SMF/Laboratorium Ilmu Penyakit Mata Tutorial KlinikFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

TRAUMA OCULI DEXTRA + PARESE NERVUS OCULOMOTORIUS (N. III) UNISOLATED

Oleh :Gina Magda Riana0808015021Dessy Vinoricka Andriyana0808015022

Pembimbing :dr. Manfred Himawan, Sp.M

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik SMF/Laboratorium Ilmu Penyakit MataFakultas Kedokteran Universitas MulawarmanRSUD Abdul Wahab SjahranieSamarinda20147

DAFTAR ISI

BAB 1PENDAHULUAN

Mata mempunyai sistem pelindung yang cukup baik seperti rongga orbita, kelopak, dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya reflex memejam atau mengedip mata masih sering mendapat trauma dari dunia luar. Trauma dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata dan kelopak, saraf mata, dan rongga orbita. Kerusakan mata akan dapat mengakibatkan atau memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan (1).Trauma pada mata merupakan tindakan sengaja maupun tidak sengaja yang menimbulkan perlukaan pada mata. Trauma mata memerlukan perawatan yang tepat dan pencegahan terhadap penyulit yang diakibatkannya (2). Secara garis besar tauma mata.okuli dibagi dalam 3 klasifikasi, yaitu trauma tu,mpul, trauma tajam, dan trauma kimia. Pada trauma tumpul, meskipun dari luar tidak tampak adanya kerusakan yang berat, tetapi transfer energi yang dihasilkan dapat memberi konskuensi cedera yang fatal.Trauma tumpul pada mata dapat merupakan penyebab kebutaan unilateral pada anak dan dewasa muda yang diakibatkan oleh benda yang jeras atau tidak keras dengan ujung tumpul, dimana benda tersebut dapat mengenai dengan kencang atau lambat sehingga terjadi kerusakan pada jaringan bola mata atau daerah sekitarnya (1). Kelainan yang ditimbulkan akibat trauma tumpul pada bola mata ini tergantung dari jaringan yang terkena, yaitu palpebra, konjungtiva, kornea, uvea, lensa, retina, hingga papil saraf orbita. Perubahan yang terjadi juga salah satunya dapat menyebabkan kelainan pada pergerakan bola mata dimana gerakan mata ini dikontrol oleh saraf kranialis, yaitu N. III, N. IV, dan N. VI.Pada laporan tutorial kasus ini, akan dibahas mengenai parese Nervus Okulomotorius (N. III) yang diakibatkan oleh trauma tumpul pada mata. Untuk dapat memberikan penanganan yang sesuai pada penderita, maka disini kami akan membahas mengenai gejala dan tanda yang didapatkan melalui anamnesis dan pemeriksaan yang sesuai.

BAB 2LAPORAN KASUS

2.1.Anamnesis2.1.1.Identitas PasienNama:Ny. JUsia:54 tahunAlamat:Jalan Trikora, RT. 16Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir:SMPAgama:Islam

2.1.2.Keluhan UtamaAir mata berdarah

2.1.3.Riwayat Penyakit SekarangPasien mengaku mata kanannya mengeluarkan airmata bercampur darah sesaat setelah mata kanan pasien menghantam stang sepeda 1 hari SMRS. Pasien mengaku hantaman yang mengenai mata kanan pasien tersebut sangat keras, sehingga menyebabkan kelopak mata pasien bengkak, penglihatan mendadak menurun, nyeri bola mata hebat, dan mata mengeluarkan air bercampur darah. Kurang lebih 1 jam setelah kejadian, pasien mengeluh nyeri pada bola mata semakin hebat, menjalar sampai kepala kanan hingga pasien mengalami mual muntah, dan darah yang keluar dari mata tidak mau berhenti. Sebelum datang ke IGD RSUD AWS, pasien sempat mendapat pertolongan di IGD RS Dirgahayu, diberi obat tetes, kemudian di perbolehkan pulang.

2.1.4.Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak memiliki riwayat diabetes, tekanan darah tinggi, maupun alergi obat.

2.2.Pemeriksaan Fisik2.2.1.Status GeneralisKeadaan Umum:BaikKesadaran:KomposmentisStatus Gizi:Kesan baikTanda-Tanda VitalTekanan Darah:130/ 80 mmHgNadi:82 kali/ menitRespirasi:18 kali/ menitSuhu:37,2C per aksilerCephal, colli:Normocephal, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pembesaran KGBThoraks: Bentuk dada normal, gerakan nafas simetris, sonor di seluruh lapang paru, suara nafas vesikuler, S1 S2 tunggal reguler, tidak ada suara nafas dan jantung tambahan.Abdomen: Tidak distended, peristaltik usus normal, supel, timpaniEkstremitas: Tidak ada edema pada keempat ekstremitas, tidak ada tofus, clubbing finger dan kelainan bentuk lainnya, akral hangat, waktu pengisian kapiler < 2 detik

