BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Keberhasilan pembangunan di segala bidang membawa kemajuan dan peningkatan

kesejahteraan, dan perubahan status sosial masyarakat, yang secara tidak disadari juga

merubah gaya hidup seseorang, termasuk pola makan sehari-hari yang cenderung lebih

menyukai makanan yang kaya lemak dan daging daripada makanan nabati yang kaya serat.

Dampak perubahan hidup dan pola makan sehari-hari berakibat pada perubahan pola penyakit

dari penyakit infeksi dan rawan gizi ke penyakit-penyakit degeneratif, diantaranya adalah

penyakit jantung dan pembuluh darah atau kardiovaskuler, dan akibat kematian yang

ditimbulkannya.

Perubahan pola makan yang lebih menyukai kaya lemak dan daging daripada makanan

nabati yang kaya serat, mengakibatkan peningkatan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,

trigliserida dan penurunan kolesterol HDL dikenal dengan dislipidemia.

Data Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), kolesterol tinggi mempengaruhi

20% orang dewasa di atas usia 20 tahun di Amerika Serikat. Prevalensi tertinggi terjadi pada

wanita antara usia 65 tahun dan 74 tahun.1 Di Indonesia, angka kejadian hiperkolesterolemia

meningkat, pada penelitian MONICA di Jakarta, hiperkolesterolemia (kolesterol > 250 mg%)

pada laki – laki 11.4% (1988) meningkat  menjadi 14.8% (1993) kemudian menurun menjadi

12.8% (2000) dan 15.2% (1988), 18.0% (1993) menjadi 17.7% (2000) pada perempuan.2

Kardiovaskuler penyebab kematian nomer satu secara global. 17,3 juta orang diperkirakan

meninggal karena penyakit ini pada tahun 2008.3 Dari jumlah ini diperkirakan 7,3 juta

disebabkan oleh penyakit jantung koroner dan 6,2 juta disebabkan oleh stroke. Kematian

karena penyakit kardiovaskuler lebih dari 80% terjadi di negara berpenghasilan rendah dan

menengah. Pada tahun 2030, hampir 23,6 juta orang akan meninggal akibat penyakit

kardiovaskuler, terutama dari penyakit jantung dan stroke, ini diproyeksikan untuk tetap

menjadi penyebab utama kematian tunggal.3

Data WHO menyebutkan 15 juta orang di dunia mengalami stroke setiap tahunnya. Stroke

menjadi penyebab kematian nomer tiga di Amerika Serikat, lebih dari 140 ribu orang

meninggal setiap tahunnya karena stroke pada usia diatas 65 tahun.

1

Riset Kesehatan Dasar Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007 melaporkan

prevalensi stroke 8,3 perseribu penduduk, dan menjadi penyebab kematian 15,4% dari total

penyebab kematian.4

Peningkatan angka kejadian penyakit jantung dan stroke di Indonesia diperkirakan

berkaitan dengan peningkatan angka kejadian faktor risiko. Faktor risiko dibagi menjadi dua,

yaitu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti umur, jenis kelamin, ras/ etnik,

genetik, dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti hipertensi,dislipidemia, diabetes

melitus, merokok, obesitas, kurangnya aktifitas fisik dan menopause.5 Selain itu juga dikenal

faktor risiko baru antara lain inflamasi, homosistein,Lp-a dan hiperkoagulasi.5

Peningkatan kadar kolesterol total seiring dengan bertambahnya risiko penyakit jantung

koroner, namun sebaliknya hubungan antara kolesterol dan risiko stroke masih belum jelas.

Hal ini di sebabkan stroke adalah suatu sindrom heterogen, penyebab dan abnormalitas lipid

untuk jenis stroke tertentu berbeda antara satu orang dengan lainnya. Dalam sebuah penelitian

ditemukan hubungan positif antara kolesterol dan stroke. Sub fraksi lipoprotein dianggap

sebagai salah satu faktor risiko yang dapat diperhitungkan. Oleh karena itu, perlu di bahas

mengenai subtipe stroke dan subfraksi lipoprotein.6

Framingham Heart Study Prediction Score Sheets, mengukur faktor risiko berdasarkan

usia, kadar kolesterol HDL, LDL, tekanan darah, kebiasaan merokok, adanya penyakit

diabetes melitus untuk mengestimasi risiko penyakit kardiovaskuler pada laki – laki dan

wanita.7 Dalam suatu penelitian, penurunan kolesterol 1% akan menurunkan angka terjadinya

penyakit kardiovaskuler 1%.8 Penurunan kolesterol 3-4 % sangat bermakna secara klinis

karena setiap penurunan kolesterol 1% berarti risiko terkena penyakit kardiovaskuler

sebanyak 2-3%.9

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection,evaluation,

and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP III), merekomendasikan untuk

membatasi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan sehari-hari dan menggantinya

dengan asupan lemak tak jenuh.12

2

1. 2 Besaran Masalah

- Banyaknya teori yang menjelaskan asupan gisi merupakan faktor resiko terjadinya

aterosklerosis dan penyakit kardiovaskuler, stroke pada individu yang rentan secara genetik

maupun individu lainnya yang telah mengalami perubahan pola makan akibat dari kemajuan

tehnologi dan perubahan status sosial.

-Masih kurangnya edukasi, pengetahuan dan konsultasi gizi serta kurangnya upaya

preventif, dalam mencegah terjadinya penyakit kardiovaskuler, stroke

1.3. Pertanyaan Masalah

- Bagaimana dampak pemberian terapi gizi terhadap penurunan kolesterol LDL pada

penderita penyakit kardiovaskuler, stroke

- Apakah terapi zat gizi yang tepat dapat meningkatkan kualitas hidup dan mencegah

terjadinya rekurensi bagi penderita penyakit kardiovaskuler, stroke

1.4. Tujuan Penulisan

1.4.1 Tujuan umum

- Menganalisa pengaruh pemberian terapi gizi terhadap penurunan kolesterol pada

penderita penyakit kardiovaskuler, stroke

1.4.2 Tujuan Khusus

- Menganalisa penurunan kadar kolesterol LDL terhadap pemberian diet rendah

kolesterol, rendah lemak jenuh, tinggi serat pada penderita penyakit kardiovaskuler, stroke

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Lipid

Lipid adalah senyawa yang mengandung tiga gugus karbon dan hidrogen yang tidak

larut dalam air (hidrofobik) tetapi larut dalam pelarut organik. Dalam ilmu gisi lipid

dikelompokkan menjadi lipid sederhana, lipid komplek dan lipid turunan. Lipid sederhana

dibagi lagi menjadi lipid netral ( monogliserida, digliserida, trigliserida) dan ester asam lemak

dengan alkohol yang mempunyai berat molekul tinggi. Lipid komplek terbagi menjadi

fosfolipid dan lipoprotein. Lipid turunan terbagi menjadi asam lemak dan sterol ҇( kolesterol,

ergosterol). Secara klinis lipid yang penting adalah kolesterol, fosfolipid dan asam lemak.9

Secara kimia sebagian lipid dasar dari trigliserida adalah asam lemak yang merupakan

asam organik hidrokarbon rantai panjang. Lemak dalam makanan kecuali asam lemak rantai

pendek diabsorbsi dari usus ke dalam limfe. Selama proses pencernaan, sebagian trigliserida

dipecah menjadi monogliserida dan asam lemak. Kemudian, sewaktu melewati sel epitel usus,

monogliserida dan asam lemak disintesis kembali menjadi molekul trigliserida baru yang

masuk ke dalam limfe dalam bentuk droplet kecil yang tersebar yang disebut kilomikron.

Sebagian besar kolesterol dan fosfolipid yang diabsorbsi dari saluran pencernaan memasuki

kilomikron. Jadi meskipun kilomikron terutama terdiri atas trigliserida, kilomikron juga

mengandung sekitar 9% fosfolipid, 3% kolesterol dan 1% apolipoprotein B. Kilomikron

kemudian ditransport ke atas melalui duktus toraksikus dan masuk ke dalam darah vena yang

bersirkulasi pada pertemuan vena jugularis dan subklavia.10,11

Lipid bersifat hidrofobik, untuk dapat larut dalam plasma harus terikat pada protein

yang dikenal dengan nama apoprotein atau Apo. Senyawa lipid dan apoprotein dikenal

dengan lipoprotein. Berdasarkan kandungan lipid dan jenis apoproteinnya maka dikenal lima

jenis lipoprotein yaitu Kilomikron, Very low density lipoprotein ( VLDL), Intermediate

density lipoprotein (IDL), Low density lipoprotein ( LDL) dan High density lipoprotein

( HDL ).11

4

2.1.1 Klasifikasi Lipid

National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III)

pada tahun 2001 membuat klasifikasi kadar lipid. Berbeda dengan klasifikasi sebelumnya,

pada klasifikasi ini tertera kadar lipid optimal yang dianjurkan.12

Tabel 1. Klasifikasi kadar lipid plasma ( mg/dl ).12

NO. Profil Lipid Keterangan1. Kolesterol total :

- < 200- 200 – 239- ≥ 240

- Yang dinginkan- Batas tinggi- Tinggi

2. Kolesterol LDL :- < 100- 100 – 129- 130 – 159- 160 – 189- ≥ 190

- Optimal- Mendekati optimal- Batas tinggi- Tinggi - Sangat tinggi

3. Kolesterol HDL :- < 40- ≥ 60

- Rendah - Tinggi

4. Trigliserida :- < 150- 150 – 199- 200 – 499- ≥ 500

- Normal - Batas tinggi- Tinggi - Sangat tinggi

Tabel 2 . Jenis lipoprotein,apoprotein dan kandungan lipid.12

Jenis Jenis Kandungan Lipid (%)Lipoprotein Apoprotein Trigliserida Kolesterol FosfolipidKilomikron Apo-B 48 80-95 2 -7 3-9VLDL Apo-B 100 55-80 5 -15 10-20IDL Apo-B 100 20-50 20-40 15-25LDL Apo-B 100 5-15 40-50 20-25HDL Apo-A I, 5-10 15-25 20-30 Apo-A II

5

Tabel.3 Jenis Apolipoprotein, lipoprotein dan tempat sintesis.¹3

Apolipoprotein

Lipoprotein Tempat Sintesis

A-I Kilomikron, HDL Hepar, Usus halusA-II HDL HeparB-48 Kilomikron Usus halusB-100 VLDL, IDL, LDL HeparC-1 Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Paru, Kulit, Testis,

LimpaC-II Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Usus halusC-III Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Usus halusE Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Otak, Kulit, Testis,

Limpa(a) Lipoprotein (a) Hepar

2.2 Kolesterol

Kolesterol merupakan sterol utama dalam jaringan tubuh manusia sebagai hasil

metabolisme. Kolesterol banyak terdapat dalam makanan yang berasal dari hewani. Secara

biokimiawi, kolesterol menjadi prekusor sejumlah senyawa steroid seperti asam empedu,

hormon korteks adrenal, hormon seks, vitamin D, glikosida jantung, sitosterol dalam

tumbuhan dan beberapa alkaloid.14

Kolesterol mempunyai rantai samping hidrokarbon dengan delapan atom karbon yang

diberi nomor 20 sampai 27 sebagai lanjutan nomor pada inti steroid. Inti steroid kolesterol

memiliki sebuah ikatan rangkap antara karbon 5 dan 6, serta sebuah gugus hidroksil di posisi

