LAPORANJAGA MALAM 8 JULI 2015

D M J A G A :R E D I T A , J O H N , K E LV I N , O S Y I

Persalinan

• Persalinan fisiologis :2• Persalinan patologis : - • Pasien ginekologis : - • Pasien baru : 2 • Jumlah sisa pasien VK : 1

OBSTETRIC1. Ny.Ida Nur Aida, 31 thMRS tgl 07/07/15 pkl 14.30 WIB

KU: Keluar lendir bercampur darah dari vagina.KT : Kenceng-kencengRPS:Pasien mengeluh mengeluarkan lendir bercampur darah saat aktivitas bersih –bersih sekitar pk.08.00 WIB, saat keluar lendir darah pasien tidak merasakan kenceng-kenceng. Malam sebelumnya pasien merasakan kenceng-kenceng sekitar Pk. 20.00, kenceng-kenceng dirasakan hilang timbul dan pasien merasa gerak anak semakin aktif saat kenceng-kenceng. Kenceng-kenceng dirasakan berhenti sekitar pk 00.00 dan akhirnya pasien dapat beristirahat .

RPD: (-)RPK : (-) RPO: (-)

Riwayat Persalinan :-Th 2006, Abortus, UK 2 bulan- Th 2007 Spt B, UK 38/39 minggu, laki-laki

Riwayat Pernikahan : -Menikah 1x selama 10 tahun

Riwayat Haid : - Menarche : Usia 14 tahun - Siklus : Teratur, tiap 28 hari - Lama : lama 5-7 hari - Dysmenorrhea : - - HPHT : 15-10-2014 - TP : 22-7-2015

Riwayat KB: Suntik 1 bulan 1x selama 7 tahun, stop 2014

Riwayat ANC : Rutin ke bidan 1 bulan 1x diberikan vitamin dan tablet

besi UK 8 bulan kontrol ke Sp. OG 2X/bulanSkor resiko:6 (KRT)

STATUS GENERALISKU : tampak sakit sedangTB: 1 cmBB: kg kgKesadaran/ GCS : CM / 4-5-6T : 110/70 mmHg RR : 18x/mntN: 80x /mnt, reg T : 36°C AxillerSt. GeneralKepala: A(-)/I(-)/C(-)/D(-)Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Thorax: Pulmo: Vesikuler/vesikuler; Rh -/-; Wh -/-

Cor : S1/S2 tunggal reg; Murmur (-); Gallop (-)

Abdomen: Cembung, soepel, BU (+), linea nigra (+), striae gravidarum (+), nyeri tekan (-)

Extremitas: AH +/+ Edema -/-

+ /+ -/-Columna vertebra: dalam batas normal

• STATUS OBSTETRIC Leopold I : TFU 3 jari di bawah Proc xiphoid (29 cm).

Teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting. Kesan : bokong

Leopold II : teraba bagian besar, memanjang, keras di sisi kiri. Kesan: punggung

Leopold III : Teraba bagian keras, bulat , melenting . Kesan kepala. Sudah masuk PAP

Leopold IV :Divergen

His : +DJJ : 12-12-13

VT: dilatasi 2 cm/ ketuban (+)/ 20%/ kepala/ H I

Assessment:G3P1011 + UK 37/38 MINGGU+

THIU+ Letak kepala+ Obs. Inpartu kala I fase laten + TBJ 2700 Gr

Follow up Rabu, 8 Juli 2015• 05.00 :

• S: kenceng-kenceng, gerak janin (+)• O: Keadaan umum baik. Terpasang inf RL. HIS (+) 1x15” dalam 10

menit, DJJ (+) 158x, VT ᴓ 3 cm / eff 50% / kepala / UUK kiri depan / ketuban +

• A: G3P1011 uk 37/38 / THIU / Let Kep / inpartu K I fase laten / TBJ 2790 g

• P: observasi CHPB dalam 6 jam• 10.00 :

• S: kenceng-kenceng, gerak janin (+)• O: Keadaan umum baik. Terpasang inf RL HIS (+) 3x20” dalam 10 menit,

DJJ (+) 151x. VT ᴓ 7 cm / eff 75% / kepala / H1 / ketuban +• A: G3P1011 uk 37/38 / THIU / Let Kep / inpartu K I fase aktif / TBJ 2790

g • P: evaluasi CHPB dalam 2 jam

• 12.00 : • S: kenceng-kenceng semakin sering, gerak janin (+) • O: KU baik, SN: CM. Tensi 130/90 mmHg, N: 84x, t: 36,5, RR: 20x

HIS (+) 3x25” dalam 10 menit, DJJ + 150. VT ᴓ tetap• A: G3P1011 uk 37/38 / THIU / Let Kep / secondary arrest e.c

power/ TBJ 2790 g. • P: observasi keluhan, TTV, dan CHBP

Lapor dr. Frans : drip OD akselerasi 5 UI oksitosin dalam D5% 500 cc mulai 8 tpm sampai HIS adekuat. Bila HIS adekuat, tetesan evaluasi 2 jam.

• 13.15 – 13. 25 : HIS : 1. 30” DJJ : 152 2. 32” Intake : 8 tetes 3. 40”

• 13.30 – 13.40 : HIS : 1. 35” DJJ : 146 2. 30” Intake : 12 tetes 3. 38”

• 13.45 – 13.55 : HIS : 1. 50” DJJ : 132 2. 60” Intake : 16 tetes 3. 4’30”

• 14.00 – 14.10 : HIS : 1. 75” DJJ : 146 2. 64” Intake : 20 tetes 3. 75”

• 14.15 – 14. 25 : HIS : 1. 70” DJJ : 146 2. 60” Intake : 20 tetes 3. 45” 4. 58”

• 14.30 – 14.40 : HIS : 1. 72” DJJ : 150 2. 75” Intake : 24 tetes 3. 64” 4. 67” 5. 80”

• 14.45 – 14.55 : HIS : 1. 60” DJJ : 153 2. 90” Intake : 28 tetes 3. 58” 4. 50” 5. 55” 6.50”

• 15.00 – 15. 10 : HIS : 1. 50” DJJ : 148 2. 60” Intake : 32 tetes 3. 58” 4. 62” 5. 70” 6. 60”

• 14.30 : ᴓ 8 cm/ eff 100% / kepala / H2 / ketuban (+) • 15.10 : ᴓ 8 cm / eff 100% / kepala / H3 / ketuban (+)

diamniotomy cairan jernih• 15.50 : Telah lahir bayi perempuan, Spt B, BB: 2900

gram, PB: 48 cm, LK: 32 cm, LD: 33 cm. APGAR score 8-9, inj Hepatitis B (+), salep mata (+)

• 15.51 : inj piton 1 amp/im• 16.00 : plasenta lahir, spt, lengkap, uc baik, perdarahan

±150 cc, gastrul 3 tab/supp, dipasang IUD copper T, informed consent (+), perineum episiotomi hecting dalam: jelujur, hecting luar: III

• 17.50 : 2 jam pp, tensi 130/90 mmHg, N: 80x, t:36,8, TFU : 2 jari di bawah pusat, uc keras, perdarahan ±50 cc, infus dilanjutkan di ruangan, pasien pindah ruangan.

• Ny. Tuyani, 32 th, MRS: 09.07.2015, 01.15 WIB

• KU: kenceng-kenceng• KT: keluar flek coklat, lendir dan darah• RPS: pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak kemarin

menjelang maghrib. Sehari sebelumnya pasien mengeluh keluar flek coklat, lendir yang kemudian diikuti oleh darah.

• RPD : TB kelenjar tahun 2007 (pengobatan lengkap)HT, DM, asma , peny. Jantung : disangkal

• RPK : Ibu pasien : HT, DM (+)• RPO : -

• Riwayat haid : menarche : 12 th siklus haid : 28 hari teratur lama : 5-7 hari dismenore : ± hpht : 3 oktober 2014 tp : 10 juli 2015

• Riwayat pernikahan : 1x selama 10 tahun• Riwayat persalinan : G3P1011

hamil I : 2006/sptb/♀/3400 g/bidan hamil II : 2012/3 bulan/abortus/kuret+ hamil ini ( uk 39 minggu 6 hari)

• Riwayat ANC : bulan 1-5 , di bidan 1 bulan sekali bulan 6-9, di rsal. Usia 8 bulan 2 minggu sekali, usia 9 bulan seminggu sekali diberi vitamin

• Riwayat KB : IUD nova T, sejak anak pertama usia 3 bln lepas spiral tahun 2010

ObyektifPemriksaan umum:• KU : tampak sakit sedang• Kesadaran : CM / 4-5-6• BB : sebelum hamil 50 kg , → 64 kg• Vital sign : T: 120/80 mmHg, N: 64x/menit reguler,

RR: 20x/menit, t: 36,5 • Pemeriksaan fisik : • Kepala : a-/i-/c-/d-• Leher : Pemb. KGB -, dev. Trakea -, pemb. Tiroid –• Thoraks : pulmo : ves/ves, rh -, wh -, cor: s1s2 tunggal, m-, g-• Abdomen: cembung, linea nigra (+), strie gravidarum (+), soepel• Ekstremitas: dbn

• Pemeriksaan obstetrik:• Leopold: I: TFU 36cm. Tidak melenting, kesan bokong

II: Teraba bagian panjang di sebelah kiri, kesan punggung kiriIII: kepala masuk PAPIV: Divergen

• DJJ : (+) 144• HIS : 2x25” dalam 10 menit• VT ᴓ 2 cm/ eff 25%/presentasi kepala/H1/ketuban +• NST : normal NST

•KRT: (6)

A: G3P1011 + uk 40/41 minggu + THIU + letak kepala + in partu (+) kala I fase laten + TBJ 3875 gram + ROJ

02.00 WIB• VT ᴓ 5-6 cm/eff 50%/ presentasi kepala/ H2/ ketuban +• HIS 3x25” dalam 10 menit• Djj + 148

02.35 WIB• VT ᴓ lengkap/eff 100%/presentasi kepala/H3/ketuban –

hijau keruh

02.45 WIBTelah lahir bayi ♂, sptb, BB 3100 gr, PB: 51 cm, APGAR score 7-8, inj vitamin k (+), injeksi hepatitis b (+), salep mata (+)

02.46 WIBInj Oxitosin 1 amp/im

02.51 WIBPlasenta lahir spontan, lengkap, uc keras, perdarahan ±150 c, pasang IUD copper T, hcd jelujur, hcl III

• Ny. Maya Atika Widyawati, 21 th, MRS: 09.07.2015, 03.45 WIB

• KU: keluar cairan jernih dari jalan lahir• KT: mules• RPS: pasien mengeluh keluar cairan jernih dari jalan lahir

pukul 02.00 SMR didahului mules-mules sejak pukul 09.00 1hari SMRS. Pasien tidak mengeluh keluar flek coklat, ataupun darah

• RPD : HT, DM, asma , peny. Jantung : disangkal• RPK : HT, DM disangkal• RPO : -

• Riwayat haid : menarche : 13 th siklus haid : 28 hari teratur lama : 5 hari dismenore : + hpht : 5 oktober 2014 tp : 12 juli 2015

• Riwayat pernikahan : 1x selama 1 tahun• Riwayat persalinan : G1P0000

hamil ini ( uk 39/40 minggu)

• Riwayat ANC : bulan 5-7 3x di RSAL. Usia 8 bulan setiap 2 minggu 1x. 9 bulan 1minggu sekali (2x vaksin TT (+), tablet Fe (+)

• Riwayat KB : -

ObyektifPemriksaan umum:• KU : tampak sakit sedang• Kesadaran : CM / 4-5-6• TB : 150• BB : sebelum hamil 42 kg , → 55 kg• Vital sign : T: 110/80 mmHg, N: 80x/menit reguler,

RR: 16x/menit, t: 36,5 • Pemeriksaan fisik : • Kepala : a-/i-/c-/d-• Leher : Pemb. KGB -, dev. Trakea -, pemb. Tiroid –• Thoraks : pulmo : ves/ves, rh -, wh -, cor: s1s2 tunggal, m-, g-• Abdomen: cembung, linea nigra (+), strie gravidarum (+), soepel• Ekstremitas: dbn

• Pemeriksaan obstetrik:• Leopold: I: TFU 30cm. Tidak melenting, kesan bokong

II: Teraba bagian panjang di sebelah kiri, kesan punggung kiriIII: kepala belum masuk PAPIV: konvergen

• DJJ : (+) 15-12-13• HIS : 1x20’’ dalam 10 menit• VT ᴓ 1 cm/ eff 25%/presentasi kepala/H1/ketuban (–) jernih,

lakmus (+)• NST : normal NST

A: G1P0000 + uk 39/40 minggu + THIU + letak kepala + KPP + TBJ 3335 gram

P: cefotaxim 3x1 dalam NS 100cc pro ripening misoprostol 4x50 mcg/PO/6jam s/d

PS≥5 pro ODBila inpartu pro SptB

mx: keluhan, HIS, infus

TERIMA KASIH

• Nama: Ny Maimunah • Usia: 75 thn• MRS 6/7/15. 11.00 WIB• Ruangan F2• KU: lemas• KT: nyeri perut, mual muntah• RPS: lemas sejak 4 hari SMRS, nafsu makan turun, nyeri

(-), demam (-), stomatitis (-), sesak (-)• RPD: Ca Ovarium 5 mgg yll, tidak operasi + pro kemo

• DM (-), HT (+) minum obat tidak teratur•RPK (-)