2.2.2.Status Oftalmologi1. Ketajaman PenglihatanODOS

Visus1/60> 5/60

KoreksiTidak dilakukanTidak dilakukan

AddisiTidak dilakukanTidak dilakukan

Distansia pupilTidak dilakukanTidak dilakukan

2. Kedudukan Bola MataODOS

StrabismusAda, fiksasi inferolateralTidak ada

EksoftalmusTidak adaTidak ada

EnoftalmusTidak adaTidak ada

Gerakan bola mataMenurun pada gerakan ke arah medialBaik ke semua arah

3. SupersiliaODOS

WarnaHitamHitam

DistribusiNormalNormal

4. Palpebra Superior dan InferiorODOS

EdemaAdaTidak ada

EkimosisAdaTidak ada

Nyeri tekanAdaTidak ada

BlefarospasmeAdaTidak ada

EktropionTidak adaTidak ada

EntropionTidak adaTidak ada

TrikiasisTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

Fissura palpebraTidak adaTidak ada

PtosisTidak adaTidak ada

HordeolumTidak adaTidak ada

KalazionTidak adaTidak ada

5. Konjungtiva Tarsalis Superior dan InferiorODOS

HiperemisAdaTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

SekretAdaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

AnemisTidak adaTidak ada

KemosisTidak adaTidak ada

6. Konjungtiva BulbiODOS

SekretAdaTidak ada

Injeksi KonjungtivaAdaTidak ada

Injeksi SiliarTidak adaTidak ada

PterigiumTidak adaTidak ada

PinguekulaTidak adaTidak ada

Nevus PigmentosusTidak adaTidak ada

NodulTidak adaTidak ada

Corpus alienumTidak adaTidak ada

7. Sistem lakrimalisODOS

HiperemisTidak adaTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

BenjolanTidak adaTidak ada

8. SkleraODOS

WarnaPutihPutih

IkterikTidak adaTidak ada

Nyeri tekanTidak adaTidak ada

9. KorneaODOS

KejernihanJernihJernih

PermukaanLicinLicin

InfiltratTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

UlkusTidak adaTidak ada

Arkus senilisAdaAda

EdemaTidak adaTidak ada

Tes PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

10. Bilik Mata DepanODOS

KedalamanDalamDalam

KejernihanJernihJernih

HifemaTidak adaTidak ada

HipopionTidak adaTidak ada

11. IrisODOS

WarnaCoklat tuaCoklat tua

SinekiaTidak adaTidak ada

KolobomaTidak adaTidak ada

12. PupilODOS

LetakSentralSentral

BentukBulatBulat

Refleks cahayaPositif, lambatPositif

13. LensaODOS

KejernihanJernihJernih

LetakDi tengahDi tengah

Shadow test(-)(-)

14. Fundus OkuliPemeriksaan fundus okuli tidak dilakukan

2.3.ResumeWanita usia 54 tahun datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan mata kanan terus mengeluarkan airmata bercampur darah setelah terhantam stang sepeda. Keluhan tersebut disertai dengan penglihatan yang turun mendadak, nyeri bola mata kanan yang menjalar sampai kepala kanan, dan mual muntah. Dari pemeriksaan oftalmologi, didapatkan VOD 1/60, ekimosis periorbita dekstra, laserasi konjungtiva OD, dan penurunan refleks pupil OD.

2.4.Diagnosis KerjaTrauma tumpul okuli dekstra dengan laserasi konjungtiva dan Parese Nervus Okulomotorius dengan keterlibatan pupil.

2.6.PenatalaksanaanPlanning :1) DiagnosisUsulan pemeriksaan :2) Terapeutik Infus manitol 20% 350 cc dalam 24 jam Timolol eye drop 3 x gtt II OD Ciprofloxacin eye drop 3 x gtt II OD Asam mefenamat 3 x 500 mg3) Monitoring4) Edukasi

BAB 3TINJAUAN PUSTAKA

3.1.Definisi Trauma Tumpul OkuliTrauma tumpul merupakan trauma pada mata yang diakibatkan benda yang keras atau benda tidak keras dengan ujung tumpul, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan kencang atau lambat sehingga terjadi kerusakan pada jaringan bola mata atau daerah sekitarnya.3,4 Trauma tumpul biasanya terjadi karena kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan, cedera olahraga, dan kecelakaan lalu lintas.1 Trauma tumpul dapat bersifat Coupe maupun Counter Coupe, yaitu terjadinya tekanan akibat trauma diteruskan pada arah horisontal di sisi yang berseberangan sehingga jika tekanan benda mengenai bola mata akan diteruskan sampai dengan makula.3,4

Gambar 3.1. Gambar anatomi bola mataTrauma okuli tumpul dapat berupa non-peroforasi, perforasi, laserasi, maupun ruptur. Menurut Birmingham Eye Trauma Terminology definisi trauma pada mata dapat didasarkan pada tabel berikut5:

Tabel 3.1. Definisi trauma Okuli menurut BETT 5

3.2.Klasifikasi Trauma OkuliMenurut klasifikasi BETT trauma okuli dibedakan menjadi closed globe dan open globe. Closed globe adalah trauma yang hanya menembus sebagian kornea, sedangkan open globe adalah trauma yang menembus seluruh kornea hingga masuk lebih dalam lagi. Selanjutnya closed globe injury dibedakan menjadi contusio dan lamellar laceration. Sedangkan open globe injury dibedakan menjadi rupture dan laceration yang dibedakan lagi menjadi penetrating, IOFB, dan perforating.5

