BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Trombositopenia disebabkan oleh banyak factor, salah satunya adalah

adanya drug induced yang mengakibatkan trombositopenia dan juga adanya

proses autoimun pada trombosit seperti pada Idiopahtic/Immune

Thrombocytopenia Purpura (ITP). Purpura Trombositopenik Idiopatik (ITP)

adalah penyakit umum dengan penurunan jumlah trombosit yang sangat besar

di dalam darah akibat destruksi imun pada trombosit. Hal ini terjadi dalam

dua bentuk klinis : ITP akut : terlihat terutama pada anak-anak. Sekitar 50%

kasus terkait dengan riwayat infeksi virus 2-3 minggu sebelum awitan. ITP

akut dengan pemulihan spontan pada sebagian besar pasien, 80% menjadi

normal setelah 6 bulan, dan banyak yang pulih dalam waktu 6 minggu.

ITP kronik : terjadi terutama pada orang dewasa, dengan predileksi pada

wanita (3:1) dan sering terjadi relaps selama kehamilan.

Kejadian adanya drug induced thrombocytopenia (DIT) berdasarkan

laporan 4 survei nasional yang dikutip George, dkk.,insiden tahunan DIT

berkisar antara 0,6-1,8 per 100.000 populasi. Meskipun insiden DIT relatif

rendah, namun pada bulan Agustus 2004 terdapat 964 artikel (berbahasa

Inggris) berisi laporan kasus DIT yang melibatkan 1316 pasien dan 281 jenis

obat (Rahajuningsih, 2007). Hal ini merupakan gambaran dimana begitu

banyak obat yang dapat mengakibatkan trombositopenia dan diperlukan

penelitian atau pengkajian lebih lanjut mengenai masalah ini.  Begitu juga

dengan ITP, dimana prevalensi pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000 dimana

ITP akut sering terjadi pada anak-anak (Ibnu Purwanto, 2006). Immune

Thrombocytopenia Purpura  pada dewasa terjadi pada umumnya pada usia

18-40 tahun dan 2-3 kali lebih sering pada perempuan dari pada laki-laki

(Ibnu Purwanto, 2006). Selain itu adanya infeksi virus dan anemia yang

disertai perdarahan dapat juga menyebabkan adanya trombositopenia.

Hematologi 1

B. Rumusan Masalah1. Apa penyebab adanya bercak hitam pada pasien?

2. Apakah pasien tersebut mengalami trombositopenia dan apa

penyebabnya?

3. Apakah terdapat pengaruh pemberian obat Amoxyllin pada

trombositopenia pasien?

4. Apakah trombositopenia pada pasien disebabkan oleh pemberian obat

atau adany infeksi virus?

5. Apa penyebab eosinofilia pada pasien?

6. Apa diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang?

7. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada pasien tersebut?

C. Tujuan1. Mengetahui patofisiologi tanda dan gejala klinis pada pasien.

2. Mengetahui patofisiologi klasifikasi penyebab trombositopenia,

diantaranya: DIT, ITP, viral infectous.

3. Mampu menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien

berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

4. Mengetahui penatalaksanan dan pencegahan pada pasien

D. Manfaat

Dalam skenario 2 dalam blok Hematology menjelaskan tentang

Trombositopenia dengan itu untuk diambil manfaat yaitu :

1. Mengetahui definisi dan patofisiologis.

2. Mengetahui diagnosis banding dan diagnosis.

3. Mengetahui penatalaksaan.

Hematologi 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Trombosit 

Trombosit bukan merupakan suatu sel utuh tapi merupakan fragmen

sitoplasma megakariosit yang terlepas keluar sel megakariosit. Trombosit berasal

dari sel megakariosit yang berada dalam sumsum tulang sehingga

pembentukannya terdapat dalam organ tersebut. Trombosit tidak mempunyai inti

dan dilengkapi organel dan system enzim sitosol untuk menghasilkan energy dan

mensintesis produksi sekretorik yang disimpan di granula-granula yang tersebar di

seluruh sitosolnya.Umur trombosit dalam sirkulasi sekitar 7-10 hari pada manusia.

Hitung trombosit normal adalah 150.000-400.000/µl darah (Frances K. Widmann,

1995; Yuwono, 1998; A.V Hoffbrand, et al., 2005). Diameter trombosit rata-rata

1-2 µm dan volume sel rata-rata 5,8 fl (Bambang Pernomo, et al., 2005).

Trombopoesis berasal dari sel induk pluripotensial yang berubah menjadi

megakarioblas kemudian promegakarioblas menjadi megakariosit di dalam

sumsum tulang.Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti

endometotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan

penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Kemuadian sitoplasma menjadi

granuler dan trombosit dilepaskan. Setiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000

trombosit. Interval waktu dari diferensiasi sel induk (stem cell) sampai dihasilkan

trombosit sekitar membutuhkan sekitar 10 hari pada manusia (A.V. Hoffbrand, et

al., 2005; Frances K. Widman, 1995). Trombopoesis dipengaruhi oleh hormone

trombopoetin yang dihasilkan di hati dan ginjal dan sejumlah sitokin seperti: IL-

11, IL-3, dan IL-6. Trombopoetin meningkatkan kecepatan dan jumlah maturasi

megakariosit (A.V. Hoffbrand, et al., 2005).

