Tentir Spine Injury

I.EPIDEMIOLOGI

-Prevalensi dari insidensi cedera ini tidak ada jumlah yang pasti,tetapi berdasarkan data di RS Fatmawati,terdapat setidaknya 1 pasien yang mengalami cedera pada tulang belakang dari 100 orang pasien.

- Sedangkan di Amerika terdapat setidaknya 700.000 korban/tahun yang mengalami cedera tulang belakang.lebih dari 80 % terjadi pada laki-laki,biasanya akibat jatuh dari motor,jatuh dari ketinggian.

II.PATOFISIOLOGI DARI CEDERA TULANG BELAKANG

Adanya cedera fisik pada tulang belakang dapat menyebabkan putusnya ligamen,fraktur pada vertebra,atau dislokasi pada vertebrae.cedera pada tulang belakang dibagi menjadi 2 yaitu cedera stabil dan tidak stabil

Cedera stabil → jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligamen posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis tidak terganggu,ex: (fraktur kompresi dan burst fraktur).

Cedera tidak stabil→cedera dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posteriornya rusak atau robek,sehingga ada gangguan pada jaringan saraf.

Notes : Fraktur pada spinal disebut tidak stabil jika kehilangan integritas dari ligamen posterior dan menimbulkan deficit neurologis

II. FRAKTUR SPESIFIK PADA SPINE

A.Fraktur kompresi →

-adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan.

-merupakan fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra.

-Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala

-Fraktur pada kompresi dikatakan tidak stabil bila membentuk kifosis >30%,dan mengenai beberapa tingkat dari vertebrae

B.Fraktur remuk (Burst fractures) →

-Fraktur yang terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis secara langsung melalui gaya axial yang menyebabkan tulang menjadi hancur.

-Fragmen tulang berpotensi masuk ke kanalis spinais.

C.Fraktur dislokasi→

-terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena kompresi, rotasi atau tekanan.

- kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat tidak stabil,

- Terapi tergantung apakah ada atau tidaknya korda atau akar syaraf yang rusak.

- cedera cenderung tidak stabil

D.Cedera Fleksi-Distraksi→

III.MEKANISME CEDERA

1. Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi)

-sering pada leher, pukulan pada muka atau dahi akan memaksa kepala ke belakang sehingga kepala membentur bagian atas punggung.

-Ligamen anterior dan diskus dapat rusak atau arkus saraf mungkin mengalami fraktur.

- cedera ini stabil karena tidak merusak ligamen posterior

2. Fleksi

-Trauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi pada vertebra.

-Vertebra akan mengalami tekanan dan remuk yang dapat merusak ligamen posterior.

3. Pergeseran aksial (kompresi)

-Gaya vertikal yang mengenai segmen lurus pada vertebra akan menimbulkan kompresi secara aksial.

-biasanya akan merusak ligamen posterior

4. Ekstensi Sprain ( Kesleo) Cervical (Whiplash injury)- Biasanya cedera ini terjadi setelah tertabrak dari belakang; sehingga menyebabkan tulang belakang menjadi hiperekstensi.

IV.DIAGNOSIS

A.Riwayat : Dilakukan untuk menentukan mekanisme cedera,dan gejala-gejala yang terkait dengan cedera.

B. Pemeriksaan

a.Penilaian kondisi umum→

-Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai ABC Pasien,.pada pasien dengan cedera vertebra dapat ditemukan 3 tipe shock.shock

hipovolemik,shock neurogenik(disebabkan kehilangan refleks saraf simpatis,sehingga adanya gangguan kontrol pada pembuluh darah),dan shock spinal

Notes : Pada pasien dengan cedera diatas clavicule harus diperiksa tulang spine-nya.

b.Pemeriksaan Neurologis →Pemeriksaan Neurologis ini mencakup 3 hal

-Pemeriksaan sensibilitas → pemeriksaan ini dilakukan dengan menentukan dermatom pada tubuh.

-Penilaian fungsi saraf lumbar dan Sakral →

-Penilaian Refleks →

Notes :Bulbou Cavernous Reflex → Dilakukan dengan cara menjepit otot bulbocavernosus pada penis,jika sistem saraf normal,anus akan berkontraksi,tetapi jika tidak ada respon maka harus dicurigai kerusakan saraf yang irreversible.

-Klasifikasi Cedera Neurologis

Frankel score → Skala klinis yang digunakan untuk menentukan derajatan keparahan gangguan neurologi ,terdapat 5 kategori A. jika sensorik dan motoriknya tidak berfungsi, B jika hanya sensori saja yang berfungsi, C jika sensorinya ada sebagian dan motoriknya ada sebagian, d jika motorik baik dan E sensorik dan motorik baik.