Bagan 3.1. Klasifikasi Trauma Okuli Menurut BETT 5

Sumber lain menyatakan klasifikasi trauma okuli sebagai berikut:

Bagan 3.2. Skema diagram alur mengenai trauma okuli

Menurut skema diatas, secara garis besar trauma okuli dibagi menjadi dua yaitu trauma okuli non perforans dan perforans, yang keduanya memiliki potensi menimbulkan ruptur pada perlukaan kornea, iris dan pupil. Trauma tumpul mampu menimbulkan trauma okuli non perforans yang dapat menimbulkan komplikasi sepanjang bagian mata yang terkena (bisa meliputi mulai dari bagian kornea hingga retina). Selain berdasarkan efek perforasi yang ditimbulkan trauma okuli juga juga bisa diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya yaitu: Trauma tumpul (contusio okuli) (non perforans) Trauma tajam (perforans) Trauma Radiasi Trauma radiasi sinar inframerah Trauma radiasi sinar ultraviolet Trauma radiasi sinar X dan sinart terionisasi Trauma Kimia Trauma asam Trauma basaTrauma okuli non perforans akibat benda tumpul dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) ataupun lambat, mampu menimbulkan efek atau komplikasi jaringan seperti pada kelopak mata, konjungtiva, kornea, uvea, lensa, retina, papil saraf optik dan orbita secara terpisah atau menjadi gabungan satu kejadian trauma jaringan mata.3.3.Manifestasi Trauma OkuliGejala klinis yang dapat terjadi pada trauma mata antara lain 6,7,8 : 1. Perdarahan atau keluar cairan dari mata atau sekitarnyaPada trauma mata perdarahan dapat terjadi akibat luka atau robeknya kelopak mata atau perdarahan yang berasal dari bola mata. Pada trauma tembus caian humor akueus dapat keluar dari mata. 2. Memar pada sekitar mataMemar pada sekitar mata dapat terjadi akibat hematoma pada palpebra. Hematoma pada palpebra juga dapat terjadi pada pasien yang mengalami fraktur basis kranii.3. Penurunan visus dalam waktu yang mendadakPenurunan visus pada trauma mata dapat disebabkan oleh dua hal, yang pertama terhalangnya jalur refraksi akibat komplikasi trauma baik di segmen anterior maupun segmen posterior bola mata, yang kedua akibat terlepasnya lensa atau retina dan avulsi nervus optikus. 4. Penglihatan gandaPenglihatan ganda atau diplopia pada trauma mata dapat terjadi karena robeknya pangkal iris. Karena iris robek maka bentuk pupil menjadi tidak bulat. Hal ini dapat menyebabkan penglihatan ganda pada pasien.5. Mata bewarna merahPada trauma mata yang disertai dengan erosi kornea dapat ditemukan pericorneal injection (PCI) sehingga mata terlihat merah pada daerah sentral. Hal ini dapat pula ditemui pada trauma mata dengan perdarahan subkonjungtiva. 6. Nyeri dan rasa menyengat pada mataPada trauma mata dapat terjadi nyeri yang disebabkan edema pada palpebra. Peningkatan tekanan bola mata juga dapat menyebabkan nyeri pada mata. 7. Sakit kepalaPada trauma mata sering disertai dengan trauma kepala. Sehingga menimbulkan nyeri kepala. Pandangan yang kabur dan ganda pun dapat menyebabkan sakit kepala. 8. Mata terasa Gatal, terasa ada yang mengganjal pada mataPada trauma mata dengan benda asing baik pada konjungtiva ataupun segmen anterior mata dapat menyebabkan mata terasa gatal dan mengganjal. Jika terdapat benda asing hal ini dapat menyebabkan peningkatan produksi air mata sebagai salah satu mekanisme perlindungan pada mata.9. FotopobiaFotopobia pada trauma mata dapat terjadi karena dua penyebab. Pertama adanya benda asing pada jalur refraksi, contohnya hifema, erosi kornea, benda asing pada segmen anterior bola mata menyebabkan jalur sinar yang masuk ke dalam mata menjadi tidak teratur, hal ini menimbulkan silau pada pasien. Penyebab lain fotopobia pada pasien trauma mata adalah lumpuhnya iris. Lumpuhnya iris menyebabkan pupil tidak dapat mengecil dan cenderung melebar sehingga banyak sinar yang masuk ke dalam mata. Berikut ini dijelaskan lebih lanjut tentang beberapa manifestasi klinis yang dapat muncul akibat trauma benda tumpul pada okuli diantaranya antara lain:1. Hematoma palpebra Hematoma palpebra merupakan pembengkakan atau penimbunan darah di bawah kulit kelopak akibat pecahnya pembuluh darah palpebra. Hematoma palpebra merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauma tumpul okuli. Bila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak dan berbentuk seperti kacamata hitam (racoon eye) yang sedang dipakai, terjadi akibat pecahnya arteri oftalmika yang merupakan tanda fraktur basis kranii. Pada pecahnya arteri oftalmika maka darah masuk kedalam kedua rongga orbita melalui fisura orbita. Penanganan pertama dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan. Selanjutnya untuk memudahkan absorpsi darah dapat dilakukan kompres hangat pada palpebra. 2,6,72. Edema konjungtivaJaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik (edema) pada setiap kelainan termasuk akibat trauma tumpul. Bila palpebra terbuka dan konjungtiva secara langsung terekspose dengan dunia luar tanpa dapat mengedip maka keadaan ini telah dapat mengakibatkan edema pada konjungtiva. Edema konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan palpebra tidak menutup sehingga bertambah rangsangan terhadap konjungtiva. 