UNIVERSITAS INDONESIA
TATALAKSANA NUTRISI PADA PASIEN
LUKA BAKAR BERAT
SERIAL KASUS
EVA KURNIAWATI
1206236653
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1
PROGRAM STUDI ILMU GIZI KLINIK
JAKARTA, JULI 2014
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
UNIVERSITAS INDONESIA
TATALAKSANA NUTRISI PADA PASIEN
LUKA BAKAR BERAT
SERIAL KASUS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Spesialis Gizi Klinik
EVA KURNIAWATI
1206236653
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1
PROGRAM STUDI ILMU GIZI KLINIK
JAKARTA, JULI 2014
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
iii
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
iv
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
v
KATA PENGANTAR
Puji Syukur dan terimakasih kepada Tuhan YME atas berkat dan karunianya
laporan serial kasus yang berjudul “Tata Laksana Nutrisi Pasien Luka Bakar
Berat” ini dapat diselesaikan. Laporan serial kasus ini disusun sebaga tugas akhir
dalam menempuh Program Studi Ilmu Gizi Klinik, Program Pendidikan Dokter
Spesialis-1, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya penulis haturkan kepada dr. Sri
Sukmaniah, MSc, SpGK selaku pembimbing akademik atas bimbingan, perhatian
dan dukungan yang diberikan beliau selama penulis menempuh studi. Kepada Dr.
dr. Inge Permadhi, MS, SpGK selaku penangung jawab klinik di Unit Luka Bakar
RSCM sekaligus dosen pembimbing di RSCM yang telah memberikan dukungan,
kesempatan dan kepercayaan selama penulis menempuh studi, terutama saat
bertugas di Unit Luka Bakar.
Kepada Dr. dr. Fiastuti Witjaksono, MSc, SpGK selaku kepala departemen
Ilmu Gizi FKUI, dr. Sri Sukmaniah, MSc, SpGK selaku ketua program studi
PPDS-1 IGK FKUI, Dr.dr. Johana Titus, MS, SpGK sebagai sekretaris program
studi PPDS-1 IGK FKUI, dr. Lady Dhita Alfara, M.Gizi, SpGK dan dr. Marya W.
Haryono, M.Gizi, SpGK selaku wali angkatan, seluruh dosen pembimbing di
RSCM, rumah sakit jejaring di RSUD Tangerang, RS Sumber Waras, dan RSAB
Harapan Kita atas segala bimbingan yang diberikan selama pendidikan.
Terimakasih kepada kedua orang tua tercinta, Dekih Sunarya dan Tati
Sugiarti atas doa, kepercayaan, kesabaran, pengertian, serta dukungan yang
diberikan selama penulis menempuh studi.
Terimakasih kepada teman-teman peserta PPDS-1 IGK FKUI angkatan
ketiga sampai angkatan keenam, terutama angkatan keempat yang telah berjuang
bersama, berbagi suka maupun duka selama menjalani proses pendidikan.
Terimakasih atas dukungan dan perhatiannya, kiranya persahabatan ini tetap
berlanjut dan semoga kita dapat memanfaatkan ilmu yang telah diperoleh demi
kebaikan dan kemajuan bersama.
Penghargaan tak terhingga kepada semua pasien di seluruh rumah sakit
yang telah ditemui selama pendidikan. Terimakasih kepada seluruh rekan-rekan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
vi
dietisien dan perawat RSCM, terutama di Unit Luka Bakar, RSUD Tangerang, RS
Sumber Waras, dan RSAB Harapan Kita atas kerja sama yang terjalin baik selama
ini.
Terimakasih kepada seluruh karyawan Departemen Ilmu Gizi, atas
bantuan, dukungan, kerjasama dan pengertian yang baik selama menempuh
pendidikan.
Penulis berharap semoga laporan serial kasus ini memberikan manfaat
bagi kemajuan ilmu pengetahuan. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa membalas
segala budi baik semua pihak yang telah berperan dan membantu penulis selama
menempuh studi.
Jakarta, 3 Juli 2014,
Penulis
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
vii
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
viii Universitas Indonesia
ABSTRAK
Nama : Eva Kurniawati
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Program Studi Ilmu Gizi Klinik
Judul : Tatalaksana Nutrisi Pasien Luka Bakar Berat
Pembimbing : dr. Sri Sukmaniah, MSc, SpGK
Pasien pada serial kasus ini adalah empat pasien dewasa dengan luka bakar berat,
masuk perawatan dalam kondisi resusitasi. Status nutrisi sebelum sakit adalah
overweight dan satu pasien normoweight. Inisiasi nutrisi enteral dilakukan 15-
39,5 jam pasca kejadian. Pemberian nutrisi dimulai dari hipokalori (<20
Kkal/kgBB/hari), ditingkatkan bertahap menuju kebutuhan energi total yang
dihitung berdasarkan formula Xie dengan berat badan sebelum sakit. Selama
perawatan di ICU, pasien mencapai kalori sebesar 60-96% KET, protein sebesar
0,6-1,9 g/kgBB/hari, komposisi lemak dan karbohidrat berturut-turut sebesar 15-
25%, dan 50-64%. Jalur pemberian nutrisi parenteral dengan central venous
cathether (CVC) sedangkan enteral dengan nasogastric tube (NGT) tetes lambat
secara intermiten. Mikronutrien yang diberikan berupa multivitamin antioksidan,
vitamin B kompleks dan asam folat. Pemantauan terapi nutrisi meliputi tanda
klinis, toleransi asupan makanan, kapasitas fungsional, imbang cairan, parameter
laboratorium dan antropometri. Pada kelompok survivor diberikan edukasi nutrisi
terkait penyembuhan luka dan preservasi massa otot.
Kata Kunci: luka bakar, tatalaksana nutrisi
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
ix Universitas Indonesia
ABSTRACT
Name : Eva Kurniawati
Study Program : Study Program of Clinical Nutrition Specialist
Faculty of medicine, University of Indonesia
Tittle : Nutritional management in Severe Burned Patients
Counsellor : dr. Sri Sukmaniah, MSc, SpGK
Patients in the case report were four adult patients with severe burns and admitted
to the hospital under resuscitation conditions. Three patients were overweight and
one was normoweight Enteral nutrition was initiated within 15–39.5 hours post
injury. Nutrition administration began from hypocalory (<20 kcal/kg/day), then
increased gradually to the total energy requirement using Xie formula based on
the pre-illness weight. In the ICU, energy intake achieved 60-96% of total
requirement, protein was 0.6 to 1.9 g/kgBW/day, fat, and carbohydrate were 15-
25% and 50-64% respectively. Parenteral nutrition was given via central venous
cathether while enteral nutrition was dripped intermittently. Micronutrients were
given as multivitamin antioxidants, vitamin B complex, and folic acid. The
survivors were given nutrition education related to wound healing and
preservation of muscle mass.
Keywords: burn, nutritional management
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
x Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ............................. vi
ABSTRAK ............................................................................................................ vii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL .................................................................................................. xi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xii
DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xiii
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xv
1. PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1
1.2 Tujuan ........................................................................................................... 2
1.2.1 Tujuan Umum .................................................................................... 2
1.2.2 Tujuan Khusus .................................................................................... 2
1.3 Manfaat ......................................................................................................... 3
2. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................... 4
2.1 Kulit .............................................................................................................. 4
2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit ............................................................... 4
2.2 Luka Bakar ................................................................................................... 4
2.2.1 Definisi, etiologi, dan Kategori Luka Bakar ...................................... 4
2.2.2 Patofisiologi Luka bakar .................................................................... 8
2.2.3 Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar ....................................... 15
2.2.4 Tatalaksana Luka bakar .................................................................... 19
2.2.4.1 Resusitasi ............................................................................ 19
2.2.4.2 Tatalaksana Nutrisi .............................................................. 20
3. KASUS ............................................................................................................. 31
3.1 Metode Pemilihan Kasus ............................................................................ 31
3.2 Resume Kasus ............................................................................................ 32
3.2.1 Kasus 1 Bakar ................................................................................... 32
3.2.2 Kasus 2 bakar ................................................................................... 39
3.2.3 Kasus 3 Bakar ................................................................................... 45
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xi Universitas Indonesia
3.2.4 Kasus 4 ............................................................................................. 49
4. PEMBAHASAN .............................................................................................. 55
5. KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................................... 74
DAFTAR REFERENSI ........................................................................................ 76
LAMPIRAN .......................................................................................................... 84
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xii Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Kriteria RIFLE dan AKIN ................................................................... 12
Tabel 2.2. Respon Sistemik Tubuh terhadap Luka Bakar ..................................... 14
Tabel 2.3. Metode Resusitasi Cairan pada Luka Bakar ........................................ 20
Tabel 2.4. Beberapa Rumus Perhitungan Kebutuhan Kalori Pasien Luka Bakar . 23
Tabel 2.5. Kebutuhan Mikronutrien pada Luka Bakar ......................................... 28
Tabel 2.5. Kebutuhan Mikronutrien pada Kondisi Hipermetabolisme untuk
Produksi Energi .................................................................................... 29
Tabel 3.1. Karakteristik Pasien Serial Kasus ........................................................ 32
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xiii Universitas Indonesia
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Struktur Kulit...................................................................................... 5
Gambar 2.2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman Kerusakan
Jaringan.... .......................................................................................... 6
Gambar 2.3. Metode Rule of Nine untuk Menentukan Luas Luka Bakar ............... 7
Gambar 2.4. HPA axis ......................................................................................... 16
Gambar 2.5. Proteolisis melalui Jalur Ubiquitin-Proteasome ............................. 18
Gambar 2.6. Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar.... ................................... 19
Gambar 2.7. Efek Starvasi Glutamin pada Sel... ................................................... 25
Gambar 3.1. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 1.............................................. 34
Gambar 3.2. Profil Ureum Kreatinin Kasus 1.... ................................................... 35
Gambar 3.3. Profil Urin Output Kasus 1 ............................................................... 35
Gambar 3.4. Profil Kadar Albumin Kasus 1 ........................................................ 35
Gambar 3.5. Profil Kadar Laktat Kasus 1... .......................................................... 36
Gambar 3.6. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 1. ...................................... 36
Gambar 3.7. Analisis Asupan Energi Kasus 1... ................................................... 37
Gambar 3.6. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 1. ........................................... 37
Gambar 3.9. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 2.............................................. 41
Gambar 3.10. Profil Ureum Kreatinin Kasus 2.... ................................................. 42
Gambar 3.11. Profil Urin Output Kasus 2 ............................................................. 42
Gambar 3.12. Profil Kadar Laktat Kasus 2 .......................................................... 42
Gambar 3.13. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 2... ................................. 43
Gambar 3.14. Analisis Asupan Energi Kasus 2. .................................................... 44
Gambar 3.15. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 2. ......................................... 44
Gambar 3.16. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 3............................................ 45
Gambar 3.17. Profil Ureum Kreatinin Kasus 3.... ................................................. 46
Gambar 3.18. Profil Urin Output Kasus 3 ............................................................. 46
Gambar 3.19. Profil Kadar Laktat Kasus 3 .......................................................... 46
Gambar 3.20. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 3... ................................. 47
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xiv Universitas Indonesia
Gambar 3.21. Profil Kadar Albumin Kasus 3... .................................................... 47
Gambar 3.22. Analisis Asupan Energi Kasus 3. .................................................... 48
Gambar 3.23. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 3. ......................................... 48
Gambar 3.24. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 4............................................ 50
Gambar 3.25. Profil Ureum Kreatinin Kasus 4.... ................................................. 50
Gambar 3.26. Profil Urin Output Kasus 4 ............................................................. 51
Gambar 3.27. Profil Kadar Laktat Kasus 4 .......................................................... 51
Gambar 3.28. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 4... ................................. 51
Gambar 3.29. Profil Kadar Albumin Kasus 4... .................................................... 52
Gambar 3.30. Analisis Asupan Energi Kasus 4. .................................................... 53
Gambar 3.31. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 4. ......................................... 54
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xv Universitas Indonesia
DAFTAR SINGKATAN
ABA : American Burn Association
ACTH : adrenocorticotropic hormone
ADQI : Acute Dialysis Quality Initative
AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome
AKG : Angka Kecukupan Gizi
AKI : acute kidney injury
AKIN : acute kidney injury network
ALB : asam lemak bebas
AMPK : AMP activated protein kinase
ASPEN : American Society of Parenteral and Enteral Nutrition
ATP : adenosine triphosphate
BSA : body surface area
CK : kreatin kinase
CRH : corticotropin-releasing hormone
CRRT : continuous renal replacement theraphy
CRT : capillary refill time
CVC : central venous cathether
CVP : central venous pressure
DNA : deoxyribonucleic acid
EKG : elektrokardiografi
ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
ESRD : end stage renal disease
ETT : endotracheal tube
FiO2 : fraksi oksigen
GFR : glomerular filtration rate
GSH : glutathion
H-B : Harris-Benedict
HDL : high density lipoprotein
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HPA : hipotalamus-pituitari-adrenal
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xvi Universitas Indonesia
HSF : heat shock factor
HSL : hormone sensitive lipase
HSP : heat shock protein
IL : interleukin
IMT : indeks massa tubuh
IU : International Unit
KEB : kebutuhan energi basal
KET : kebutuhan energi total
LCT : long chain triglyceride
LDL : low-density lipoproteins
LLA : lingkar lengan atas
LLM : low lactose milk
LPG : liquid petroleum gas
MAP : mean arterial pressure
MAP : mean arterial pressure
MCT : medium chain triglyceride
MDRO : multi drug resistance organism
MODS : multi-system organ dysfunction syndrome
MOF : multi organ failure
MRSA : Methicillin resistant Staphylococcus aureus
MSSA : Methicillin senstive Staphylococcus aureus
N : nitrogen
NED : nutrisi enteral dini
NF-κB : nuclear factor κB
NGT : nasogastric tube
NK : natural killer
nNOS : neuronal nitric oxide synthase
NO : nitric oxide
NOS : nitric oxide synthase
NPC : non protein calorie
PARP : poli-ADP ribose polymerase
PEEP : positif end expiratory pressure
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xvii Universitas Indonesia
PGE2 : prostaglandin
PGI2 : prostasiklin
PI-3K : phosphoinositide-3 kinase
PPAR : peroksisom proliferator-activated receptor
PPI : proton pump inhibitor
PS : pressure support
PUFA : polyunsaturated fatty acids
RBP : retinol-binding protein
RDI : recommended daily intake
REE : resting energy expenditure
RNS : reactive nitrogen species
ROS : reactive oxygen species
RRT : renal replacement theraphy
RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation
SIRS : systemic inflammation response syndrome
SOD : superoxide dismutase
STSG : split thickness skin grafts
TBSA : total burn surface area
TG : trigliserida
Th : T-helper
TNF-α : tumor necrosis factor-α
TPN : total parenteral nutrition
TXA2 : Tromboksan A2
ULB : Unit Luka Bakar
VAP : Ventilator associated pnumonia
VCO : virgin coconut oil
VLDL : very low-density lipoprotein
WHO : World Health Organization
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
xviii Universitas Indonesia
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Pemantauan Pasien Kasus 1... .......................................................... 85
Lampiran 2 Pemantauan Pasien Kasus 2... ........................................................... 93
Lampiran 3 Pemantauan Pasien Kasus 3... ......................................................... 101
Lampiran 4 Pemantauan Pasien Kasus 4... ......................................................... 110
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
1 Universitas Indonesia
BAB 1
PENDAHULUAN
Luka bakar didefinisikan sebagai suatu bentuk kerusakan dan/atau kehilangan
jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang
sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi) atau suhu
yang sangat rendah.1 Menurut data World Health Organization (WHO)
diperkirakan sebanyak 195.000 kematian akibat luka bakar api, tidak termasuk
kematian karena listrik atau luka bakar lainnya.2 Di Indonesia belum ada data
yang pasti, namun, dari studi Pujisriyani dan Wardana.3 melaporkan jumlah
pasien luka bakar di Unit Luka Bakar (ULB) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) pada Januari 2009- Desember 2010 didapat 303 pasien dengan rentang
usia 15-54 tahun dan angka mortalitas sebesar 34%.