Tabel 3: ASIA impairment scale5

Grade Description

A Lengkap: tidak ada sensorik maupun motorik dibawah level defisit neurologi

B Tidak lengkap : sensorik baik namun motorik nya menurun di bawah level defisit neurology

C Tidak lengkap : sensorik baik dan fungsi motorik dibawah defisit neurology memiliki kekuatan otot dibawah 3

D Tidak lengkap : sensorik baik namun kekuatan otot motoriknya lebih dari 3 atau sama dengan 3

E Fungsi sensorik dan motorik normal

c.Pemeriksaan Penunjang

1.Roentgenography:

- pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang vertebra, untuk melihat adanya fraktur ataupun pergeeseran pada vertebra.

2.Computerized Tomography :

- pemeriksaan vertebra dilakukan dengan melihat irisan-irisan yang dihasilkan CT scan

-3. Magnetic Resonance Imaging:

- pemeriksaan ini menggunakan gelombang frekuensi radio untuk memberikan informasi detail mengenai jaringan lunak di aerah vertebra.

- MRIsering digunakan untuk mengetahui kerusakan jaringan lunak pada ligament dan discus intervertebralis dan menilai cedera pada medulla spinalis.

V.CEDERA PADA SARAF

Gambar diatas menerangkan daerah spesifik dari

-Lesi Korda Lengkap

Mengakibatkan Kehilangan fungsi sensorik,paralisis motorik dan paralisis viseral dibawah lesi dari korda lengkap

-Lesi Korda Tidak Lengkap

Masih terdapat sensasi di bagian distal lesi, uji menusukkan peniti di daerah perianal menunjukkan lesi tak lengkap,adanya gangguan yang terjadi pada lesi ini dapat ditentukan melalui lokasi dari lesi spesifik tidak lengkap

Berikutini contoh lokasi spesifik dari lesi tidak lengkap:

Anterior cord→ Lesi yang mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensitivitas terhadap nyeri, temperature, namun fungsi propioseptif masih normal

Dorsal cord (posterior cord) → Lesi terjadi pada bagian sensori terutama mempengaruhi propioseptif

Brown-Sequard→ Propioseptif ipsilateral normal, motorik hilang dan kehilangan sensitivitas nyeri dan temperatur pada sisi kontralateral

Central cord→ Khusus pada regio sentral, lesi ini mengakibatkan kelemahan pada anggota gerak atas dibanding anggota gerak bawah,tetapi tidak menimbulkan gangguan sensasi pada tubuh.

Cauda equina→ Cedera pada daerah lumbosacral dengan kanalis neuralis yang mengakibatkan arefleksia vesika urinaria, pencernaan dan anggota gerak bawah

TERAPI

1. Braces & Orthotics ada tiga hal yang dilakukan yakni,

mempertahankan kesegarisan vertebra (aligment), 2 imobilisasi

vertebra dalam masa penyembuhan, 3 mengatsi rasa nyeri yang

dirasakan dengan membatasi pergerakan.

2. Pemasanagan alat dan prosoes penyatuan (fusion). Teknik ini

adalah teknik pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak

stabil. Fusion adalah proses penggabungan dua vertebra dengan

adanya bone graft dibantu dengan alat-alat seperti plat, rods,

hooks dan pedicle screws.

3. Vertebroplasty & Kyphoplasty, prinsipnya teknik ini digunakan

pada fraktur kompresi yag disebabkan osteoporosis dan tumor

vertebra. erkompresi sebelum celah tersebut diisi dengan bone

cement .

Tentir Skoliosis idiopatik

I.DEFINISI

Deformitas pada tulang spinal yang memiliki karakteristik berupa tulang spina yang Dimana terlihat tulang belakang bengkok ke sisi kiri atau kanan (kurvatura lateral) lebih dari 10o , hingga kini penyebabnya belum diketahui.

II.EPIDEMIOLOGI

• Skoliosis dengan kurva > 100 terjadi pada 0,5-3 % dari seluruh populasi remaja dan bayi

• Rasio kejadian pada kurva yang sedikit pada laki-laki sama dengan perempuan,pada skoliosis berat rasio kejadian pada wanita meningkat sekita 8x lipat dari

III.ETIOLOGI

- Penyebabnya hingga kini belum diketahui -Faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi→Faktor genetik,serat kolagen,growth hormon,faktor biomekanik

IV.DIAGNOSISA. Anamnesis

-menentukan riwayat penyakit pasien

-Perlu ditanyakan adanya riwayat skoliosis dalam keluarga penderita.

-menanyakan mengenai pertumbuhan pasien

- Keluhan nyeri biasanya jarang ditemukan

- Penderita dengan skoliosis akan lebih cepat lelah/pegal bila terlalu lama duduk atau berdiri

B. Pemeriksaan fisika.(forward bending test/Adam's Test.) →-Pasien(khususnya anak-anak) disuruh berdiri dan membungkuk,kemudian kita mengamati pasien dari belakang-biasanya kurva pada skoliosis lebih mudah teramati pada posisi membungkuk-pada anak-anak dalam posisi tersebut,dapat terlihat peninggian scapula dan deformitas lain pada punggung.

b.Pemeriksaan pada posisi tegak

- Asimetri bahu

- Pada penderita yang belum kompensasi akan terlihat bahu

pada sisi cembung akan lebih tinggi.