2,6,73. Hematoma subkonjungtivaHematoma subkonjungtiva terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang terdapat dibawah konjungtiva, seperti arteri konjungtiva dan arteri episklera. Pecahnya pembuluh darah ini bisa akibat dari batuk rejan, trauma tumpul atau pada keadaan pembuluh darah yang mudah pecah. Bila tekanan bola mata rendah dengan pupil lonjong disertai tajam penglihatan menurun dan hematoma subkonjungtiva maka sebaiknya dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli. 2,6,74. Edema korneaEdema kornea dapat meberikan keluhan berupa penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea dapat terlihat keruh. Edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang dan neovaskularisasi ke dalam jaringan stroma kornea. 2,6,75. Erosi korneaErosi kornea merupakan keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat diakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. Erosi dapat terjadi tanpa cedera pada membran basal. Dalam waktu singkat epitel sekitar dapat bermigrasi dengan cepat dan menutupi defek epitel tersebut. Erosi di kornea menyebabkan nyeri dan iritasi yang dapat dirasakan sewatu mata dan kelopak mata digerakkan. Pola tanda goresan vertikal di kornea mengisyaratkan adanya benda asing tertanam di permukaan konjungtiva tarsalis di kelopak mata atas. Pemakaian berlebihan lensa kontak menimbulkan edema kornea.Pada erosi pasien akan merasa sakit sekali akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media yang keruh.Pada kornea akan terlihat adanya defek epitel kornea yang bila diberi fuorosein akan berwarna hijau . 2,3,6,7Anestesi topikal dapat diberikan untuk memeriksa tajam penglihatan dan menghilangkan rasa sakit yang sangat. Anestesi topikal diberikan dengan hati-hati karena dapat menambah kerusakan epitel, yang lebih tepatnya jangan pernah memberi larutan anestetik topikal kepada pasien untuk dipakai berulang setelah cedera kornea, karena hal ini dapat memperlambat penyembuhan, menutupi kerusakan lebih lanjut, dan dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut kornea permanen. Erosi yang kecil biasanya akan tertutup kembali setelah 48 jam. 1,3,9Erosi rekuren biasanya terjadi akibat cedera yang merusak membran basal. Epitel akan sukar menutup dikarenakan terjadinya pelepasan membran basal epitel kornea sebagai sebagai tempat duduknya sel basal epitel kornea. Umumnya membrane basal yang rusak akan kembali normal setelah 6 minggu. Permukaan kornea perlu diberi pelumas untuk membentuk membran basal kornea. Pemberian siklopegik bertujuan untuk mengurangi rasa sakit ataupun untuk mengurangi gejala radang uvea yang mungkn timbul. Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk tetes dan mata ditutup untuk mempercepat pertumbuhan epitel baru dan mencegah infeksi skunder. Dapat digunakan lensa kontak lembek pada pasien dengan erosi rekuren pada kornea dengan maksud untuk mempertahankan epitel berada ditempatnya. 1,6,76. IridoplegiaKelumpuhan otot sfingter pupil yang bisa diakibatkan karena trauma tumpul pada uvea sehingga menyebabkan pupil menjadi lebar atau midriasis. Pasien akan sukar melihat dekat karena gangguan akomodasi dan merasakan silau karena gangguan pengaturan masuknya cahaya ke pupil. Pupil terlihat tidak sama besar atau anisokoria dan bentuk pupil dapat menjadi ireguler. Pupil biasanya tidak bereaksi terhadap sinar. 3,6,77. IridodialisaIridodialisis adalah keadaan dimana iris terlepas dari pangkalnya sehingga bentuk pupil tidak bulat dan pada pangkal iris terdapat lubang. Saat mata kita berkontak dengan benda asing, maka mata akan bereaksi dengan menutup kelopak mata dan mata memutar ke atas. Ini alasannya mengapa titik cedera yang paling sering terjadi adalah pada temporal bawah pada mata. Pada daerah inilah iris sering terlihat seperti peripheral iris tears (iridodialisis). Saat mata tertekan maka iris perifer akan robek pada akarnya dan meninggalkan crescentic gap yang berwarna hitam tetapi reflek fundus masih dapat diobservasi. 10 Hal ini mudah terjadi karena bagian iris yang berdekatan dengan badan silier gampang robek. Lubang pupil pada pangkal iris tersebut merupakan lubang permanen karena iris tidak mempunyai kemampuan regenerasi. 1Trauma tumpul dapat mengakibatkan robekan pada pangkal iris sehingga bentuk pupil menjadi berubah. Perubahan bentuk pupil maupun perubahan ukuran pupil akibat trauma tumpul tidak banyak mengganggu tajam penglihatan penderita. Pasien akan melihat ganda dengan satu matanya. Pada iridodialisis akan terlihat pupil lonjong. Biasanya iridodialisis terjadi bersama-sama dengan terbentuknya hifema. Bila keluhan demikian maka pada pasien sebaiknya dilakukan pembedahan dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas. 1,3,48. HifemaHifema adalah darah di dalam bilik mata depan (camera okuli anterior/COA) yang dapat terjadi akibat trauma tumpul sehingga merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Trauma tumpul sering merobek pembuluh-pembuluh darah iris atau badan siliar dan merusak sudut kamera okuli anterior. Darah di dalam cairan dapat membentuk suatu lapisan yang dapat terlihat (hifema). Glaukoma akut terjadi apabila jaringan trabekular tersumbat oleh fibrin dan sel atau apabila pembentukan bekuan darah menyebabkan sumbatan pupil. 1,3,4Hifema dibagi dalam 4 grade berdasarkan tampilan klinisnya 11 : 1. grade I: menutupi < 1/3 COA (Camera Okuli Anterior)2. grade II: menutupi 1/3-1/2 COA3. grade III: menutupi 1/2-3/4 COA4. grade IV: menutupi 3/4-seluruh COA Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun dan bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul dibagian bawah bilik mata depan dan dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Tanda-tanda klinis lain berupa tekanan intraokuli (TIO) normal/meningkat/menurun, bentuk pupil normal/midriasis/lonjong, pelebaran pembuluh darah perikornea, kadang diikuti erosi kornea. 