Pada luka bakar terjadi peningkatan stres oksidatif dan respons inflamasi,
perubahan metabolik, penurunan sistem imun sehingga rentan terhadap infeksi.
Kebocoran kapiler, pergeseran cairan ke jaringan interstisial, hipoperfusi jaringan,
dan trauma inhalasi terjadi pada fase akut pasca luka bakar. Hal-hal tersebut
merupakan inisiator systemic inflammatory responsse syndrome (SIRS) yang
dapat berkembang menjadi multi-system organ dysfunction syndrome (MODS),
selanjutnya menjadi gagal organ (multi organ failure ( MOF)).4
Terapi nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana pasien luka bakar dalam
mengantisipasi perubahan metabolik yang terjadi, mulai dari tahap resusitasi awal
hingga masa rehabilitasi. Tujuan tatalaksana nutrisi pada pasien luka bakar adalah
untuk memenuhi kebutuhan energi, mempertahankan status gizi, mengatasi
hiperkatabolik dan kehilangan nitrogen, mencegah muscle wasting, mempercepat
penyembuhan luka, meningkatkan fungsi imun, dan menurunkan risiko
overfeeding.5
Nutrisi enteral dini sebagai bagian dari merupakan salah satu
komponen penting manajemen pasien luka bakar.6
American Burn Association
(ABA)7 merekomendasikan pemberian nutrisi enteral dalam 24 jam pasca
kejadian, sedangkan ESPEN merekomendasikan pemberian nutrisi secara enteral
dalam waktu 12 jam pasca kejadian luka bakar.8
Penelitian menunjukkan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
2
Universitas Indonesia
pemberian nutrisi enteral dini (NED) dapat menurunkan insidensi stress ulcer,
mempertahankan integritas mukosa usus, meningkatkan perfusi usus,
meminimalkan pelepasan mediator inflamasi di usus, menurunkan risiko
translokasi bakteri di usus sehingga menurunkan risiko infeksi dan sepsis pada
luka bakar berat.Error! Bookmark not defined.,9
Kondisi hiperkatabolisme, kondisi klinis, hemodinamik yang labil,
perjalanan penyakit pasien, puasa berulang pra tindakan bedah atau persiapan
prosedur yang dialami pasien luka bakar berat menimbulkan tantangan tersendiri
dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi.10
Berdasarkan hal tersebut di atas maka dibuat laporan serial kasus ini untuk
menjelaskan tatalaksana nutrisi medik yang tepat bagi pasien luka bakar berat
dengan mempertimbangkan perjalanan penyakit dan kondisi pasien.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Memberi terapi nutrisi pada pasien luka bakar berat untuk menurunkan morbiditas
dan mortalitas penyakit
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui karakteristik pasien luka bakar yang dirawat di ULB RSCM
2. Memberikan terapi nutrisi medik pada pasien luka bakar berat yang sesuai
dengan perubahan metabolisme dan perjalanan penyakitnya pada luka
bakar.
3. Memberikan makronutrien dan mikronutrien yang sesuai dengan kondisi
pasien selama perawatan di RS.
4. Memberikan edukasi nutrisi pada pasien luka bakar yang mendukung
penyembuhan luka dan preservasi massa otot.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
3
Universitas Indonesia
1.3 Manfaat penulisan
1. Manfaat bagi pasien
Pasien mendapatkan terapi nutrisi medik yang sesuai dengan penyakitnya,
serta edukasi pemberian nutrisi terkait penyembuhan luka dan preservasi
massa otot.
2. Manfaat bagi institusi
Sebagai sumber informasi mengenai peran positif pemberian terapi nutrisi
medik bagi pasien luka bakar berat.
3. Manfaat bagi penulis
Sebagai sarana belajar mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama
pendidikan dokter spesialis gizi klinik.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
4 Universitas Indonesia
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kulit
2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit
Kulit merupakan bagian dari sistem integumen dan merupakan organ terbesar
manusia dengan berat sekitar 20% berat tubuh. Kulit berfungsi sebagai pelindung
tubuh dari mikroorganisme, sinar ultraviolet, kehilangan cairan, trauma mekanik;
meregulasi suhu tubuh; produksi vitamin D; serta berperan dalam sensasi raba dan
tekan.11
Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis, dan subkutaneus,
seperti terlihat pada Gambar 2.1. Epidermis terdiri dari stratum korneum, lusidum,
granulosum, spinosum, dan basal. Pada lapisan ini terdapat melanosit, sel
Langerhans, dan sel Merkel. Melanosit dapat mensintesis dan mensekresi melanin
yang dapat melindungi tubuh dari radiasi ultraviolet. Sel Langerhans dan sel
dendritik menginisiasi respons imun dengan mempresentasikan antigen kepada sel
T agar tubuh terlindung dari antigen asing. Sel Merkel merupakan
mekanoreseptor raba. Dermis terdiri dari kolagen, elastin dan retikulin, serta
substansi berbentuk gel. Pada lapisan ini terdapat folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar minyak, pembuluh darah, pembuluh limfatik, dan syaraf. Sel
yang terdapat pada dermis antara lain fibroblas, sel Mast, dan makrofag. Lapisan
subkutaneus terdiri dari adiposit.Error! Bookmark not defined. Struktur kulit dapat
dilihat di gambar 2.1.12
2.2. Luka Bakar
2.2.1 Definisi, Etiologi dan Kategori Luka Bakar
Luka bakar merupakan bentuk kerusakan dan/atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber dengan suhu yang sangat tinggi atau suhu yang
sangat rendah, misalnya api atau benda panas, minyak panas, air panas (scald),
bahan kimia (asam atau basa kuat), listrik dan petir, radiasi, ledakan (misalnya
bom, tabung gas, dan lainnya), dan trauma karena suhu rendah (frost bite).
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
4 Universitas Indonesia
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
5
Universitas Indonesia
Gambar 2.1. Struktur Kulit
Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan, luka bakar dibagi menjadi
tiga yaitu luka bakar derajat satu, derajat dua dangkal (superficial partial
thickness burn), derajat dua dalam (deep partial thickness burn), dan derajat tiga
(full thickness burn), seperti terlihat pada Gambar 2.2.13
Pada luka bakar derajat satu, kerusakan jaringan terbatas pada epidermis,
perlekatan antara epidermis dan dermis tetap ada. Kulit tampak hiperemis
(eritema) dan terasa nyeri karena iritasi ujung-ujung saraf sensorik. Penyembuhan
spontan 5–7 hari, contoh: luka bakar sengatan matahari (sun-burn) Pada luka
bakar derajat dua, kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan sebagian
superfisial dermis, terjadi reaksi inflamasi akut, eksudasi dan nyeri. Pada luka
bakar derajat dua dangkal, luka dapat sembuh dalam 10-14 hari. Kerusakan yang
terjadi meliputi epidermis dan sepertiga bagian superfisial dermis. Gambaran
lukanya berupa bula yang berisi cairan eksudat apabila lapisan epidermis terlepas
tampak dasar luka yang berwarna kemerahan pucat, edematous dan nampak
eksudat; apendises kulit berupa folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh. Pada luka bakar derajat dua dalam, penyembuhan luka memerlukan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
6
Universitas Indonesia
waktu lebih dari dua minggu. Kerusakan yang terjadi meliputi dua per tiga bagian
superfisial dermis. Apendises kulit sebagian utuh. Sering timbul eskar tipis di
permukaan kulit. Pada luka bakar derajat tiga, kerusakan meliputi seluruh
epidermis dan dermis serta lapisan yang lebih dalam. Apendises kulit mengalami
kerusakan dan tidak terdapat rasa nyeri, bahkan dapat terjadi hilangnya sensasi
karena ujung-ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan. Kulit yang
terbakar tampak pucat atau lebih putih karena terbentuk eskar.Error! Bookmark not
defined.
Gambar 2.2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman Kerusakan Jaringan
Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
Luas luka bakar ditentukan dengan persentase dari total burn surface area
(TBSA) yang terkena luka bakar. Perhitungan persentase untuk orang dewasa
ummnya menggunakan metode rule of nine, yaitu dengan menghitung persentase
luas tubuh yang terbakar pada setiap bagian tubuh, di mana luas permukaan
palmar pasien mewakili 1% luas permukaan tubuh.(Gambar 2.3) Error! Bookmark
not defined.
Kategori luka bakar adalah sebagai berikut:Error! Bookmark not defined.
1. Luka bakar ringan:
a. Luka bakar derajat 2 dan 3 <10% pada kelompok usia <10 tahun dan >50
tahun.
b. Luka bakar derajat 2 dan 3 <15% pada kelompok usia lainnya.
I = Superfisial
II a = superficial partial
II b = deep partial
III = full thickness
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
7
Universitas Indonesia
c. Luka bakar derajat 2 dan 3 <10% pada semua kelompok usia tanpa cedera
pada tangan, kaki dan perineum.
2. Luka bakar sedang:
a. Luka bakar derajat 2 dan 3 >10–20% pada kelompok usia <10 tahun dan
>50 tahun.
b. Luka bakar derajat 2 dan 3 15–25% pada kelompok usia lain, dengan luka
bakar derajat 3 <10%
c. Luka bakar derajat 3 <10% pada semua kelompok usia tanpa cedera pada
tangan, kaki dan perineum.
3. Luka bakar berat atau masif:
a. Luka bakar derajat 2 dan 3 >20% pada kelompok usia <10 tahun dan >50
tahun.
b. Luka bakar derajat 2 dan 3 >25% pada kelompok usia lainnya
c. Trauma inhalasi
d. Luka bakar multipel
e. Luka bakar pada populasi risiko tinggi
f. Luka bakar listrik tegangan tinggi
g. Luka bakar tangan, kaki dan perineum
Dewasa Anak
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
8
Universitas Indonesia
Gambar 2.3. Metode Rule of Nine untuk Menentukan Luas Luka Bakar Sumber: dafter referensi no 1
2.2.2 Patofisiologi Luka Bakar
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan lokal dan efek sistemik. Kerusakan
jaringan lokal yang terjadi dipengaruhi oleh penyebab luka bakar. Api, cairan
panas (scald), objek panas/dingin menginduksi kerusakan selular oleh transfer
energi, sedangkan listrik dan zat kimia menyebabkan kerusakan seluler oleh
transfer energi dan cedera langsung pada sel.14
Respons lokal tubuh akibat luka
bakar yang terjadi pada area tubuh yang mengalami luka bakar, terbagi menjadi
tiga zona, yaitu zona koagulasi, zona statis, dan zona hiperemia. Zona koagulasi
terjadi pada titik kerusakan maksimum. Kerusakan jaringan bersifat irreversibel
karena terjadi koagulasi protein. Zona statis merupakan area di sekitar zona
koagulasi, ditandai dengan penurunan perfusi jaringan. Jaringan pada zona ini
masih mungkin diselamatkan, bergantung pada lingkungan luka, kerusakan dan
kebocoran vaskular yang terjadi. Zona hiperemia merupakan zona di luar zona
statis. Pada zona ini terjadi peningkatan perfusi jaringan. Kerusakan jaringan pada
zona ini dapat kembali baik kecuali jika ditemukan sepsis berat atau hipoperfusi
jangka panjang.Error! Bookmark not defined.,15
Pelepasan sitokin atau mediator inflamasi lainnya pada daerah luka
menimbulkan efek sistemik ketika luka bakar mencapai 30% TBSA.Error!
