ELYA ENDRIANI ,dr, SpAnKa.INSTALASI RUANG INTENSIVE
RSUP MATARAM
PENDAHULUAN• Gangguan cairan & elektrolit kegawatan
perlu dikelola secara tepat, cepat, cermat• Penyebab utama gangguan cairan &
elektrolit:perdarahan yg banyak, diare, muntah, peritonitis, ileus, luka bakar
• Terapi yang tepat sasaran ,butuh pengetahuan patofisiologi penyakit dan patofisiologi cairan & elektrolit
ANATOMI & FISIOLOGI CAIRAN TUBUH
• Jumlah total cairan tubuh (TBW) rata2 : 60% dari BB• Makin gemuk (>lemak)TBW makin rendah• Kompartemen cairan tubuh :
1. Cairan Intraseluler (ICF): 40 % BB2. Cairan Ekstraseluler (ECF): 20 % BB, tdd:- cairan Interstitiel(ISF) : 15 % BB
- cairan Intravaskuler(IVF): 5% BB
* Cairan Transeluler : 2% BB
ANATOMI & FISIOLOGI CAIRAN TUBUH
• Jumlah total cairan tubuh (TBW) rata2 : 60% dari BB• Makin gemuk (>lemak)TBW makin rendah• Kompartemen cairan tubuh :
1. Cairan Intraseluler (ICF): 40 % BB2. Cairan Ekstraseluler (ECF): 20 % BB, tdd:- cairan Interstitiel(ISF) : 15 % BB
- cairan Intravaskuler(IVF): 5% BB
* Cairan Transeluler : 2% BB
• ICF dan ECF dipisahkan oleh dinding sel semipermiabel
• Permeabel terhadap air tetapi tidak atau kurang permeabel terhadap elektrolit / zat lainnya
• ECF terdiri dari ISF dan IVF keduanya dipisahkan oleh dinding kapiler yg terdiri dari selapis endotel molekul kecil bisa lewat : air, elektrolit, glukosa,
• zat molekul besar tidak bisa lewat
. Cairan 60 % BB Intrasel 40 % Ekstrasel 20 % Intravaskular 5 % BB Interstitial 15 % BB
.32L
16L
12L 4L
INTERSTITIALINTERSTITIALSPACESPACE
IVIVSPACESPACE
EXTRACELLULAREXTRACELLULARSPACESPACE
INTRACELLULARINTRACELLULARSPACESPACE
TBW 48LTBW 48L
Volume darah 8% BB Volume plasma 5 % BB Volume sel darah merah 3 % BB Laki-laki 65 – 70 ml / kgbb Perempuan 55 – 65 ml / kgbb
Gerakan cairan dan elektrolit
ECF ICFPLASMA INTERSTITIAL
• Cairan intravascular mempunyai turn over sangat tinggi,walaupun hanya 5% BB berperan penting dalam mempertahankan hemodinamik
Mekanisme pergeseran cairan diantara kompartemen
• IVF – ISF :perbedaan tek hidrostatik kapiler• ISF – limfatik• ISF – ICF : diffusi• Air akan bergerak bebas karena perbedaan
osmotik didalam dan diluar
Hormon pengatur utama cairan
• 1. Antidiuretic Hormone (ADH)• 2. Aldosterone• 3. Natriuretic peptide • ANP = atrial natriuretic peptide• BNP = brain natriuretic peptide
MEKANISME HOMEOSTASISDEHIDRASI / SYOK
VOLUME CAIRAN TUBUH TURUNVOLUME CAIRAN TUBUH TURUNStress Osmol Naik
Ginjal Ginjal HipopiseHipopise
AldosteronAldosteron ADH naikADH naik
Reabsorbsi Na Reabsorbsi Na Air NaikAir Naik
Volume cairan tubuh bertambah Osmol Turun ADH turun
Menyebabkan produksi urin meningkat/ encerMenyebabkan produksi urin meningkat/ encer
HipopiseADH Naik Air Naik
Ginjal AldosteronReabsorbsi Na
Volume cairan tubuh bertambah Osmol turunADH turun
Menyebabkan produksi urin meningkat/ encer
Gerakan partikel
• Partikel/zat akan bergerak dengan cara transport aktif atau pasif
• Partikel harus mampu keluar dan masuk sel• Kemampuan membran untuk mengijinkan
suatu partikel melewatinya disebut: permeabilitas
• Keseimbangan (internal)volume air dan elektrolit diantara ketiga kompartemen dipengaruhi:1. Tekanan hidrostatik2. Tekanan onkotik3. Tekanan osmotik
Keseimbangan eksternal:- Balans input dan output
TEKANAN OSMOTIK
• Ditentukan oleh banyaknya partikel yang larut dalam suatu larutan(Na,albumin)
• Makin banyak partikel yg larut makin tinggi tek.osmotiknya
• Osmol atau milliosmol/liter• Perbedaan komposisi ion ICF dan ECF dipertahankan
dinding sel yang semipermiabel• Kedua kompartemen mempunyai tek osmotik sama:
300 mosm
K r• Na+ merupakan ion terbanyak di ECF penentu tek osmotik
• Kenaikan Tek.Osmotik efektif yang disebabkan naiknya konsentrasi Na, redistribusi air dari tek osmotik rendah tek osmotik tinggi sampai tek osmotik efektif keduanya sama
• Bila volume yg hilang di ECF tanpa diikuti perubahan konsentrasi tak akan terjadi perpindahan air
TEKANAN ONKOTIK
• Tekanan osmotik koloid (COP)• Tekanan osmotik yg ditimbulkan oleh protein
yg tdk bisa melewati dinding kapiler• Albumin, dekstran BM 80.000 tdk bisa
meningkatkan tekanan osmotik, tapi bisa menaikkan tek onkotik
• Satuan : mmHg
Tekanan hidrostatik
• Tekanan dari cairan terhadap membran sel
• Cairan dan partikel yg terlarut didlmnya akan didorong keluar membran sel oleh tek. Hidrostatik
• Dihasilkan oleh tekanan darah
TONISITAS
• Menggambarkan osmolaritas suatu larutan dibandingkan larutan lain
• Osmolaritas ECF : 300 mosm• Isotonis• Hipotonis• Hipertonis
KOMPOSISI CAIRAN TUBUH
Komposisi cairan intra dan ekstrasel
CISCES
Plasma Interstisiel
Na 15 142 144
K 150 4 4
Ca 2 5 2,5
Mg 27 3 1,5
Cl 1 103 114
HCO3 10 27 30
HPO4 100 2 2
SO4 20 1 1
Asam Org - 5 5
Klasifikasi gangguan keseimbangan cairan tubuh
1. Perubahan volume2. Perubahan konsentrasi3. Perubahan komposisi
Ketiganya saling terkait, bisa terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri
PATOFISIOLOGI ?
PERUBAHAN VOLUME
1. Hipovolemika. Dehidrasi
- Puasa lama- Muntah-muntah- Diare- Peritonitis, ileus
b. Perdarahan akut, luka bakar
2. Hipervolemika. Overload
- Pemberian cairan isotonis, koloid, plasma, darah yg berlebihan
b. Intosikasi Air- Pemberian cairan hipotonis yg
berlebihan
DEHIDRASI
• Defisit air dan elektrolit (Na +)• Secara anatomis :defisit ECF utamanya cairan
interstitiel• ISF adalah bantalan jaringan dan mukosa
gejala : turgor kulit turun,mukosa mulut dan kornea kering, UUB cekung,mata cowong
• JIKA defisit ISF berlanjut terus defisit IVF
• Gejala ditambah gangguan hemodinamik : hipotensi, takikardi, vena kollaps, oligouri,shock
• Ileus terjadi translokasi cairan isotonis dan elektrolit kedalam lumen usus , peritonitis:translokasinya ke peritoneum
• Berdasar jenis cairan yg hilang: dehidrasi hipotonik,hipertonik dan isotonik
• Berdasar jumlah cairan yg hilang:ringan, sedang, berat, shock
Perdarahan akut
• Sirkulasi darah pasien dewasa punya volume efektif
• Estimasi volume darah wanita 65 ml/ kgBB, laki 75 ml/kgBB
• Perdarahan IVF mengalami defisit hipovolemia
• Apa yang terjadi selanjutnya ?
PATOFISIOLOGI HIPOVOLOMI SYOK
SympateticReleaseCatecolamin
PAIN
IncreaseCardialContractitility
TachycardiPeriperialVasocontric
ArterialHypotension
Reduction TissuePerfusion
IncreaseCardial Oxygen
Myocardial Failure Multi Organ Failure
Anaerobic Metabolisme
Acidosis
1.KOMPENSASI KARDIOVASKULER
• Perdarahan 20 %EBV (5-15ml/kgBB) terjadi perubahan hemodinamik:- takikardi terjadi segera- Kekuatan kontraksi miokard naik- Vasokonstriksi vena dan arterial- Tekanan darah masih normal
2. Pergeseran kompartemen cairan
• Kehilangan darah 10-15 %BB terjadi perubahan kompartemen
• BB 50 kg ,,setara kehilangan 350-500 cc ,kehilangan ini akan dikompensasi oleh ISF sendiri (cadangan ISF 15%X50kg=7500cc) TRANS CAPILLARY REFILL
• ISF mengisi IVF• Proses lambat 75-100cc/jam
• Orang sehat tanpa gangguan organ tak perlu penggantian cairan
• Perdarahan lebih banyak rumit• Transcapillary refill tak memadai karena
terlalu lambat
• Kompensasi dipercepat dengan pengisian volume plasma dengan cairan yang mirip : cairan isotonik
PERUBAHAN KONSENTRASI
• Karena Na merupakan ion terbanyak di ECF maka Na penentu tek osmotik dan perubahan konsentrasi maka terjadi hiponatremi( < 140 mEq)atau hipernatremi(>140 mEq)
• Diare diinfus Dextrose 5% ?
TERAPI ?
Kebutuhan dasar air dan elektrolit
• Bassic allowance : kebutuhan minimal yg dibutuhkan untuk ganti cairan & elektrolit yg hilang setiap harinya
• Produksi urine/24 jam :0,5-1ml/kgBB/jam• Insensible loss :700 ml/m2 BSA (org Indonesia
rata2: 1,3 m2 )• Air bersama feces : 100 ml• Air hasil metabolisme : 350 ml/m2 BSA
KELUAR MASUKNYA CAIRAN
1. PemasukanDewasa Minum 800 - 1700 ml
Makan 500 - 1000 ml
Oksidasi 200 - 300 ml
Jumlah 1500 - 3000 ml2. Pengeluaran
Dewasa Urine 600 - 1600 ml Faeses 50 - 200 ml IWL 850 - 1200 ml
Jumlah 1500 - 3000 ml
KEBUTUHAN AIR & ELEKTROLIT
DEWASA ANAKAir 30 – 40 ml/kgbb/hari 10 kg I 4 ml / jam
10 kg II 2 ml / jam
10 kg III 1 ml /
jam
ORANG SEHAT
Kebutuhan elektrolit harian dewasa
Na 100-150 mEq/Hari
K 50 – 100
Mg 10 – 20
Ca 10 – 15
P 20 – 45
Cl 50 - 100
MACAM CAIRAN
Kristaloid Koloid
COLLOIDCRYSTALLOID
BLOOD
RL
RA
NaCl 0.9 %
NaCl 7 %
Albumin
Plasma
Dextran
Gelatin
HES
Macam cairan infus• 1.Larutan dextrose/glukose/fruktose• 2.Kristaloid : cairan resusitasi (Ringer laktat,
Ringer asetat) Cairan rumatan• 3.Koloid : Dextran 40 ,70, Gelatin, Hydroxy –
ethyl-starch, darah buatan• 4.Nutrisi parenteral : karbohidrat, protein/lipid,
kombinasi• 5.Produk darah : albumin, FFP, cryoprecipitate
JENIS TERAPI CAIRAN
RESUSITASI ( Mengganti kehilangan akut )
= Kristaloid ( Pengganti defisit )
= Koloid
RUMATAN Memasok kebutuhan harian )
= Kristaloid
Berapa banyak?• Dehidrasi rehidrasi (lihat tanda vital T,N,
pengisian kapiler dan produksi urine) teruskan dengan pemeliharaan
• Shock perdarahan : 3-4 kali darah yang hilang dengan RL/RA, bila 3-4 liter tidak terkoreksi beri darah/koloid
• Pada hipovolemia tanda vital baik dan CVP normal
• Pemeliharaan :