Hematologi 3

Struktur trombosit secara ultrastruktur trombosit terdiri atas :

1. Zona perifer : glikokalik (membrane ekstra yang terletak di bagian paling

luar, didalamnya terdapat membrane plasma dan lebih dalam lagi terdapat

system kanal terbuka.

a. Glikoprotein (GP) penting untuk reaksi adhesi dan agregasi trombosit

yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan

sumbat trombosit selama hemostasis.

GP Ia : adhesi pada kolagen

GPIb, IIb//IIIa : reseptor faktor von willebrand (vWF) dan karenanya

juga perlekatan pada subendotel vaskular.

GP IIb/IIIa  : reseptor fibrinogen yang penting dalam agregasi

trombosit.

b. Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk

membentuk suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang

menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi

plasma diabsorbis secara selektif. Fosfolipid membran (faktor trombosit

3) sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X menjadi Xa, dan

protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa).

2. Zona sol-gel : Mikrotubulus, mikrofilamen, system tubulus padat (berisi

nukleotida adenine dan kalsium). Selain itu adapula trombostenin, suatu

protein penting untuk fungsi kontraktil.

3. Zona organela : Granula padat elektron , mitokondria, granula α dan

organela (lisosom dan retikulum endoplasmik).

a. Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenin(terutama ADP),

serotonin, katekolamin, dan faktor trombosit. Granula padat lebih

sedikit dan mengandung ADP, ATP, 5-hidroksitriptamin (5-HT), dan

kalsium

b. Granula α berisi antagonis heparin (platelet factor 4, PF4), β

tromboglobulin, vWF, faktor pertumbuhan yang berasal dari

trombosit/PDGF (platelet-derived growth factor), dan melepaskan

fibrinogen enzim lisosom.

Hematologi 4

c. Terdapat 7 faktor trombosit yang telah diidentifikasi dan diketahui ciri-

cirinya. Dua diantaranya dianggap penting yaitu faktor trombosit 3

(Platelet Factor 3, PF 3) /membran fosfolipoprotein trombosit (untuk

konversi faktor koagulasi X menjadi Xa dan protrombin) dan faktor

trombosit 4 (Platelet Factor 4, PF4)/faktor antiheparin (anti-heparin

factor, AHF).

d. Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim

hidrolitik dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi

pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.

e. Energi untuk reaksi trombosit berasal dari fosforilasi oksidatif dalam

mitokondria dan glikolisis anaerobik dengan memakai glikogen

trombosit. Sistem membran tertutup (dense tubular) trombosit

menunjukkan retikulum endoplasma sisa.(A.V. Hoffbrand, et al., 2005;

Bambang Pernomo, 2005)

Trombopoiesis

Trombosit adalah fragmen sitoplasmik tanpa inti berdiameter 2-4 mm yang

berasal dari megakariosit. Hitung trombosit normal di dalam darah tepi adalah

150.000 – 400.000/uL dengan proses pematangan selama 7-10 hari di dalam

sumsum tulang. Trombosit dihasilkan oleh sumsum tulang (stem sel) yang

berdiferensiasi menjadi megakariosit (Candrasoma,2005).

Megakariosit ini melakukan replikasi inti endomitotiknya kemudian

volume sitoplasma membesar seiring dengan penambahan lobus inti menjadi

kelipatannya. Kemudian sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan

dalam bentuk platelet/keping-keping. Enzim pengatur utama produksi trombosit

adalah trombopoietin yang dihasilkan di hati dan ginjal, dengan reseptor C-MPL

serta suatu reseptor lain, yaitu interleukin-11 (Hoffbrand et al, 2005).

Trombosit berperan penting dalam hemostasis, penghentian perdarahan

dari cedera pembuluh darah (Guyton,1997; Sherwood,2001).

Hematologi 5

Trombositopenia

1. Definisi

Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah

perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi,

distribusi abnormal, destruksi trombosit yang meningkat.

2. Patofisiologi Klasifikasi

a. Trombositopenia artifaktual

1) Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh

anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)

2) Trombosit satelit (Platelet satellitism)

Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat

pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak

menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet

satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma,

trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel

darah putih atau trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson,

1974). Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai

antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung

antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.

 

3) Giant Trombosit (Giant Platelet)

Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita

ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari

normal.

b. Penurunan Produksi Trombosit

1) Hipoplasia megakariosit

2) Trombopoesis yang tidak efektif

3) Gangguan kontrol trombopoetik

4) Trombositopenia herediter

c. Peningkatan destruksi Trombosit

1) Proses imunologis

Hematologi 6

a) Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan

kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif.

b) Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-

transfusi.

