UJIAN ILMU KESEHATAN JIWA
RSJP LAMPUNG
Oleh:
Rezandi Aziztama, S.Ked (0818011040)
Perceptor :
dr. Woro Pramesti, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
AGUSTUS,2013
I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Ketapang Barma Jaya RK 3 RT 007 Karang
maritim, Panjang ,Bandar Lampung
Pendidikan akhir : SMK
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Belum Menikah
Masuk RSJP Lampung : 12 Agustus 2013
Diperiksa oleh : Rezandi Aziztama, S.Ked
Tanggal pemeriksaan : 21 Agustus 2013
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,30 C
Pernafasan : 18x/menit
Sistem Respiratorik
Inspeksi : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris.
Palpasi : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris.
1
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga IV
Perkusi : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra
Batas kanan = sela iga III linea midklavikuladextra
Batas kiri = sela iga V linea aksilaris anterior
Auskultasi : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Datar dan simetris
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), normal
Sistem Urogenital : Dalam batas normal
B. STATUS NEUROLOGIKUS
Rangsang meningeal : Refleks patologis tidak ada
Sistem motorik : Dalam batas normal
Saraf vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Dalam batas normal
C. LABORATORIUM
1. Darah Lengkap:
Hemoglobin: 15,3 mg/dl
2
Eritrosit : 5,59 juta sel/mm3
Leukosit : 8.500/mm3
2. Fungsi hati
SGOT : 38 U/l
SGPT : 98 U/l
III.PEMERIKSAAN PSIKIATRI
A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari Ibu Nurjanah, ibu pasien, bekerja sebagai ibu rumah tangga
dan tinggal satu rumah dengan pasien.
A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG
Pasien dibawa dengan keluhan:
Pasien tidak tidur selama 4 hari dan bicara sendiri
A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR
Tujuh bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur dan sering
mendengar bisikan. Ibu pasien merasa aneh dengan gejala yang timbul
pada anaknya sehingga pasien dibawa ke dukun.Namun keluhan tak
kunjung sembuh, sehingga ibu pasien berinisiatif membawa pasien ke
RSJP provinsi lampung.Pasien datang ke poli RSJP dan mendapat
obat ,lalu pasien dibawa pulang oleh keluarganya. Gejala sempat
berkurang saat pasien minum obat, tapi dalam 2 bulan terakhir pasien
putus obat sehingga gejala tersebut kembali muncul tetapi lebih parah dari
gejala awal. Pasien kembali dibawa ke RSJP karena tidak tidur selama 2
hari, pasien juga berbicara dan tertawa sendiri.
Bapak pasien meninggal 4 tahun yang lalu. Semenjak itu, pasien dan
keempat saudara kandungnya diasuh oleh ibu kandungnya. Sejak ayah
pasien meninggal, pasien mengalami kesedihan yang mendalam sehingga
3
sering menyendiri dan berhenti melakukan pekerjaannya yaitu sebagai
buruh. Saat pasien sudah mulai menerima kenyataan ayahnya meninggal,
pasien mengalihkan kesibukannya dengan sering bermain internet
terutama facebook .
Pada saat itulah pasien mengalami banyak perubahan. Di facebook pasien
fanatik terhadap suatu aliran politik, itulah yang menjadi keluhan pasien
karena dia beranggapan dengan pilihan politiknya tersebut masyarakat
lampung menganggapnya sebagai orang yang akan menggulingkan
pemerintahan SBY sehingga pasien merasa ketakutan.
Menurut pengakuan ibu pasien, pasien merupakan orang yang terbuka dan
bergaul dengan masyarakat sekitar , namun pasien orang yang minder
dalam hal percintaan, dia sering mengatakan bahwa tidak mungkin wanita
suka terhadap orang miskin seperti dia sehingga pasien tidak berani
mendekati wanita namun memiliki keinginan untuk menikah.
Semenjak keanehan-keanehan itu muncul barulah pasien mulai sering
bicara dan tertawa sendiri .
A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat kejang berulang (-)
- Riwayat asma (-)
A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas atau kepala
terbentur. Pasien merupakan perokok dan tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.
A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN
TERAKHIR
4
Hubungan dengan lingkungan sekitar baik dan aktivitas dilakukan seperti
biasa. Pasien mulai mengalami gangguan fungsi penyesuaian sejak 2
bulan sebelum masuk RSJP Lampung. Pasien menunjukkan gejala sering
berbicara sendiri, sulit untuk tidur, kadang pasien mengatakan kepada
ibunya bahwa pasien sering mendengar suara di MIX yang mengatakan
bahwa pasien akan menggulingkan pemerintahan SBY.
A6. RIWAYAT PRAMORBID
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien lahir normal dan cukup bulan di dukun beranak. Pasien adalah anak
yang diharapkan.
b. Riwayat bayi dan balita
Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya.
c. Riwayat anak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya waktu anak sampai
remaja, pasien termasuk orang yang pendiam, pemalu, sering bermain dan
memiliki cukup teman.
d. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMK kelas 3. Pasien tidak melanjutkan
sekolahnya karena ingin bekerja
A7. RIWAYAT PEKERJAAN
Setelah lulus SMK pasien bekerja sebagai buruh
5
A8. RIWAYAT PERKAWINAN
Belum Menikah.