6,7,119. IridosiklitisYaitu radang pada uvea anterior yang terjadi akibat reaksi jaringan uvea pada post trauma. Pada mata akan terlihat mata merah, akbat danya darah yang berada di dalam bilik mata depan maka akan terdapat suar dan pupil mata yang mengecil yang mengakibatkan visus menurun. Sebaiknya pada mata diukur tekanan bola mata untuk persiapan memeriksa fundus dengan midriatika. 10. Subluksasi LensaSubluksasi Lensa adalah lensa yang berpindah tempat akibat putusnya sebagian zonula zinii ataupun dapat terjadi spontan karena trauma atau zonula zinii yang rapuh (sindrom Marphan). Pasien pasca trauma akan mengeluh penglihatan berkurang. Akibat pegangan lensa pada zonula tidak ada, maka lensa akan menjadi cembung dan mata akan menjadi lebih miopi. Lensa yang cembung akan membuat iris terdorong ke depan sehingga bisa mengakibatkan terjadinya glaukoma sekunder. 11. Luksasi Lensa AnteriorYaitu bila seluruh zonula zinii di sekitar ekuator putus akibat trauma sehingga lensa masuk ke dalam bilik mata depan. Pasien akan mengeluh penglihatan menurun mendadak. Muncul gejala-gejala glaukoma kongestif akut yang disebabkan karena lensa terletak di bilik mata depan yang mengakibatkan terjadinya gangguan pengaliran keluar cairan bilik mata. Terdapat injeksi siliar yang berat, edema kornea, lensa di dalam bilik mata depan. Iris terdorong ke belakang dengan pupil yang lebar. 12. Luksasi Lensa PosteriorYaitu bila seluruh zonula zinii di sekitar ekuator putus akibat trauma sehingga lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di dataran bawah fundus okuli. Pasien akan mengeluh adanya skotoma pada lapang pandangnya karena lensa mengganggu kampus. Mata menunjukan gejala afakia, bilik mata depan dalam dan iris tremulans.13. Edema Retina dan KoroidTerjadinya sembab pada daerah retina yang bisa diakibatkan oleh trauma tumpul. Edema retina akan memberikan warna retina lebih abu-abu akibat sukarnya melihat jaringan koroid melalui retina yang sembab. Pada edema retina akibat trauma tumpul mengakibatkan edema makula sehingga tidak terdapat cherry red spot. Penglihatan pasien akan menurun. Penanganan yaitu dengan menyuruh pasien istirahat. Penglihatan akan normal kembali setelah beberapa waktu, akan tetapi dapat juga penglihatan berkurang akibat tertimbunya daerah makula oleh sel pigmen epitel.14. Ablasi RetinaYaitu terlepasnya retina dari koroid yang bisa disebabkan karena trauma. Biasanya pasien telah mempunyai bakat untuk terjadinya ablasi retina. Pada pasien akan terdapat keluhan ketajaman penglihatan menurun, terlihat adanya selaput yang seperti tabir pada pandangannya. Pada pemeriksaan fundus kopi akan terlihat retina berwarna abu-abu dengan pembuluh darah yang terangkat dan berkelok-kelok. 15. Ruptur KoroidRuptur biasanya terletak pada polus posterior bola mata dan melingkar konsentris di sekitar papil saraf optik, biasanya terjadi perdarahan subretina akibat dari ruptur koroid. Bila ruptur koroid terletak atau mengenai daerah makula lutea maka akan terjadi penurunan ketajaman penglihatan.16. Avulsi papil saraf optikSaraf optik terlepas dari pangkalnya di dalam bola mata yang bisa diakibatkan karena trauma tumpul. Penderita akan mengalami penurunan tajam penglihatan yang sangat drastis dan dapat terjadi kebutaan. Penderita perlu dirujuk untuk menilai kelainan fungsi retina dan saraf optiknya (Ilyas, 2003; Jack J, 2005).17. Katarak traumatik Katarak akibat cedera pada mata dapat akibat trauma perforasi ataupun tumpul terlihat sesudah beberapa hari ataupun tahun. Katarak traumatik paling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadap bola mata. Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior ataupun posterior. Kontusio lensa menimbulkan katarak seperti bintang, dan dapat pula dalam bentuk katarak tercetak (imprinting) yang disebut cincin Vossius. Trauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat, perforasi kecil akan menutup dengan cepat akibat proliferasi epitel sehingga bentuk kekeruhan terbatas kecil. Trauma tembus besar pada lensa akan mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan terdapatnya masa lensa di dalam bilik mata depan. 3,4Pada keadaan ini akan terlihat secara histopatologik masa lensa yang akan bercampur makrofag dengan cepatnya, yang dapat memberikan bentuk endoftalmitis fakoanafilaktik. Lensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga akan mengakibatkan apa yang disebut sebagai cincin Soemering atau bila epitel lensa berproliferasi aktif akan terlihat mutiara Elsching. 3,4Pengobatan katarak traumatik tergantung pada saat terjadinya. Bila terjadi pada anak sebaiknya dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya ambliopia. Untuk mencegah ambliopia pada anak dapat dipasang lensa intra okular primer atau sekunder.1 Pada katarak trauma apabila tidak terdapat penyulit maka dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi penyulit seperti glaukoma, uveitis dan lain sebagainya maka segera dilakukan ekstraksi lensa. Penyulit uveitis dan glaukoma sering dijumpai pada orang usia tua. Pada beberapa pasien dapat terbentuk cincin Soemmering pada pupil sehingga dapat mengurangi tajam penglihatan. Keadaan ini dapat disertai perdarahan, ablasi retina, uveitis atau salah letak lensa. 3,4