- Terlihat Penonjolan scapula.

- Pembengkokan tulang belakang terlihat jelas dengan

memberi tanda pada masing masing processus spinalis.

- Jarak antara badan dan lengan tak sama.

- Kedua tungkai dinilai apakah sama panjang

- Garis pinggang atau tinggi pinggul tak sama

c.Inclinometer (Scoliometer).

Diambil saat pasien membungkuk kedepan, Scoliometer

diletakkan pada punggung dan diukur derajat ketinggian

apeks.

C. Pemeriksaan Penunjang

a.Radiologi→Pemeriksaan Foto polos roentgen pada tulang vertebrae meliputi :-Foto AP dalam posisi berdiri(erect) →Foto ini bertujuan dalam menentukan derajat pembelokan(rotasi) skoliosis- Foto AP telungkup(supine)- Foto Force Bending L dan R → Foto ini bertujuan untuk menentukan derajat pemebelokan skoliosis dalam posisi bungkuk-Foto Pelvik AP- Foto Lateral bending

b.MRI→Bertujuan untuk menilai adanya cedera pada jaringan saraf

D. Klasifikasi Skoliosis→Bertujuan untuk menentukan terapi bedah pada pasien

- Klasifiksasi sistem King-Moe

.

1. King I- Kurva lumbal lebih besar dari kurva

torakal,terapi : fusi spinal pada pada kedua kurva

baik pada daerah toraka maupun lumbal .

2. King II- Kurva thorakal lebih besar daripada kurva lumbal ,terapi : koreksi pada daerah torakal, dan jangan melakukan fusi pada daerah lumbal

3. King III-kurva torakal dngan kurva lumbal tidak

melewati garis tengah,terapi : fusi pada derah

torakal saja, baik secara posterior maupun anterior

4. King IV-Kurva thorakal panjang dimana L4 miring kedalam kurva,terapi : dikoreksi dengan pendekatan instrumentasi posterior

5. King V- Kurva thorakal ganda,terapi :fusi pada daerah upper torakal

- Sistem Klasifikasi Lenke ini lebih komperehensif,sistem ini dapat mengklasifikasikan hampir dari seluruh tingkat idiopatik skoliosis

V.TERAPI

Tujuan pengobatan pada skoliosis:

1. Mencegah progresivitas dan mempertahankan.

keseimbangan.

2. Mempertahankan fungsi respirasi kardiologi

3. Mengurangi nyeri dan menjaga kondisi neurologis

4. Kosmetik

-Terdapat tiga pilihan dasar dalam terapi:

1. Observasi, 2. Orthosis3. Operasi

a. Observasi Pemantauan dilakukan jika derajat skoliosis tidak begitu berat, yaitu < 25o pada tulang yang masih tumbuh atau <50o pada tulang yang sudah berhenti pertumbuhannya. Rata-

rata tulang berhenti tumbuh pada saat usia 19 tahun. Pada pemantauan ini, dilakukan kontrol foto polos tulang punggung pada waktu-waktu tertentu. Foto kontrol pertama dilakukan 3 bulan setelah kunjungan pertama ke dokter. Lalu sekitar 6-9 bulan berikutnya bagi yang derajat < 20o dan 4-6 bulan bagi yang derajatnya >20o.

b. Orthosis

Orthosis dalam hal ini adalah pemakaian alat penyangga yang dikenal dengan nama brace. indikasi pemakaian alat ini adalah :

- pada kunjungan pertama, ditemukan derajat pembengkokan sekitar 25o

- Terdapat progresifitas peningkatan derajat sebanyak 25o

Jenis dari alat orthosis ini antara lain :

- Milwaukee- Boston- Charleston bending brace

- Alat ini dapat memberikan hasil yang cukup signifikan jika digunakan secara teratur 23 jam dalam sehari

c. Terapi Operative

- Indikasi :

1. Terdapat progresifitas peningkatan derajat pembengkokan >40-45o pada anak yang sedang tumbuh

2. Terdapat kegagalan setelah dilakukan pemakaian alat orthosis

3. Terdapat derajat pembengkokan >50o pada orang dewas

-Tipe Operasi :

1. Koreksi Posterior

-Hook system → digunakan untuk memfiksasi vertebrae

- Hook, rod wiring system →Digunakan untuk menyambung 1 vertebrae dengan vertebra lainnya.

- Pedicle screw system→

2. Koreksi anterior

-Torakoskopi :untuk fusi spinal anterior,dilakukan melalui monitoring dengan video-assisted thoracoscopic surgery, (VATS)

Gambar torakoskopi

3.Kombinasi anterior dan posterior

-Notes : Hingga Kini belum ada bukti yang menjanjikan bahwa terapi seperti stimulasi listrik,akupuntur,yoga efektif untuk terapi skoliosis