Bookmark not defined. Proses ini terjadi segera setelah terjadinya luka bakar,
walaupun demikian peningkatan respons sistemik meningkat seiring waktu dan
mencapai puncaknya pada hari kelima sampai hari ketujuh setelah luka bakar.
Perubahan yang terjadi baik secara lokal maupun sistemik disebabkan oleh
mediator inflamasi. Efek sistemik yang ditimbulkan dapat berpengaruh terhadap
perubahan pada kardiovaskular, respirasi, metabolik, dan imunologis.16
Respons Kardiovaskular
Segera setelah onset luka bakar, terjadi perubahan pada sistem kardiovaskular
untuk mengurangi defisit cairan dan mencegah burn shock. Respons
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
9
Universitas Indonesia
kardiovaskular tersebut meliputi dua fase, yaitu fase akut atau resusitasi yang
terjadi pada 48 jam pertama ditandai dengan penurunan aliran darah ke jaringan
dan organ akibat hipovolemia. Hipovolemia dapat terjadi akibat efek langsung
dari panas atau pelepasan substansi vasoaktif dari daerah luka yang meningkatkan
permeabilitas kapiler dan menyebabkan protein dan cairan masuk ke ruang
interstisial. Beberapa menit setelah luka bakar, cardiac output turun dan
penurunannya sebanding dengan luas luka bakar serta peningkatan resistensi
vaskular perifer.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.
Fase berikutnya adalah fase hipermetabolik yang ditandai dengan
peningkatan aliran darah ke jaringan dan peningkatan core temperature internal.
Pada fase hipermetabolik terjadi edema dan hipoproteinemia sehingga cairan
banyak keluar dari kapiler ke ruang interstisial. Peningkatan stimulasi adrenergik
akan memicu infark miokard dan aritmia. Kondisi hipovolemia, hiperagregasi,
hiperkoagulasi, dan gangguan fibrinolisis akibat luka bakar fase akut akan
menyebabkan ketidakstabilan kardiovaskular.Error! Bookmark not defined.
Respons Respirasi
Gagal nafas merupakan salah satu penyebab kematian pada luka bakar. Risiko
gagal nafas sering terjadi pada pasien dengan luka bakar berat (minimal 25–30%
TBSA) walaupun tidak disertai dengan trauma inhalasi. Hal tersebut disebabkan
oleh respons lokal berupa peningkatan inflamasi dan peroksidasi lipid yang dipicu
oleh hidroksil radikal yang timbul beberapa jam pertama setelah luka bakar.
Kondisi ini dapat terjadi sampai hari kelima setelah terjadinya luka bakar. Selain
itu gagal nafas dapat terjadi sebagai komponen dari multiple organ system failure
yang dipicu oleh “kejadian” lainnya, seperti infeksi. Disfungsi paru yang terjadi
meliputi gangguan pertukaran udara, penurunan airway compliance, dan
peningkatan resistensi vaskular paru. Gambaran histologis luka bakar meliputi
edema interstisial, pembentukan membran hialin, dan neutrophil sequestration di
paru.17
Mikrovaskular merupakan bagian penting dalam patogenesis burn-induced
systemic injury. Dalam waktu 24 jam pertama pasca luka bakar berat, hampir
semua pasien luka bakar mengalami generalized edema, tergantung pada luas dan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
10
Universitas Indonesia
waktu kejadian luka bakar, komposisi dan jumlah cairan resusitasi. Penelitian
pada hewan coba oleh Demling dkk menunjukkan bahwa luka bakar 40% TBSA
menyebabkan peningkatan aliran limfe paru sebanyak dua kali lipat dengan tanpa
gejala edema paru yang jelas. Penelitian lainnya menujukkan adanya peningkatan
ekstravasai albumin ke dalam paru sebanyak 50–100% pada 6 jam pertama pasca
luka bakar.Error! Bookmark not defined.
Pada tahap awal pasca luka bakar, hipoproteinemia dan efeknya pada
tekanan onkotik merupakan faktor utama terjadinya ekstravasasi cairan ke
jaringan. Hal ini terjadi akibat hilangnya protein plasma melalui luka bakar dan
banyaknya pemberian cairan kristaloid selama beberapa jam pertama resusitasi.
Selain itu, luka bakar menyebabkan respons inflamasi sistemik. Usus dan paru
merupakan organ yang paling sering dipengaruhi oleh respons inflamasi sistemik
akibat luka bakar berat. Kadar TNF- di sirkulasi meningkat dan paru merupakan
sumber pelepasan TNF- utama setelah luka bakar berat.Error! Bookmark not
defined.
Tumor necrosis factor- diperkirakan dapat meningkatkan permeabilitas
mikrovaskular secara langsung dengan mengubah morfologi sel endotel dan
intercellular junction. Neutrophil-mediated lung injury terjadi hanya jika TNF-
meningkatkan adherence neutrofil pada sel endotel dengan cara upregulation
ekspresi molekul adhesi.
Komplikasi saluran nafas pada luka bakar salah satunya adalah trauma
inhalasi yang akan menyebabkan hipoksemia sebagai efek dari pajanan termal dan
kimiawi. Pada 24–72 jam setelah luka bakar dengan trauma inhalasi dapat terjadi
hipertensi arteri pulmoner, obstruksi bronkhial, peningkatan resistensi jalan nafas,
penurunan pulmonary compliance, atelektasis, dan peningkatan pulmonary shunt
fraction. Trauma menyebabkan membran sel melepaskan asam arakhidonat yang
selanjutknya diubah oleh siklooksigenasi menjadi endoperoksidase siklik,
tromboksan A2 (TXA2), dan prostasiklin (PGI2) yang selanjutnya akan memediasi
hipertensi pulmonal, gangguan ventilasi dan perfusi sehingga terjadi hipoksemia
progresif dan gangguan pertukaran gas yang berat.Error! Bookmark not defined.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
11
Universitas Indonesia
Salah satu penanganan trauma inhalasi adalah intubasi dan ventilator.
Komplikasi penggunaan ventilator jangka panjang adalah infeksi, yang kerap kali
disebut dengan Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
VAP adalah pneumonia yang terjadi dalam waktu 48 jam atau lebih
setelah intubasi endotrakeal. Insidensi VAP pasien dengan ventilasi mekanik
adalah 10-20% dengan angka mortalitas 15-50%.18
Agent penyebab potensial
VAP dibagi kedalam dua kelompok besar yaitu bakteri patogen multi drug
resistance organism (MDRO) dan non-MDRO. Contoh patogen MDRO adalah
Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Methicillin senstive
Staphylococcus aureus (MSSA), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia marcescens. Contoh patogen non-MDRO
adalah Pseudomonas aeruginosa, Methicillin resistant Staphylococcus aureus
(MRSA), Acinetobacter spp, Enterobacter spp, Legionella pneumonhila,
Burkholderia cepacia, Aspergillus spp.19
Tiga faktor penting pada patogenesis VAP adalah kolonisasi orofaring
oleh mikroorganisme patogen, aspirasi patogen ke dalam saluran nafas bawah,
dan gangguan mekanisme pertahanan tubuh normal. Intubasi endotrakeal akan
menjadi jalan masuk bakteri secara langsung ke saluran nafas bawah dan cedera
mukosa saat dilakukannya intubasi menjadi tempat kolonisasi bakteri yang
selanjutnya akan menstimulasi peningkatan produksi dan sekresi sekret.
Terbukanya saluran nafas bagian atas menyebabkan penurunan kemampuan tubuh
untuk menyaring dan menghangatkan udara, gangguan bersihan saluran
mukosiliaris saluran nafas, penurunan refeks batuk.Error! Bookmark not defined.,20
Respons Ginjal
Pasien luka bakar berat mengakibatkan gangguan morfologi dan fungsional.
Gangguan ginjal pada pasien luka bakar dapat berupa perubahan aliran darah
ginjal dan filtrasi glomerulus, peningkatan aliran darah ginjal, abnormalitas
tubulus proksimal, glikosuria, kehilangan natrium, kalium, kalsium, magnesium
dan fosfat. Retensi natrium dan cairan, proteinuria, hematuri, gagal ginjal akut dan
end stage renal failure (ESRD).21
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
12
Universitas Indonesia
Aliran darah ginjal dan glomerular filtration rate (GFR) yang diukur
dengan klirens kreatinin akan menurun pada fase akut, sedangkan pada fase
hipermetabolik, klirens kreatinin meningkat dengan fungsi tubulus terganggu.
Menurunnya volume aliran darah dan cardiac output menyebabkan aliran darah
ginjal dan GFR menurun yang jika tidak segera diatasi, akan menyebabkan
terjadinya oliguria dan acute kidney injury (AKI).
Definisi AKI yaitu penurunan mendadak fungsi ginjal dalam 48 jam
pertama yang ditandai dengan kenaikan kadar kreatinin serum >0,3 mg/dL
selama 48 jam, kenaikan kadar kreatinin serum >50% atau 1,5 kali kenaikan nilai
dasar atau berkurangnya produksi urin yang tercatat <0,5 ,L/kgbb/jam dalam
waktu > 6 jam.22
Kriteria RIFLE yang dikembangkan oleh Acute Dialysis Quality
Initative (ADQI) menggambarkan tiga tahap beratnya penurunan fungsi ginjal
(risk, injury, failure) dan dua kategori yang menggambarkan prognosis gangguan
ginjal (loss dan end-stage kidney disease). Klasifikasi dan diagnosis AKI dapat
menggunakan kriteria RIFLE dan acute kidney injury network (AKIN).Error!
Bookmark not defined.
Insidensi AKI pada pasien luka bakar bervariasi 0,5-30% dan
mortalitasnya 50-100%, dengan survival rate yang kecil namun dengan adanya
resusitasi cairan awal yang agresif, pencegahan terjadinya sepsis dan metode renal
replacement theraphy (RRT) dapat menurunkan mortalitas terkait AKI.Error!
Bookmark not defined.
Tabel 2.1. Kriteria RIFLE dan AKIN
AKIN RIFLE
Tahap Kreatinin serum Produksi Urin Klasifikasi Serum Kreatinin atau LFG
1 Kenaikan 0,3 mg/dL
atau kenaikan 1,5 kali
nilai dasar
< 0,5 mL/kg/jam,
> 6 jam
Risk Peningkatan kreatinin 1,5x
atau LFG turun >25%
2 Kenaikan >2 kali nilai
dasar
< 0,5 mL/kg/jam,
> 12 jam
Injury Peningkatan kreatinin 2x
atau LFG turun >50%
3 Kenaikan >3 kali dari
nilai dasar atau
peningkatan kreatinin >
< 0,3 mL/kg/jam
selama> 24 jam
atau anuria
Failure Peningkatan kreatinin 3x
atau LFG turun >75% atau
peningkatan kreatinin >4
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
13
Universitas Indonesia
4 mg/dL (peningkatan
akut >0,5 mg/dL)
selama >12 jam mg/dL (peningkatan akut
>0,5 mg/dL)
Loss Kehilangan fungsi ginjal
secara perseisten >
4minggu
ESRD ESRD > 3 bulan
Keterangan: LFG: laju filtrasi glomerulus;AKI: Acute Kidney Injury;ESRD: End Stage Renal Disease
Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi nomor Error! Bookmark not defined.
Pada luka bakar, AKI dapat terjadi pada fase akut dan fase subakut. Pada
fase akut, terjadi pada beberapa hari pertama setelah kejadian dan berhubungan
dengan hipovolemia akibat cardiac output yang rendah dan vasokonstriksi
sistemik selama periode resusitasi atau myoglobinuria yang merusak sel tubulus;
peningkatan hormon stres seperti katekolamin, angiotensin, aldosteron, dan
vasopresin. Terkait dengan resusitasi, indikator perfusi jaringan seperti laktat atau
defisit basa dapat digunakan. Defisit basa (base excess) merupakan biomarker
yang lebih baik dibandingkan laktat dalam menilai perfusi jaringan. Kedua, gagal
ginjal akut yang terjadi pada tahap berikutnya dengan mekanisme yang lebih
kompleks berhubungan dengan sepsis, gagal multi-organ, dan pembentukan
oksigen radikal.Error! Bookmark not defined.,23
Respons metabolik dari pasien sakit kritis dengan AKI terjadi tidak hanya
berdasarkan penyakit utama beserta komplikasinya, serta gangguan fungsi ginjal.
AKI dapat menginduksi dan/atau menguatkan respons inflamasi sistemik.
Perubahan metabolik pada AKI antara lain aktivasi katabolisme protein,
peningkatan glukoneogenesis hepar dan ureagenesis, hasilnya adalah balans
nitrogen negatif, hilangnya cadangan protein somatik. Selain itu terjadi penurunan
utilisasi asam amino. Gangguan metabolisme karbohidrat berupa adanya kondisi
hiperglikemia akibat dari resistensi insulin dan peningkatan glukoneogenesis
hepar yang terjadi. Gangguan metabolisme lemak berupa peningkatan very low-
density lipoproteins (VLDL) dan low-density lipoproteins (LDL), penurunan
kolesterol total dan high density lipoprotein (HDL) ditemukan pada pasien AKI,
hal ini terjadi akibat gangguan aktivitas lipoprotein lipase.24
Respons Gastrointestinal
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
14
Universitas Indonesia
Pengaruh luka bakar pada sistem gastrointestinal meliputi adynamic ileus,
peningkatan sekresi gaster dan insidensi ulkus, perdarahan saluran cerna serta
penurunan aliran darah mesenterik. Erosi permukaan lambung dan duodenum
dapat terjadi pada 72 jam setelah trauma. Selain itu terjadi iskemia intestinal
akibat penurunan aliran darah splanknik yang mengakivasi netrofil dan tissue-
bound enzyme seperti xantin oksidase yang dapat merusak sawar mukosa usus
sehingga terjadi translokasi bakteri dan endotoksin dalam sirkulasi. Endotoksin
dan lipopolisakarida dari membran luar bakteri gram negatif, akan melewati
sawar saluran cerna dalam waktu satu jam setelah luka bakar. Walaupun luka pada
awalnya steril, namun kadar endotoksin plasma mencapai puncaknya pada 12 jam
dan empat hari pasca luka bakar. Endotoksin merupakan aktivator poten dari
makrofag dan neutrofil yang selanjutnya akan menyebabkan pelepasan oksidan,
metabolit asam arakhidonat, dan protease yang masif sehingga akan
menyebabkan inflamasi lokal dan sistemik.Error! Bookmark not defined.
Luka bakar juga menimbulkan kerusakan organ seperti hati dan lambung
akibat inhibisi nitric oxide synthase (NOS). Penelitian menunjukkan luka bakar
dermal yang kecil dan lokal dapat menimbulkan trauma akibat oksidan pada hati
yang dapat terlihat sampai lima hari pasca luka bakar. Trauma lokal ini akan
menurunkan cadangan glutation hati dan intestinal.Error! Bookmark not defined.
Tabel 2.2. Respons Sistemik Tubuh terhadap Luka Bakar
Sistem
Kardiovaskular
Sistem Ekskretori Sistem Pernafasan Sistem
Gastrointestinal
Fase akut
(hipovolemia):
- ↓ aliran darah
- ↓ cardiac output
- ↑ permeabilitas
kapiler
- ↑ resistensi vaskular
perifer
Fase akut
(hipovolemia):
- ↓ aliran darah
ginjal
- ↓ GFR
- Hipoksemia
- Hipertensi
pulmoner
- ↑ resistensi jalan
nafas
- ↓ pulmonary
compliance
- Adynamic ileus
- Dilatasi gastrik
- Delayed gastric
emptying
- Perdarahan
gastrointestinal
- ↑ sekresi lambung
- ↑ insidensi ulkus
- ↓ motilitas usus &
kolon
- ↓ aliran darah
mesenterik
- ↓ absorpsi nutrien
- ↑ translokasi
bakteri
- hepatic injury
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
15
Universitas Indonesia
Fase hipermetabolik:
- aliran darah
- edema
- aritmia jantung
- infark miokard
- disfungsi
miokard/ketidakstabi
lan jantung (↑ end-
diastolic volume dan
↓ ejection fraction
ventrikel kanan)
Fase hipermetabolik:
- ↑ aliran darah
ginjal
- ↑ GFR
- gangguan fungsi
tubulus
- gagal ginjal akut
Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
Respons Imun
Luka bakar berat akan menginduksi penekanan sistem imun melalui aktivasi
proinflammatory cascade sehingga pasien luka bakar berisiko menderita sepsis
dan gagal organ multipel. Luka bakar meningkatkan aktivitas makrofag yang
kemudian akan meningkatkan kapasitas produksi mediator proinflamasi seperti
interleukin (IL)-1β, IL-6, dan TNF-α.10 Kerusakan epidermis kulit memudahkan
invasi mikroba; koagulasi dan eksudat pada kulit merupakan lingkungan yang
baik untuk pertumbuhan mikroba. Luka bakar menyebabkan depresi respons imun
seluler dan humoral, serta penurunan aktivitas fagositik dari makrofag dan
neutrofil. Luka bakar akan menginisiasi reaksi inflamasi sistemik yang
memproduksi toksin dan oksigen radikal yang selanjutnya akan menyebabkan
kerusakan membran sel akibat peroksidasi lipid.Error! Bookmark not defined.
Disfungsi imun pada luka bakar dipengaruhi adanya makrofag sebagai
faktor utama produksi mediator proinflamasi, disfungsi sel T, glukokortikoid, dan
sitokin T-helper (Th)-2. Pelepasan sitokin proinflamasi Tumor necrosis factor-α
(TNF)-α, IL-1, IL-6 merupakan mekanisme penting dalam regulasi respons fase
akut. Tumor necrosis factor-α memicu kaskade sitokin yang berperan dalam
respons inflamasi lokal dan sistemik. Interleukin-1 merupakan sitokin pleiotropik
yang berperan dalam regulasi respons inflmasi dengan bekerja sebagai pirogen,
memiliki aktivitas kemotaktik dan menginduksi maturasi dan aktivasi granulosit,
sel T, dan B. Interleukin-6 berperan dalam maturasi sel B, induksi protein fase
akut, dan regulasi sel T. Aspek imun pada luka bakar lainnya adalah peningkatan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
16
Universitas Indonesia
produksi eikosanoat yang merupakan metabolit asam arakhidonat.Error! Bookmark
not defined.
2.2.3. Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar
Respons metabolik tubuh terhadap luka bakar terdiri dari dua fase, yaitu, fase ebb
dan fase flow. Fase ebb terjadi segera setelah kejadian, ditandai dengan
hipovolemia, syok, dan hipoksia jaringan. Penurunan cardiac output, konsumsi
oksigen, dan suhu tubuh. Penurunan kadar insulin sebagai respons terhadap
peningkatan kadar glukagon yang memberi sinyal pada hati untuk produksi
glukosa. Fase ini berlangsung dalam beberapa menit sampai 48-72 jam pasca
trauma. Setelah resusitasi dan perbaikan transpor oksigen, cardiac output,
konsumsi oksigen, dan suhu tubuh meningkat; kondisi ini menandai fase flow
yang didominasi kondisi hipermetabolik dan hiperkatabolisme. Fase flow dapat
berlangsung selama 9 bulan – 1 tahun setelah injuri.25
Gambar 2.4. HPA axis Sumber: dafter referensi no Error! Bookmark not defined.
Luka bakar akan merangsang refleks sistem neuroendokrin yang
melibatkan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA aksis). Hipotalamus
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
17
Universitas Indonesia
menerima input stresor fisik dan emosional dari semua area di otak dan reseptor di
seluruh tubuh. Sebagai respons hipotalamus akan mensekresi corticotropin-
releasing hormone (CRH) yang akan merangsang pelepasan adrenocorticotropic
hormone (ACTH) dari kelenjar pituitari anterior dan kortisol dari konteks adrenal.
Hipotalamus juga merangsang sistem saraf simpatis, selanjutnya terjadi
peningkatan sekresi epinefrin yang berefek pada peningkatan sekresi glukagon
dan inhibisi sekresi insulin.26,27
Stimulasi sistem saraf simpatis akan merangsang
vasokonstriksi arteriol aferen ginjal sehingga aliran darah ke ginjal menurun dan
hal ini akan merangsang sistem renin angiotensin aldosteron. Selain itu terjadi
peningkatan vasopresin akibat rangsangan kelenjar pituitari posterior oleh
hipotalamus.Error! Bookmark not defined. Skema dapat dilihat pada gambar 2.4.
Peningkatan rangsang neuroendokrin ini akan menyebabkan berbagai respons
hipermetabolik dan perubahan metabolisme.28
Perubahan Metabolisme Karbohidrat
Pelepasan hormon stres (kortisol, glukagon, epinefrin dan norepinefrin) dan
mediator inflamasi (seperti sitokin yaitu interleukin-1(IL-1), tumor necrosis
factor-α (TNF-α) akan menstimulasi produksi IL-6 yang akan meningkatkan
glikogenolisis serta proteolisis di otot dan hati, glukoneogenesis di hati dan ginjal,
serta lipolisis di jaringan adiposa sehingga terjadi peningkatan kadar glukosa
darah.
Pada luka bakar terjadi resistensi insulin yang diakibatkan oleh penurunan
insulin-mediated glucose uptake di otot skelet yang dipengaruhi oleh pelepasan
mediator inflamasi. Akt/PKB, suatu enzim di otot skelet yang bertanggung jawab
untuk uptake glukosa dan sintesis glikogen terganggu pada luka bakar dan hal ini
berpengaruh pada gangguan metabolisme dan muscle wasting pada pasien luka
bakar.29
Perubahan Metabolisme Protein
Peningkatan hormon stres dan mediator inflamasi pada luka bakar akan
menyebabkan peningkatan katabolisme protein otot dan ekskresi nitrogen melalui
urin sehingga imbang nitrogen menjadi negatif. Tujuan katabolisme protein untuk
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
18
Universitas Indonesia
memenuhi kebutuhan sumber energi terutama fase syok/akut, pembentukan
protein fase akut, dan penyembuhan luka. Degradasi protein otot menghasilkan
alanin dan glutamin. Alanin merupakan prekursor utama glukoneogenesis di hati,
sedangkan glutamin dipakai sebagai sumber energi sel yang berproliferasi cepat
seperti epitel usus, sel imun dan pembentukan ammonia di ginjal, serta proses
penyembuhan luka. Penelitian menunjukkan katabolisme protein otot pada luka
bakar terjadi melalui aktivasi ubiquitin-proteosome dan calcium-activated
proteolysis pathway.30,31
Mekanisme proteolisis melalui aktivasi jalur ubiquitin–proteasome seperti
terlihat pada gambar 2.5.32
Ubiquitin berkonjugasi dengan substrat protein. Proses
terhubungnya ubiquitin dengan residu lisin pada protein yang akan didegradasi
dengan cara aktivasi ubiquitin oleh enzim E1 melalui reaksi yang bergantung pada
ATP. Ubiquitin yang sudah teraktivasi ini dibawa oleh E2, suatu protein pembawa
menuju substrat protein yang selanjutnya akan dikatalisis oleh enzim E3. Proses
ini berulang hingga terbentuk rantai ubiquitin. Pada reaksi yang bergantung pada
ATP, ubiquitin-protein terkonjugasi dikenali dan diikat oleh kompleks 19S yang
selanjutnya akan melepaskan rantai ubiquitin dan mengkatalisis masuknya protein
pada 20C core proteasome. Degradasi terjadi pada 26S core proteasome yang
memiliki berbagai tempat proteolitik di dalam dua lingkaran utamanya. Peptida
yang dihasilkan oleh proteasome akan dilepaskan dan didegradasi secara cepat
menjadi asam amino oleh peptidase dalam sitoplasma untuk selanjutnya diangkut
menuju retikulum endoplasma dan digunakan untuk presentasi antigen kelas I,
sedangkan ubiquitin tidak didegradasi melainkan dilepaskan untuk digunakan
kembali.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
19
Universitas Indonesia
Gambar 2.5 Proteolisis melalui Jalur Ubiquitin–Proteasome Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
Perubahan Metabolisme Lemak
Peningkatan katekolamin dan glukagon serta aktivasi sistem saraf simpatis
menyebabkan peningkatan lipolisis dengan induksi hormone sensitive lipase
(HSL) di jaringan adiposa. Trigliserida (TG) di jaringan adiposa akan dihidrolisis
menjadi asam lemak bebas (ALB) dan gliserol, masuk ke sirkulasi. Gliserol
digunakan oleh hati sebagai substrat glukoneogenesis. Oleh karena terjadi
kerusakan mitokondria, maka, proses β-oksidasi tidak adekuat, sehingga, ALB
direesterifikasi menjadi TG dan dilepaskan ke sirkulasi dalam bentuk very low
density lipoprotein-trigliserida (VLDL-TG). Sebagian TG hasil reesterifikasi
disimpan di hepatosit sehingga menyebabkan steatosis dan hepatomegali pada
luka bakar.33
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
20
Universitas Indonesia
Gambar 2.6 Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no 34
2.2.4. Tatalaksana Luka Bakar
2.2.4.1. Resusitasi Cairan pada Luka Bakar
Resusitasi pada luka bakar merupakan tindakan life saving sebagai upaya untuk
memperbaiki perfusi. Salah satu syarat terjadinya perbaikan perfusi adalah
kecukupan volume cairan. Metode Baxter merupakan metode yang dibakukan
oleh ABA sebagai pedoman resusitasi cairan. Metode resusitasi ini mengacu pada
pemberian kristaloid 4 mL/kgBB/% luas luka bakar, separuh diberikan pada 8 jam
pertama dan sisanya diberikan pada 16 jam berikutnya. Kebutuhan cairan dalam
24 jam kedua adalah separuh jumlah kebutuhan cairan hari pertama. Evaluasi
kecukupan cairan berdasarkan produksi urin minimal 0,5 mL/kgBB/jam.35
Cairan yang dipilih adalah kristaloid (Ringer laktat) yang mengandung
komposisi elektrolit yang lebih fisiologis dibandingkan natrium klorida, selain itu
kandungan laktat didalamnya dapat digunakan sebagai substrat energi yang
dioksidasi oleh mitokondria. Kehilangan cairan evaporasi diperkirakan 2-3,1
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
21
Universitas Indonesia
mL/kgBBhari/% luas luka bakar. Berikut adalah beberapa metode resusitasi pada
luka bakar.36
Tabel 2.3 Metode Resusitasi Cairan pada Luka Bakar
Metode Keterangan
Parkland (Baxter) 4 mL/kgBB/%TBSA
24 jam I: 50% pada 8 jam pertama dan 50% pada 16 jam berikutnya
Modified Brooke 2mL/kg/%TBSA
24 jam I: 50% pada 8 jam pertama dan 50% pada 16 jam berikutnya
24 jam II: 0,33 – 0,5 mL/kg/% TBSA cairan koloid dan D5W untuk
menjaga urine output
Brooke Ringer Laktat 1,5 mL/kg/% TBSA + koloid 0,5 mL/kg/%TBSA burn
Evans Normal saline 1 mL/kg/% TBSA + koloid 1 mL/kg/%TBSA burn
Slater Ringer laktat 2000 mL + fresh frozen plasma 75 mL/kg/24 jam
Haifa Plasma 1,5 mL/kg/ % TBSA + Ringer laktat 1 mL/kg/% TBSA
Keterangan: TBSA: total burn surface area
Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
2.2.4.2. Nutrisi
Terapi nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana pasien luka bakar mulai dari fase
akut hingga fase rehabilitasi. Tujuan tatalaksana nutrisi pada pasien luka bakar
ditujukan untuk memenuhi kebutuhan energi, mempertahankan status gizi,
mengatasi hiperkatabolik dan kehilangan nitrogen, mencegah muscle wasting,
mempercepat penyembuhan luka, meningkatkan fungsi imun, dan menurunkan
risiko overfeeding.Error! Bookmark not defined.
Pemberian nutrisi pada pasien luka bakar perlu mempertimbangkan fase
ebb maupun fase flow sesuai dengan respons metabolisme yang dialami pasien.
Fase ebb ditandai dengan kondisi hipometabolisme, berlangsung dalam beberapa
menit sampai dengan 48-72 jam pasca trauma, namun, lama berlangsungnya fase
ini tidak dapat ditentukan secara pasti. Karakteristik fase ini antara lain
hipovolemia, gangguan perfusi, penurunan utilisasi oksigen, curah jantung, suhu
tubuh, tekanan darah. Sedangkan pada fase flow terjadi kondisi hipermetabolisme
dan hiperkatabolisme sebelum terjadi anabolisme, pada luka bakar fase
hiperkatabolisme terjadi lebih lama.
ESPEN 2013 merekomendasikan terapi nutrisi diberikan dalam 12 jam
pasca luka bakar dan sebaiknya melalui jalur enteral.Error! Bookmark not defined.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
22
Universitas Indonesia
Studi retrospektif yang dilakukan Mosier dkk.Error! Bookmark not defined.
mengajukan usulan untuk inisiasi nutrisi enteral pemberian nutrisi enteral dalam
24 jam. Pemberian nutrisi enteral dapat dimulai pada keadaan hemodinamik tidak
stabil, weaning vasopresor, abdomen supel atau tidak distensi, dan berkurangnya
gastric output. Pasien dengan residu lambung rendah (< 200 mL) dan abdomen
tidak distensi dapat mulai diberikan nutrisi enteral dengan kecepatan 0,5–1
mL/kgBB/jam.37
Penelitian menunjukkan pemberian nutrisi enteral dini dapat menurunkan
insidensi stres ulcer, mempertahankan integritas mukosa usus, meningkatkan
perfusi usus, meminimalkan pelepasan mediator inflamasi di usus, menurunkan
risiko translokasi bakteri di usus sehingga menurunkan risiko infeksi dan sepsis
pada luka bakar berat.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not
defined. Selain itu, nutrisi enteral memiliki risiko komplikasi yang lebih rendah,
lebih fisiologis, dan cukup dapat ditoleransi pada sebagian besar pasien luka
bakar.Error! Bookmark not defined.
Chen Z, dkk mengadakan penelitian mengenai pemberian nutrisi enteral
dini dan nutrisi parenteral pada pasien luka bakar berat, didapatkan hasil dengan
pemberian nutrisi enteral merupakan rute efektif untuk mempertahankan sekresi
gastrin dan motilitas traktus gastrointestinal, iskemia intestinal dan injuri
reperfusi, penurunan permeabilitas intestinal, penurunan endotoksin plasma dan
mediator inflamasi, mempertahankan fungsi sawar mukosa.38
Metode baku emas untuk menentukan kebutuhan energi pada luka bakar
adalah dengan menggunakan kalorimetri indirek, namun pada kondisi tidak
tersedianya alat tersebut, dapat digunakan beberapa rumus seperti Harris-
Benedict, Toronto, Curreri, dan Xie. Rumus Harris-Benedict seringkali tidak
akurat. Prins39
menyatakan bahwa metode yang dikemukan oleh Xie memiliki
bias yang paling kecil. ESPENError! Bookmark not defined. merekomendasikan
perhitungan kebutuhan energi dengan rumus Toronto untuk pasien dewasa dan
Schoffield untuk pasien anak. MachadoError! Bookmark not defined. memaparkan
berbagai rumus yang banyak digunakan untuk prediksi kebutuhan kalori pasien
luka bakar dan menyimpulkan bahwa rumus Toronto merupakan rumus yang
paling mendekati pengukuran kalorimetri indirek, namun, formula ini jarang
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
23
Universitas Indonesia
digunakan karena perhitungannya yang tidak applicable. Tabel 2.4 berisi
beberapa metode perhitungan kebutuhan kalori pasien luka bakar.
Pasien luka bakar juga sensitif terhadap risiko overfeeding sehingga perlu
disesuaikan dengan kondisi klinis pasien.Error! Bookmark not defined. Selama fase
akut dan awal sakit kritis dapat diberikan sebesar 20–25 kkal/kg/hari, sedangkan
pada fase anabolik (flow) atau penyembuhan, dapat diberikan 25–30
kkal/kg/hari.40
Pada pasien luka bakar dengan AKI rekomendasi yang digunakan untuk
kebutuhan energi berdasarkan ESPEN dan American Society of Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) sebesar 20-30 Kkal/kgBB. Pada pasien AKI dan
sepsis terjadi peningkatan kebutuhan energi sekitar 30% dibandingkan dengan
subyek dengan fungsi ginjal normal tanpa sepsis.41,42
Katabolisme protein otot pasien luka bakar meningkat secara proporsional
dengan luas luka bakar. Proteolisis dapat berlangsung sampai 40–90 hari pasca
luka bakar. Laju pengembalian protein yang hilang pada pasien luka bakar hanya
sekitar sepersepuluh dari laju kehilangan protein, bahkan dengan nutrisi yang
adekuat dan latihan yang progresif.Error! Bookmark not defined.
Pemberian protein sebesar 23–25% dari energi total dengan perbandingan
kalori non protein dan nitrogen sebesar 80 banding 1 atau sampai dengan 2,5–4 g
protein/kg/hari dalam bentuk protein dengan nilai biologis tinggi berguna untuk
meningkatkan sintesis protein endogen, mempertahankan balans nitrogen dan
meningkatkan mekanisme pertahanan tubuh pada luka bakar berat.Error!
Bookmark not defined. Akan tetapi, suatu penelitian menunjukan bahwa
pemberian protein di atas 2,2 g/kgBB/hari tidak memberikan manfaat dalam net
protein synthesis.43 Xie dkk. dalam studinya merekomendasikan pemberian
protein sebesar 15–20% dari energi total dengan rasio kalori non protein terhadap
nitrogen berkisar antara 150 dan 170 banding 1.44
Tabel 2.4. Beberapa Rumus Perhitungan Kebutuhan Kalori Pasien Luka Bakar
Rumus Perhitungan
Xie Energy expenditure (Kkal/hari) = [(1000 Kkalx BSA(m2) + (25x%BSA
Burn)]
Harris- Laki-laki = 66,5 +13,8 BB + 5TB – 6,8 U
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
24
Universitas Indonesia
Benedict Perempuan = 655 +9,6 BB + 1,8 TB – 4,7 U
Penyesuaian berdasarkan luas luka bakar
Beratnya LB BEE Protein
(g/kgBB/hari)
Rasio
N:NPC
Moderat (15-30%) X 1,5 1,5 1:100-120
Mayor (30-50%) X 1,5-1,8 1,5-2 1:100
Masif (>50%) X 1,8-2,1 2-2,3 1:100
Formula
Toronto
Estimated energy requirements:
[-4343 + (10,5x%TBSA) + (0,23Kkal) + (0,84xHB) + (114xT (C)) –
(4,5xdays post burn)] x faktor aktivitas
Faktor Aktivitas:
- Confined to bed : 1,2
- Minimal ambulation : 1,3
- Moderate activity : 1,4
- Ventilated dependent : 1,2
BSA: Body Surface Area, TBSA: Total Burn Surface Area , Kkal: analisis asupan hari
sebelumnya, T: suhu Sumber: dafter referensi no Error! Bookmark not defined. dan Error! Bookmark not defined.
Rekomendasi ESPEN untuk kebutuhan protein pada AKI tanpa dialisis
atau terapi konservatif sebesar 0,6-0,8 g/kgBB/hari, maksimal dapat mencapai 1
g/kgBB/hari,Error! Bookmark not defined. sedangkan untuk pasien dengan dialisis
dapat diberikan protein sebesar 1,0-1,5 g/kgBB/hari. Pasien AKI yang mendapat
terapi continuous renal replacement theraphy (CRRT), dapat diberikan protein
sebesar 1,7 g/kgBB/hari.45
Glutamin merupakan asam amino non-essensial yang paling banyak
ditemui dalam tubuh sebesar 70-80%. Pada cairan ekstraseluler, glutamin dapat
dijumpai sekitar 25% dari pool asam amino bebas dalam tubuh, sedangkan pada
otot ditemukan > 60%.46,47
Pada luka bakar, glutamin merupakan conditionally
esential amino acid. Peningkatan utilisasi glutamin oleh sel dan penurunan
ambilan dari nutrien sehingga mengkondisikan pemenuhan kebutuhan glutamin
melalui peningkatan efflux glutamin dari jaringan paru dan otot, walaupun kadar
plasma glutamin sedapat mungkin dipertahankan di level tertentu, namun
cadangan glutamin pada paru dan otot akan habis dengan cepat. Kompensasi otot
terhadap kondisi tersebut adalah dengan cara meningkatkan laju proteolisis dan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
25
Universitas Indonesia
menekan laju sintesis protein. Pada kondisi penyakit kritis, cadangan glutamin
otot dan suplai glutamin tidak memenuhi kebutuhan untuk glutamin sebagai
akibat dari besarnya penggunaan glutamin maupun deplesi otot yang terjadi, oleh
karena itu, ditemukan penurunan kadar plasma glutamin dan sel yang bergantung
pada glutamin akan mengalami starvasi.48
Penurunan kadar glutamin berhubungan
dengan peningkatan mortalitas pasien dengan sakit kritis.Error! Bookmark not
defined.,49
Starvasi glutamin pada kondisi katabolik sangat rentan dialami oleh
enterosit dan leukosit yang berperan dalam pertahanan tubuh terhadap
mikroorganisme. Enterosit berperan dalam menjaga integritas mukosa saluran
cerna, mencegah translokasi bakteri sedangkan leukosit untuk mendeteksi dan
mengeliminasi mikrooranisme melalui respon imun. Starvasi glutamin pada
tingkat seluler menyebabkan reduksi intraseluler ATP. Deplesi energi seluler ini
akan mengaktivasi AMP activated protein kinase (AMPK), yang meregulasi
aktivitas enxim dan ekspresi gen. Selain itu terjadi penurunan kadar glutathion
(GSH). Penurunan rasio GSH:GSSG akan mempengaruhi aktivitas redox-sensitive
kinases. Penurunan glutamin menurunkan ketersediaan asam amino yang
selanjutnya menurunkan aktivitas mTOR, faktor regulator sentral dalam translasi.
Jalur apoptosis akan termediasi melalui gangguan osmo-signalling dan faktor
mediasi apoptosis lainnya. Starvasi glutamin akan mempengaruhi glutaminyl-
tRNA synthetase, yang berperan sebagai kofaktor regulator dalam jalur Fas
mediated apoptosis pathway.Error! Bookmark not defined. Gambar 2.7 mengenai
efek seluler terhadap starvasi glutamin.
Glutamin merupakan senyawa penting dalam proses signalling antar sel
pada keadaan sakit atau mengalami injuri. Ekspresi berbagai gen yang
berhubungan dengan metabolisme, transduksi sinyal, perbaikan dan pertahanan
sel, serta aktivasi jalur signalling intraseluler diregulasi oleh glutamin. Kadar
glutamin dalam plasma maupun sel yang adekuat nampak penting sebagai respon
sel terhadap stres dan injuri. Error! Bookmark not defined.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
26
Universitas Indonesia
Gambar 2.7 Efek Starvasi Glutamin pada Sel Sumber daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
Mekanisme kerja glutamin pada kondisi sakit kritis adalah sebagai berikut:Error! Bookmark not defined.
