Download - Titin AdenoCa Rektum

Transcript
Page 1: Titin AdenoCa Rektum

Laporan kematian

Alvin NursalimNPM: 1406560145

Chief of Ward: dr. Paramita Khairan

DPJP: dr. Telly KameliaSpPD KP

Page 2: Titin AdenoCa Rektum

Identitas PasienNama : TitinGender : WanitaUsia : 51 tahunAgama : IslamRuang Rawat : 716ETanggal masuk : 25 Mei 2015

Page 3: Titin AdenoCa Rektum

Keluhan utama

Pasien mengeluh adanya sesak nafas sejak satu hari SMRS

Page 4: Titin AdenoCa Rektum

Riwayat penyakit sekarang

Page 5: Titin AdenoCa Rektum

Riwayat penyakit sekarang

Saat masuk perawatan, pasien masih mengeluh sesak, demam hilang timbul.

Saat ini benjolan leher masih ada berukuran diameter 5 cm, tidak nyeri tekan. Gangguan menelan disangkal

Pasien mengeluh kelemahan keempat ekstremitas.

Page 6: Titin AdenoCa Rektum

Riwayat penyakit sekarang

Page 7: Titin AdenoCa Rektum

Riwayat penyakit sekarang

• Tahun 2014 pasien mengeluh BAB berdarah merah segar endoskopi biopsi sejak pertengahan 2014 pasien didiagnosis Adenokarsinoma rektum. Sudah dibiopsi dan dikemoradiasi dengan radiasi sebanyak 25x dan Xeloda (terakhir bulan November 2015)

Page 8: Titin AdenoCa Rektum

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien menyangkal adanya keluhan alergi, pengobatan TB paru/ flek paru.

Page 9: Titin AdenoCa Rektum

Riwayat Penyakit Keluarga

• Hipertensi dan DM keluarga disangkal.• Keganasan dalam keluarga disangkal.

Page 10: Titin AdenoCa Rektum

Riwayat Sosial

• Pasien menggunakan jaminan BPJS

Page 11: Titin AdenoCa Rektum

Pemeriksaan Fisik

Page 12: Titin AdenoCa Rektum

Status GeneralisKesadaran : Compos MentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangTanda VitalTekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 120 x/menit, reguler, isi cukupFrekuensi nafas: 30x Suhu: 36.7 Saturasi Oksigen 99% Simple mask 8 literKepala : normocephal, deformitas (-), trauma (-)Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, rambut tersebar

merataMata : konjungtiva tidak pucat, sklera anikterikTHT : terpasang NGT, terdapat benjolan pada leher

bagian kanan dan kiri, diameter 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada, terfiksir.

Page 13: Titin AdenoCa Rektum

Paru Inspeksi : simetris statis dinamisPalpasi : fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor kanan, redup kiri bawahAuskultasi : vesikuler kedua lapang paru, Rhonki dan wheezing tidak

ada

JantungInspeksi : iktus kordis tampak sela iga 5 linea aksilaris anteriorPalpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea aksilaris anterior, thrill

(- ), heaving (-), lifting (-)Perkusi : batas jantung kanan di linea sternalis kanan, batas jatung

kiri di linea aksilaris anterior intercostae 5.Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Page 14: Titin AdenoCa Rektum

AbdomenInspeksi : buncit, benjolan (-), caput medusa (-), spider

nevi (-)Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada,

benjolan (-), hepar dan limpa tidak terabaPerkusi : shifting dullness (+)Auskultasi : BU (+) normalAnggota gerak: Tangan : tonus otot baik. Sensitivitas nyeri baik, sensasi

halus baik.Tungkai dan kaki:Akral hangat, CRT<2”

Page 15: Titin AdenoCa Rektum

Pemeriksaan penunjangParameter 25/5

Hb 10,6

Ht 31,5

Trombosit 496,000

Leukosit 11,000

Diff Count 0,6/ 0,3/ 47,6/ 48,5/ 3,0

PT 12,4 (11,6)

APTT 32,8 (36,4)

MCV/MCH 79,3/ 26,6

AGD 7,454/ 27,2/ 166,6/ 19,3/ 97,9

Page 16: Titin AdenoCa Rektum

Parameter 25/5

SGOT 84

SGPT 30

Na 132

K 3,9

Cl 96

Ur 67,1

Cr 1,36 (eGFR= 44,9)

Albumin 3,8

Globulin 3,49

GDS 137

LDH 3065

CEA 23,05

Page 17: Titin AdenoCa Rektum

Hasil rontgen Paru27 November 2014

Page 18: Titin AdenoCa Rektum

24 Mei 2015

Page 19: Titin AdenoCa Rektum

Pemeriksaan penunjang

• Biopsi Rektum 21 Agustus 2014:– Adenocarcinoma rektum diferensiasi sedang-buruk.