A9. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Tidak terdapat keluarga
yang mengalami gangguan jiwa.
Skema pohon keluarga
Ket = :Pasien
:Tinggal satu rumah
: Ayah pasien meninggal
10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tinggal bersama dengan ibu kandung dan 3 saudara kandung
pasien. Pasien lulus SMK dan bekerja sebagai buruh. Saat ayah pasien ada,
kebutuhan pasien cukup terpenuhi,namun sejak ayahnya meninggal
ekonomi pasien terpuruk . Kakak pertama sudah menikah dan tidak tinggal
serumah. Ketiga saudara kandung pasien masih bersekolah. Rumah pasien
berdinding tembok dan beralas semen.
Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.
6
Denah rumah pasien
B. AUTOANAMNESIS
T : Siang mas. Kami dokter muda ingin memeriksa mas sebentar boleh ya?
J : iya
T : Siapa namanya?
J : Alfi Afandi
T : Nama Panggilannya?
J : alfi
T : Umur mas berapa?
J : 24 tahun (sesuai dengan RM, umur 24 tahun)
T : Alamat rumah di mana ?
J : Panjang
T : Sudah makan belum siang ini?
J : Sudah
T : Pake apa?
J : Telor dan sayur (benar, menurut keterangan perawat ruangan, Kesan :
Daya ingat jangka pendek baik)
T : Mas masih ingat tidak siapa yang mengantar mas kesini?
J : Masih, keluarga saya, ibu saya, dan pak Widodo
T : Dulu sebelum masuk sini kerjaan anda apa?
J : Dulu saya pernah dagang dari 2006-2009 kemudian kerja serabutan
7
Ruang Tamu
Kamar Kamar
Dapur
T : Selain itu kegiatannya apa?
J : Saya aktif dalam kegiatan risma masjid
T : Alfi sekolah terakhirnya apa?
J : SMK kelas 3
T : Mas tau gak sekarang lagi ada dimana?
J : Tau
T : Dimana mas?
J : Di Rumah Sakit Jiwa Lampung di ruang gaduh gelisah(Kesan : Orientasi
tempat baik)
T : Tau gak kenapa dibawa kesini?
J : Tidak tau, saya merasa saya sehat-sehat saja
T : Mas pernah melihat sesuatu yang mas sendiri yang bisa lihat, orang lain
gk bs lihat?
J : Pernah, saya sering melihat ibu saya namun dalam keadaan telah
meninggal
T : Terus apa yang mas rasakan?
J : Saya merasa sedih dan saya ingin sekali membahagiakan ibu saya.
T : Selain itu mas sering tidak mendengar ada yang bisik-bisik?
J : Iya, saya sering mendengar bahwa saya dikatakan akan menggulingkan
pemerintahan SBY
T : mengapa menurut mas bisa sampe ada bisikan seperti itu?
J : Ya karena di facebook saya itu mendukung megawati karena kagum akan
kharisma nya
T : Akibat dari bisikan itu apa yang mas rasakan?
J : Saya jadi merasa ketakutan karena masyarakat lampung marah terhadap
saya
T : Kapan bisikan itu datang ?
J : Dulu waktu masih dirumah, saat ini hanya kadang saja munculnya
T : Mas, saya akan menyebutkan angka. Diingat ya.. 76543?
coba diulang mas..
J : 76543
T : Sekarang mas tau gak ini siang atau malem?
8
J : sekarang siang
T : Kira-kira jam berapa?
J : Sekitar jam 12….(Kesan : Orientasi waktu baik)
T : Coba mas,tadi angka yang saya suruh ingat berapa ya?
J : 76543 ( daya ingat baik)
T : Mas kesini atas kemauan sendiri
J : Bukan, dipaksa sama saudara saya
T : alfi merasa ada yang salah gk? kok kenapa saya dibawa ke sini?
J : saya tidak merasa ada yang salah, saya merasa sehat-sehat saja.
T : Jadi alfi kesini bukan atas kemauan sendiri?
J : Bukan, dipaksa sama saudara saya
T : alfi merasa perlu gak dibawa ke sini?
J : ya mungkin saya dibawa kesini karena saya sering menyalahgunakan
facebook yang menyebabkan saya dikatakan akan menggulingkan pemerintahan
SBY
T : Selain itu apa lagi yang anda merasa ada beban?
J : Saya juga dulunya memiliki orientasi sex yang salah, saya suka lelaki
dan perempuan sehingga saya sempat ingin kerja menjadi gigolo di facebook.
Tapi sekarang saya sudah tobat dan ingin menikahi wanita bila keluar dari rumah
sakit.
T : Mengapa anda suka lelaki dan wanita?
J : Jujur saya suka dengan wanita, namun saya sering minder bila ingin
mengungkapkan perasaan saya, karena mana ada wanita yang mau dengan gembel
seperti saya. Kalo suka lelaki, saya hanya sebatas menyukai saja dan sering
melihat foto lelaki tanpa busana di internet namun tidak sampai ingin memiliki
pacar lelaki
T : mengapa anda merasa minder mendekati wanita?