Gambar 3.2. Manifestasi Trauma Okuli

Gambar 3.3. Manifestasi trauma Okuli3.4.Diagnosis Trauma OkuliUntuk menegakkan diagnosis trauma okuli sama dengan penegakan diagnosis pada umumnya, yaitu dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis harus mencakup perkiraan ketajaman penglihatan sebelum dan segera sesudah cedera. Harus dicatat apakah gangguan penglihatan bersifat progresif lambat atau timbul mendadak. Harus dicurigai adanya benda asing intraokular apabila terdapat riwayat memalu, mengasah, atau ledakan. 1Pada anamnesis kasus trauma mata ditanyakan mengenai proses terjadi trauma, benda apa yang mengenai mata tersebut, bagaimana arah datangnya benda yang mengenai mata tersebut apakah dari depan, samping atas, bawah dan bagaimana kecepatannya waktu mengenai mata. Perlu ditanyakan pula berapa besar benda yang mengenai mata dan bahan benda tersebut apakah terbuat dari kayu, besi atau bahan lain. Apabila terjadi penurunan penglihatan, ditanyakan apakah pengurangan penglihatan itu terjadi sebelum atau sesudah kecelakaan. Ditanyakan juga kapan terjadinya trauma. Apakah trauma disertai dengan keluarnya darah dan rasa sakit dan apakah sudah dapat pertolongan sebelumnya. 12Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum terlebih dahulu diperiksa, karena 1/3 hingga kejadian trauma mata bersamaan dengan cedera lain selain mata. Untuk itu perlu pemeriksaan neurologis dan sistemik mencakup tanda-tanda vital, status mental, fungsi, jantung dan paru serta ekstremitas. Selanjutnya pemeriksaan mata dapat dimulai dengan 12: 1. Menilai tajam penglihatan, bila parah: diperiksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik dan defek pupil aferen. 2. Pemeriksan motilitas mata dan sensasi kulit periorbita. Lakukan palpasi untuk mencari defek pada tepi tulang orbita. 3. Pemeriksaan permukaan kornea : benda asing, luka dan abrasi 4. Inspeksi konjungtiva: perdarahan/tidak 5. Kamera okuli anterior: kedalaman, kejernihan, perdarahan 6. Pupil: ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya (dibandingkan dengan mata yang lain) 7. Oftalmoskop: menilai lensa, korpus vitreus, diskus optikus dan retina. Pemeriksaan oftalmologis dimulai dengan pengukuran ketajaman penglihatan (visus). Apabila didapatkan gangguan penglihatan parah, maka periksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik, dan adanya defek pupil aferen. Periksa motilitas mata dan sensasi kulit periorbita, dan lakukan palpasi untuk mencari defek pada bagian tepi tulang orbita. Pada pemeriksaan bedside, adanya enoftalmos dapat ditentukan dengan melihat profil kornea dari atas alis. Apabila tidak tersedia slit lamp, maka senter, kaca pembesar, atau oftalmoskop langsung pada +10 (nomor gelap) dapat digunakan untuk memeriksa adanya cedera di permukaan tarsal kelopak dan segmen anterior. 1Permukaan kornea diperiksa untuk mencari adanya benda asing, luka, dan abrasi. Dilakukan inspeksi konjungtiva bulbi untuk mencari adanya perdarahan, benda asing, atau laserasi. Kedalaman dan kejernihan COA dicatat. Ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya dari pupil harus dibandingkan dengan mata yang lain untuk memastikan apakah terdapat defek pupil aferen (RAPD) di mata yang cedera. Apabila bola mata tidak rusak, maka kelopak, konjungtiva palpebra, dan forniks, dapat diperiksa secara lebih teliti, termasuk inspeksi setelah eversi kelopak mata atas. Oftalmoskop langsung dan tidak langsung digunakan untuk mengamati lensa, korpus vitreous, discus optikus, dan retina. Dokumentasi foto bermanfaat untuk tujuan-tujuan medikolegal pada semua kasus trauma eksternal. Pada semua kasus trauma mata, mata yang tampak tidak cedera juga harus diperiksa dengan teliti. 1Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain USG mata, CT scan, hingga MRI. Pemeriksaan darah lengkap, status kardiologi, radiologi dapat ditambahkan jika akan dilakukan tindakan tertentu yang membutuhkan pemeriksaan penunjang tersebut.3.5.Penatalaksanaan Trauma OkuliApabila jelas tampak ruptur bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus dihindari sampai pasien mendapat anestesi umum. Sebelum pembedahan jangan diberi obat sikloplegik atau antiobiotik topikal karena kemungkinan toksisitas pada jaringan intraocular yang terpajan. Berikan antibiotik parenteral spektrum luas dan pakaikan pelindung Fox (atau sepertiga bagian bawah corong kertas) pada mata. Analgetik, antiemetik, dan antitoksin tetanus harus diberikan sesuai kebutuhan, dengan restriksi makan dan minum. Induksi anestesi umum jangan menggunakan obat-obat penghambat depolarisasi neuromuskular, karena dapat meningkatkan secara transient tekanan di dalam bola mata sehingga mengingkatkan kecenderungan herniasi isi intraocular. Anak juga lebih baik diperiksa awal dengan bantuan anestesi umum yang bekerja singkat. 1,12Pada cedera yang berat, ahli oftalmologi harus selalu mengingat kemungkinan timbulnya kerusakan lebih lanjut akibat manipulasi yang tidak perlu sewaktu berusaha melakukan pemeriksaan mata lengkap. Perlu diperhatikan bahwa pemberian anestetik topical, zat warna, dan obat lain yang diberikan ke mata yang cedera harus steril. Tetrakain dan fluoresens tersedia dalam satuan-satuan dosis individual yang steril. 1,10Anestesi topikal dapat diberikan untuk memeriksa tajam penglihatan dan menghilangkan rasa sakit yang sangat. Anestesi topikal diberikan dengan hati-hati karena dapat menambah kerusakan epitel, yang lebih tepatnya jangan pernah memberi larutan anesteik topikal kepada pasien untuk dipakai berulang setelah cedera kornea, karena hal ini dapat memperlambat penyembuhan, menutupi kerusakan lebih lanjut, dan dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut kornea permanen. 1,3,4Epitel yang terkelupas atau terlipat sebaiknya dilepas atau dikupas. Untuk mencegah terjadinya infeksi dapat diberikan antibiotika spektrum luas seperti neosporin, kloramfenikol dan sufasetamid tetes mata. Akibat rangsangan yang mengakibatkan spasme siliar maka dapat diberikan sikloplegik aksi-pendek seperti tropikamida. 3,4Untuk mengurangi rangsangan cahaya dan membuat rasa nyaman serta lebih tertutup pada pasien, maka bisa diberikan bebat tekan pada pasien selama 24 jam. Erosi yang kecil biasanya akan tertutup kembali setelah 48 jam. 11. HifemaPenanganan awal pada pasien hifema yaitu dengan merawat pasien dengan tidur di tempat tidur yang ditinggikan 30 derajat pada kepala (semi fowler), diberi koagulansia (antifibrinolitik oral/injeksi) dan mata ditutup. Pada pasien yang gelisah dapat diberikan obat penenang. 3,4,10 Pasien yang jelas memperlihatkan hifema yang mengisi lebih dari 5% kamera anterior diharuskan bertirah baring dan harus diberikan tetes steroid dan sikloplegik pada mata yang sakit selama 5 hari. Mata diperiksa secara berkala untuk mencari adanya perdarahan sekunder, glaukoma, atau bercak darah di kornea akibat pigmen besi. Perdarahan ulang terjadi pada 16-20% kasus dalam 2-3 hari. Penyulit ini memiliki resiko tinggi menimbulkan glaukoma dan perwarnaan kornea. Beberapa penelitian mengisyaratkan bahwa penggunaan asam aminokaproat oral untuk menstabilkan pembentukan bekuan darah menurunkan resiko perdarahan ulang. Dosisnya adalah 100 mg/kg setiap 4 jam sampai maksimum 30 g/h selama 5 hari. Apabila timbul glaukoma, maka penatalaksanaan mencakup pemberian timolol 0,25% atau 0,5% dua kali sehari, asetazolamide 250 mg per oral empat kali sehari dan obat hiperosmotik (manitol, gliserol, sorbitol). 