3, dimana gugus hidroksil ini teresterifikasi dengan asam lemak, sehingga menghasilkan ester

kolesterol, menyebabkan molekul menjadi lebih hidrofobik sehingga lebih mudah dikemas

dalam partikel lipoprotein atau dalam butir lemak dalam sitosol sel, selanjutnya ditranspor

dalam sirkulasi darah.16 Esterifikasi kolesterol dilakukan oleh enzim lechitin cholesterol

acyltransferase (LCAT) yang terdapat dalam darah dan mengesterifikasi kolesterol yang

berkaitan dengan partikel HDL, serta enzim acyl cholesterol acyltransferase (ACAT) yang

terdapat dalam sel, terutama sel yang perlu menyimpan kolesterol untuk membentuk hormon

steroid.15

Biosintesis kolesterol berlangsung tiga tahap. Pada tahap pertama, unit-unit asetil KoA

berkondensi membentuk mevalonat. Pada tahap kedua, mevalonat diubah menjadi unit-unit

isopren 5 karbon, yang mengalami fosforilasi dan berkondensasi membentuk senyawa 30

karbon yaitu skualen. Pada tahap ketiga, skualen mengalami siklisasi membentuk lanosterol

yang memiliki cincin-cincin steroid. Lanosterol mengalami modifikasi melalui serangkaian

6

reaksi untuk membentuk kolesterol.15 Sintesa kolesterol dikendalikan oleh ensim HMG-KoA

reduktase dan dihambat oleh LDL kolesterol yang diambil lewat reseptor LDL. LDL diambil

oleh reseptor LDL melalui endositosis, kemudian dipecah dalam lisosom, diikuti translokasi

kolesterol ke dalam sel.

Lipoprotein yang paling berperan dalam pengangkutan kolesterol adalah HDL dan

LDL. HDL berperan dalam mengeliminir kolesterol dalam tubuh sehingga tidak mengendap

dalam intima aorta, sedangkan LDL ada pada sirkulasi darah dan dapat menimbulkan plak

yang teradiposit dalam dinding aorta sehingga membentuk ateroma bila LDL mengalami

oksidasi yang timbul akibat adanya jejas.15

2.3 Trigliserida

Trigliserida merupakan salah satu bentuk lemak yang diserap oleh usus setelah

mengalami hidrolisis. Trigliserida kemudian masuk ke dalam plasma dalam dua bentuk yaitu

sebagai kilomikron yang berasal dari penyerapan usus setelah makan lemak dan sebagai

VLDL yang dibentuk oleh hepar (pembuluh darah, otot, jaringan lemak) akan dihidrolisis oleh

enzim lipoprotein lipase. Kadar trigliserida yang tinggi akan meningkatkan risiko terjadinya

penyumbatan pada pembuluh darah jantung dan otak. Peningkatan trigliserida dapat dilihat

setelah konsumsi makanan berlemak dan mengkonsumsi karbohidrat. Kadar trigliserida harus

diukur dalam keadaan puasa kurang lebih 12 jam. Trigliserida yang sangat tinggi

menyebabkan resiko pankreatitis.14

2.4 Fosfolipid

Fosfolipid melapisi permukaan lipoprotein, sebagai penghubung komponen plasma pada

inti dan permukaan lipoprotein. Lechitin merupakan fosfolipid utama di dalam cairan plasma

dan merupakan sumber linoleat untuk membentuk kolesterol ester oleh reaksi Lecithin

Cholesterol Acyl Transferase (LCAT), defisiensi fosfolipid dapat mengakibatkan

pengurangan sekresi VLDL oleh hati.14

2.5 Apolipoprotein / Apoprotein

Apoprotein menstabilkan struktur, dan mengatur metabolisme lipoprotein. Beberapa

apoprotein bertindak sebagai kofaktor modifikasi enzim lipid plasma.14

7

2.6 Kilomikron

Kilomikron dibentuk di mukosa usus, berperan dalam transpor lemak dari usus ke hati.

Komponen utama kilomikron adalah trigliserida 80-95%, 2-7% kolesterol dan kurang dari 3-9

% fosfolipid dan Apo B48.12 Kilomikron meninggalkan usus melalui sistem limfatik dan

masuk ke sistem sirkulasi darah. Di dalam pembuluh darah, kilomikron berikatan dengan Apo

C-II dan Apo E dari HDL plasma. Di dalam kapiler jaringan adiposa dan otot, asam lemak

yang terdapat dalam kilomikron dilepaskan dari trigliserida melalui aktivitas lipoprotein

lipase (LPL) yang terdapat di permukaan sel endotel. Sebagian fosfolipid, Apo A dan Apo C

ditransfer ke HDL. Kilomikron hasil penguraian oleh LPL disebut kilomikron remnant,

mengandung kolesterol, Apo E dan Apo B-48 yang akan berikatan dengan reseptornya di

hati.9,14

2.7 Very low density lipoprotein (VLDL)

VLDL dibentuk di hati, berperan dalam transpor trigliserida ke berbagai jaringan di

dalam tubuh, merupakan lipoprotein dengan densitas sangat rendah, proteinnya paling sedikit

dan lipidnya paling banyak. Komponen VLDL terdiri dari 55-80% trigliserida, 5-15%

kolesterol 10-20% fosfolipid dan Apo B100.12 Bagian asam lemak dari VLDL dilepaskan ke

jaringan adiposa dan otot melalui cara yang sama dengan kilomikron. Aktivitas LPL

mengubah VLDL menjadi IDL dan selanjutnya IDL mengalami penguraian menjadi LDL,

yaitu lipoprotein dengan densitas rendah.9,14

2.8 Low density lipoprotein (LDL)

LDL dibentuk dari IDL yang kehilangan sebagian trigliseridanya akibat aktivitas LPL.

Merupakan partikel lipoprotein utama pembawa kolesterol dalam sirkulasi, membawa

kolesterol dari hati ke sel- sel perifer. Mengandung lipoprotein berdensitas rendah, 40-50%

kolesterol, 20-25% fosfolipid, 5-15% trigliserida dan Apo B-100.12 LDL masuk ke dalam sel

melalui proses endositosis yang diperantarai oleh reseptornya. Proses ini terjadi terutama di

hati, adrenal dan jaringan adiposa. Jumlah dan aktivitas dari reseptors LDL adalah penentu

utama kadar kolesterol LDL dalam darah.14

Reseptor LDL sedikit, mengakibatkan LDL lebih banyak dan lebih lama berada di dalam

plasma sehingga lebih mudah teroksidasi. LDL teroksidasi bersifat aterogenik, beberapa LDL

teroksidasi diambil oleh sel endotel dan makrofag pada dinding arteri, merupakan awal

terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskuler.

8

Efek aterogenik kolesterol LDL mudah terlihat dalam penyakit genetik hiperkolesterolemia

familial (FH), yang ditandai oleh sedikit atau tidak adanya reseptor LDL, mengakibatkan

gangguan pada metabolisme LDL, peningkatan kadar LDL dalam plasma, dan aterosklerosis

dini yang parah.

2.9 High density lipoprotein (HDL)

HDL merupakan lipoprotein berdensitas tinggi yang mengandung 50% protein, 20%

kolesterol, 25% fosfolipid dan Apo AI, Apo AII.12 HDL disintesis dan disekresikan oleh hati

maupun intestinum. HDL mengangkut kolesterol yang berlebihan menjauhi jaringan perifer,

setelah disekresikan ke dalam darah HDL memindahkan protein Apo C-II dan Apo E ke

kilomikron dan VLDL, lipoprotein yang kaya akan triasilgliserol. Apo C-II merangsang

penguraian triasligliserol dalam partikel dengan mengaktifkan lipoprotein lipase (LPL),

penguraian ini menghasilkan sisa kilomikron (dari kilomikron) dan IDL dari VLDL. Apo E

berfungsi sebagai ligan untuk reseptor protein di membran sel hati yang berperan dalam

penyerapan sisa kilomikran dan IDL.15 HDL berperan dalam mengeliminir kolesterol dalam

tubuh dan tidak mengendap dalam intima aorta, kolesterol akan diserahkan ke lipoprotein lain

untuk diangkut kembali ke hati dan diedarkan kembali atau dikeluarkan dari tubuh.14

2.10 Metabolisme Lipid

Lipid plasma utama terdiri atas kolesterol, trigliserida, phospolipid dan asam lemak

bebas. Lipid tidak larut dalam air ( hidrofobik) agar dapat larut dalam plasma perlu

membentuk kompleks lipid protein atau lipoprotein. Plasma lipoprotein berdasarkan

densitasnya terdiri dari kilomikron, VLDL , LDL dan HDL. Komposisi dan fungsi dari tiap

lipoprotein ini berbeda – beda. Kandungan terbanyak dari LDL, adalah kolesterol (40-50%),

dan fosfolipid (20- 25 %), sedangkan kandungan terbanyak dari HDL adalah fosfolipid (20-

30%).12,15

Metabolisme lipid dan lipoprotein pada dasarnya terbagi atas : 4,14

1.Sistem transport eksogen.

Lemak dalam makanan terdiri atas trigliserid dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal

dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang dieksresi bersama asam

empedu ke usus halus. Asam empedu akan menyelubungi molekul lemak sehingga lemak

tersebut teremulsi menjadi bentuk yang larut dalam air yang disebut micelle. Micelle akan

berdifusi secara pasif ke dalam sitoplasma usus halus. Di dalam sitoplasma mukosa usus

9

halus, mereka diubah kembali menjadi trigliserid, sedangkan kolesterolnya akan mengalami

esterifikasi menjadi kolesterol ester. Trigliserid dan kolesterol ester akan bergabung dengan

fosfolipid dan apolipoprotein membentuk lipoprotein yang disebut kilomikron ( mempunyai

apoB48). Kilomikron akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus

akan masuk ke dalam aliran darah. Meskipun memainkan peran yang lebih kecil dalam

struktur dan metabolisme kilomikron, Apo AI dan Apo A IV juga termasuk dalam lipoprotein

yang dilepaskan dari usus, sementara Apo CI,C II,C III dan Apo E yang tergabung dalam

lipoprotein dalam peredaran darah sebagai hasil transfer dari HDL. Penggabungan Apo CII

dalam partikel kilomikron sangat penting bagi katabolisme trigliserida, apolipoprotein ini

berfungsi sebagai kofaktor untuk enzim lipoprotein lipase (LPL). Trigliserid dalam

kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel

menjadi asam lemak bebas (free fatty acids). Asam lemak bebas disimpan sebagai trigliserid

kembali di jaringan perifer (adipose dan otot).

Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron

remnant dan dibawa ke hati. Kilomikron remnant yang sekarang bentuknya lebih kecil

diperkaya dengan kolesterol ester dan trigliserid yang tersisa bersatu dengan membran, dan

disekresikan kembali ke dalam sirkulasi sebagai very low density lipoprotein (VLDL) atau

dieksresikan ke dalam empedu sebagai kolesterol.15

2. Sistem transport endogen.

Trigliserid dan kolesterol juga disintesis dalam hati. Sistem endogen membawa lemak dari

hati ke jaringan perifer dan kembali ke hati. Di dalam hati, trigliserid dan kolesterol dikemas

dengan apo B-100 dan Apo C I,C II,C III, dan Apo E untuk membentuk VLDL yang

kemudian disekresikan dalam sirkulasi. Dalam sirkulasi, trigliserid yang dikandung VLDL

akan mengalami hidrolisis dan menghasilkan VLDL remnant yang kaya kolesterol ester yang

disebut intermediate density lipoprotein (IDL). IDL mengalami hidrolisis lebih lanjut dan

melepaskan trigliserid sehingga menjadi partikel yang lebih kecil dan padat yang disebut low

density lipoprotein (LDL). Lipoprotein kehilangan semua permukaan apolipoproteinnya

kecuali apo B100. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol.

Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya

seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL.

Sebagian lagi kolesterol LDL mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A

(SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterol

LDL dalam plasma, makin banyak pula yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap

10

makrofag.

Keadaan yang mempengaruhi tingkat oksidasi adalah meningkatnya jumlah LDL kecil padat

(small dense LDL) seperti pada sindroma metabolik dan diabetes melitus, dan kadar

kolesterol HDL, karena HDL bersifat melindungi terhadap oksidasi LDL maka makin tinggi

kadar HDL makin besar pula perlindungan terhadap oksidasi LDL.

3. Jalur Reverse Cholesterol Transport

HDL yang berupa partikel kecil miskin kolesterol, mengandung apolipoprotein (apo) A, C,

dan E disebut sebagai HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati,

mempunyai bentuk gepeng. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil

kolesterol bebas yang tersimpan di dalam makrofag. Agar dapat diambil oleh HDL nascent,

kolesterol ini di bawa ke permukaan membrane sel makrofag oleh transporter yang disebut

adenosine triphospate-binding cassette transporter-1 (ABC-1). Kolesterol bebas dari

makrofag kemudian diesterifikasi oleh enzim lecithine cholesterol acyltransferase (LCAT)

menjadi kolesterol ester. Sebagian kolesterol ester yang dibawa HDL akan mengambil dua

jalur. Jalur pertama ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 (SR-B1).

Jalur kedua, kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL

dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi

HDL sebagai “penyerap” kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke

hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolesterol kembali ke

hati.16

Gambar 1. Transport Lipid 11

11

2.11 Dislipidemia

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan

maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah

kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kadar trigliserida serta penurunan kadar

kolesterol HDL. Dalam proses terjadinya aterosklerosis semuanya mempunyai peran yang

penting dan saling berkaitan. Lipid bersifat hidrofobik supaya dapat larut dalam darah, lipid

harus terikat pada satu protein yang dikenal dengan nama apoprotein, yang sering disingkat

dengan nama Apo.

2.11.1 Klasifikasi dislipidemia

Pembagian dislipidemia dibagi menjadi dua, dislipidemia primer dan dislipdemia

sekunder. Dislipidemia sekunder diartikan yang terjadi sebagai akibat suatu penyakit.

Pembagian ini penting dalam menentukan pola pengobatan yang akan diterapkan.16

a. Dislipidemia Primer

Dislipidemia primer disebabkan karena gangguan metabolisme lipid akibat kelainan

faktor genetik. Kelainan gen tunggal yang diwarisi (monogenik) atau kombinasi faktor

genetik dan lingkungan (poligenik) sehingga terjadi kelainan pada komponen genetik yang

mengatur transfor lipoprotein seperti reseptor, apolipoprotein, enzim dan transpor protein.

Hiperkolesterolemia familial akibat defek pada reseptor LDL, kerusakan Apo B100 familial,

hiperkolesterolemia poligenik.17

b. Dislipidemia Sekunder

Dislipidemia sekunder adalah dislipidemia yang terjadi akibat suatu penyakit lain, misalnya

hipotiroidisme, sindroma nefrotik, diabetes melitus, penyakit hati obstruktif, obat-obat yang

meningkatkan kolesterol LDL, dan menurunkan kolesterol HDL (progestin, steroid anabolik,

kortikosteroid, beta bloker).16

1.Diabetus melitus

Ditandai dengan meningkatnya kadar trigliserida dan menurunnya kadar kolesterol

HDL. Kadar kolesterol LDL didominasi oleh bentuk yang lebih kecil dan padat (small dense

LDL), bersifat lebih aterogenik, karena ukurannya lebih kecil, kandungan didalam plasma

jumlahnya lebih banyak, sehingga lebih meningkatkan risiko aterogenik. Trias dari

abnormalitas profil lipid ini dikenal dengan istilah “ dislipidemia diabetik”. Peningkatan sifat

aterogenisitas disebabkan karena pengaruh proses glikosilasi, oksidasi dan peningkatan

trigliserida didalam lipoprotein.

12

Glikosilasi LDL meningkatkan waktu paruh, bentuk menjadi lebih kecil dan padat serta lebih

bersifat aterogenik, mudah mengalami oksidasi serta lebih mudah diambil oleh makrofag

untuk membentuk sel-sel busa (foam cells).

Glikosilasi HDL memperpendek waktu paruh, membentuk lebih banyak varian HDL3,

mempunyai sifat kurang protektif dibandingkan varian HDL2. Kemampuan HDL untuk

mengangkut kolesterol dari jaringan perifer kembali ke hati mengalami penurunan bila HDL

banyak mengandung trigliserida.18

2.Hipotitoidisme

Pengaruh hipotiroidisme pada metabolisme lipoprotein adalah peningkatan kadar

kolesterol-LDL yang diakibatkan oleh penekanan metabolik pada reseptor LDL, sehingga

kadar kolesterol LDL akan meningkat antara 180-250 mg/dL. Kurangnya pemakaian energi

oleh jaringan perifer, terjadi kelebihan kalori, meningkatkan produksi VLDL, dan trigliserida

dalam darah.19

3.Sindrom nefrotik

Sindrom nefrotik ditandai dengan adanya proteinuria, hipoalbuminemia, edema dan

hiperkolesterolemia. Patogenesis hiperkolesterolemia, karena kebocoran pada membrane

basalis glomerulus menyebabkan proteinuria sehingga terjadi hipoalbuminemia.

Hipoalbuminemia dikompensasi oleh hepar dengan memproduksi kolesterol sehingga terjadi

hiperkolesterolemia.19

4.Gangguanhati

Gangguan fungsi hati dan obstruksi empedu ekstra hepatik menyebabkan

hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar fosfolipid plasma yang berhubungan dengan

abnormalitas lipoprotein. Kerusakan hati yang parah dapat menyebabkan penurunan kadar

kolesterol dan trigliserida. Hepatitis akut dapat menyebabkan kenaikan kadar VLDL dan

kerusakan formasi LCAT.19

5.Obesitas

Kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer menyebabkan kelebihan kalori,

meningkatkan produksi VLDL dan trigliserida. Trigliserida berlebihan dalam  sirkulasi juga

mempengaruhi lipoprotein lain.

13

Trigliserida, LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small dense LDL dan HDL,

abnormalitas ini secara tipikal ditandai dengan kadar HDL kolesterol yang rendah.18

Obesitas terjadi di intra abdomen mempengaruhi distribusi lipoprotein dalam darah. Asam

lemak akan langung masuk ke sirkulasi portal. Meningkatkan VLDL, LDL dan Apo B dan

meningkatkan glukoneogenesis hati, akibatnya terjadi peningkatan kadar glukosa darah dan

kadar insulin.18 Untuk mengetahui distribusi lemak sentral dilakukan dengan membandingkan

hasil pengukuran antara daerah sentral atau lingkar perut (Lpe) dengan daerah perifer atau

lingkar panggul (Lpa) dan dibuat perbandingan rasio. Bila rasio Lpe – Lpa ≥ 0,95 dikatakan

terjadi akumulasi lemak sentral. Lingkar perut pria normal < 90 cm. Wanita < 80 cm.

6. Obat-obat yang dapat meningkatkan kolesterol LDL dan menurunkan kolesterol HDL

( progestin, steroid anabolik, kortikosteroid, beta blocker).

Estrogen endogen bersifat protektif, berfungsi sebagai antioksidan, namun setelah

menopouse, produksi estrogen menurun, sehingga kolesterol LDL lebih mudah menembus

plak di dinding pembuluh darah apabila dalam kondisi teroksidasi. Insiden penyakit jantung

koroner pada wanita meningkat dengan pesat, tetapi tidak sebesar pada laki-laki.

Diuretika Thiazide meningkatkan jumlah kolesterol total dan kolesterol LDL, sedang kadar

kolesterol HDL sangat bervariasi.

Beta Bloker meningkatkan trigliserid dan menurunkan HDL.19

7. Hipertensi

Proinflamasi meningkatkan hidrogen peroksida atau hidroksi radikal dan radikal bebas

dalam plasma, akan mereduksi pembentukan nitrit oksida oleh endotel, meningkatkan adesi

lekosit dan resistensi perifer, yang akan menyebabkan hipertensi dan hiperkolesterolemia.

Stres psikologi meningkatkan meningkatkan hormon adrenalin yang akan mengaktifasi

reseptor β adrenergik dan meningkatkan influks kalsium ke dalam sel jantung, menyebabkan

peningkatan denyut jantung dan tekanan sistolik, sehingga terjadi gangguan hemodinamik

yang menyebabkan jejas pada endotel, awal dari aterosklerosis.19

Peningkatan angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor poten dengan

menstimulasi perkembangan miosit, sehingga memperberat aterogenesis. Angiotensin II

berikatan dengan reseptor spesifik miosit menghasilkan aktifasi fosfolipase C yang dapat

meningkatkan kontraksi kalsium intraseluler dan kontraksi miosit, meningkatkan sintesa

protein dan hipertropi miosit, serta meningkatkan aktifitas lipoksigenase yang dapat

meningkatkan inflamasi dan oksidasi LDL.19

14

8. Merokok

Konsentrasi fibrinogen meningkat, menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah

dan meningkatkan viskositas darah, dan merangsang proses ateroskelerosis. Efek langsung

karbon monoksida pada dinding arteri, memicu penurunan kolesterol HDL, memacu agregasi

trombosit, serta mengurangi daya angkut oksigen ke jaringan perifer.

Nikotin dapat menyebabkan mobilisasi katekolamin, menyebabkan kerusakan endotel arteri.19

9. Alkohol Konsumsi alkohol lebih dari 40 gram perhari, meningkatkan agregrasi trombosit,

mengaktivasi kaskade koagulasi, hematokrit dan viskositas darah. Saat berhenti merokok atau

tidak merokok terjadi rebound thrombocytosis dengan gangguan ritme jantung atau holiday

heart syndrom. Konsumsi alkohol kurang dari 40 gram perhari, meningkatkan kolesterol

HDL dan mengurangi risiko penyakit jantung koroner. Alkohol dalam dosis rendah

meningkatkan trombolisis endogen, mengurangi adhesi platelet dan meningkatkan kadar HDL

dalam sirkulasi, namun tidak semua literature mendukung konsep ini. dosis sedang

berhubungan dengan penurunan mortalitas penyakit kardiovaskuler pada usia pertengahan

dan pada individu yang lebih tua.20 Konsumsi alkohol dosis tinggi berhubungan dengan

peningkatan mortalitas penyakit kardiovaskuler.21

10. Stres

Stres menyebabkan peningkatan katekolamin, terjadi peningkatan tekanan darah dan

denyut jantung, vasokontriksi.19 Stress mendorong sesorang untuk melakukan tindakan yang

merugikan diri sendiri, seperti banyak minum alkohol, merokok, makan atau ngemil

berlebihan yang membuat obesitas. Secara biologis stress membuat hati memproduksi lebih

banyak radikal bebas.