2) Proses Nonimunologis

a) Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular

Coagulation (DIC), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

(TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS).

b) Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan

vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.

3) Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling

a) Gangguan pada limpa (lien)

b) Hipotermia

c) Dilusi trombosit dengan transfuse massif

(Ibnu Puwanto, 2006)

3. Gejala Klinis

a. AT<100.000/μL

b. Diatesis hemoragik yang merupakan akibat yang timbul karena

kelainan faal hemostasis yaitu kelainan patologik pada dinding

pembuluh darah mengakibatkan:

1) Simple easy bruising (mudah memar)

2) Purpura senilis, karena atrofi jaringan penyangga pembuluh

darah kulit terlihat terutama pada aspek dorsal lengan bawah

atau tangan.

3) Purpura steroid, karena terpai steroid yang mengakibatkan

atrofi jaringan ikat penyangga kapiler bawah kulit sehingga

pembuluh darah mudah pecah.

4) Scurvy, yaitu terjadi pada defisiensi vitamin C, zat intersel

yang tidak sempurna dapat menyebabkan petechie

perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa

Hematologi 7

c. Ditemukan adanya petechie, yaitu perdarahan yang halus terjadi di

bawah kulit yang akan manifes dengan gesekan yang lemah.

Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi

untuk membuat sumbat trombosit dan karena penurunan resistensi

kapiler darah.

Perdarahan

1. Definisi

Keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan

dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari

tubuh. Titik perdarahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit atau pada

potongan permukaan organ disebut petekie. Bercak perdarahan yang lebih

besar disebut ekimosis dan keadaan yang ditandai dengan bercak-bercak

perdarahan yang tersebar luas disebut purpura.

2. Etiologi

Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya

integritas dinding pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar.

Keadaan ini paling sering disebabkan oleh trauma eksternal seperti cedera

yang disertai memar. Sejumlah mekanisme terdapat dalam tubuh untuk

menekan perdarahan. Salah satu mekanisme hemostasis melibatkan

trombosit darah. Perdarahan mungkin disebabkan oleh kelainan mekanisme

hemostasis ini. Misalnya, perdarahan yang menyertai suatu keadaan

trombositopenia. Jika jumlah trombosit dalam darah perifer turun sampai

batas tertentu, penderita mulai mengalami perdarahan spontan yang berarti

bahwa trauma akibat gerakan normal dapat mengakibatkan perdarahan yang

luas

3. Mekanisme bercak-bercak

Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar

dari pembuluh di dalam jaringan dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang

ringan hingga yang mematikan. Pengaruh lokal yang ringan adalah

Hematologi 8

timbulnya bercak-bercak hitam kebiruan. Hal ini berkaitan dengan adanya

eritrosit yang keluar dan terkumpul dalam jaringan. Eritrosit yang keluar

dari pembuluh ini dipecahkan dengan cepat dan difagosit oleh makrofag.

Pada saat Hb dimetabolisme dalam sel-sel makrofag ini, terbentuk suatu

kompleks yang mengandung besi yang dinamakan hemosiderin, bersamaan

pula dengan terbentuknya zat yang tidak mengandung besi yang dalam

jaringan dinamakan hematoidin (secara kimia identik dengan bilirubin).

Hemosiderin berwarna coklat-karat dan hematoidin berwarna kuning muda.

Interaksi pigmen-pigmen ini berpengaruh pada warna bercak-bercak hitam

kebiruan kemudian memudar menjadi coklat dan kuning, dan akhirnya

menghilang karena makrofag mengembara dan pemulihan jaringan yang

sempurna.

(Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 2005)

Purpura Trombositopeni Idiopatik (TIP)

1. Batasan

Purpura trombositopeni idiopatik (PTI) atau purpura trombositopeni

autoimun adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan

trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari

150.000/µL) akibat antibodi yang mengikat antigen trombosit yang

menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel

terutama di limpa. ITP pada anak yang sering terjadi antara umur 2-8 tahun,

lebih sering pada wanita (Mansjoer et al, 2007).

2. Etiologi

Penyebab yang pasti belum diketahui, tapi dapat berupa:

hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, vsrisela),

intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina,

sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas) kekurangan

faktor pematangan (malnutrisi), DIC (DSS, leukemia, respiratory distress

syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemumkakan bahwa ITP adalah

penyakit autoimun, hal ini disebabkan ditemukannya antibodi terhadap

Hematologi 9

trombosit darah. Pada neonatus kadang-kadang ditemukan trombositopenia

neonatal yang disebabkan inkompatibilitas golongan darah trombosit antara

ibu dan bayi (isoimunisasi). Jenis antibodi trombosit yang sering ditemukan

pada kasus yang mempunyai dasar immunologis ialah anti P1EJ dan anti

P1E2 (Latief et al, 2007).

Riwayat penyakit purpura trombositopeni idiopatik atau autoimun ini

terbagi dalam dua yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan

awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama

dengan 6 bulan (umumnya pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6

bulan (umumnya pada orang dewasa) (Supandiman,1997).

3. Patogenesis

Sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya Ig G)

menyebabkan disingkirkannya trombosit tersebut secara prematur dari

sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa. Pada

banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat antigen

pada glikoprotein Iib-Iia atau kompleks Ib. masa hidup normal untuk

trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek

menjadi beberapa jam. Masa megakariosit total dan perputaran (turnover)

trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima kali normal

(Hoofbrand et al, 2005).

4. Gejala klinis

Gejala utama adalah petekie dan perdarahan selaput lendir berupa

epiktasis atau perdarahan di tempat lain. ITP akut biasanya dijumpai pada

anak, jarang pada dewasa, awitan penyakit biasanya mendadak, riwayat

infeksi sering mengawali terjadinya perdarahan berulang, gejala perdarahan

selaput lendir disertai petekie berjalan singkat. Bentuk kronis biasanya tidak

menentu, riwayat perdarahan sering dari ringan sampai sedang, infeksi dan

pembesaran lien jarang, memiliki perjlanan klinis yang fluktuatif. Onsetnya

dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin

intermitten atau bahkan terus menerus. Gejalanya berupa petekie

diekstremitas bawah, jarang ditemukan perdarahan selaput lendir, pada

Hematologi 10

wanita menorhagia satu-satunya gejala penyakit ini. Hendaknya

disingkirkan trombositopenia sekunder/akibat obat (aspirin, barbiturat, kina,

laksansia), infeksi, anemia aplastik (Supandiman,1997).

5. Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan menyingkirkan faktor-faktor

sekunder yang dapat mengakibatkan trombositopenia, yaitu :

a. Perdarahan/ purpura/ purpura lebih pada satu lokasi.

b. Tidak ada perbesaran limpa.

c. Trombositopenia kurang dari 150.000/uL.

d. Aspirasi sutul : jumlah megakariosit normal atau meningkat,

eritropoesis, dan mielopoesis normal. Antiplatelet antibodi dapat

positif.

e. Tidak ada penyakit lain penyebat trombositopeni, misalnya obat-obat,

sepsis, koagulasi intravaskuler doseminata, SLE, leukemia,

trombositopeni pasca transfusi. Pada 75 % penderita terdapat

peningkatan titer palsu yang terjadi karena antibodi nonspesifik

misalnya pada sepsis, SLE rematoid, anemia hemolitik autoimun.

f. Negatif palsu didapatkan bila antibodi yang beredar dalam sirkulasi

sangat rendah karena antibodi banyak terikat pada trombosit. Teknik

imunoflueresen : paling sensitif 92%, tetapi kurang spesifik 30%.

g. Kadar antibodi platelet tidak berhubungan dengan derajat penyakit,

hanya membantu diagnosis kadar Ab platelet berhubungan dengan

jumlah trombosit sangat berarti menunjukkan prognosis, tetapi tidak

dianjurkan sebagai dasar diagnosis.

1) Anamnesis

a) Riwayat obat (heparin, alkohol, sulfanamides, kuinidin/kuinin,

aspirin) dan bahan kimia.

b) Gejala sistemik: pusing, demam, penurunan berat badan.

c) Gejala autoimun: artralgia, rash kulit, rambut rontok.

Hematologi 11

d) Riwayat perdarahan (lokasi, banyak, lama), risiko HIV, status

kehamilan, riwayat transfusi, riwayat keluarga

(trombositopenia, gejala perdarahan, dan kelainan autoimun).

e) Penyakit penyerta meningkatkan risisko perdarahan (kelainan

gastrointestinal, sistem saraf pusat, dan urologi).

f) Kebiasaan/hobi: aktivitas yang traumatik.

2) Pemeriksaan fisik

a) Perdarahan (lokasi, dan beratnya).

b) Jarang ditemukan organomegali, tidak ikterus atau stigmata

penyakit hati kronis.

c) Tanda infeksi (bakteremia/infeksi HIV).

d) Tanda penyakit autoimun (artritis, goiter, nefritis, vaskulitis).

3) Pemeriksaan penunjang

a) Darah tepi: hitung trombosit <150.000/uL tanpa sitopenia

lainnya, morfologi darah tepi dijumpai tromboblas berukuran

lebih besar.

b) Pemeriksaan serologi (dengue, CMV, EBV, HIV, rubella).

c) Pemeriksaan ACA, Coomb’s test, C3, C4, ANA. Anti dsDNA.

d) Pemeriksaan hemostatis normal kecuali pada perdarahan yang

memanjang dan komplikasi.

e) Pemeriksaan pungsi sumsum tulang: megakariosit normal atau

meningkat.

f) Pemeriksan autoantibodi trombosit.