1 Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses sudut di bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata. 3Hifema harus dievakuasi secara bedah apabila tekanan intraokular tetap tinggi (>35 mmHg selama 7 hari atau 50 mmHg selama 5 hari) untuk menghindari kerusakan syaraf optikus dan perwarnaan kornea. Apabila pasien mengidap hemoglobinopati, maka besar kemungkinan cepat terjadi atrofi optikus glaukomatosa dan pengeluaran bekuan darah secara bedah harus dipertimbangkan lebih awal. Instrumen-instrumen vitrektomi digunakan untuk mengeluarkan bekuan di sentral dan lavase kamera anterior. Dimasukkan tonggak irigasi dan probe mekanis di sebelah anterior limbus melalui bagian kornea yang jernih untuk menghindari kerusakan iris dan lensa. Tidak dilakukan usaha untuk mengeluarkan bekuan dari sudut kamera anterior atau dari jaringan iris. Kemudian dilakukan iridektomi perifer. Cara lain untuk membersihkan kamera anterior adalah dengan evakuasi viskoelastik. Dibuat sebuah insisi kecil di limbus untuk menyuntikkan bahan viskoelasti, dan dan sebuah insisi yang lebih besar 180 derajat berlawanan agar hifema dapat didorong keluar. Glaukoma dapat timbul belakangan setelah beberapa bulan atau tahun akibat penyempitan sudut. Dengan sedikit perkecualian, bercak darah di kornea akan hilang secara perlahan dalam periode sampai setahun. 1Parasentesis atau pengeluaran darah dari bilik mata depan dilakukan pada pasien dengan hifema bila terlihat tanda-tanda imbibisi kornea, glaukoma skunder, hifema penuh dan berwarna hitam atau setelah 5 hari tidak terlihat tanda-tanda hifema berkurang.Kadang-kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang. Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan. Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukimia dan retinoblastoma. 3,4Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah atau nanah dari bilik mata depan, dengan teknik sebagai berikut: dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologik. Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahit. 3,42. IridoplegiaIridoplegia akibat trauma akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada pasien dengan iridoplegia sebaiknya diberi istirahat untuk terjadinya kelelahan sfingter dan diberi roboransia. Untuk mencegah silau sebaiknya pasien memakai kacamata gelap, atau mata yang sakit diperban. 3,43. Luksasi Lensa posteriorPada luksasi lensa posterior, mata akan menunjukkan gejala mata tanpa lensa atau afakia. Pasien akan melihat normal dengan lensa + 12.0 Dioptri untuk melihat jauh, bilik mata depan dalam dan iris tremulans. Lensa yang terlalu lama berada pada polus superior dapat menimbulkan komplikasi akibat degenarasi lensa, yaitu berupa glaukoma fakolitik dan uveitis fakotoksik. Bila luksasi lensa telah menimbulkan komplikasi sebaiknya secepatnya dilakukan ekstraksi lensa.3.6.Parese Nervus Oculomotor13Gangguan total pada N. III ditandai oleh:1) M. Levator Palpebrae lumpuh, mengakibatkan ptosis2) Paralisis otot m. rektus superior, m. rektus internus, m. rektus inferior, dan m. oblikus inferior3) Kelumpuhan saraf parasimpatis yang menyebabkan pupil yang lebar (midriasis) yang tidak bereaksi terhadap cahaya dan konvergensi.Dua otot mata lainnya tidak ikut lumpuh, yaitu m. rektus lateralis (diinervasi oleh N VI) dan oblikus superior (N IV). Hal ini mengakibatkan sikap bola mata ialah tertarik ke luar dan ke bawah.Pada parese N III yang disebabkan oleh tekanan, misalnya oleh aneurisma a. komunikans posterior atau oleh herniasi, maka yang terutama terkena ialah bagian pinggir dari N III yang mengandung serabut parasimpatis; maka terjadi gangguan pada reaksi pupil.Pada parese N III yang disebabkan oleh gangguan aliran darah, misalnya pada neuropati diabetic, bagian serabut N III yang terutama terkena ialah yang letaknya di tengah sehingga reaksi pupil tidak terganggu.Beberapa penyebab gangguan N III: Vaskuler (pupil tidak terlibat): Diabetes melitus Infark Arteritis Tekanan (kompresi), misalnya pada : Herniasi Aneurisma Tumor Trauma Defisiensi vit B1

BAB IVPEMBAHASAN

BAB V PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA