TUTORIAL A-11

TUTORIAL A-11Lembar 1 :Seorang laki-laki, 48 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk berdarah.

Lembar 2 :Keadaan ini dialami sejak 2 hari yang lalu. Batuk darah berupa bercak bercampur dengan dahak. Demam bersifat naik turun dan tidak terlalu tinggi, sering naik pada sore hari dan telah dialami dalam 1 bulan ini. Berat badan pasien turun 2 kg dalam 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh sering berkeringat di malam hari walaupun udara dingin dan tidak sedang beraktifitas. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini.

PEMICULembar 3:Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Frekuensi napas: 16x/menit, Temperatur 37C. Suara napas bronkial dijumpai pada paru kanan lapangan atas disertai suara tambahan ronkhi basah, sedangkan pada paru kiri didapatkan suara pernapasan vesikular tanpa suara tambahan.Pada pemeriksaan sputum dijumpai hasil BTA (-).Hasil pemeriksaan foto thoraks: Infiltrat pada paru kanan lapangan atas.Kemudian dokter melakukan Mantoux Test dan hasilnya indurasi 15mm.

Lembar 4:Setelah diberikan pengobatan selama 2 minggu, batuk darah berhenti dan demam berkurang tetapi pasien mengeluh gatal-gatal pada seluruh badan. Lalu dokter memberi obat gatal. Pasien dianjurkan kontrol 1 minggu lagi. Setelah 1 minggu keluhan gatal sudah hilang.

Mekanisme batuk berdarahDD Batuk berdarahSuara PernapasanInterpretasi foto thorax pada TBTB- Defenisi, Etiologi, dan Epidemiologi- Klasifikasi- Patofisiologi- Gejala Klinis- Diagnosa - Penatalaksanaan- Komplikasi dan PrognosisEfek samping dari Obat TBLEARNING ISSUEMekanisme batuk berdarah

Arteri-arteri bronkialis adalah sumber darah utama bagi saluran napas, pleura, jaringan limfoid intra pulmonar, serta persarafan di daerah hilus. Arteri pulmonalis yang membawa darah dari vena sistemik, memperdarahi jaringan parenkim paru, termasuk bronkiolus respiratorius. Anastomosis arteri dan vena bronkopulmonar, yang merupakan hubungan antara kedua sumber perdarahan di atas, terjadi di dekat persambungan antara bronkiolus respiratorius dan terminalis. Anastomosis ini memungkinkan kedua sumber darah untuk saling mengimbangi. Apabila aliran dari salah satu sistem meningkat maka pada sistem yang lain akan menurun.Studi arteriografi menunjukkan bahwa 92% hemoptisis berasal dari arteri-arteri bronkialis. Secara umum bila perdarahan berasal dari lesi endobronkial, maka perdarahan adalah dari sirkulasi bronkialis, sedangkan bila lesi dari parenkim, maka perdarahan adalah dari sirkulasi pulmoner. Pada keadaan kronik, dimana terjadi perdarahan berulang, maka perdarahan seringkali berhubungan dengan peningkatan vaskularitas di lokasi yang terlibat.DD Batuk berdarahHemoptysis bisa berasal dari saluran nafas dan parenkim paru.

Proses inflamasi (bronchitis dan bronchiectasis) dan neoplasia adalah penyebab utama pendarahan di saluran nafas.

Dalam parenkim paru, penyebab utamanya adalah infeksi, seperti tuberculosis, pneumonia, Aspergillus, atau abses paru.

Proses inflamasi yang melibatkan paru seperti Wegners granulomatosis atau Goodpastures syndrome juga sering menjadi penyebab hemoptysis (Fig. 27-16).

Pendarahan bisa bersifat iatrogenic, seperti setelah biopsy paru atau ketika kemoterapi untuk transplantasi sumsum tulang yang menimbulkan adanya pendarahan alveolar yang menyebar.