6. Diagnosis banding

Diagnosis banding ITP antara lain: anemia aplastik, leukemia akut,

Drug induced thrombocytopenia (DIT), Dissaminated intravascular

coagulation (DIC), Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic

uremic syndrome (TTP-HUS), Antiphospholipid antibody syndrome (APS),

Myelodysplastic syndrome, hipersplenisme, alcoholic liver disease, bentuk

sekunder ITP (SLE, HIV, leukemia limfositik kronik),

Hematologi 12

pseudotrombositopenia karena ethylenediamine tetraacetate (EDTA), obat-

obatan.

7. Penatalaksanaan

Pilihan awal: kortikosteroid

Yang sering digunakan prednison, dosis 1 mg/ kg BB / hari selam 1-

3 bulan. Bila diperlukan parenteral(injeksi) Methylprenison sodium suxinat

dosis 1g/hari selama 3 hari (RS dr. Soetomo,2008).

Efek steroid (prednison) tampak setelah 24-48 hari (Hanidin 1978).

Angka kesembuhan 60-70%. Evaluasi efek steroid dilakukan 2-4 minggu.

Bila responsif dosis diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil atau

dipertahankan sekitar 50.000/mm3 (RS dr. Soetomo,2008). Pemberian

prednison maksimal selama 6 bulan. Apabila lebih dari 4 minggu pasien

tidak berespon dengan prednison, prednison jangan diberikan lagi.

8. Hasil terapi :

a. Respon lengkap : ada perbaikan klinis + trombosis tercapai

≥100.000/mm3 dan tidak terjadi trombositopeni berulang bila dosis

steroid diturunkan.

b. Respon parsial : perbaikan klinis = trombosis mencapai 50.000/mm3

dan memerlukan terapi steroid dosis rendah untuk mencegah

perdarahan dan dengan jangka waktu 6 bulan.

c. Respon minimal : perbaikan klinis + trombosis mencapai 50.000/mm3

dan memerluka steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan

dengan jangka waktu > 6 bulan.

d. Tidak ada respon : tidak ada perbaikan klinis dannkelainan trombosit

tidak dapat mencapai 50.000/mm3 setelah terapi steroid dosis maksimal

(RS dr. Soetomo,2008).

1) Splenektomi

Bila terapi steroid dianggap gagal, segera dilanjutkan splenektomi.

Angka keberhaslan 70-100%. Splenektomi bertujuan untuk

Hematologi 13

mencegah dekstruksi trombosit yang telah diliputi antibodi dan

menurunkan sintesis antibodi platelet (RS dr. Soetomo,2008).

Indikasi Spelektomi : Gagal remisi/perbaikan dengan steroid dalam

6 bulan, perlu dosis maintance steroid yang tinggi, dan adanya

kontraindikasi/intoleransi terhadap steroid (RS dr. Soetomo,2008).

2) Kombinasi kemoterapi

Imunoglobulin diperkenalkan sejak 1981 hasil perlu penelitian

lebih lanjut. Bila terjadi perdarahan darurat (perdarahan otak, dan

persalinan) dapat diberikan imunoglobulin, kortikosteroid, transfusi

trombosit, dan splenoktomi darurat (RS dr. Soetomo,2008).

3) Terapi suporti PTI kronis

a) Membatasi aktivitas yang berisiko trauma.

b) Hindari obat yang ganggu fungsi trombosit.

c) Transfusi PRC sesuai kebutuhan.

d) Transfusi perdarahan bila : perdarahan masif, adanya ancaman

perdarahan otak/SSP, persiapan untuk operasi besar (RS dr.

Soetomo,2008).

4) Perawatan rumah sakit untuk pasien dengan perdarahan berat yang

mengancam jiwa:

a) Trombosit <20.000/ul dengan perdarahan mukosa bermakna.

b) Trombosit >50.000/ul asimtomatik/dengan purpura minimal

tidak diterapi.

c) Trombosit <30.000/ul dengan/tanpa gejala, 30.000-50.000/ul

dengan perdarahan bermakna, Kadar trombosit berapa saja

dengan perdarahan yang mengancam jiwa (RS dr.

Soetomo,2008).

9. Komplikasi

a. Peradarahan masif: saluran cerna, otak, DIC, Anemia.

b. Berkembang ke arah keganasan atau penyakit autoimun lain (20%).

c. Menjadi leukemia dan limfoma (3,8%).

d. Menjadi SLE (4%).

Hematologi 14

e. Kasus fatal dengan sebab kematian :

1) Perdarahan intrakranial (11%).

2) Sepsis pasca splenoktomi atau pasca terapi imunosupresif.

3) Infeksi, ITP berat, DM induiced steroid, hipertensi,

immunocompromised (RS dr. Soetomo,2008).

10. Prognosis

Faktor yang berpengaruh:

a. Umur : pada orang muda prognosis lebih baik.

b. Jumlah trombosit : mempengaruhi respon terapi dan faktor prediktif

menentukan risiko perdarahan intrakranial. Trombosit <20.000/mm3

risiko perdarahan intrakranial meningkat, semakin tinggi pada usia

lanjut.

c. Kadar antibodi membantu menentukan respon terapi terhadap steroid

dan splenektomi. Menurunnya kadar antibodi menunjukkan respon

terapi yang baik.

d. Prognosis jelek pada yang refrakter terhadap steroid, splenoktomi, atau

imunosupresif lain. Mortalitas sekitar 16% (RS dr. Soetomo,2008).

