RSUD SIMO

RM 000INSTALASI GAWAT DARURAT N A M A ( dengan huruf cetak )

Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP : NO. TELPON

UmurUmum/HI/ASKESKINLain-lain:.Sex : L / PStatus Perkawinan

AgamaPekerjaan

Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan :

Keadaan DatangPenyakitKLLKec. KerjaLain lain

Rujukan : YA

TIDAKRS lainPuskesmasDokter Lain lain

Datang sendiri

Dokter UGD : Perawat UGD : .

Tanggal Pelayanan : Jam : .

JENIS KASUS

Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik

I. ANAMNESA :

Keluhan Utama

: Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu : ....

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan :

Keadaan Umum :

Tensi :..mmh Nadi :.X/menit,

Suhu :....C, Nafas : X/menitStatus Neurologis

Kesadaran : .

GCS : E ..M ..V.....

Kepala : . Thorax :

Cor : ................... Pulmo : Abdomen : Extremitas :

CATATAN PENTING

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA

V. TERAPI

Tindakan Perawat :

VI. TINDAK LANJUT

( Rawat Jalan

( Rawat Inap

( Dirujuk ke .Dokter yang Merawat(dr..)

RSUD SIMO

GAWAT DARURATN A M A ( dengan huruf cetak )

Nomor Rekam Medik

Laboratorium1.Gol darah : . 2.Hb : 3.Hct : 4.GDS.

5.Ureum :.. 6.Creatinin:. 7.

Pemeriksaan lain..

Diagnosa Awal

Def. diagnosa..

Lapor ke dr. Spesialis Tgl & jam lapor : .

Therapi / Tindakan.

.

.

.

.

Diagnosa Akhir

..

Tindak lanjut1. Pulang, berobat jalan

2. Dirujuk ke Atas Dasar : Medis / Keluarga / TT Penuh

3. Dirawat di . Kelas .4. Menolak dirawat : .5. Meninggal : tgl& jam. Sebab meninggal ..

GAMBARAN FISIK :

Keterangan lain yang dibutuhkan :

Dokter UGD

.

.

.

(.)

Tanda tangan & Nama Terang

CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

NAMA :Nomor Rekam MedikUmur :..th/bl Sex : L / P

Gol Darah: Diagnose Medis : .

Tanggal :.

PENGKAJIAN DATADIAGNOSA KEPERAWATANJAMTINDAKANEVALUASIPARAF

AAIRWAYS ( Jalan Nafas ) Aktual Potensial

1 Benda Asing SputumJalan Nafas Tidak Efektif ,

Lendir Darah

Bronkospasme

BBREATHING ( pernafasan ) Aktual Potensial

1Sesak nafasGangguan Pertukaran Gas

Aktifitas Tanpa Aktifitas

Menggunakan Otot tambahan

2Frekuensi : ..x/menit

3Irama

Teratur Tidak Teratur

4Kedalaman

Dalam Dangkal

5Batuk

Produktif Tidak produktif

6Sputum : Warna

Konsistensi

7Bunyi Napas

Ronchi Creak les

Wheezing

CCIRCULATION ( Sirkulasi ) Aktual Potensial

1Kesadaran : .Penurunan Curah Jantung

2Sirkulasi Perifer

Tensi : ..mmhg

Nadi :...x/menit

Irama : Teratur Tak Teratur

Denyut :

Kuat Lemah

3Ekstremitas

Hangat Dingin

4Warna Kulit : Pucat

Cyanosis Kemerahan

5Pengisian Kapiler :