1. Proteksi jaringan
a. Glutamin meningkatkan ekspresi heat shock protein (HSP).
Glutamin meningkatkan ekspresi HSP jaringan pada sepsis yang
berkorelasi terhadap penurunan injuri organ dan mortalitas.
Percobaan pada sel dan hewan dengan delesi spesifik pada jalur
HSP mengindikasikan adanya Heat Shock Factor–1( HSF-1) dapat
menghilangkan kemampuan glutamin sel untuk membuat respon
HSP, sehingga proteksi yang diberikan glutamin juga diakhiri
secara lengkap. Pada tikus ditemukan HSP-70 yang berperan
penting untuk bertahan selama sepsis. Penelitian selanjutnya
menunjukkan bahwa glutamin dapat menurunkan hiporeaktifitas
vaskular pada tikus yang diberi lipopolisakarida, dan hal ini
berhubungan dengan peningkatan ekspresi HSP vaskular.
b. Glutamin mencegah peningkatan permeabilitas saluran cerna
Mekanisme ini belum jelas. Dari data studi metaanalisis, belum
dapat ditarik kesimpulan.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
27
Universitas Indonesia
c. Glutamin mencegah apoptosis
Studi in vitro menunjukkan jalur phosphoinositide-3 kinase (PI3K)
diaktifkan selama starvasi glutamin, sehingga glutamin seolah-
olah berperan sebagai mekanisme proteksi untuk membatasi
apoptosis. Sel menggunakan kadar glutamin intraselular sebagai
sensor terhadap stres.
2. Anti inflamasi/regulasi imun
Glutamin memiliki kemampuan untuk melemahkan respon inflamasi
melalui efek pada jalur signaling NFkB (Nuclear factor kB) yang
ditemukan pada dosis 0.75g/kg dapat mengurangi pengikatan inti atau
aktivasi NFkB dan mencegah degradasi protein inhibisi IkB
Injuri pada saluran cerna akibat reperfusi maupun iskemik menyebabkan
glutamin mengaktifkan peroksisom proliferator-activated receptor
(PPAR) DNA binding. PPAR- merupakan faktor vital yang menguatkan
respon inflamasi dengan menginterverensi jalur proinflamasi seperti
(NFkB dan protein aktivator-1)
3. Mempertahankan fungsi metabolik jaringan
Mekanisme di atas berhubungan dengan peningkatna ekspresi HSP. Pada
studi yang dilakukan oleh Yang R, Martin Hawver, Woodall C, et al
menunjukkan bahwa resusitasi glutamin pada syok haemorrhagik dapat
mempertahankan kadar ATP hepar, mengurangi apoptosis seluler, dan
meningkatkan survival.
4. Efek antioksidan terhadap Nitrit Oksida Sintetase
Glutamin merupakan prekursor dari glutathione, molekul antioksidan yang
berperan penting selama injuri iskemia/reperfusi.
Suplementasi glutamin bermanfaat menurunkan pemecahan protein otot
dan berguna untuk penyembuhan luka. Penelitian menunjukkan suplementasi
glutamin pada pasien luka bakar menyebabkan penurunan risiko infeksi, lama
rawat, dan mortalitas.Error! Bookmark not defined. Suatu studi meta-analisis
memperlihatkan suplementasi glutamin pada pasien luka bakar berhubungan
dengan penurunan mortalitas dan komplikasi karena bakteremia gram negatif,
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
28
Universitas Indonesia
namun sampai saat ini belum ada rekomendasi mengenai dosis, jalur, atau durasi
pemberian glutamin pada luka bakar.50
Pemberian lemak berguna untuk memenuhi kebutuhan energi dan dapat
mengurangi katabolisme protein endogen. Lemak juga dibutuhkan dalam
pemenuhan kebutuhan asam lemak esensial.51
Kondisi hiperinflamasi seperti
yang terjadi pada luka bakar dapat menyebabkan kondisi imunosupresi sehingga
rentan terhadap infeksi.52
Asam lemak omega-3 bersifat antiinflamasi dan
berperan dalam respons imun serta menurunkan produksi prostaglandin E2 dan
leukotrien yang bersifat imunosupresif. Selain itu, omega-6 juga dibutuhkan untuk
membran seluler dan sintesis prostaglandin. Kebutuhan minimal omega-6
diperkirakan sekitar 2–3% energi total.Error! Bookmark not defined. Dalam
pemberian asam lemak, perlu diperhatikan rasio asam lemak omega-6 dan omega-
3, disarankan dalam perbandingan ideal yaitu 2–3 banding 1 untuk mengurangi
kondisi imunosupresi pada pasien luka bakar.Error! Bookmark not defined.
Pemberian lemak sebaiknya dibatasi 12–15% dari kalori non protein serta
dilakukan pemantauan fungsi imun, toleransi asupan, fungsi respirasi, dan kadar
trigliserida sebelum diberikan jumlah yang lebih besar.Error! Bookmark not
defined. Pemberian lemak yang berlebihan dapat memperlambat proses
penyembuhan, mengganggu respons imun, meningkatkan risiko terhadap infeksi,
menimbulkan akumulasi lemak dalam darah (lipemia), perlemakan hati, dan
gangguan pembekuan darah.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not
defined. Studi yang diungkap dalam ESPENError! Bookmark not defined.
menunjukkan pemberian lemak sampai 35% energi total tidak berefek negatif
terhadap lama rawat di RS dan risiko infeksi dibandingkan dengan 15% energi
total. Pemberian lemak non-nutrisi seperti yang terdapat dalam sediaan sedatif
propofol perlu dperhatikan karena kadar lemaknya dapat mencapai 15–30 g/hari
pada pasien dewasa. Pemberian lemak pada AKI 0,8-1,2 g/kgBB/hari dan
maksimal pemberian 1,5 g/kgBB/hari.Error! Bookmark not defined.
Karbohidrat merupakan sumber protein sparing yang penting terutama
untuk retensi nitrogen pada luka bakar.Error! Bookmark not defined. Penelitian
menunjukkan bahwa pada hipermetabolik berat, pemberian protein bersama
dengan karbohidrat akan mengurangi katabolisme protein. Pemberian karbohidrat
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
29
Universitas Indonesia
bersamaan dengan protein bertujuan untuk stimulasi hormon anabolik, insulin,
dan sebagai usaha untuk melindungi penguraian protein otot dan cadangan
glikogen hati. Review dan guideline terakhir ini merekomendasikan pemberian
energi sebesar 55–60% berasal dari karbohidrat tanpa melebihi 5 mg/kg/menit
pada pasien dewasa.Error! Bookmark not defined. Pemberian karbohidrat yang
berlebihan dapat menambah keadaan hiperglikemia pada pasien luka bakar serta
menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan gangguan pernafasan.Error!
Bookmark not defined. Pada kondisi AKI rekomendasi ESPEN adalah 3-5
g/kgBB/hari dan maksimal pemberian adalah 7 g/kgBB/hari.Error! Bookmark not
defined.
Kebutuhan mikronutrien pasien luka bakar meningkat karena respons
hipermetabolisme, penyembuhan luka, dan cutaneous exudative loss. Peningkatan
stres oksidatif dan respons inflamasi pada luka bakar juga menyebabkan
menurunnya pertahanan antioksidan endogen yang sangat tergantung pada
mikronutrien. Defisit mikronutrien biologis dapat terlihat pada minggu pertama
pasca luka bakar.Error! Bookmark not defined.
Tabel 2.5. Kebutuhan Mikronutrien pada Luka Bakar
Mikronutrien Jumlah
Vitamin A 10.000 IU/hari
Beta karoten Minimal 30 mg/hari
Vitamin C 66 mg/kgBB/jam (selama resusitasi)
Dilanjutkan dgn dosis 5–10 x RDA
Vitamin B, asam folat 2–3 x RDA
Vitamin E Minimal 100 mg/hari
Mineral
Vitamin D
Cu 2,5–3,1 mg
Se 315–380 µg
Zn 26,2–31,4 mg (i.v) selama 8–12 hari
Tidak diketahui, namun kemungkinan diperlukan
dalam bentuk 1,25(OH)2D
Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
Vitamin C dan E dibutuhkan untuk mengurangi stres oksidatif dan proses
penyembuhan di mana dapat mencapai 1,5 kali recommended daily intake (RDI)
pada pasien dewasa dan anak-anak. Vitamin B dibutuhkan untuk menormalkan
metabolisme laktat dan piruvat. Pasien luka bakar umumnya menderita defisiensi
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
30
Universitas Indonesia
vitamin D oleh karena terjadi gangguan sintesis dan metabolisme vitamin D,
respons inflamasi, rawat inap di RS yang panjang, wound dressing, serta
pembatasan paparan sinar matahari.53
Namun belum ada rekomendasi pasti
mengenai kebutuhan vitamin D pada luka bakar.Error! Bookmark not defined.
Mineral renik penting pada luka bakar di antaranya tembaga, seng, dan
selenium yang banyak hilang melalui cairan eksudat, oleh karena itu, durasi
peningkatan kebutuhan substitusi mineral tersebut ditentukan luas luka bakar
yaitu 7–8 hari pada 20–40% TBSA, dua minggu pada 40–60% TBSA, dan 30 hari
untuk luka bakar >60% TBSA. Penelitian pada sakit kritis menunjukkan
pemberian mikronutrien lebih awal berhubungan dengan penurunan peroksidasi
lipid, perbaikan pertahanan antioksidan dan imunitas dengan penurunan insidensi
infeksi, perbaikan penyembuhan luka dan lama rawat di ICU lebih pendek.Error!
Bookmark not defined. Mikronutrien juga dibutuhkan untuk produksi energi pada
kondisi hipermetabolisme pada luka bakar.54
Tabel 2.6. Kebutuhan Mikronutrien pada Kondisi Hipermetabolisme untuk
Produksi Energi
Mikronutrien Kegunaan Jumlah
Vit. B kompleks:
Tiamin
Riboflavin
Niacin
Vit. B6
Folat
Vit. B12
Reaksi reduksi oksidasi
Fosforilasi oksidatif untuk produksi ATP
Reaksi transfer elektron
Transaminasi produksi dan pemecahan glukosa
Reaksi transfer 1C untuk metabolisme makronutrien
Reaksi koenzim A
10–100 mg
10 mg
150 mg
10–15 mg
0,4 –1 mg
50 μg
Vitamin C Produksi karnitin untuk metabolisme asam lemak 500 mg–2 g
Mineral:
Selenium
Tembaga
Seng
Kofaktor untuk metabolisme lemak
Kofaktor sitokrom oksidase untuk produksi energi
Kofaktor DNA, RNA, dan polimerase untuk sintesis
protein
100–150 μg
1–2 mg
4–10 μg
Asam amino:
Glutamin
Nitrogen shuttle untuk pemecahan glukosa asam
amino, produksi urea, sumber energi sel
10–20 g
Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.
Mikronutrien yang perlu diperhatikan pada kondisi AKI adalah kalium,
kalsium, fosfat dan magnesium. Pada pasien AKI sering terjadi hiperkalemia
sebagai efek dari berkurangnya ekskresi kalium di ginjal. Pembatasan kalium
diperlukan bagi pasien yang tidak mengalami RRT sedangkan pada fase oliguria
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
31
Universitas Indonesia
pemberian kalium sebesar 30-50 mEq/hari tergantung produksi urin, edema,
dialisis dan kadar kalium serum. Pemberian kalsium glukonas 1-2 g intravena (iv)
selama 30-60 menit direkomendasikan bila kadar kalsium serum 7,5-8,6 mg/dL
atau kalsium ion 0,9-1,1 mmol/L. Pada hipokalsemia berat (kalsium serum <7,5
mg/dL atau kalsium ion <0,9 mmol/L) dapat diberikan kalsium glukonas 3 g iv
selama 10 menit atau kalsium klorida 1 g iv selama 10 menit. Hiperfosfatemia
dan hipermagnesemia dapat dilakukan restriksi fosfat dan magnesium, atau
pemberian pengikat fosfat.55
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
31 Universitas Indonesia
BAB 3
KASUS
3.1. Metode Pemilihan Kasus
Laporan serial kasus ini akan memaparkan hasil tatalaksana nutrisi pada empat
pasien luka bakar berat yang dirawat di Unit Luka Bakar (ULB) Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) periode Januari –
April 2014. Kasus diambil dengan kriteria penderita dewasa luka bakar berat
dengan lama perawatan minimal 5 (lima) hari.
Kriteria luka bakar berat menurut ABA adalah sebagai berikut:
Luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka bakar >20% pada
kelompok usia < 10 tahun dan > 50 tahun
Luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka bakar >25% pada
kelompok usia lain
Trauma inhalasi
Luka bakar multipel
Luka bakar pada populasi risiko tinggi
Luka bakar listrik tegangan tinggi
Luka bakar tangan, kaki, perineum
Dukungan nutrisi diberikan pada setiap pasien sesuai dengan kondisinya masing-
masing dan dilakukan pemantauan hingga selesai perawatan. Selama intervensi
nutrisi dilakukan penilaian hemodinamik, tanda-tanda klinis, laboratorium,
analisis asupan toleransi asupan, imbang cairan.