Drug Induced Trombocytopenia (DIT)

Diagnosis banding ITP yang sangat mirip adalah DIT, dimana pembeda

kedua penyebab ini adalah patogenesisnya. ITP karena Imunitas, dan DIT karena

pengaruh perjalanan obat.  

Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu

atau berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki

dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang,

gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama

pada obat.  Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan

muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai

purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas,

trombositopenia tergolong berat (< 20.000/mm3). Karena pemahaman yang

kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular

Hematologi 15

coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic

syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H.

Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)

Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:

1.     Terapi dengan obat yang masuk kriteria mendahului terjadinya

trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi

normal dan hal ini menetap.

2.     Obat kadidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum onset

trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian

obat kandidat jumlah trombosit tetap normal.

3.      Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.

4.      Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.

Tingkatan Bukti

I (Definite) Pasti          = jika kriteria 1,2,3,4 terpenuhi

II (Probable)               = jika kriteria 1,2,3 terpenuhi

III (Possible)               = jika hanya kriteria 1 terpenuhi

IV (Unlikely)               = jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi.

(George, et al. 1998, 2007; Rahajuningsih D Setiabudy, 2007)

Obat yang menyebabkan DIT pada pasien kemungkinan oleh amoxyllin

atau ant- inflamantory nonsteroid (AINS) yang terdapat pada obat puyer pasien.

Patogenesisnya yaitu Amoxycillin yang merupakan golongan penisillin dianggap

sebagai hapten yang akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sebagai

kompleks antigen. Hal ini akan merangsang pembentukan antibody yang akan

mengenali dan mengikat trombosit kemudian difagosit oleh RES sehingga

menyebabkan trombositopenia.  AINS dapat menginduksi antibodi pada membran

protein trombosit sehingga akan merangsang untuk didestruksi oleh RES dan

menyebabkan trombositopenia.

Penatalaksanaan dari DIT adalah menghentikan konsumsi obat yang

masuk dalam daftar dibawah ini.

Hematologi 16

Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia

Kategori Obat Obatyang meliputi 5 atau lebih laporan

Obat lainnya

Heparin Unfractionated heparin, Heparin berat molekul rendah

 

Cinchona alkaloids Kuinin, Kuinidin  Platelet inhibitor Abciximab, eptifibatida,

tirofiban 

Agen antirematik Garam emas D-penicillamineAgen antimikrobial Linezolid, rifampin,

sulfonamide, varicomycin 

Agen antikonvulsan dan sedative

Carbamazepine, phenytoin, valproic acid

Diazepam

Antagonis reseptor-heparin

Cimetidine Ranitidine

Agen analgesik Acetaminophen, diclofenak, naproxen

Ibuprofen

Agen diuretik Klorotiazida HidroklorotiazidaImunosupresan dan kemoterapi

Fludarabine, oxaliplatin Siklosporin, rituximab

(Aster, 2007; Warkentin,2005; George et al., 1998; dan the University of Oklahoma web site (http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html)

Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia

Klasifikasi Mekanisme Kejadian Contoh obatHapten-dependent antibody

Hapten menyambung secara kovalen pada membrane protein dan menginduksi obat dengan respon imun spesifik

Sangat cepat Penisilin, Kemungkinan beberapa antibiotic sefalosporin

Kuinin Obat menginduksi antibodi yang mengikat ke membrane protein dalam keadaan obat terlarut

26 dari satu juta pengguna kuinin per minggu, mungkin lebih sedikit kasusnya pada obat lainnya

Kuinin, sulfonamide, anti-inflamasi nonsteroid (AINS)

Obat tipe Fiban

Obat bereaksi dengan GP IIb/IIIa

0,2-0,5 % Tirofiban, eftifibatide

Hematologi 17

untuk menginduksi adanya perubahan bentuk (neoepitop) obat

Obat-antibodi spesifik

Antibody mengenali komponen murin dari fragmen Fab untuk membrane trombosit GP IIIa

0,5-1,0 % setelah paparan, 10-14% setelah paparan kedua

Abciximab

Autoantibodi Obat menginduksi antibody yang bereaksi dengan trombosit autologi dalam kehilangan obat

1,0% dengan emas, sangat cepat prokainamida dan obat lainnya.

Garam emas, prokainamida

Kompleks imun

Obat mengikat pada platelet factor 4 (PF4), memproduksi kompleks imun untuk antibody yang spesifik, kompleks imun mengaktifkan trombosit melalui reseptor Fc

3-6 % diantara pasien diterapi dengan heparin selama 7 hari, cepat dengan heparin berat molekul rendah

Heparin

(Aster, 2007)

Hematologi 18

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pembahasan skenario 2 pada blok 11 ini membahas tentang

trombositopeni. Di skenario pasien bernama Alma, usia 12 tahun datang dengan

keluhan panas, batuk pilek, karena keluhan ini berupa infeksi/paparan antigen

berupa bakteri/virus, lalu oleh Dokter diberi obat puyer dan amoxycillin sirup.