11. Hiperhomosisteinemia

Peningkatan homosistein dalam darah sebagai faktor risiko independen terjadinya

trombosis dan penyakit vaskuler.22 Hiperhomosisteinemia dengan disertai faktor risiko lain

seperti merokok, hipertensi akan meningkatkan aterotrombosis vaskuler.23

15

↑LDL ↑BP Diabetes Merokok

Bagan 1 . Faktor risiko dislipidemia

Tabel 4. Empat kelompok risiko yang menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai

1.Resiko rendah Resiko rendah ()-1 faktor resiko) dengan resiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun < 10%2.Resiko multipel Resiko multipel ( ≥2 faktor resiko) dengan resiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun ≤ 20%3.Resiko Tinggi a.Mempunyai riwayat PJK b.Mereka yang mempunyai resiko yang disamakan dengan PJK - Diabetes Melitus - Bentuk lain penyakit aterosklerosis , yaitu: stroke, penyakit arteri perifer,aneurisma aorta abdominalis - Faktor resiko multipel (>2 faktor resiko) dan mempunyai resiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun > 20%4.Resiko sangat tinggi Kelompok ini dikhususkan pada penderita pasca penyakit kardiovaskuler dengan keadaan khusus , yaitu:

- Disertai faktor resiko multipel (terutama penderita diabetes melitus)- Mereka dengan faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan, seperti masih tetap

merokok- Sindroma metabolik dengan faktor resiko multipel

(terutama kadar trigliserida ≥200 mg/dl.Dimana kadar non kolesterolHDL>130 mg/dl dengan kolesterol HDL<40 mg/dl

- Penderita dengan sindroma koroner akut. Sumber : NCEP ATP III,JAMA 2001;285: 2486 – 2497 12

Sasaran kolesterol LDL yang akan dicapai dalam penatalaksanaan dislipidemia, sesuai

dengan faktor risiko.

16

Oxidative Stress

Disfungsi Endotel & Aktifitas Otot

↓ NO ↑Lokal Mediator ↑ Tissue ACE, A I - II

EndotelinKatekolamin

PAFI1 ,Platelet, Agregation,Tissue faktor

VCAM/ICAMCytokines

ProteolisisInflamasi

Growth faktorCytokines

Vasokonstriksi Trombosis Inflamasi Ruptur Plak Lesi vaskuler & Remodeling

Tabel 5. Tiga kelompok risiko untuk menentukan sasaran kolesterol LDL

Kelompok risiko Sasaran kolesterol LDL (mg/dL)Risiko tinggi < 100Faktor risiko multiple (≥ 2 faktor risiko)

< 130

Risiko rendah (0-1 faktor risiko) < 160 Sumber : NCEP ATP III, JAMA 2001;285: 2486 – 2497.12

Penatalaksanaan dislipidemia disesuaikan juga dengan faktor risiko lain selain faktor risiko

kolesterol LDL, untuk menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai, meliputi :13

1. Umur : pria > 45 tahun, wanita > 55 tahun.

2. Riwayat keluarga terdapat PJK dini. PJK pada orangtua pria < 55 tahun, orangtua wanita

< 65 tahun.

3. Hiperlipidemia kolesterol LDL > 160 mg/dL, HDL < 40 mg/dL.

4. Hipertensi > 140 mmHg, atau sedang mendapat obat anti hipertensi.

5. Diabetes Melitus.

6. Merokok.

2.11.2 Komplikasi dislipidemia

Kompilkasi yang terjadi antara lain aterosklerosis, pankreatitis, penyakit

serebrovaskuler dan kelainan pembuluh darah.12 Dislipidemia pada keadaan khusus yaitu

sindrom metabolik.

Tabel 6. Diagnosa Sindrom metabolik menurut NCEP ATP III ( modifikasi)

Faktor risiko Nilai Rujukan

Lingkar pinggang

Glukosa darah puasa

Trigliserida

Kolesterol HDL

Tekanan Darah

≥ 90 cm (Pria) , ≥ 80 cm (Wanita)

≥ 110 mg/dL

≥ 150 mg/dL

< 40 mg/dL (Pria), < 50 md/dL (Wanita)

≥ 130/ ≥ 85 mmHg

Dinyatakan sindrom metabolik apabila ditemukan ≥ tiga faktor risiko diatas.

2.12 Aterosklerosis

17

Aterosklerosis adalah kelainan pada pembuluh darah yang ditandai dengan penebalan

dan hilangnya elastisitas arteri. Aterosklerosis merupakan suatu proses yang sangat

multifaktorial yang melibatkan banyak faktor. Merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas baik di negara-negara maju maupun di negara berkembang. Pada aterosklerosis

terjadi inflamasi dinding pembuluh darah dan terbentuk deposit substansi

lemak,kolesterol,produk sampah seluler,kalsium dan berbagai substansi lainnya dalam lapisan

pembuluh darah. Pertumbuhan ini disebut plak. Pembentukan plak dibawah tunika intima

pembuluh darah akan menyebabkan penyempitan lumen, obstruksi lumen, kelainan aliran

darah,pengurangan suplai oksigen pada organ atau bagian tubuh tertentu.24

Aterosklerosis sudah terjadi pada saat lahir, beberapa studi mengemukan adanya

peningkatan kadar kolesterol yang terjadi pada saat kehamilan dengan ditemukannya formasi

lapisan lemak pada fetus manusia.25

2.12.1. Patogenesis Aterosklerosis

Disfungsi endotel merupakan teori penyebab aterosklerosis yang paling populer saat

ini. Injury atau cedera endothel oleh berbagai mekanisme menyebabkan lepasnya endotel,

adesi platelet pada subendotel, kemotaksis faktor pada monosit dan limfosit sel-T, pelepasan

platelet- derived dan monocyte- derived growth factor yang memicu migrasi sel otot polos

dari tunika media ke tunika intima vaskuler, diikuti replikasi sintesa jaringan ikat dan

proteoglikan serta pembentukan fibrous plaque. Sel lainnya seperti makrofag, sel endotel, sel

otot polos arteri, juga menghasilkan growth factor yang berperan pada proliferasi sel otot

polos dan produksi matrik ekstraseluler.7

Teori “ response to injury” dari Ross menghasilkan hipotesis aterosklerosis adalah efek

dari interaksi yang rumit antara monosit,limfosit, lipoprotein, platelet dan sel otot polos di

tunika intima.7 Tahapan pembentukan plak aterosklerosis dibagi menjadi empat tahapan

dimulai dari disfungsi endotel sampai tahapan akhir berupa aterotrombosis.24

Tahap I : disfungsi endotel

Disfungsi endotel mengawali terbentuknya lesi aterosklerosis. Terjadi peningkatan

permeabilitas terhadap lipoprotein dan unsur- unsur plasma lain yang diperantarai NO,

prostasiklin, platelet-derived growth factor (PDGF), angiotensin II dan endotelin.

Meningkatnya leucocyte adhesion molecules seperti L- selection, integrin dan platelet-

endothelial-cell adhesion molecule serta endothelial adhesion moleculer, yang meliputi E-

18

selection, P selection, intercelluler adhesion molecule I (ICAM-I) dan vasculler-cel adhesion

molecule I (VCAM-I) disertai migrasi leukosit pada dinding arteri yang diperantarai oleh

oxidized low density lipoprotein (ox LDL-C), monocyle chemotactic protein I (MCPI),

interleukin 8’ (IL-8), platelet derived factor (PDGF) dan macrofage colony stimulating factor

(MCSF).7

Tahap 2 : Pembentukan fatty streak

Fatty streak diawali dengan adanya monosit yang berisi penuh lipid dan makrofag

(foam Cells) bersama dengan sel limfosit T, selanjutnya mereka bergabung dengan sejumlah

sel otot polos. Proses ini meliputi migrasi sel otot polos yang dirangsang oleh platelet derived

growth factor (PDGF), fibroblast growth factor 2 (FGF2) dan transforming growth factor β

(TGFβ ) aktivasi dari sel limfosit T diperantarai oleh Tumor necrosis factor α (TNFα ),

interleukin 2 (IL2) dan granulocyt macrofag-stimulating factor.

Pembentukan foam cell diperantarai oleh oxidezed low dinsity lipoprotein ( oxLDL-c).

Macrofag colony stimulating factor, TNFα dan interleukin-1. Sedangkan perlekatan dan

agregasi platelet dirangsang oleh intergrin P selectin, fibrin, tromboxan A2, tissue factor dan

faktor lainnya yang bertanggung jawab atas perlekatan dan migrasi leukosit.

Shear stress pada hipertensi memicu terbentuknya faktor transkripsi yang mendorong

ekspresi endothelial vascular cell adhesion molecule (VCAM), faktor penting dalam ikatan

monosit pada sel endotel. Monosit masuk diantara celah sel endotel ke dalam ruang

subendotel. Ativasi dari mekanisme imun dalam bentuk limfosit T baik pada fatty lession

maupun fibrous lesion membantu migrasi monosit ke sel busa.7

Tahap 3 : Pembentukan aterosklerosis lanjut

Fatty streak yang berkembang menjadi lesi lebih lanjut, cenderung akan terbentuk

fibrous caps yang membatasi lesi dengan lumen arteri. Fibrous caps menutupi campuran

leukosit, lipid dan debris, yang mungkin membentuk necrotic core. Lesi tersebut berkembang

sampai dengan tujuan adesi leukosit berlanjut. Faktor yang paling penting sehubungan

dengan akumulasi makrofag meliputi macrofacg colony stimulating factor (MCS1), monocyte

chemotactic protein (MCP1) dan oxidized low-density lipoprotein (oxLDL-C). Fibrous cap

sendiri terbentuk akibat meningkatnya aktifitas PDGF, transforming growth factor (TGF ),

Tumor necrosis factor α (TNFα ), interleukin 1 (IL1) dan derivat jaringan ikat.7

19

Tahap 4 : Fibrous Plaques yang tidak stabil

Mekanisme ini tidak sepenuhnya dipahami. Fisur plak mungkin disebabkan hilangnya

kolagen pendukung cap dari plak sehingga rentan terhadap shear stress. Infiltrasi sel busa

pada fibrous cap menyebabkan jaringan rentan atau secara aktif terjadi perusakan matrik

protein jaringan ikat oleh mekanisme lisis. Robekan atau ulserasi pada fibrous cap cepat

menyebabkan trombosis. Penipisan fibrous cap akibat dari berlangsungnya influks dan

aktivasi makrofag yang melepas enzim metalloproteinase dan enzim proteolitik lainnya.