J : karena saya ini orang miskin, mana mau wanita dengan orang miskin
seperti saya. Saya juga pernah berpacaran dengan wanita namun dia pergi
meninggalkan saya dan memilih pria lain
T : Alfi suka cium bau-bau aneh?
J : tidak ( halusinasi olfaktorius -)
9
T : Menurut Alfi saya bisa baca pikiran anda? (though broadcasting (-))
J : Gak bisa
T : Ini yang saya pegang apa?
J : Pulpen(kesan: ilusi visual (-))
T : Untuk apa?
J : Untuk nulis
T :Apakah ada yang alfi pikirkan terus saat ini? (thouht of insertion(+) )
J : masyarakat lampung menganggap saya sebagai propaganda pemerintahan
SBY
T : Alfi merasa punya ilmu gak buat menyembuhkan orang?
J : Iya, dulu sempat bisa menyembuhkan orang namun sekarang sudah tidak
bisa karena saya sudah kotor.
T : Baik mas, mungkin sementara itu dulu. Terima kasih banyak
sebelumnya, maaf sudah ganggu waktu istirahatnya
J : Ya, makasih, asalamualaikum
T : Walaikummussalam Wr Wb
C. STATUS PSIKIATRIKUS
1. Kesan pertama: seorang laki-laki, perawakan gemuk, dan sedikit terawat.
2. Keadaan Umum
Kesadaran : kompos mentis
Sikap : kooperatif
Roman Muka : tidak ceria
Tingkah laku : biasa
Pembicaraan : kuantitas cukup, kualitas cukup
3. Keadaan spesifik
a. Gangguan Persepsi
Halusinasi : ada (halusinasi visual, halusinasi akustik)
Ilusi : tidak ada
b. Gangguan Proses Pikir
10
Bentuk Pikiran :tidak realistik
Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan
Mutu Proses pikir
- Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam
- Sirkumstansial : tidak ada
- Retardasi : tidak ada
- Terhambat : tidak ada
- Meloncat-loncat : tidak ada
- Perseverasi : tidak ada
- Verbigerasi : tidak ada
- Asosiasi longgar : tidak ada
- Jawaban irrelevan : tidak ada
- Inkoheren : tidak ada
- Blocking : tidak ada
Isi pikiran
- Pola sentral : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Waham : - waham kebesaran, waham mistik
- delusion of perception, delusion influence : tidak ada
- Rasa permusuhan : tidak ada
- Rasa bersalah :tidak ada
- Rasa rendah diri : ada
- Rasa takut :ada
- Hipokondri : tidak ada
- Kemiskinan isi pikiran: tidak ada
c. Afek dan Reaksi emosional
Afek : Tumpul
Hidup emosi : labil
Mood : labil
Pengendalian : cukup
Stabilitas : tidak stabil
11
Arus emosi : cepat
d. Gangguan Orientasi
Waktu : tidak ada
Tempat : tidak ada
Orang : tidak ada
Situasi : tidak ada
e. Kontak psikis : ada, cukup wajar
f. Perhatian : cukup
g. Gangguan kecerdasan dan intelektual
Daya ingat
- Jangka pendek : ada
- Jangka panjang : ada
- Segera : ada
Daya konsentrasi : baik
Daya nilai : baik
Daya pengertian diri : kurang
h. Kemunduran intelek : ada
i. Inisiatif : tidak ada
j. Anxietas : tidak ada
k. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal
Gangguan persepsi (halusinasi visual, halusinasi akustik)
Isi Pikiran (waham kebesaran dan waham mistik)
Gangguan afek dan reaksi emosional.
IV. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pasien Alfi Afandi, usia 24 tahun, Dirawat di RSJP untuk yang pertama
kalinya pada tanggal 12 agustus 2013 dengan keluhan sering bicara dan
tertawa sendiri
Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas
normal.
Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan :
12
Afek : Tumpul
Persepsi :halusinasi visual dan akustik
Pikiran : waham kebesaran dan waham mistik
Pembicaraan: kuantitas (cukup), kualitas (cukup)
V. PSIKODINAMIKA
Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-
dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam
bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan.
Id: Ingin dicintai dan disayangi
Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring
dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi
ego terdapat dalam alam bawah sadar.
Ego: Cari perhatian dengan lawan jenis
Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik
dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh
karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan.
Superego: Ayah meninggal dan ditinggal pacar
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Sindroma Klinik : F20.0 Skizofrenia Tak Terinci
Diagnosis Banding : F 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
13
Aksis II
Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Stressor dengan ”primary support group” (keluarga) dan masalah sosial ekonomi
Aksis V
GAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
VII . TERAPI
Psikofarmaka :
Chlorpromazine 100 mg1x1
Haloperidol 5 mg 2x1
Amitriptyline 25 mg 3 x 1
VIII. USUL-USUL
Terapi keluarga
EEG
EKG
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam :dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
14
15
Top Related