Obat sudah di minum sebanyak dua kali, karena muncul bercak-bercak hitam di

tungkai dan pilek masih belum sembuh maka pasien kembali lagi untuk periksa ke

Dokter lagi.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik yang di dapat yaitu berupa suhu tubuh

turun karena pemberian obat puyer dan amoxycillin, kemungkinan dalam obat

puyer tersebut terdapat acetaminophen (paracetamol) untuk menurunkan

panasnya. Pilek yang masih ada setelah pemberian obat pada pasien kemungkinan

disebabkan oleh obat amoxyllin di mana obat tersebut memiliki resistensi

terhadap influenza (Katzung, 1998) atau kemungkinan masa inkubasi virus belum

berakhir, karena baru dua hari. Dan keluhan berupa batuk sudah tidak ada,

berdasarkan keterangan amoxycillin merupakan derivat semisintetik dari

amphicylin yang efektif melawan spektrum bakteri gram positif dan gram negatif,

tetapi obat ini memiliki efek samping yaitu reaksi hipersensitivitas/alergi,

anafilaksis, dan dapat juga menyebabkan gangguan darah seperti anemia,

trombositopenia, eosinofilia, serta leukopenia.

Munculnya bercak-bercak hitam di tungkai karena adanya perdarahan di

exstravaskular/darah keluar ke interstisial atau manifestasi patologis hemostasis

karena kadar trombosit dalam darah turun drastis(trobositopeni), dari pemeriksaan

diperoleh AT 60.000/μl, angka ini menggambarkan penurunan trombosit, dari

angka normal 150.000-400.000 /μl.

Trombositopeni dari skenario ini diawali oleh beberapa sebab yang belum

diketahui, karena dalam skenario terdapat dua kemungkinan tentang penyebab

Hematologi 19

trombositopeni. Pertama dapat berupa adanya autoimun/adanya infeksi disebut

juga Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP). ITP ini disebabkan oleh infeksi 

virus influenza yang terjadi pada Alma. Infeksi ini dapat memicu pembentukan

autoantibodi IgG yang melapisi trombosit dan merangsang untuk didestruksi oleh

RES sehingga trombositopenia.

Mekanisme Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh

autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan

pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang

diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi

belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap

glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya

antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Sel penyaji antigen

(makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik

dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi

mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi

dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif

antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein

IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1. Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam

sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan

neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus

meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya kan menyebabkan trombositopenia.

Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai

beberapa menit.

Kemungkinan kedua adalah karena pengaruh obat yang diberikan Drug

Induced Trombositopeni (DIT) dan berpengaruh pada jumlah trombosit. Obat

yang menyebabkan DIT pada pasien kemungkinan oleh amoxyllin atau ant-

inflamantory nonsteroid (AINS) yang terdapat pada obat puyer pasien.

Amoxycillin yang merupakan golongan penisillin dianggap sebagai hapten yang

akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sebagai kompleks antigen. Hal

ini akan merangsang pembentukan antibody yang akan mengenali dan mengikat

Hematologi 20

trombosit kemudian difagosit oleh RES sehingga menyebabkan trombositopenia.

AINS dapat menginduksi antibodi pada membran protein trombosit sehingga akan

merangsang untuk didestruksi oleh RES dan menyebabkan trombositopenia.

Untuk memastikan penyebab trombositopeni dalam skenario ini pertama

dengan penghentian pemberian obat berupa Amoxycillin (golongan Penicilin).

Penghentian pemberian obat ini berkisar antara 3-5 hari, tujuan untuk

menghilangkan efek obat serta menunggu keluarnya trombosit muda yang telah

berubah menjadi matur. Setelah itu dilakukan pemeriksaan darah untuk

mengetahui jumlah trombosit, apakah jumlahnya meningkat dari semula apa sama

saja/bahkan turun dari keadaan semula. Jika jumlah trombosit meningkat dapat

dipastikan bahwa penyebab dari trombositopeni adalah karena obat dan masuk

dalam kriteria DIT, hal yang harus dilakukan jika pasien mengalami

trombositopeni karena DIT cukup dengan menghentikan pemberian obat yang

dikonsumsi dan diganti dengan obat golongan lain. Pasien akibat DIT akan

merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama

jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana

merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2

hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat.  Gejala

sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering

mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan

perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas,

trombositopenia tergolong berat ( < 20.000/mm3). Karena pemahaman yng

kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular

coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic

syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H.

Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)

Jika penghentian obat tidak berpengaruh terhadap jumlah trombosit maka

dapat dipastikan adalah Idiopatik/autoimun dan masuk dalam kriteria ITP.