Enzim ini menyebabkan degradasi matrik yang dapat mengakibatkan perdarahan dari vasa

vasorum atau dari lumen arteri yang dapat menyebabkan pembentukan trombus dan

penyumbatan arteri. Gangguan plak aterosklerosis yang rapuh akibat pemaparan

hemodinamik dapat memicu trombosis yang selanjutnya akan terakumulasi dan menyebabkan

oklusi arteri.7

Gambar 2 : Progression of atherosclerosis

(1)Endothelial Dysfunction (2) Fatty-Streak Formation (3) Formation of an Advanced, Complicated Lesion (4) Unstable Fibrous Pl Sumber : Russel R 7

2.13 Pengelolaan Dislipidemia

Rekomendasi ATP II, dua modalitas utama untuk menurunkan LDL kolesterol yaitu

terapi perubahan gaya hidup ( Therapeutic lifestyle changes / TLC) dan terapi obat. Terapi

20

diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi makanan yang mengandung

banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa sering keduanya dimakan. Penilaian pola

makan penting untuk menentukan tahap diet, dimulai diet tahap I atau langsung ke diet tahap

II.26 Diet tahap I dan II dirancang untuk mengurangi asupan lemak jenuh, kolesterol dan total

kalori, dengan tujuan menurunkan nilai-nilai lipoprotein dan mengurangi berat badan pada

orang yang kelebihan berat badan. Pemantuan keberhasilan TLC diperlukan. Salah satu

contoh model pemantauan TLC adalah sebagai berikut :26

• Pasien pertama kali disarankan untuk memulai terapi perubahan gaya hidup yaitu dengan

mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, melakukan kegiatan olahraga intensitas

sedang, disertai konsultasi dengan ahli gizi mengenai program diet yang harus dilakukan (diet

tahap I)

• Setelah 6 minggu kemudian dilakukan pengukuran LDL ( dibandingkan dengan kunjungan

pertama), jika target belum terpenuhi pertimbangkan untuk meningkatkan asupan serat, dan

konseling gisi.

Bila target kadar lipid darah tidak tercapai setelah bulan ke-3 maka dilakukan diet tahap II

• Setelah 6 minggu dari kunjungan kedua, dilakukan pemeriksaan kembali terhadap kadar

LDL. Terapi farmakologi dapat dipertimbangkan apabila sasaran LDL tidak tercapai. Terapi

sindrom metabolik sebaiknya dimulai, disertai penurunan berat badan dan olah raga secara

teratur, konsultasi dengan ahli gizi.

• Setelah sasaran LDL tercapai, pemantauan terhadap ketaatan pasien dalam menjalankan

terapi perubahan gaya hidup ini sebaiknya dilakukan selama 4 sampai 6 bulan.

6 minggu 6 minggu

a 4-6 bulan

-Kurangi lemak jenuh - evaluasi diet

& Kolesterol - tambahkan stanol/sterol

-aktifitas fisik - tingkatkan serat

-pertimbangkan - co ahli gisi

co ahli gisi

Bagan 2. Tahap Diet Penurunan Hiperkolesterolemia

21

Tahap 1Mulai TLC

Tahap 2 Evaluasi respon LDLTingkatkan tx jk blm tercapai

Tahap 3Evaluasi respon LDLPertimbangkan R/ jk blm tercapai

Pantau TLC

Evaluasi sindrom metabolikTingkatkan aktifitasPengaturan BBCo ahli gisi

Tabel 7: Dua tahap diet hiperkolesterolemia

Tahap I Tahap II

Total LemakLemak jenuh PUFA

MUFA

< 30% dari total kalori

< 10% dari total kalori

10% dari total kalori

10 – 15% dari total kalori

< 30% dari total kalori

< 7 % dari total kalori

10% dari total kalori

10 – 15% dari total kalori

Karbohidrat 50 – 60 % dari total kalori 50 – 60% dari total kalori

Protein 10 – 20% dari total kalori 10 – 20% dari total kalori

Kolesterol < 300 mg/ hari < 200 mg/ hari Sumber : NCEP ATP II, 1993 JAMA 269:3015-3023 26

Diet merupakan salah satu unsur penting untuk TLC. Meskipun rekomendasi

sebaliknya, peran diet dalam pengobatan hiperkolesterolemia telah banyak neglected dengan

munculnya statin. Potensi diet untuk mencegah penyakit kardiovaskuler sering kurang

dihargai oleh pasien, yang lebih suka minum obat daripada perubahan pola makan.

Perkiraan kumulatif penurunan LDL-C sebesar 20-30% yang dicapai dengan modifikasi diet,

memungkinkan penggunaan dosis obat yang lebih rendah, dengan potensi untuk mengurangi

efek samping. Selain pengurangan tingkat lipid puasa, diet juga dapat mengurangi risiko

penyakit jantung koroner dengan memodifikasi respon lipid aterogenik postprandial yang

tidak tercermin dalam nilai-nilai puasa. Diet dapat membantu mengontrol atau memodifikasi

faktor risiko lainnya seperti hipertensi, obesitas dan diabetes melitus tipe 2. 27

Tabel 8. Perkiraan dan Penurunan kumulatif LDL-C yang dicapai dengan modifikasi diet

Komponen Diet Perubahan diet Perkiraan penurunan LDL-CKomponen utamaLemak jenuh < 7% dari kalori 8-10%Diet kolesterol < 200 mg/ hari 3- 5 %Penurunan Berat badan Turun 10 lb 5- 8 %Komponen lainSerat larut 5-10 gr/ hari 3-5 %Stenol/ Sterol 2 gr/ hari 6-15 %Perkiraan kumulatif 20-30 %

Sumber : NCEP ATP III; Ref 10 12

22

Komponen utama Therapeutic Lifestyle Changes / TLC :12

1.Pengurangan diet asupan lemak jenuh kurang dari 7% dari total kalori dan asupan kolesterol

kurang dari 200 mg/hari.

2.Penggunaan serat larut 5-10 g/hari dan tanaman stanol / sterol 2-3 g/hari.

3.Penurunan berat badan bagi mereka dengan overweight atau obesitas.

4.Peningkatan aktivitas fisik secara teratur

Tabel 9. Rekomendasi Nutrisi untuk TLC

Makanan Asupan yang dianjurkanTotal lemak 20-25 % dari total kalori

- Lemak jenuh < 7 % dari total kalori- Lemak PUFA sampai 10 % dari total kalori- Lemak MUFA sampai 10 % dari total kalori

Karbohidrat 50 - 60 % dari total kalori terutama KH komplek Serat 20- 30 gr/ hari Serat larut 10- 25 gr/ hariProtein 15 % dari total kaloriKolesterol < 200 mg/ hariTotal kalori Mencapai dan mempertahankan berat badan ideal Aktifitas fisik aktifitas fisik sedang

Sumber : NCEP ATP III, 2001;285: 2486-2497 12

2.13 Terapi Nutrisi

Penderita dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan untuk

mengurangi asupan lemak 20 – 25 % dari total kalori ( SFA 7%,MUFA dan PUFA ≈10 % ),

kolesterol kurang dari 200 mg/ hari. Jika tujuan LDL-C belum tercapai setelah 6 minggu,

penambahan tanaman stanol / sterol (2 gr / hari) dan serat larut (10-15 gr /hari) dapat

mengurangi LDL-C sekitar 10% . Meskipun efek samping hanya sedikit dilaporkan dari

konsumsi jangka panjang dari tanaman stanol / sterol, beberapa penurunan nutrisi larut lemak

telah diamati. Karbohidrat harus dibatasi 60% dan 50% dari total kalori bagi mereka dengan

sindrom metabolik, terutama karbohidrat kompleks. Fungsi penting lainnya dari TLC adalah

meningkatkan sensitivitas insulin, penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik,

terutama untuk pasien dengan sindrom metabolik.27

2.13.1.1 Diet Lemak

Asam lemak jenuh (SFA).

SFA menaikkan kolesterol LDL dengan menurunkan sintesis dan aktivitas reseptor LDL.12

Penggunaan 1% lemak jenuh dari total kalori akan meningkatkan LDL-C 2% (2,7 mg/dL)

23

SFA mengakibatkan hiperkolesterolemik, tetapi respon individu tidak sama. Orang dengan

fenotipe apo E-4 mempunyai respon kolesterol darah paling besar terhadap SFA.32

SFA terdiri dari asam laurat (C12:0), asam miristat (C14:0), dan asam palmitat (C16:0).

Asam miristat mempunyai efek aterogenik, diikuti oleh asam palmitat, asam laurat. Walaupun

asam palmitat terdapat dalam sumber nabati, kebanyakan asam palmitat dalam diet berasal

dari makanan hewani. Asam palmitat merupakan salah satu asam lemak yang paling banyak

ditemukan dalam diet. Asam palmitat dan palmitoleat berhubungan dengan progresivitas

penyakit, efek dapat berkurang bila faktor risiko lain dikontrol. Sumber makanan dari asam

lemak tersebut antara lain susu, keju, butter, domba, bakery goods, makanan cepat saji, dan

snack.32 Asam miristat banyak ditemukan dalam lemak butter, minyak palm kernel. Asam

laurat, satu-satunya SFA rantai sedang, ditemukan dalam minyak kelapa. Dari semua lemak

yang ditambahkan dalam diet, yang paling hiperkolesterolemik adalah palm kernel oils,

minyak kelapa, dan butter.32

Produk susu tinggi lemak, daging, minyak, adalah sumber utama dari lemak jenuh dan lemak

trans. Protein kedelai dapat digunakan untuk mengurangi produk makanan hewani, sehingga

mengurangi asupan SFA dan menyebabkan beberapa pengurangan lebih lanjut LDL-C. 27

Asam lemak dalam diet terbukti berhubungan dengan progresivitas penyakit jantung koroner.

Mengganti lemak jenuh dengan lemak tak jenuh akan menurunkan resiko penyakit

kardiovaskuler, meningkatkan sensitivitas insulin.

Diet tinggi lemak meningkatkan postprandial lipemia dan chylomicron remnants, keduanya

berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler.

Penurunan LDL yang diharapkan dengan penerapan diet rendah lemak jenuh 8% -10%.28

American Heart Association merekomendasikan jumlah konsumsi lemak total kurang dari

30% kalori. Adult Treatment Panel III (ATP III) merekomendasikan lemak sebesar 25-35%

dari energi, dengan kurang dari 7% berasal dari lemak jenuh.32,33dibandingkan dengan orang

dewasa Amerika Serikat 11%.12

Trans Fatty Acid (TFA)

TFA menurunkan ekspresi reseptor LDL, meningkatkan konsentrasi LDL, meningkatkan

trigliserid dan menurunkan HDL. TFA merupakan konversi minyak nabati cair ke padat atau

setengah padat, rehidrogenasi asam lemak tak jenuh dalam lemak trans.

Produk yang mengandung minyak sayur terhidrogenasi adalah sumber utama TFA, kerupuk,

kue, makanan yang digoreng (terutama ketika minyak digunakan untuk menggoreng),

mempunyai kandungan tinggi TFA. Jumlah yang lebih kecil dari TFA ditemukan dalam

24

sumber-sumber hewani, termasuk produk susu. TFA berhubungan dengan peningkatan

lipoprotein (a) Lp (a) dan mempromosikan insulin resistensi.27

Stereoisomer (bentuk trans) dari cis-linoleic acid diproduksi dari proses hidrogenasi dan

secara luas digunakan dalam industri makanan untuk mengeraskan unsaturated oils dan soft

margarines. Lima puluh persen konsumsi asam lemak trans berasal dari makanan hewani

(daging sapi, butter, dan lemak susu), dan lima puluh persen sisanya berasal dari minyak

sayur yang dihidrogenasi.32

Peningkatan asam lemak trans (6% dari energi) akan menurunkan kolesterol HDL.