Gangguan vascular, seperti emboli paru, malfungsi arteriovena, dan stenosis mitral juga bisa jadi diagnosis banding.SUARA PERNAPASAN

Interpretasi foto thorax pada TB Gambaran radiologik dapat berupa :

- Bayangan berawan / nodular disegmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.- Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.- Bayangan bercak milier. - Efusi pleura unilateral. - Fibrotik pada segmen apical dan atau posterior lobus atas.- Kalsifikasi.- Fibrothorax atau penebalan pleura.Interpretasi foto thorax pada TB

Tb paruTB PARU ( Tuberkulosis Paru)tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex.

DefenisiTuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh infeksi kuman (basil) Mikobakterium tuberkulosis. Sebagian besar basil tuberkulosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lain.

Organisme ini termasuk ordo Actinomycetalis, familia Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Genus Mycobacterium memiliki beberapa spesies diantaranya Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan infeksi pada manusia. Basil tuberkulosis berbentuk batang ramping lurus, tapi kadang-kadang agak melengkung, dengan ukuran panjang 2m-4m dan lebar 0,2m0,5m. Organisme ini tidak bergerak, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul, bila diwarnai akan terlihat berbentuk manik-manik atau granuler. Kuman ini bersifat obligat aerob dan pertumbuhannya lambat. Dibutuhkan waktu 18 jam untuk mengganda dan pertumbuhan pada media kultur biasa dapat dilihat dalam waktu 6-8 minggu.

Suhu optimal untuk untuk tumbuh pada 37 derajat Celcius dan pH 6,47,0. Jika dipanaskan pada suhu 60 derajat Celcius akan mati dalam waktu 15-20 menit. Kuman ini sangat rentan terhadap sinar matahari dan radiasi sinar ultraviolet. Di samping itu organisme ini agak resisten terhadap bahan-bahan kimia dan tahan terhadap pengeringan, sehingga memungkinkan untuk tetap hidup dalam periode yang panjang didalam ruangan-ruangan, selimut dan kain yang ada di kamar tidur, sputum. Dinding selnya 60% terdiri dari kompleks lemak seperti mycolic acid yang menyebabkan kuman bersifat tahan asam, cord factor merupakan mikosida yang berhubungan dengan virulansi. Kuman yang virulen mempunyai bentuk khas yang disebut serpentine cord, Wax D yang berperan dalam immunogenitas dan phospatides yang berperan dalam proses nekrosis kaseosa.

Basil tuberkulosis sulit untuk diwarnai tapi sekali diwarnai ia akan mengikat zat warna dengan kuat yang tidak dapat dilepaskan dengan larutan asam alkohol seperti perwarnaan Ziehl Nielsen. Organisme seperti ini di sebut tahan asam. Basil tuberkulosis juga dapat diwarnai dengan pewarnaan fluoresens seperti pewarnaan auramin rhodamin.etiologiSetiap tahunnya sekitar 4 juta penderita baru tuberkulosis paru menular di dunia, ditambah lagi dengan penderita yang tidak menular. Artinya setiap tahun di dunia ini akan ada sekitar 8 juta penderita tuberkulosis paru, dan akan ada sekitar 3 juta orang meninggal oleh karena penyakit ini. Ditahun 1990 tercatat ada lebih dari 45 juta kematian di dunia karena berbagai sebab, dimana 3 juta diantaranya (7%) terjadi karena kasus tuberkulosis. Selain itu 25% dari seluruh kematian yang sebenarnya dapat dicegah terjadi akibat tuberkulosis. Tahun 1990 dikawasan Asia Tenggara telah muncul 3.1 juta penderita baru tuberkulosis dan terjadi lebih dari satu juta kematian akibat penyakit ini. Pada tahun 2005 di Asia Tenggara ada lebih dari 8,8 juta penderita baru tuberkulosis dan lebih dari 1,6 juta kematian.EPidemiologi1.Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a.Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: - Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b.Tuberkulosis paru BTA (-) - Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif - Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis 2.Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :a.Kasus baru b.Kasus kambuh (relaps)c.Kasus defaulted atau drop outd.Kasus gagale.Kasus kronikf.Kasus Bekas TB:klasifikasiB. TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.Infeksi primer diinisiasi oleh implantasi organism dialveolar melalui droplet nuclei yang sangat kecil untuk menghindari sel epithelia siliari dari saluran pernafasan. Bila terinplatasi m.tuberculosis melalui sal.nafas, mikroorganisme akan membelah diridan dicerna oleh makrofag pilmner, daimana pembelahan diri akan terus berlangsung. Nekrosis jaringan dan klasifikasi jaringan pada daerah terinfeksi akan menghasilkan pembentukan radiodense, terjadi sampai 10 minggu. Setelah 10 minggu, system imun akan beraktivitas apabila system imun rendah akan terinfeksi tb, tapi apabila system imun kuat kuman tb akan terkalahkan. Tetapi ingat, bahwa kuman m.tuberkulosis juga tidak sepenuhnya mati. Ada yang bersifat dormant, apabila sistemi imun melemah akan aktif kembali kuman TB yang bersifat dormant tersebut.

patofisiologi

Gejala klinis TB-Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan ,yaitu gejala lokal dan gejala sistemik .Bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala repiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat ).

1. Gejala respiratori-Batuk > 2 minggu -Batuk darah -Sesak napas-Nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervariasi,dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi .Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up.Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit ,maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk .Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

Gejala klinis2.Gejala sistemik -Demam -Gejala sistemik lain adalah malaise ,keringat malam anoreksia dan berat badan menurun

3.Gejala TB ekstraparu -Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat ,misalnya pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening .Pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis .Pada pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

Bergantung pada :Luas lesiKelainan struktural paru

Pada permulaan : Tanpa kelainan Pada tahap lanjut ;Suara napas bronkialAmforikSuara napas lemah Ronki basah Tanda penarikan paru Diafragma / mediastinum

diagnosa

b. Pemeriksaan biakan kuman :

Metode konvensional : Egg base media (Lowenstein-Jensen, Ogawa, kudoh)

c. Pemeriksaan lain-lain :

Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda. a.l : ELISA (Enzym Linked Immunosorbent Assay)MycodotUji proksidase anti proksidase (PAP)Dot-EIA TB* PCR (Polymerase Chain Reaction)* RFLP (Restrictive Fragment Length Polymorphysms)* Light Producing Mycobacteriophage* ICT TB (Immunochromatography test)

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk tuberkulosis.Laju endap darah sering pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfosit pun kurang spesifik.

Fungsi hati SGOT, SGPT, bilirubin,

fungsi ginjal :Ureum, kreatinin, dan gula darah untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan. Untuk mendeteksi infeksi tuberkulosis, mantoux test hanya berarti di daerah dengan prevalensi tuberkulosis rendah.

Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi, pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti apalagi pada orang dewasa.

Uji ini akan mempunyai makna bila konversi dari uji yang didapat besar sekali. MANTOUX TEST(UJI TUBERKULIN)Tujuan : Menyembuhkan penyakit Mencegah kematian Mencegah kekambuhan Mencegah penularan

Obat primer : Streptomycin, PAS, INH, Rifampisin, Pyrazinamid dan Ethambuthol.Obat sekunder: Kanamisin, Tioacetazon, Quinolon, Makrolide dan lain-lain TB Paru BTA Positif :2 RHZE / 4 RH

TB Paru BTA Negatif :- Pengobatan yang diberikan : 2 RHZ / 4 RH

penatalaksanaan

Tb paru apabila tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada penderita Tb paru dibedakan menjadi dua, yaitu :1. Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema,laryngitis, usus.2. Komplikasi pada stadium lanjut:a. Hemoptisis masif (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena sumbatan jalan nafas b. Kolaps lobus akibat sumbatan duktusc. Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada parud. Pnemotoraks spontan, yaitu kolaps spontan karena alveoli yang pecahe. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal, dan sebagainya.

komplikasiPrognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau pasien berusia lanjut dengan debilitas atau mengalami gangguan kekebalan yang beresiko tinggi menderita tuberkulosis.

prognosisEfek samping dari obat TBFirst Line ATD

Second line ATD

Laki-laki 20 tahun menderita TB Paru dan diberikan tatalaksana Lini 1 (First Line ATD)KESIMPULAN