Penanganan pada ITP bertujuan untuk menekan respon imun khususnya kerja

Hematologi 21

makrofag supaya tidak memfagositosis trombosit. Terapi untuk mengurangi

proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit yaitu :

1. Terapi kortikosteroid, yang berfungsi untuk mengurangi aktivitas makrofag

sehingga mengurangi destruksi trombosit, mengurangi pengikatan IgG oleh

trombosit, serta menekan sintesis antibodi.

2. Pemberian prednison 60-80 mg/hari kemudian diturunkan perlahan-lahan,

untuk mencapai dosis pemeliharan (<15 mg/hari). Sekitar 80% kasus

mengalami remisi setelah terapi steroid.

3. Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (AT <

30.000/μL) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan:

a. Splenektomi

b. Obat-obat imunosupresif: vincristine, cyclophospamide, azathioprim

c. Pemberian Ig anti G 70μg/kg

4. Terapi supportif, terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia :

a. Pemberian androgen (danazol)

b. Pemberian high dose immunoglobulin (IgIV 1 mg/kg/hari selama 2

hari berturut-turut) untuk menekan fungsi makrofag dan

meningkatkan AT dengan cepat.

c. Pemberian metil prednisolon jika pasien resisten terhadap prednison

d. Transfusi konsentrat trombosit hanya dipertimbangkan pada penderita

dengan risiko perdarahan akut

Hematologi 22

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan1. Bercak hitam pada pasien akibat perdarahan pada kulit tungkai yang

kemungkinan disebabkan oleh trombositopenia.

2. Penyebab trombositopenia pada pasien belum dapat ditegakkan namun

ada beberapa diagnosis pada pasien, yaitu drug induced

thrombocytopenia (DIT), immune thrombocytopenia purpura (ITP)

akut akibat infeksi virus influenza, dan anemia perdarahan. Unuk

menentukan diagnosis lebih lanjut perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang dan penghentian obat untuk evaluasi DIT.

3. Jika karena reaksi obat maka penatalaksanaan pada pasien dapat

dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan pemeriksaan hitung

trombosit selama 7-10 hari ke depan untuk evaluasi DIT.

4. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari  faktor

penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari

konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan

mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat

meningkatkan hitung trombosit.

 B. Saran

1. Sebaiknya pasien meminum obat hemostatik sesuai resep dokter dengan

kontinu sebelum hasil laboratorium diperoleh.

2. Sebaiknya pasien diedukasi untuk menghindari factor penyebab

terjadinya perdarahan dan menghindari konsumsi obat-obatan penyebab

trombositopenia.

3. Sebaiknya pada skenario diberikan informasi mengenai isi obat puyer

yanbg diberikan pada pasien sehingga membantu dalam mengevaluasi

adanya DIT.

Hematologi 23

DAFTAR PUSTAKA

Aster R. Drug-induced thrombocytopenia. In: Michelson AD, ed. Platelets. New York: Academic Press, 2007: 887-902.

 Aster, Richard H; Daniel W. Bougie. Drug-Induced Immune Thrombocytopenia.

N Engl J Med 2007; 357: 580-7. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas.  Jakarta: EGC.

Chandrasoma, 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.EGC.

Guyton, Arthur C., dan John E. Hall. 2008. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hartanto, Huriawati dkk.ed..2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

Hoffbrand,A.V., Pettit,J.E., Moss, P.A.H. 2005. Kapita Selekta Hematologi edisi 4. Jakarta: EGC.

 Kasper, Dennis L. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Sanfrancisco: McGrawhill. Katzung, Bertram G. 1998. Farmokologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta:

EGC. Kjeldsberg, Carl R.; John Swanson. Platelet Satellitism. In: Bloods. Utah:  Grune

and Stratton Inc., June 1974; 43: 831-836.  Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbi IDAI. Phee, Stephen J. Mc, Maxine A. Papdakis. 2007. Current  Medical Diagnosis &

Treatment 46th ed. Sanfrancisco: McGrawhill. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC. Purwanto, Ibnu. 2006. Purpura Trombositopenia Idiopatik. In: Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam.  Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen IPD FKUI.

 

Hematologi 24

Setiabudy, Rahajuningsih D. 2007. Hemostatis dan Trombosis. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

 Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1989. Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta :

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Tim Penyusun. 2007. Buku Pedoman Mahasiswa: Blok IV Hematologi. Surakarta:

Unit Pengembangan Pendidikan FK UNS. Warkentin TE. Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism.

In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: basic principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 2305-25.

 Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Edisi 9. Terj. : Gandasoebroto, et al. Jakarta: EGC.

Yuwono. 1998. Hitung Trombosit. In: Pangantar Analisa Laboratorium Patologi Klinik I. Surakarta: UNS.

Hematologi 25

Oleh :

PRIAMBODO ILHAM A

J 5000 800 88

Tutor :

dr Elvia Maharani

Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Hematologi 26