Mengonsumsi low-fat desserts, produk olahan susu rendah lemak, dan daging rendah lemak

secukupnya akan menurunkan masukan asam lemak trans.32

MUFA dan PUFA.

MUFA diberikan untuk mengganti SFA, tetapi karbohidrat tidak diubah, penurunan LDL

adalah sebanding dengan yang diamati pada diet tinggi karbohidrat rendah lemak, tapi

dengan sedikit atau tidak ada penurunan HDL atau meningkatkan trigliserida. Mengganti

lemak jenuh dengan lemak tak jenuh mengurangi risiko penyakit jantung koroner dan dapat

meningkatkan sensitivitas insulin.

Meskipun substitusi PUFA untuk SFA menurunkan risiko penyakit jantung koroner, tidak ada

populasi yang mengkonsumsi tinggi PUFA. Nilai relatif dari dietary MUFA vs PUFA

mencegah penyakit kardiovaskuler tidak diketahui. PUFA mempunyai efek lebih besar untuk

menurunkan LDL dibanding MUFA, memiliki efek antitrombotik, dan antiaritmia, namun

secara teoritis lebih rentan terhadap oksidasi. Salah satu sumber utama makanan yang relatif

tinggi MUFA adalah minyak zaitun, yang juga mengandung polifenol dan antioksidan.27

Asam oleat (C18:1) merupakan cis-MUFA yang paling sering terdapat pada diet Amerika.

Mengganti SFA dengan MUFA menurunkan kadar kolesterol serum, kadar kolesterol LDL,

dan kadar trigliserida, hingga setara dengan peran PUFA. Walaupun diet tinggi lemak (rendah

SFA, dengan MUFA sebagai lemak yang dominan) dapat menurunkan kolesterol darah, diet

ini harus digunakan secara hati-hati karena mempunyai densitas kalori yang tinggi dan

berbagai clinical trials menunjukkan lesi aterosklerotik baru pada laki-laki yang

mengonsumsi diet tinggi lemak.32

Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids

Asam lemak tak jenuh ganda banyak ditemukan dalam ikan, yang mengandung

docosahexanoic acid (DHA) dan eicosopentanoic acid (EPA). Studi prospektif telah

25

melaporkan bahwa omega-3 asam lemak terkait dengan berkurangnya kematian jantung

mendadak atau penyakit jantung koroner. AHA merekomendasikan, konsumsi minyak ikan 2

kali per minggu. Manfaat omega-3 asam lemak dikaitkan dengan pencegahan aritmia,

penurunan thrombogenicity, memperbaiki fungsi endotel , dan menurunkan trigliserida.

Dosis 1 gr/ hari mempunyai fungsi kardioprotektif, 3-5 gr / hari ( 2-3 gr/ hari EPA dan

DHA), menurunkan trigliserida sampai 30%, disebabkan karena menurunnya produksi

VLDL. Dosis sebesar ini berhubungan dengan efek samping pencernaan dan mungkin sulit

dipertahankan.27

Metaanalisa ujicoba secara acak (randomized control trials) diet atau pemberian suplemen

omega 3 dan efeknya pada penyakit jantung koroner dan hasil akhirnya dilaporkan terjadi

penurunan trigliserid 20% dengan tidak mempunyai efek signifikan terhadap LDL-C atau

HDL-C.28 Omega 3 terkait penurunan signifikan kematian karena penyakit jantung koroner

dibanding dengan kelompok control (risiko relative 0,08, 95% CI 0,7 sampai 0,9),

menunjukkan bahwa manfaat suplementasi omega 3 terhadap penyakit kardiovaskuler

mungkin tidak sepenuhnya terkait dengan efek lipid.28

Hipertrigliseridemia adalah kelainan lipid yang terdapat pada pasien diabetes. Pemberian

omega 3 telah terbukti menurunkan trigliserida 30% pada populasi tanpa mempengaruhi

HbA1C, tetapi dengan beberapa batas memburuknya kadar glukosa darah.28 Omega 3

menurunkan lemak dengan menghambat sintesa VLDL di hati, yang menyebabkan lebih

kecil, kurang padatnya VLDL dan LDL dan berkuranganya aterogenic profil lipid.

Banyak studi menunjukkan bahwa asam lemak omega-3 tidak mempengaruhi kolesterol

total, tetapi dapat meningkatkan kolesterol LDL (5-10%) dan menurunkan trigliserida (25-

30%). Asam lemak omega-3 menurunkan kadar trigliserida dengan menghambat sintesis

VLDL dan apo B-100 dan dengan menurunkan postprandial lipemia.32

Asam lemak omega-3 juga mempengaruhi beberapa langkah dalam aterogenesis. Yang

paling jelas diketahui adalah bahwa asam lemak omega-3 merupakan prekursor prostaglandin

yang mengganggu pembekuan darah. Oleh karena itu, konsumsi asam lemak omega-3 yang

tinggi meningkatkan bleeding times.32

Omega-6 Polyunsaturated Fatty Acids

Jika karbohidrat digantikan dengan asam linoleat (C18:2), omega-6 PUFA dalam diet yang

paling dominan, kolesterol LDL turun dan kolesterol HDL meningkat. Peningkatan 1%

omega-6 PUFA menurunkan kolesterol total sebanyak 1,4 mg/dL. Akan tetapi, PUFA juga

terbukti menurunkan sintesis VLDL, apo B, dan HDL. Omega-6 PUFA tersebar luas di

26

makanan, tetapi sumber utamanya adalah minyak sayur, salad dressings, dan margarin yang

dibuat dari minyak.32

Meningkatkan konsumsi PUFA 9.9% sebagai pengganti SFA, menurunkan kejadian CHD

sebesar 19%. Setiap peningkatan 5% E konsumsi PUFA, menurunkan risiko CHD 10%. Pada

intervensi diet jangka pendek, setiap 5% E PUFA menggantikan SFA, menurunkan LDL 10

mg/dl, menurunkan rasio TC : HDL 0.16.37

2.13.1.2 Diet kolesterol

Diet kolesterol 100 mg meningkatkan kolesterol serum sekitar 10 mg / dl per 1000 kkal.

Asupan kolesterol harian rata-rata untuk laki-laki lebih tinggi (331 mg) dibandingkan

perempuan (213 mg). Makanan kaya kolesterol termasuk telur, hewan dan susu, unggas, dan

kerang,ikan.Sterol di dalam kerang dan udang tidak mempengaruhi kadar kolesterol kecuali

digoreng, dimasak dalam mentega, atau dikonsumsi dalam jumlah besar. Diet kolesterol harus

kurang dari 200 mg / hari untuk memaksimalkan penurunan LDL-C.27

Diet kolesterol meningkatkan kolesterol total dan kolesterol LDL, tetapi tidak sekuat

SFA. Peningkatan 25 mg diet kolesterol akan meningkatkan kolesterol serum 1 mg/dL.

Asam lemak jenuh / SFA dan diet kolesterol mempunyai efek sinergistik pada kolesterol

LDL. Keduanya secara bersama-sama menurunkan sintesis reseptor dan aktivitas LDL,

meningkatkan VLDL yang diperkaya dengan apo E, meningkatkan semua lipoprotein, dan

menurunkan ukuran kilomikron. Konsumsi kolesterol secara umum mempunyai hubungan

positif dengan PJK.32 Diet kolesterol < 200 mg / hari dan diet rendah lemak jenuh yang secara

bersama diberikan, diharapkan penurunan LDL 11% - 15%.28

2.13.1.3 Diet Karbohidrat

Karbohidrat merupakan sumber energi yang utama, merupakan bahan dasar

pembentukan trigliserida. Kelebihan asupan karbohidrat akan disimpan dalam bentuk lemak

di bawah kulit. Bila asupan yang berlebih ini berlangsung lama akan menyebabkan obesitas.

Obesitas erat kaitannya dengan kadar trigliserida yang tinggi. Obesitas merupakan salah satu

faktor risiko PJK.34 Peningkatan trigliserid terjadi karena adanya obesitas / kelebihan berat

badan, aktivitas fisik yang kurang, merokok, konsumsi alkohol berlebihan, diet tinggi

karbohidrat > 60% dari total energi, diabetes melitus tipe 2, gagal ginjal kronis, sindrom

nefrotik dan predisposisi genetik.28

27

Peningkatan trigliserid pada dislipidemia aterogenik, ditandai dengan trigliserid ≥ 150 mg /

dL), HDL <40 mg / dL untuk pria, < 50 mg / dL untuk wanita, dengan partikel LDL yang

relatif lebih kecil dan padat, total LDL biasanya normal.28

ATP III merekomendasikan tujuan utama pada pengurangan tingkat trigliserida, penurunan

berat badan bagi penderita dengan kelebihan berat badan atau obesitas. Penentu utama

peningkatan trigliserid pada dislipidemia aterogenik adalah karbohidrat.

Rekomendasi diet saat ini menekankan karbohidrat kompleks seperti sereal dan biji-

bijian daripada gula sederhana dan pati. Beberapa karbohidrat sering disebut sebagai

karbohidrat kompleks memiliki glikemik indeks tinggi (GI) dan akibatnya meningkatkan

respon insulin lebih tinggi dari gula sederhana.

Makanan dengan GI tinggi memiliki peningkatan yang lebih besar dalam glukosa darah untuk

jumlah tertentu karbohidrat dibandingkan makanan dengan GI rendah. Glikemik tinggi

(produk konten GI dan karbohidrat ) terkait dengan trigliserida puasa lebih tinggi dan lebih

rendah HDL-C. Klasifikasi akurat dari makanan ini sulit karena GI juga dipengaruhi oleh

proses memasak, tingkat konsumsi, dan konsumsi nutrisi lainnya. Makanan dengan GI tidak

mudah untuk menjadi faktor utama dalam diet komponen TLC. 27 Karbohidrat komplek dan

tinggi serat menyebabkan penurunan trigliserid, meningkatkan HDL-C dan lebih besar,

partikel LDL lebih ringan.28

Karbohidrat kompleks dan diet tinggi serat disarankan untuk memfasilitasi penurunan

trigliserid dan untuk meningkatkan tingkat HD dan partikel LDL menjadi lebih ringan.28

2.13.1.4 Diet Serat

Serat larut, seperti pectin, gums, mucilages, algal polysaccharides, dan beberapa

hemiselulosa dalam kacang polong (legumes), sereal, buah, dan psyllium, menurunkan

kolesterol serum dan kolesterol LDL. Kuantitas serat yang dibutuhkan untuk memproduksi

efek penurunan lemak bervariasi berdasarkan sumber makanannya.32

Serat tidak larut, seperti selulosa dan lignin, tidak mempunyai efek pada kadar kolesterol

serum. Total konsumsi serat yang direkomendasikan (25-30 gram sehari untuk dewasa),

sekitar 6-10 gram berasal dari serat larut. Hal ini bisa dicapai dengan lima atau lebih sajian

buah atau sayur per hari atau enam atau lebih sajian biji-bijian/grains.32

Menambahkan 3 gr perhari serat larut dari dedak gandum dapat menurunkan kolesterol total

5-6 mg/dl. Asupan harian lebih tinggi serat larut mempromosikan penurunan kadar kolesterol.

