 U/L ALT : 15 U/L ALB : 2,8 mg/dL
DiagnosisUlkus dekubitus grade III regio sacrum +Hipertensi + DM + gangguan fungsi ginjal
+Hipoalbumin + Anemia
PENATALAKSANAAN Non farmakologi
- Mengubah posisi setiap 2 jam- Gunakan kasur anti dekubitus- Perawatan ulkus- Penutupan defek dengan flap- Konsul penyakit dalam
Ulkus dekubitus Nekrosis jaringan lokal yang terjadi
ketikajaringan lunak tertekan diantara tonjolantulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama
Tempat paling sering : sakrum, tumit, siku, maleolus lateral, dan trokanter
PENATALAKSANAAN Non operatif
stadium 1 dan 2- pengaturan posisi- kasur anti dekubitus- diet tinggi kalori, protein, vitamin
dan mineral- perawatan luka
Operatif stadium 3 dan 4 - pengaturan posisi - kasur anti dekubitus - diet tinggi kalori, protein, vitamin dan
mineral
- perawatan luka - flap
Top Related