UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Prameita Rahmawati Tanda Tangan
NIM 09711311
Tanggal Ujian 08 Desember 2014
Rumah sakit RSUD dr. Sayidiman Magetan
Gelombang Periode 28/09/14-13/12/14
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. P
Jenis kelamin :Laki-laki
Umur :52 Tahun
Alamat :Jl. Manggis, Maospati
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 06 Desember 2014 pukul : 17.00
Resume anamnesis :
Keluhan Utama:
Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak muncul pertama kali
saat pasien akan berkunjung ke rumah tetangga jarak 5 rumah dari rumahnya dengan
jarak ±100m. Sesak nafas juga muncul saat pasien berbaring sehingga harus
menggunakan 4 bantal saat tidur. Di malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba karena
sesak nafas, keringat dingin (+). Sesak muncul tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.
1
Mengi (-), nyeri dada (-), batuk (+) tidak berdahak, tidak berdarah, demam (-), BAK
biasa, BAB biasa, pasien sudah pernah berobat ke dokter Sp. JP di madiun, namun
sayangnya pasien tidak rutin kontrol.
Sejak ± 2 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang bertambah berat, sudah 5
hari pasien tidak dapat melakukan aktivitas pekerjaan sehari-harinya.. Pasien tidak dapat
tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring. Menurut pasien lebih nyaman
dengan posisi duduk atau diganjal bantal. Di malam hari pasien mengeluh mual (+),
muntah (+), isi cairan berwarna bening (+), frekuensi 2x dalam semalam. Sesak muncul
tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Mengi (-), nyeri dada (-), batuk (+) tidak
berdahak, tidak berdarah, demam (-), BAK biasa, BAB biasa, kedua kaki pasien semakin
bengkak (+). Lalu pasien memutuskan berobat ke RSUD dr. Sayidiman Magetan.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Darah tinggi sejak tahun 2010 dan terdeteksi adanya gangguan jantung
- Riwayat nyeri dada disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
- Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+) sejak muda dengan menghabiskan 20 batang/hari
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa pada keluarga (-)
Riwayat Hipertensi (+) pada Ibu dan kedua kakak pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien telah menikah dan bekerja sebagai penjual soto, status ekonomi menengah
ke bawah.
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Dilakukan pada tanggal : 06 Desember 2014 pukul : 17.00
Tekanan darah : 150/100
Suhu tubuh : 36,8 º C
2
Frekuensi denyut nadi : 86x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 70kg
Status gizi : cukup
Skema manusia
Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan
secukupnya
IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :
- Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut tidak
mudah rontok, deformitas (-)
3
- Mata: eksoftalmus (-), edema palpebra (-), konjunctiva palpebra pucat (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+) pergerakan mata ke segala arah baik.
- Hidung: bagian luar hidung tidak nampak kelainan
- Telinga : Pendengaran baik
- Mulut: Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusis berdara (-), lidah pucat (-), lidah
kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidha tremor (-), stomatitis (-).
IV.C. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi :
Leher simetris, tidak ada deviasi
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tyroid
JVP (5+0 cm ) meningkat
Pemeriksaan trakea :
Tidak ada deviasi (dalam batas normal)
IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS
Inspeksi :bentuk dada normal, retraksi (-), simetris, ictus cordis tidak
nampak, tampak sesak (+)
Perkusi :sonor di kedua lapang paru, terdapat perbesaran jantung (batas
jantung kanan terdapat pada linea sternalis dextradan kiri terdapat
pada linea axillaris anterior sinistra).
Palpasi :vocal fremitus simetris, krepitasi (-), ictus kordis teraba
Auskultasi :vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua lapang
paru, wheezing (-), bising (-), gallop (-)
IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi :Abdomen lebih tinggi dari dinding dada
Auskultasi :Bising usus (+)
4
Perkusi : tymphani (+), ascites (-)
Palpasi :nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
Pemeriksaan ren
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : (-)
Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan : edema (-), gerakan bebas, jaringan parut (-), telapak tangan pucat (-), jari
tabuh (-), turgor kembali lambat (-)
Tangan : edema (-)
Tungkai : edema (+),gerakan bebas, jaringan parut (-), telapak tangan pucat (-), jari
tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema (+) di kedua tungkai
Kaki : edema (+) kedua kaki
V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :
Paroksismal nocturnal dyspneu, terdapat perbesaran jantung (batas jantung kanan
terdapat pada linea sternalis dextradan kiri terdapat pada linea axillaris anterior sinistra),
peningkatan JVP (5+0 cm), edema ekstremitas, Ronkhi basal sedang di basal kedua
lapang paru, batuk malam hari
VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS
DAN PEMERIKSAAN FISIK)
VI.A. Masalah aktif :
- Sesak nafas
- Batuk
- Mual muntah
- Edema ekstremitas
5
VI. B. Masalah pasif :
- Hipertensi
- Riwayat penyakit jantung
VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
- CHF Stage III e.c CAD
- Diagnosis Banding: Hipertensi Stage I, COPD, Dyspepsia tipe dismotil,
Azotemia e.c. dehidrasi, hiperuricemia.
VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
1. O2 3 Lpm
2. Rehidrasi cairan: guyur 2 flacon NaCl(1 L)
3. Inj. Loop diuretic furosemid (40mg/12jam/IV)
4. Untuk menurunkan afterload diberi golongan ACE Inhibitor (Captopril 12,5 mg 1-
1-0)
5. Untuk meningkatkan kontraktilitas myocard beri golongan digitalis (Digoxin 0,25
mg 2x1)
6. Menangani sesak dapat diberi nebul salbutamol 3x1 atau tab salbutamol 3x1
7. Hiperuricemia diterapi dengan Allopurinol 300 mg ( 0-0-1 )
8. Terapi untuk dyspepsia (Lansoprazol 30 mg 1x1, metronidazol 500 mg 2-3 x1,
klaritromicin 2x1)
B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Darah lengkap
Dalam Batas Normal
GDS: 93
6
2. EKG
Interpretasi:
- Q patologis V1-V4 (Old Miokard Infark)
3. Rontgen Thorax
- Gambaran Kardiomegali
4. USG Abdomen (15 Agustus 2014)
- Tampak gambaran efusi pleura minimal dextra
5. Pemeriksaan LFT, RFT dan Lemak (24 Oktober 2014)
LFT RESULT
Bill. direct 1,37
Bill. total 3,64
SGOT 49
SGPT 37
Gamma GT 124
Alkali phos 213
ALbumin 3,9
7
RFT RESULT
BUN 13,5
Ser.
Creatinin
1,36
Uric acid 10,0
Lemak RESULT
kolesterol 153
Trigliserida 78
8
Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri
Magetan, 06 Desember 2014
Mahasiswa, Dosen pembimbing
(Prameita Rahmawati) (dr. Erlina M, Sp. PD)
9