28

Diet tinggi karbohidrat, rendah serat meningkatkan trigliserida dan menurunkan kolesterol

HDL.Diet tinggi karbohidrat, tinggi serat menurunkan trigliserid dan meningkatkan kolesterol

HDL. Peningkatan serat larut 5 sampai 10 gram perhari diharapkan dapat mengurangi LDL-C

dengan 3% sampai 5%.27 Diet tinggi serat, rendah lemak jenuh, menyebabkan kontrol

glikemik lebih baik, terjadi penurunan berat badan dan lebih lama kenyang, pencegahan

terhadap penyakit divertikulitis dan kanker kolorektal.

2.13.1.5 Sterol atau Stanol

Protein kedelai mengurangi sintesis kolesterol hati dan meningkatkan LDL reseptor hati.

Menurunkan kadar kolesterol total 9%, kolesterol LDL 13%, dan trigliserida 10%.29 Kacang-

kacangan (almond, kacang tanah, kenari) sterol tanaman, dan lemak tak jenuh memiliki efek

hipolipidemik.

Sitostanol / sterol menghambat penyerapan kolesterol di usus dan empedu dan paling efektif

pada orang dengan penyerapan kolesterol tinggi dan rendah kolesterol sintesis. Pasien dengan

apolipoprotein (apo) E4 memiliki penyerapan kolesterol yang lebih besar di usus dan dapat

kembali merespon lebih baik. 2 sampai 3 gr / hari sterol dari tanaman mengurangi LDL-C 6%

-15% tanpa mengubah HDL-C atau trigliserid.27

Stanol dan sterol yang diisolasi dari minyak kedelai atau minyak pohon pinus dapat

menurunkan LDL. Mengkonsumsi stanol atau sterol antara 2-3 gram per hari menurunkan

LDL 6-15%. Adult Treatment Panel III (ATP III) memasukkan stanol sebagai bagian

rekomendasi diet untuk menurunkan kolesterol LDL pada dewasa.33

2.13.1.6 Antioksidan

Secara umum ada dua macam antioksidan, spesifik seperti : Super Oxide Dismutase

(SOD). Glutathione peroksidase (Gpx), menghambat pembentukan radikal bebas baru, non

spesifik seperti vitamin C, E dan beta karoten berfungsi menangkap radikal bebas yang

beredar. Buah-buahan, dan sayuran berwarna hijau dan kuning merupakan sumber kaya

vitamin antioksidan.Vitamin C mereduksi inisiasi ROS, dalam hal ini radikal hidroksil (OH-),

sehingga menghambat peroksidasi lipid, mencegah pembentukan nitrosamin, sehingga proses

pembentukan spesies nitrogen reaktif dapat dicegah. Vitamin C dapat diberikan peroral

maupun parenteral, berdasarkan The Recommended Dietary Allowance (RDA),

bioavailabilitas asam askorbat secara lengkap tercapai pada dosis 200 mg/hari. Vitamin E

29

mencegah terjadinya oksidasi LDL dan menghentikan proliferasi sel otot polos yang

distimulasi oleh LDL oksidasi.35

Pemberian antioksidan saja ( vitamin C,Vitamin E, β Karoten, Selenium) dapat

menurunkan HDL, tetapi pemberian antioksidan ditambah dengan obat penurun kolesterol

(Niasin, Simvastatin ) dapat mencegah penyakit arteri koroner. Pemberian antioksidan lebih

ditujukan kepada pasien yang mempunyai kadar HDL tinggi.35

Asam folat, Vitamin B6, Vitamin B12 mempengaruhi tingkat metabolisme dan kadar

homosistein dalam darah. Homosistein memiliki sifat yang atherothrombotik. Homosistein

belum secara konsisten berhubungan dengan terjadinya penyakit jantung koroner pada studi

observasional. Namun,data dari uji klinis yang tersedia, adalah wajar untuk memberikan asam

folat dan suplemen vitamin bagi mereka dengan kadar homosistein tinggi yang mempunyai

risiko tinggi untuk atau dengan penyakit jantung koroner. Jumlah konsentrasi plasma

homosistein berkisar antara 5-15 mol / liter pada orang dewasa yang sehat.27

Kadar homosistein lebih dari 12 mm/L menjadi faktor resiko independen untuk penyakit

pembuluh darah. Peningkatan homosistein akibat defisiensi vitamin B6 dapat merusak fungsi

endotel.30

Kadar homosistein pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita, dan nilai meningkat dengan

bertambahnya usia pada kedua jenis kelamin. Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan

homocysteine meliputi aktivitas fisik, merokok, kopi, asupan alkohol yang berlebihan,dan

berbagai obat-obatan termasuk niacin dan fibrates.27

Dosis optimal tidak diketahui, direkomendasikan sesuai RDA sekitar vitamin B6 1,7 mg/ hari,

vitamin B12 2,4 µg / hari. Jika terjadi defisiensi vitamin B12, dosis 1 mg asam folat, vitamin

B6 25 mg, dan 0,5 mg vitamin B12 mungkin diperlukan untuk pasien berisiko tinggi dengan

peningkatan tingkat homosistein.27

Dalam Cambridge Heart Antioxidan Study (CHAOS), 400-800 mg vitamin E setiap hari pada

pasien pasca infark menurunkan nonfatal miokard infark sebesar 71%, namun angka kematian

total dan kematian kardiovaskuler meningkat pada kelompok pengobatan. β karoten dan α

tocopherol melindungi LDL dari oksidasi.27

Selenium, flavonoid, bekerja sinergis dengan vitamin E, melindungi membran sel dari

kerusakan oksidatif. Flavonoid meningkatkan kapasitas jaringan antioksidan, meningkatkan

aktivitas anti-inflamasi menurunkan aktivasi platelet dan, meningkatkan fungsi endotel

vaskular, asupan terbalik terkait dengan penyakit jantung.31

30

2.13.1.7 Alkohol

Konsumsi moderat alkohol, didefinisikan sebagai satu minuman per hari untuk

perempuan dan dua minuman per hari untuk pria, terkait dengan perlindungan terhadap

penyakit jantung koroner. Satu minuman adalah setara dengan 5 ons anggur, 12 ons bir, atau

1,5 ons wiski. Potensi mekanisme perlindungan termasuk peningkatan HDL-C dan apo AI,

pengaruh positif pada faktor-faktor pembekuan, dan mengurangi peradangan, menghambat

sintesis endotelin-1, sebuah peptida vasoaktif proatherosclerotic. Sebuah studi besar baru-

baru ini melaporkan tidak ada hubungan dengan jenis minuman, melainkan frekwensi

konsumsi alkohol. Tiga atau lebih minum alkohol per minggu dikaitkan dengan sekitar 30%

penurunan risiko terjadinya infark miokard.27

Efek merugikan dari alkohol pada tekanan darah, irama jantung, dan fungsi miokard serta

hubungannya dengan kanker pencernaan bagian atas harus dipertimbangkan. Alkohol dapat

memperburuk hipertrigliseridemia yang sudah ada dan menyebabkan pancreatitis akut.27

2.13.8 Nutrisi dan Suplemen

Sejumlah produk telah direkomendasikan untuk menurunkan lipid dan pencegahan

penyakit kardiovaskuler. Soy protein ( protein kedelai ), isoflavon, kacang-kacangan, dan

bawang putih.27

Protein kedelai mengandung semua asam amino esensial dan dapat digunakan sebagai

pengganti protein hewani, dapat mengganti pada diet SFA dan kolesterol, 25-50 gr/ hari

protein kedelai aman dan dapat mengurangi LDL-C. Penurunan ini mungkin lebih besar

dengan adanya hiperkolesterolemia. Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui

klaim kesehatan konsumsi 25 gr/ hari protein kedelai sebagai bagian dari diet rendah lemak

jenuh dan kolesterol, dapat mengurangi risiko penyakit jantung koroner.27

Sebuah metaanalisis dari 38 studi menyimpulkan soy protein menurunkan kolesterol total

(9%), kolesterol LDL (13%), trigliserida (11%), dan tidak mempunyai efek pada kolesterol

HDL.36

Konsumsi kacang- kacangan secara konsisten dikaitkan dengan risiko terjadinya PJK

risiko dalam studi prospektif. Kacang- kacangan terkait dengan perubahan lipid / lipoprotein

yang mengurangi risiko penyakit jantung koroner. Hubungan ini mungkin terkait dengan

MUFA, PUFA, dan berbagai unsur dalam kacang-kacangan, seperti vitamin E, prekursor

arginin, flavonoid, dan polifenol.27

31

Ekstrak bawang putih dapat mengurangi kolesterol total dan LDL-C 5-10% pada pasien

hiperkolesterolemia. Penelitian bawang putih kurang terkontrol, pendek durasinya, dan tanpa

standarisasi jenis bawang putih, evaluasi efikasi sulit.27

2.13.2 Penurunan Berat badan

Penurunan berat badan harus merupakan bagian integral dari program diet untuk

kelebihan berat badan dan obesitas pasien. Namun, ATP III merekomendasikan menunda

pengurangan berat badan untuk menghindari overloading pasien dengan variasi dari

rekomendasi makanan. Penurunan berat badan 5-10% mengurangi kolesterol total hingga

18%, trigliserid sampai dengan 44%, dan LDL-C sampai dengan 22%, dan meningkatkan

HDL-C sampai dengan 27%. Penurunan berat badan juga mempengaruhi faktor risiko utama

lainnya seperti hipertensi dan diabetes tipe 2.27

2.13.3 Aktifitas Fisik

Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan kadar HDL

dan Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sensitivitas dan meningkatkan

ketahanan fisik, menurunkan trigliserida dan kolesterol LDL, dan menurunkan berat badan.

AHA merekomendasika frekwensi latihan 3-4 kali per minggu dengan lama latihan 30-50

menit.27 Perubahan HDL-C berkaitan dengan jarak berjalan per minggu, waktu yang

dihabiskan untuk olah raga, frekuensi latihan. Dua belas minggu pelatihan pada tingkat

pengeluaran energi dari 1200-2200 kkal / minggu biasanya diperlukan untuk meningkatkan

HDL-C.27

Penurunan besar trigliserid setelah latihan dilaporkan untuk orang-orang yang

sebelumnya tidak aktif dengan konsentrasi trigliserid awal yang tinggi, meskipun subyek

dengan konsentrasi awal trigliserid rendah memiliki pengurangan trigliserid lebih kecil

setelah latihan.28 Penurunan kolesterol total terkait dengan berat badan, persentase lemak

tubuh, dan pengurangan lemak dari makanan. Kadar lemak darah setelah puasa, kilomikron,

VLDL, kolesterol lebih rendah setelah latihan, tidak mempengaruhi kadar LDL.28

Latihan lebih dari 12 minggu dengan kepatuhan yang lebih baik untuk meningkatkan

plasma HDL, diinduksi peningkatan HDL-C berkisar antara 4% sampai 22%, sedangkan

mutlak HDL-C meningkat lebih seragam berkisar dari 2 sampai 8 mg / dL.28

HDL dapat dibagi menjadi berbagai ukuran partikel, HDL3 langsung berhubungan

dengan risiko PJK dan HDL2a, HDL2b dikaitkan dengan pengurangan risiko PJK. Latihan

32

biasanya berhubungan dengan peningkatan HDL2b dan penurunan HDL3b.28 Peningkatan

apolipoprotein (apo) AI diamati, sedangkan perubahan apoB setelah latihan biasanya paralel

dengan perubahan LDL-C. Tingkat apoE dalam menanggapi latihan tampaknya dimediasi

oleh banyak faktor seperti usia dan fenotipe.28

Selain diet dan berolahraga dengan benar, kepatuhan dan kedisiplinan untuk peduli

dengan kolesterol adalah kunci keberhasilan mengendalikan kolesterol.