Edema : Tidak

Di Wajah Lengan Atas

Tungkai Bawah Seluruh Tubuh

DELIMINASI & CAIRAN Aktual Potensial

1Mual Ya TidakGangguan cairan & Elektrolit

2Muntah Ya Tidak

3BAB : x/hari

Diare Tidak

YaBerlendir Berdarah

BAK : x/hari, Jumlah : Aktual Potensial

Sedikit Sedang BanyakGangguan Eliminasi Urine

Warna Jernih

Kuning Keruh Merah

4Keluhan Sakit Pinggang Ya

Tidak

5Abdomen Elastis Lembek

Kembung Ascites

6Turgor Kulit

Baik Sedang Buruk

7Mukosa Basah Kering

EPENCERNAAN

Lidah Kotor Ya TidakPotensial Perfusi Usus

Nyeri Ulu Hati Ya Tidak

Nyeri kanan bawah Ya Tidak

FINTEGUMEN / SKELETAL Aktual Potensial

1Terdapat Luka Ya TidakGangguan Integritas Kulit

Bersih Kotor

2Perdarahan Ya Tidak

3Fraktur / Dislokasi : .. Aktual Potensial

4Lain lain :.Gangguan Mobilitas Fisik

Perawat Penanggungjawab UGD

( .)Perawat Pelaksana

( ..)

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B O Y O L A L IRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377

Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR

N a m a

Umur

No Rigister:

: Sex : L / PRuang Kelas

Tanggal Masuk

Tanggal Keluar:

:

:

Alamat :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

HASIL PEMERIKSAAN :z1. Fisik

:

2. Laboratorium:

3. Radiologi:

4. Penunjang lain:

DIAGNOSA SAAT MASUK

:

DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :

PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :

.

DIAGNOSA AKHIR :

KESIMPULAN AKHIR : Keadaan Keluar : Sembuh Belum sembuh Meninggal 48 Jam Meninggal 48 JamCara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk Lain-lain

CATATAN PENTING :

1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :

2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :

3. Cuti yang diberikan Tgl s/d

Simo, .

Dokter yang merawat

..

Tanda tangan & Nama Terang

ASUHAN KEPERAWATANRUMAH SAKIT SIMO

NAMA : TANGGAL : NO CM :

UMUR :SEX : L / PKELAS : RUANG :

ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL JAMPENGKAJIANDIAGNOSARENCANATINDAKANEVALUASINAMA & Ttd

KOLABURASIMANDIRI

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B O Y O L A L IRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377

Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com

PERNYATAAN PENOLAKANYang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:

Umur/Kelamin: Lk / PrAlamat

:

No. Rekam medic:

Kelas / Ruang

:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya

MENOLAKUntuk diteruskan: Dirujuk / Rawat Inap *

Untuk Dilakukan: Operasi / Tindakan Medik *Terhadap

: Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / .*Yang bernama

:

Umur/Kelamin: Lk / PrAlamat

:

No. Rekam medic:

Kelas / Ruang

:

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila :

Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (opname)

Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa)

Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk

b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter.

c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolakuntuk dimulai atau diteruskan perawatan / pengobatan / dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk / rawat tinggal yang dianjurkan.Simo, .

Yang membuat pernyataan

(..)

Nama terang*)coret yang tidak perluVII. PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE

1. Membuka Mata ( E )

Spontan

4

Dengan Perintah

3

Dengan Nyeri

2

Tidak Ada

1

2. Respon Motorik ( M )

Menurut Perintah

6

Nyeri Setempat

5

Nyeri dengan menarik

4

Nyeri dengan Fleksi

3

Nyeri dengan ekstensi

2

Tanpa Respon

13. Respon Verbal ( V )

Orientasi Baik

5

Bingung

4

Kata / Bicara Kacau

3

Bicara tanpa arti

2

Tanpa Respon

1

JUMLAH E / M / V : .

VIII. REVISED TRAUMA SCORE

A. Respirasi : 10-29 x/menit

4

>29 x/menit

3

6 9 x/menit

2

1 5 x/menit

1

0 x/menit

0

B. Tekanan Darah Sistolik

89 mmhg

4

76 89 mmhg

3

50 75 mmhg

2

1- 50 mmhg

1

0 mmhg

0

K

H

M

P