Karakteristik pasien pada serial kasus ini dapat dilihat pada tabel 3.1
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
32
Universitas Indonesia
Tabel 3.1 Karakteristik Pasien Serial Kasus
Karakteristik Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4
Nama Tn. J Tn. M Ny. J Tn. G
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki
Usia 30 tahun 50 tahun 30 Tahun 22 Tahun
Luas luka bakar
29% 38% 35,5% 51%
Derajat luka
bakar
2A : 10%
2B : 19%
3: -
2A : 5%
2B : 12%
3 : 21%
2A: 10%
2B: 25,5 %
3: -
2A: 11%
2B:40%
3: -
Etiologi Luka
bakar
Api Listrik Minyak Panas Api
Diagnosis saat MRS
Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat,
hipoalbuminemia, luka
bakar derajat II AB, luas 29% ec api dengan
trauma inhalasi
Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat,
hipoalbuminemia, luka
bakar derajat II-III, luas 38% ec listrik dan
percikan bunga api listrik
dengan trauma inhalasi
Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat,
hipoalbuminemia, luka
bakar derajat II-III, luas 35,5% ec minyak panas
dengan trauma inhalasi
Berisiko malnutrisi, hipemetabolisme berat,
hipoalbuminemia, luka
bakar derajat II-III, luas 51% ec api
dengan trauma inhalasi
Status Gizi pra luka bakar
58 kg/158 cm 23,23 kg/m2
BB berlebih
70 kg/168 cm 24,8 kg/m2
BB berlebih
65 kg/ 163 cm 24,46 kg/m2
BB berlebih
54 kg/ 163 cm 20,32 kg/m2
Normoweight
Penyulit Trauma inhalasi AKI
VAP
Trauma inhalasi AKI
Trauma inhalasi AKI
Sepsis
Trauma inhalasi AKI
VAP
Waktu
Kejadian
7 jam SMRS 6 jam SMRS 16 jam SMRS 6 jam SMRS
Lama
perawatan
ICU
20 hari 14 hari 15 hari 23 hari
Kecukupan Resusitasi
MRS on resusitasi MRS on resusitasi MRS on resusitasi MRS on resusitasi
Inisiasi
Enteral Feeding
24 jam pasca onset
8,5 jam pasca admisi ICU ULB
39,5 jam pasca onset
10,5 jam pasca admisi ICU ULB
25 jam pasca onset1
5 jam pasca admisi ICU ULB
15 jam pasca onset
3 jam pasca admisi ICU ULB
Ekstubasi Hari ke-16 - Hari ke-5
Reintubasi hari ke-14
Hari ke -20
Status Terakhir
Pro Rawat Jalan Meninggal di hari perawatan ULB ke 14
Meninggal di hari perawatan ULB ke 15
Pro Rawat Jalan
3.2. Resume Kasus
3.2.1. Kasus 1
Pasien, Tn J, seorang laki-laki usia 30 tahun, masuk RS tanggal 8 Januari 2014
dengan diagnosis luka bakar derajat IIAB 29% dengan trauma inhalasi. Satu
setengah jam SMRS pasien mengalami luka bakar pada wajah, dada, punggung,
kedua lengan dan tungkai akibat tersambar api dari regulator tabung gas elpiji 3kg
yang bocor. Pada saat kejadian pasien sedang melepaskan regulator tabung gas di
bawah kompor lain yang sedang menyala. Terjadi kebocoran gas dan tampak
percikan api pada bagian tabung yang bocor menyambar ke regulator tabung gas,
api segera membesar, dan mengenai wajah. Pasien mencoba untuk mematikan api
dengan cara menutup sumber api pada mulut tabung gas yang terbakar dengan
tangan kirinya, namun api mengenai pakaian pasien sehingga pasien terbakar dan
lari keluar warung, api padam dengan sendirinya seiring dengan pakaian yang
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
33
Universitas Indonesia
habis terbakar. Pasien melihat tabung gas masih menyala sehingga pasien kembali
ke warung untuk mengambil gas dan melemparkannya ke jalan untuk mencegah
kebakaran yang lebih besar. Alis dan bulu mata terbakar, suara serak, namun
pasien tidak mengalami penurunan kesadaran maupun sesak nafas. Keluarga
membawa pasien ke RS Pasar Rebo untuk selanjutnya dirujuk ke RSCM karena
keterbatasan fasilitas. Pasien tiba di RSCM tujuh jam dari kejadian. Di IGD
RSCM pasien diberikan antibiotik, anti nyeri, cairan resusitasi, pemasangan
kateter urine, dan perawatan luka. Satu setengah jam setelah masuk rumah sakit,
pasien dipasangkan endotracheal tube (ETT), nasogastric tube (NGT), kateter
vena sentral (central venous cathether: CVC), diberikan infus cairan dan
albumin, serta dilakukan rontgen dada.
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga disangkal adanya
riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit paru dan penyakit
jantung. Dari riwayat nutrisi dan gastrointestinal didapatkan analisis asupan
sebelum sakit 1700 kilo kalori (Kkal) dengan protein 62 g, lemak 57 g,
karbohidrat 235 g. Riwayat berat badan pasien, sebelum sakit kurang lebih 58 kg,
dan keluarga pasien menyangkal adanya perubahan berat badan yang drastis
dalam waktu singkat.
Pada pemeriksaan awal didapat keadaan umum tampak sakit berat.
Kesadaran tidak dapat dinilai karena dalam pengaruh obat, hemodinamik labil.
Pemeriksaan fisik didapatkan alis, bulu mata, bulu hidung terbakar, tidak ada
jelaga pada hidung maupun mulut, bibir edema terpasang ETT dengan mode
ventilator synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) + pressure
support (PS) dengan positif end expiratory pressure (PEEP) 5, fraksi oksgen
(FiO2) 40%, terpasang NGT no 16 tanpa aliran balik, riwayat residu NGT warna
hitam ± 50 mL, jantung dan paru dalam batas normal, abdomen datar, bising usus
normal, edema pada ekstremitas, akral hangat, capillary refill time (CRT) < 2
detik. Status lokalis didapat luka bakar derajat IIA sebanyak 10% pada area leher,
ekstremitas superior dekstra dan sinistra, ekstremitas inferior dekstra dan sinistra.
Luka bakar derajat IIB seluas 19% pada wajah, trunkus anterior dan posterior,
ekstremitas superior dekstra dan sinistra, ekstremitas inferior dekstra dan sinistra.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
34
Universitas Indonesia
Sebagian luka bakar wajah tertutup hemitulle, lainnya tertutup kasa dan elastic
verban dengan rembesan.
Gambar 3.1 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 1
MRS H+2 H+3 H+6 H+8 H+9 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17
Hb (g/dL) 14,4 15,2 13,1 13,1 12,8 11,5 12,8 12,7 11,6 10,9 9,8 10,9 11,1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
MRS H+2 H+3 H+6 H+8 H+9 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17
Ht (%) 39,7 42,2 36 36,3 36,2 33,6 36,6 35,7 33,6 31,3 29 31,2 31,5
28
33
38
43
MRS H+2 H+3 H+6 H+8 H+9 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17
Lc *1000 14,46 13,02 9,5 14,69 21,24 18,4 28,13 26,29 20,6 22,18 18,37 18,42 24,41
8
13
18
23
28
33
Leu
kosi
t (s
el/
mm
3)
MRS H+2 H+3 H+6 H+8 H+9 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17
Tc *10000 15,6 15,6 13 19 33,4 33,8 43,4 43,2 41,9 47,2 45,7 44,4 43,4
10
20
30
40
50
Tro
mb
osi
t (s
el/
mm
3)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
35
Universitas Indonesia
Pemeriksaan antropometri pasien ini adalah panjang badan 164 cm, hasil
pemeriksaan lingkar lengan atas (LLA) tidak representatif karena edema.
Pemeriksaan laringoskopi menunjukkan adanya hiperemis laring dan edema
laring. Pemeriksaan awal radiologis dada menunjukkan jantung dan paru dalam
batas normal, namun pada perjalanan perawatan menunjukkan adanya infiltrat
pada paru dan pasien didiagnosis ventilator associated pneumonia (VAP).
Pemeriksaan bronkoskopi di hari ke-9 perawatan menunjukkan adanya trauma
inhalasi pada trakhea bagian proksimal, kedua bronkus tampak normal.
Pemeriksaan laboratorium selama perawatan intensif didapatkan kondisi
hemokonsentrasi, leukositosis, hipoalbuminemia, hiperlaktatemia, peningkatan
prokalsitonin, hipokalemia, hipeglikemia, asidosis metabolik yang seiring dengan
perbaikan kondisi pasien kembali ke batas normal.Gambar 3.1 – 3.6. adalah
gamabar serial pemeriksaan laboratorium pada pasien pertama ini.
Gambar 3.2 Profil Ureum Kreatinin Kasus 1
Gambar 3.3 Profil Urin Output Kasus 1
MRS H+2 pagi H+2
malam H+4 H+6 H+9 H+16
Ureum 32 30 35 26 33 25 37
Kreatinin 0,8 0,6 0,7 0,5 0,5 0,4 0,3
0 5
10 15 20 25 30 35 40
MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19
Urin output 0,7 0,6 2,8 1,8 2,3 1,8 1,6 2,4 2,3 2 1,4 1,2 1,1 0,9 1,6 1,5 1,4 2,2 1,4
0
1
2
3
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
36
Universitas Indonesia
Gambar 3.4 Profil Kadar Albumin Kasus 1
Gambar 3.5 Profil Kadar Laktat Kasus 1
Gambar 3.6 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 1
MRS H+2 H+3 H+6 H+7 H+8 H+11 H+12 H+14 H+17
Albumin (g/dL) 2,51 2,28 1,83 2,21 2,92 2,5 2,68 2,95 3,14 3,02
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
Alb
um
in (
g/d
L)
MRS H+4 H+6 H+8 H+9 H+10 H+11 H+14
Kadar laktat 2,4 3 1,3 2,1 2,1 2,9 1,5 3
1
1,5
2
2,5
3
3,5
kad
ar L
akta
t (m
mo
l/L)
H+2 H+3 H+4 pagi
H+4 malam
H+5 H+7 H+8 H+9 H+10 H+12 H+14 H+15 H+17
Kadar GDS 114 135 158 148 181 101 111 93 143 125 140 125 116
80
100
120
140
160
180
200
kad
ar g
ula
dar
ah s
ew
aktu
(m
g/d
L)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
37
Universitas Indonesia
Kebutuhan energi basal (KEB) pasien menurut persamaan Harris-Benedict
(H-B) adalah 1446,6 kalori, kebutuhan total (KET) menurut persamaan Xie adalah
2320,5 kalori. Pada awal perawatan dukungan nutrisi telah diberikan berupa clear
fluid (dekstrose 5%) yang diberikan 8,5 jam setelah masuk unit perawatan ICU
ULB via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi pasien
berdasarkan rekomendasi European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN), rule of thumb untuk pasien sakit kritis. Pemberian dukungan nutrisi
pada pasien diberikan melalui kombinasi nutrisi parenteral sentral dan enteral
(NGT). Nutrisi enteral yang diberikan berupa formula komersial semielemental
dan polimerik yang dikombinasikan dengan makanan cair low lactose milk (LLM)
produksi rumah sakit. Profil asupan pasien dapat dilihat pada gambar 3.7 dan 3.8
berikut ini.
Gambar 3.7 Analisis Asupan Energi Kasus 1 selama Perawatan ICU ULB
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19
Energi (kkal) 36 844 1467 1933 147 698,5 2072 2482 1955 1927 2000 2000 1489 1495 2140 2240 1577 1965 1695
25
525
1025
1525
2025
Ene
rgi (
Kka
l)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
38
Universitas Indonesia
Gambar 3.8 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 1
Selama perawatan di ULB pasien telah melewati hemodinamik labil yang
membutuhkan topangan, acute kidney injury, ventilator associated pneumonia,
systemic inflammatory response syndrome (SIRS), infeksi methicillin –resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) pada kultur luka, debridement berulang kali di
ruang operasi dan STSG bertahap. Selama pemantauan didapatkan adanya residu
NGT seiring dengan kondisi hemodinaik yang labil; 8 kali puasa selama 17 hari
perawatan dengan durasi puasa 6-15 jam, rerata lama puasa 10 jam. Hal ini
berkontribusi terhadap fluktuatifnya asupan pasien. Pada kasus 1 ini diberikan
tambahan glutamin sebanyak 30 g pada hari perawatan ke-13 selama 5 hari dan
cocos (virgin coconut oil : VCO) pada hari perawatan ke 14 selama 4 hari.
Pada perawatan di HCU ULB, pemberian nutrisi pasien dari enteral
beralih ke oral, kombinasi dengan nutrisi parenteral bila akan dilakukan tindakan
debridement maupun split thickness skin grafts (STSG). Selama perawatan di
HCU tercapai kebutuhan kalori sesuai kebutuhan, bahkan di 1,5 minggu terakhir
perawatan, asupan makan pasien mencapai 120% KET, asupan protein 115 g (2
g/kgbbi).
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19
KH (g) 9 146 233 288 21 117 325 375 319 285 319 319 232 230 295 319 258 279 263
Protein (g) 0 47 65 106 9,5 41,2 123,3 111,7 92,3 76 96 96 88 78 113 126 78 100 95
Lemak (g) 0 15 40 51,2 3,5 13 57,6 66 48,4 65 44 44 30 36 65 58 36 55,4 45
0
50
100
150
200
250
300
350
400
An
alis
is A
sup
an M
akro
nu
trie
n (
g)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
39
Universitas Indonesia
Mikronutrien yang diberikan untuk pasien ini berupa multivitamin
antioksidan yang mengandung -karoten 10.000 IU, vitamin E 200 IU, seng sulfat
20 mg, selenium 30 g, vitamin C 250 mg sebanyak 1x1 kaplet, vitamin B
kompleks 3x2 mg (tiap tablet mengandung vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 1,5 mg,
Vitamin B6 0,5 mg, vitamin B12 8g, nicotinamide 10 mg), Asam folat 1x400
g, Omega-3 2x500 mg.