1.Pemeriksaan berkala

Kontrol kadar kolestol, pemeriksaan laboratorium dilakukan secara berkala minimal setiap 6

bulan sekali. Pasien dengan risiko tinggi, pemeriksaan kolesterol dilakukan setiap 3 bulan.

Pemeriksaan laboratorium kadar kolesterol dalam darah, setelah puasa selama ± 10 jam

sebelum pemeriksaan.

2. Minum obat yang tepat dan teratur

Faktor keamanan dan bukti klinis suatu obat juga harus menjadi bahan pertimbangan jika obat

tersebut akan dikonsumsi untuk jangka panjang. Obat-obat penurun kolesterol dapat

digolongkan:

1. Statin: memiliki efek yang poten dalam menurunkan terutama kolesterol LDL-C,

menurunkan trigliserida, dan sedikit meningkatkan HDL-C.

2. Fibrat: memiliki efek yang kuat dalam menurunkan trigliserid serta meningkatkan

HDL-C. Kolesterol LDL-C juga dapat diturunkan tetapi kemampuannya tidak sebesar

golongan statin.

3. Lain-lain: Niasin: hanya memiliki efek untuk meningkatkan HDL saja.

BAB III

33

SIMPULAN

1. Tujuan utama penatalaksanaan dislipidemia adalah menurunkan kolesterol LDL, serta

profil lipid yang lainnya, meningkatkan kolesterol HDL, dengan merekomendasikan

mengganti asam lemak jenuh dengan asam lemak tak jenuh, diet kolesterol, diet

karbohidrat, tinggi serat, sterol/ stanol, aktifitas fisik dan penurunan berat badan bagi

yang berlebihan berat badan atau obesitas,pengaturan kalori untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan seimbang.

2. Asam lemak tak jenuh menghambat sintesis VLDL, yang kaya akan trigliserida,

sehingga akan terjadi penurunan VLDL, trigliserid, dengan terhambatnya VLDL,

maka akan terjadi pula penurunan kadar kolesterol LDL, akibat dari bertambahnya

jumlah reseptor LDL yang ada di jaringan perifer, serta berkurangnya konversi IDL

menjadi LDL.

3. MUFA mengurangi risiko penyakit jantung koroner, meningkatkan sensitivitas

insulin, menurunkan kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserid. PUFA lebih poten

dalam menurunkan kolesterol LDL, mempunyai efek antithrombotik, antiaritmia,tapi

lebih rentan terhadap oksidasi, menghambat sintesis VLDL,Apo B dan HDL.

4. Diet kolesterol, karbohidrat, serat, stanol juga mempunyai efek yang signifikan

terhadap penurunan kadar kolesterol.

5. Antikosidan, Vitamin C,vitamin E, β Karoten tanpa disertai dengan obat antikolesterol

dapat menurunkan kadar HDL, jadi hanya dapat diberikan pada pasien dengan kadar

kolesterol HDL tinggi.

6. Asam folat, vitamin B6, vitamin B12 diberikan pada pasien dengan kadar homosistein

yang tinggi ( bersifat prothrombotik). Pasien dengan defisiensi vitamin B12, dapat

diberikan Asam folat 1 gr/hari, vitamin B6 25 mg/hari, vitamin B12 0,5 mg/hari.

7. Vitamin E 400-800 mg/ hari, pada pasien pasca infark, menurunkan nonfatal miokard

17%. Β Karoten dan α Tocopherol melindungi LDL dari oksidasi. Selenium dan

flavonoid bekerja sinergis dengan vitamin E, melindungi membran sel dari kerusakan

oksidatif.

DAFTAR PUSTAKA

34

1. Stanley J. Incidence and Prevalence of Cholesterol. Cholesterol overview. 2000 Juli

[citiced 2012 Mei 20]. Available from: http://www.health communities.com/high-

cholesterol/overview-of-high.cholesterol.shtml

2. Irfan Arief. Profil Faktor Risiko Kardiovaskuler Populer MONICA Jakarta III,2000.2007

Desember [ citiced 2012 Juli)

Available from: http://www.pjnhk.go.id/content/view/679/31

3. WHO, Cardiovascular diseases (CVDs), WHO Fact sheet N°317. Januari 2011World

Health Organization, Geneva, Switzerland. [ citiced 2012 Mei 20 ] Available from :

http://www.who.int/media centre/factsheets/fs317/en/index.html

4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Laporan Nasional 2007. Riset Bidang

Kesehatan 2007, Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2007

5. Tugasworo D, Prevensi Sekunder Stroke. Dalam Soetedjo, Artha BD, ed.Management

of Stroke.Semarang: BP UNDIP; 2007:37-69

6. Immamura T, TanizakiY, Kubo K, Yutaka, IbayashiS, Hatta J, et al. LDL Cholesterol

and the Development of Stroke Subtypes and CoronaryHeart Disease in General

Japanese Population : The Hisayama Study. Stroke 2009;40:382-388

7. Russel R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999: 115-125

8. Amarenco P, GoldsteinB, Szarek M, Sillesen H. Effects of Intense Low- Density

Lipoprotein Cholesterol Reduction in Patients With Stroke or Transient Ischemic

Attack: The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels.

(SPARCL) Trial. Stroke 2007;38:3198-3240

9. Capewell S, Ford ES, Croft JB, Crictchley JA, Greenlund KJ, Labarthe DR.

Cardiovascular risk factor trends and potential for reducing coronary heart disease

Mortality in the United States of America. Bull world health organ.210;88:120-30

10. Guyton AC, Hall JE. Metabolisme Lipid. Dalam: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti

A, Wulandari N, editors. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC;

2007: 882-894.

11. Dupont JL. Basic Lipidology. In: Moffatt RJ, Stamford B, editors. Lipid Metabolisme

and Health. Boca Raton (FL) : Taylor & Francis Group; 2006: 31-45.

12. National Cholesterol Education Program, Expert Panel on Detection, Evaluation,

and Treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III).

JAMA 2001; 285:2486–2497

35

13. Davis PG, Wagganer JD. Lipid and Lipoprotein Metabolism. In: Moffatt RJ, Stamford

B, editors. Lipid Metabolisme and Health. Boca Raton (USA) : Taylor & Francis

Group; 2006: 47-59.

14. Mayes PA. Pengangkutan dan Penyimpanan Lemak. Dalam Murray RK,Granner DK.

Biokimia Harper, 24 ed. EGC. Jakarta. 1997a;283-301

15. Crause SF, O’Brien BC, Grandjean PW, et al.Training intensity, blood lipids, and

apolipoproteins in men with high cholesterol. J. Appl Physiology.1997;82:1:270-277.

16. National Cholesterol Education Program, Expert Panel on Detection,Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) Circulation

1994;89: 1230-14

17. Tierney, Lawrence M, Stephen J. McPhee dan Maxine A. Papakis. Current Medical

Diagnosis and Treatment, 44th Ed. New York: Lange Medical Books/ McGraw-

Hill.2005. Hal. 1211,1212.

18. Grundy SM, et.al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement forhealthcare

professionals from the American Heart Association.Circulation.1999;100:1134–1146.

19. American Heart Association (AHA) – Scientific Position, Risk factors and coronary

heart disease, AHA Scientific Position, November 24, 2007, 1-3.

20. Beaglehole R, Jackson R, Alcohol, cardiovascular disease and all causes of death:

a review of the epidemiological evidence, Drug Alcohol Rev. 1992;11: 275-290

21. Andreasson S, Allebeck P, Romelsjo A, Alcohol and mortality among young man,

BMJ, 1998;296: 1021-1025. (PubMed)

22. Clarke R, Daly L, Robinson K, Naugten E, Cahalane S, Fowler B, Graham I,

Hyperhomocysteinemia : an independent risk factors for vascular disease, N. Eng J

Med 1991; 324: 1149-1155.

23. Graham IM, Daly LE, Refsum HM, Plasma homocysteine as a risk factor for vascular

disease, JAMA, 1997; 227: 1775-1781.

24. Tugasworo D.Patogenesis aterosklerosis Semarang: BP UNDIP 2010: 3-14

25. Palinski W, Napoli C.Pathophysiological events during pregnancy influence the

development of atherosclerosis in humans. Trends Cardiovasc Med 1999;9:205-14

26. Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel

on Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Cholesterol in Adult s (Adult

Treatment Panel II ) 1993 JAMA 269:3015-3023

27. Robert K A and Oberman A. Medical Management of Hyperlipidemia/ Dyslipidemia.

J Clin Endocrinol Metab, June 2003, 88(6);2445-2461

36

28. Barbara F, Kathy B, Phil A, Lynne T, Lora E et al. Managing Abnormal Blood Lipids.

Circulation, 2005;112:3184-3209

29. Fikri F. 2009. Bahaya Kolesterol. Jogjakarta : Kelompok Penerbit Ar-Ruzz Media,

pp : 11; 16-18.

30. Moat SJ, Lang D et al. Folate, homocysteine, endothelial function and cardiovascular

diseases. J Nutr Biochem 2004; 15(2):64-79

31. Flores-Mateo, G., A. Navas-Acien, et al. (2006). Selenium and coronary heart disease:

a meta-analysis. Am J Clin Nutr 84(4): 762-73.

32. Krummel, D.A., 2004. Medical Nutrition Therapy in Cardiovascular Disease. In:

Mahan, L.K. & Escott-Stump, S., ed. Krause’s Food, Nutrition, & Diet Therapy 11th

Edition. USA: Elsevier, 860-899.

33. National Cholesterol Education Program (NCEP), 2002. Third Report of the National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National

Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute.

34. Sukardji, K. & Hartati, S.A.B., 2003. Pengkajian Diet Pada Penderita Penyakit

Jantung Koroner. Dalam: Waspadji, S. & Suyono, S. (eds). 2003. Pengkajian Status

Gizi: Studi Epidemiologi. Pusat Diabetes dan Lipid RSCM/FKUI dan Instalasi Gizi

RSCM, Jakarta: 39-77.

35. Wu G and Meininger CJ. Arginine Nutrition and Cardiovascular Function. J. Nutr.

2000.130:2626-2629

36. Anderson, J.W, Johnstone, B.M., and Cook-Newell, M.E., 1995. Meta-Analysis of

The Effects of Soy Protein Intake on Serum Lipids. N Engl J Med 333 (5): 276-282.

37. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on CHD of Increasing PUFA in Place of

SFA: A Systematic Review & Meta-Analysis of RCTs.2010. PLoS Med 7(3):

e1000252. doi:10.1371/journal.pmed.1000251

37

38

39

40