Berapa banyak?• 1. Bayi minggu I• Hari 1 2,3 4,5 6 7• Pemeliharaan :• ml/Kg/hari 0 50 75 100 120• 2. Bayi dan Anak• Berat Kebutuhan cairan (ml/Kg/hari)• s/d 10 kg 100• 10-20 kg 1000 + 50 x {BB(kg) -10} • 20-30 kg 1500 + 25 x {BB(kg) -20}
Berapa banyak?» Pemeliharaan :
• 3. Anak dan Dewasa
• Berat Kebutuhan cairan• ----------------------------------------------------- • Anak > 20 kg 60 ml/kg/hr 2.5 ml/kg/jam• Dewasa 35 1.5
Titik akir terapi :Respon penderita ( bukan banyaknya cairan )
Nadi lebih bermakna dibanding BP
Penilaian perfusi : Sirkulasi Perifer, Laktat, Asidosis Metabolik
TVS : menilai preload , bersama parameter lain.
Penilaian canggih : CO,CI,LAP, PAOP,LVSVWI
L. Ringer’s Lactate
KRISTALOID mengisi intravaskuler (1/4 bagian) dan interstitial (3/4 bagian)
Advantage: Balanced electrolyte composition Buffering capacity (lactate/acetate) No risk of adverse reaction Minimal effect on haemostasis Promoting diuretics Inexpensive
Disadvantage: Poor plasma volume support Large volume needed Overhydration / oedema formation Reduced plasma COP (Colloid Oncotic Pressure) Hypothermia
L Dextrose 5%
DEXTROSE 5% bersifat hiperosmolar
Mengisi ruang intravaskular, interstisial, hingga intraselular
Pemberian berlebihan edema<!>
KOLOID hanya mengisi sampai intravaskular.
Advantage: Good intravascular persistence Moderate volume required Plasma COP moderately altered Minor risk of tissue oedema Enhanced microvascular blood flow Moderation of SIRS
Disadvantage / Risk: Volume overload Disturbed haemostasis Tissue accumulation Adverse effects on renal function Anaphylactoid reaction More expensive
Karakteristik berbagai plasma substitute (2)
Kriteria Whole blood
Larutan elektrolit
Albumin 20%
Dekstran 40+10
HES 6% Haemac-cel
Gangguan pd blood typing
Biasanya tidak
Tidak Tidak Pseudoaglutinasi
Tidak Tidak
Gangguan pd homeo-stasis
Ada kmungkinan (aktivasi faktor)
Hanya pngenceran
Hanya pengence-ran
Menurunkn fungsi trombosit dan koagulopati
Mnurunkn fungsi trombosit &koagulo-pati
Hanya pengence-ran
Fungsi ginjal
? Membaik Membaik Mungkin terganggu
Tidak ditemukan data literatur
Membaik
Cardiovaskular overload
Mungkin Tidak Tidak mungkin
Mungkin Mungkin Tidak mungkin
Efek samping yg mungkin
Anafilaksis/incompatibi-lity
Oedema pulmonal
Reaksi kutis, demam, hipotensi smentara
Anafilaktik yg perlu premedikasi
Anafilaktoid atau reaksi anafilaksi
Reaksi kutis lokal, hipotensi smentara
Karakteristik berbagai plasma substitute (3)
Kriteria Whole blood
Larutan elektrolit
Albumin 20%
Dekstran 40+10
HES 6% Haemac-cel
Transmisi penyakit
Resiko infeksi virus sprt: HBV, HCV, HIV
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Waktu penyimpanan
21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun
Suhu penyimpanan
4-6°C Suhu ruangan
2-25°C <25°C (variasi suhu dpt mnyebabkn terbentukny lapisan
Suhu ruangan
Suhu ruangan
Akumulasi pd RES
Tidak Tidak Tidak Bbrp minggu
Bbrp bulan
Tidak