• CT scan abdomen (9/11/2014):– Penebalan dinding rektosigmoid yang

menyebabkan penyempitan lumen rektosigmoid sepanjang 15 cm, dengan infiltrasi ke lemak perirektal serta kecurigaan infiltrasi ke dinding posterior uterus. Kelenjar limfe multipel perirektal dan parailiaka kiri diameter 1 cm.

Page 20: Titin AdenoCa Rektum

Pemeriksaan penunjang

• CT scan abdomen 6 Mei 2015– AdenoCa rektum pasca kemoreadiasi,

dibandingkan sebelumnya, saat ini masih tampak penebalan dinding rektosigmoid dengan limfadenopati paraaorta, periektal, parailiaka bilateral dan gambaran metastasis hepar.

Page 21: Titin AdenoCa Rektum
Page 22: Titin AdenoCa Rektum
Page 23: Titin AdenoCa Rektum
Page 24: Titin AdenoCa Rektum

• Straight cervical dengan spondylosis cervical, kalsifikasi ligamentum nuchae.

Page 25: Titin AdenoCa Rektum

Resume

• Pasien, wanita 51 tahun datang dengan keluhan sesak nafas, demam hilang timbul. Pasien mempunyai riwayat adenocarcinoma rektum post kemoradiasi. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya pembesaran kelenjar pada leher. Pemeriksaan rontgen dijumpai adanya massa mediastinum.

Page 26: Titin AdenoCa Rektum

Daftar Masalah (25 Mei 2015) • Adenocarcinoma Rektum stadium 4 (T4N2M1)• Massa mediastinum susp limfoma dd meta

paru• Limfadenopati colli suspek metastasis• CAP dd TB paru dengan infeksi sekunder• Tetraparese ec susp metastasis servikal• Hiperurisemia asimptomatik• AKI dd acute on CKD• Imobilisasi

Page 27: Titin AdenoCa Rektum

Rencana Diagnosis

• Kultur sputum, MOR, BTA 3x

• AGD serial• Elektrolit lengkap• Hemostasis• Ct scan Thorax• Biopsi masa mediastinum• Konsul bedah digestif dan

HOM

Rencana Terapi

• Simple mask 8 lpm• IVFD NaCl 0.9% 500cc/8 jam• Ceftriaxon 1x 2 gram• Azitromisin 1 x 500 mg• Diet lunak 1500 kkal• Inhalasi combivent/8 jam• Ketorolac 3 x 1 ampul• Allopurinol 1 x 300 mg• Heparin 10000/24 jam

Page 28: Titin AdenoCa Rektum

Follow Up 26 Mei 2015S: Pasien masih mengeluh sesakO: Compos Mentis TD: 100/70, nadi: 108, RR: 28x/menit, Suhu: 37 C

Saturasi Oksigen: 99% simple mask 8L.Jawaban konsul bedah digestif tidak ada pembedahan, paliatif careSaturasi Oksigen perifer 91% dengan AGD: 7,344/33,8/84,3/18,5/95%

A: Gagal nafas tipe 1P: • NRM 12 liter• Konsul HCU ICU penuh• Pas ng Monitor• Edukasi keluarga keluarga memutuskan untuk DNR

Page 29: Titin AdenoCa Rektum

Follow Up 27 Mei 2015

S: Pasien masih mengeluh sesak, kesadaran delirium

O: Delirium TD: 100/60, nadi: 130, RR: 34x/menit, Suhu: 40 C Saturasi Oksigen: 90% NRM 12 L.

Pukul 08.30 pasien dilaporkan apneu reflek pu

Page 30: Titin AdenoCa Rektum

• Terima kasih