Pasien pulang ke rumah dengan suara serak, sisa raw surface < 5 %,
infeksi MRSA dengan perbaikan, berat badan 48 kg, total penurunan berat badan
pasien 10 kg (17,3 %) selama perawatan di ULB. Pasien direncanakan untuk
kontrol ke poli bedah plastik satu minggu kemudian dan bila ada kontraktur
pasien direncanakan untuk menjalani koreksi tiga sampai enam bulan pasca
pulang ke rumah.
Edukasi nutrisi mengenai pentingnya nutrisi yang adekuat untuk
penyembuhan luka telah dilakukan pada pasien dan istri sejak perawatan di HCU,
dan sebelum pulang dilakukan edukasi ulang, serta pemberian contoh menu,
informed consent untuk dilakukannya kegiatan kunjungan rumah bagi pasien
3.2 Kasus 2
Seorang laki-laki, buruh bangunan, usia 50 tahun datang diagnosis masuk luka
bakar derajat II-III, luas 38% ec listrik dan percikan bunga api listrik dengan
trauma inhalasi. Pasien datang ke ULB dengan keluhan luka bakar pada wajah,
leher, dada, lengan kanan, tungkai kanan, dan kelamin akibat tersengat listrik dan
percikan bunga api listrik. Leher kanan pasien tersengat kabel listrik tegangan
tinggi saat membetulkan genteng. Wajah, leher, dada, lengan dan tungkai kanan,
terkena luka bakar akibat terbakarnya pakaian yang dikenakannya. Pasien terjatuh
dari kurang lebih dari ketinggian 2 meter, tak sadarkan diri sekitar 10 menit, api
dipadamkan dengan cara menyiramkan air pada tubuh pasien. Pasien dibawa ke
RS BY diberi cairan melalui infus 8 botol (4L)> pasien tiba di RSCM 6,5 jam
setelah onset dalam kondisi sadar, dapat bernafas spontan, diberikan cairan
resusitasi 12 botol (6L) dalam 16 jam dan dilakukan pemasangan kateter urin,
selang untuk bantuan nafas (ETT), selang hidung ke lambung (NGT), selang infus
sentral di leher (CVC), serta dilakukan rontgen dada. Pasien tiba di ICU ULB 23
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
40
Universitas Indonesia
jam setelah admission di IGD. Kondisi pasien di ICU dalam pengaruh obat
midazolam 1 mg/jam dan morfin 1 mg/jam, ETT dengan ventilator pressure
control mode (PC).
Riwayat penyakit dahulu pasien menyangkal menderita kencing manis,
darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit paru dan penyakit jantung. Dari riwayat
nutrisi dan gastrointestinal didapatkan analisis asupan sebelum sakit 1700 kalori.
Dari riwayat penyakit keluarga disangkal adanya riwayat darah tinggi, kencing
manis, sakit jantung, asma, alergi dan stroke disangkal oleh keluarga pasien
Riwayat sosial ekonomi pasien golongan menengah ke bawah, bekerja
sebagai tukang bangunan, mempunyai dua orang anak. Awalnya masuk tanpa
jaminan, di minggu kedua perawatan jaminan selesai diurus sehingga selanjutnya
berobat dengan jaminan kesehatan nasional (BPJS). Kebiasaan pasien merokok
jenis filter rata-rata dua bungkus perhari (24 batang) dan minum kopi dua gelas
perhari.
Riwayat asupan makanan sebelum sakit 1700 kkal, protein 55 g,lemak 42
g, karbohidrat 280 g berupa sarapan dengan minum kopi satu gelas ± 250 mL
gula pasir 1 sendok teh dengan cemilan kue, kadang-kadang roti kering. Makan
siang berupa nasi putih 1-1/2 centong perhari, dengan lauk pauk ikan 1 potong
atau kadang-kadang tahu atau tempe goreng 1 potong, kadang-kadang makan
ayam, daging jarang. Pasien mengonsumsi sayur bening atau sayur asam satu
mangkok, buah jarang. Saat sore hari minum kopi 250 mL gula pasir 1 sendok
teh. Malam hari mengonsumsi dengan menu yang sama dan porsi yang sama. 24
Jam terakhir : diberikan nutrisi parenteral berupa kalbamin sebanyak 105 mL dan
dekstrosa 40% 52 mL. Diberikan juga nutrisi enteral berupa peptisol satu kali 50
mL. Tidak ada riwayat penurunan berat badan. Berat badan sebelum sakit 70 kg.
Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum tampak sakit berat, kontak
adekuat dalam pengaruh obat, hemodinamik labil dengan tekanan darah : 125-165
/ 80-90 mmHg; Mean arterial pressure (MAP) = 97-121; Frekuensi nadi : 90-100
kali/menit; laju pernafasan: 14-24 kali/menit on ventilator; Saturasi O2 100%,
Suhu : 36-38 ºC. Pemeriksaan kepala didapatkan normosefali, rambut hitam,
tidak mudah dicabut tersebar merata, tampak kulit yang menghitam di
regiotemporo-parietal dengan luka terbuka ukuran 4x2x1 cm, terdapat slough,
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
41
Universitas Indonesia
tidak ada pus, dasar tulang, tepi luka tidak teratur. Alis mata terbakar, palpebra
tampak edema, konjungtiva tidak anemis. Hidung terpasang NGT no 16, tidak
ada aliran balik. Bibir edema, terpasang ETT on ventilator dengan mode ventilator
PC. Luka bakar pada leher yang teroles mebo. Terpasang central venous catheter
(CVC) dengan central venous pressure (CVP) +6 ‒ +6,5 cm H2O, regio toraks
didapatkan luka bakar dan tertutup opsite. Jantung dan paru dalam batas normal.
Abdomen tampak luka bakar tertutup opsite, datar, bising usus postif normal.
Pada ekstremitas superior dan inferior kanan didapatkan adanya luka bakar,
tertutup opsite. Terdapat edema pada seluruh ekstremitas. Pada genitalia eksterna
tampak luka bakar dan edema pada skrotum. Kapasitas fungsional bedridden.
Pemeriksaan antropometri panjang badan 168 cm, lingkar lengan atas (edema) 32
cm sehingga tidak representatif untuk menghitung berat badan perkiraan, berat
badan ideal 68 kg. Balans cairan pasien positif 1195,7 mL/15,5 jam, urin output
0,6 mL/kgBB/jam, tidak tampak hematuri maupun mioglobinuria.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemokonsentrasi, leukositosis,
peningkatan enzim transminase, hipoalbuminemia, peningkatan kadar laktat. Hasil
laboratorium sebagai berikut: Hb 16,3 g/dL, Ht 46,8%, Eritrosit 5.390 sel/mm3,
leukosit 21.170 sel/mm3, trombosit 158.000 sel/mm
3, SGOT 171 U/L, SGPT 106
U/L, Albumin 2,61 g/dL, ureum 37 mg/dL, kreatinin 0,80 mg/dL, natrium 141
mEq/L, kalium 3,76 mEq/L, klorida 103,8 mEq/L, glukosa darah sewaktu 124
mg/dL, laktat 2,9 mmol/L. Analisa gas darah menunjukkan asidosis metabolik pH
7,334 pCO2 38,10 pO2 118,10 HCO3 20,50 Base Excess (BE) -4,3 Saturasi O2
98,30. Kadar kalium mulai meningkat pada perawatan hari ke-8 dengan kadar
4,36 mEq/L menjadi 4,51 mEq/L di hari ke-9 semakin meningkat menjadi 5,23
mEq/L di hari ke-12 dengan kadar tertinggi pada hari ke-14 yaitu sebesar 9,05
mEq/L, 7 jam sebelum pasien dinyatakan meninggal. Gambar 3.9. – 3.13.
menunjukkan hasil pemeriksaan serial laboratorium pasien selama perawatan.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
42
Universitas Indonesia
Gambar 3.9 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 2
MRS H+3 H+5 H+7 H+8 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14
Hb 16,3 14 10,8 11,1 11,1 9,9 9,5 8,4 8,4 7,6
6
8
10
12
14
16
18
Kad
ar H
em
ogl
ob
in
(g/d
L)
MRS H+3 H+5 H+7 H+8 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14
Ht 46,8 41,2 33,1 33,7 34,2 30,7 29,9 26,6 28,8 25,7
20
25
30
35
40
45
50
Kad
ar H
em
ato
krit
(%
)
MRS H+3 H+5 H+7 H+8 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14
Lc *1000 21,17 14,03 12,24 17,02 29,28 18,01 15,74 13,45 15,4 14,14
10
15
20
25
30
35
Leu
kosi
t (s
el/
mm
3 )
MRS H+3 H+5 H+7 H+8 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14
Tc *10000 15,8 10 10 16,7 14,9 15,3 18,4 22,3 31,1 26,9
8
13
18
23
28
33
Tro
mb
osi
t (s
el/
mm
3)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
43
Universitas Indonesia
Gambar 3.10 Profil Ureum Kreatinin Kasus 2
Gambar 3.11 Profil Urin Output Kasus 2
Gambar 3.12 Profil Kadar Laktat Kasus 2
Gambar 3.13 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 2
MRS H+5 H+8 H+10 H+11 H+12 H+13
Ureum 37 77 80 91 141 208 187
Kreatinin 0,8 0,6 0,8 0,9 1,5 2 3,9
0
50
100
150
200
250
MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14
Urin output 0,7 1,4 1,4 1,8 2 2,3 1,6 1,9 1,1 1,2 1,2 1,2 0,4 0,05
0
0,5
1
1,5
2
2,5
MRS H+4 H+9 H+11 H+12 H+14
kadar laktat 2,9 2,6 2 2,6 2,7 2
1,5
2
2,5
3
Kad
ar L
akta
t (m
mo
l/L)
MRS H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 pagi
H+14 malam
Kadar GDS 124 143 123 147 148 119 161 224 138 144 141 124 166 261
80
130
180
230
280
kad
ar g
ula
dar
ah
sew
aktu
(m
g/d
L)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
44
Universitas Indonesia
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) saat awal masuk menunjukkan
kesan adanya VES. Laringoskopi saat awal masuk menunjukkan adanya laring
hiperemis, laring posterior edema laring
Rencana terapi DPJP adalah pemberian cairan dengan Ringer fundin
sebesar 5361 mL/24 jam, Non- Eksisional debridement (bedside), muka diberi
kemitulle 3x1, inhalasi ventolin : Fulmicort /6 jam dan chest fisioterapi, suction
berkala untuk mencegah mukus plaque, transfusi albumin 20% 100 mL selama 3
hari berturut-turut, terapi Coamoxyclav 3x1 g (iv), deksametason 3 x 5 mg,
vitamin C 2 x 600 mg (iv), Omeprazole 2 x 40 mg (iv), morfin 1.g/jam,
midazolam 1 mg/jam, Farmadol 3 x 1 g (iv) (kalau perlu).
Diagnosis kerja gizi pasien kedua ini adalah Overweight berisiko
malnutrisi, hipermetabolisme berat, leukositosis, peningkatan serum transaminase,
hipoalbuminemia, peningkatan laktat pada luka bakar derajat 2-3, 38% TBSA e.c
listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, riwayat ventrikel ekstrasistol.
KEB menurut H-B adalah sebesar 1497,6 Kkal, KET menurut persamaan Xie
adalah 2757 Kkal. Pada awal perawatan dukungan nutrisi telah diberikan berupa
clear fluid (dekstrose 5%) yang diberikan 10,5 jam setelah masuk unit perawatan
ICU ULB via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi
pasien. Pemberian dukungan nutrisi pada pasien diberikan melalui kombinasi
nutrisi parenteral sentral dan enteral (NGT). Nutrisi enteral yang diberikan berupa
formula komersial semielemental dan polimerik yang dikombinasikan dengan
makanan cair low lactose milk (LLM) produksi rumah sakit. Profil asupan pasien
dapat dilihat pada gambar 3.14 dan 3.15 berikut ini.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
45
Universitas Indonesia
Gambar 3.14 Analisis Asupan Energi Kasus 2
Gambar 3.15 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 2
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13
Energi (kkal) 180 1140 1334 1662 700 1114 1642 1502 1300 1600 1642 1250 857,5
25
525
1025
1525
2025 En
erg
i (K
kal)
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13
KH (g) 29,5 176,8 169,4 256 89,6 167,5 273,2 236,2 246,8 231,2 273,2 190 138
Protein (g) 8,4 45 81,6 79,1 28 63 90 85 45,5 64 90 50 42,4
Lemak (g) 1,8 23 41,4 42,48 26,7 28 35 35 27,8 55,6 35,1 41,3 19,3
0
50
100
150
200
250
300
350
400
An
alis
is A
sup
an M
akro
nu
trie
n (
g)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
46
Universitas Indonesia
3.3 Kasus 3
Seorang wanita, ibu rumah tangga, usia 30 tahun, datang ke ULB dengan
keluhan luka bakar pada wajah, leher, pundak kanan, punggung, kedua lengan
dan tungkai akibat tersiram minyak panas. Penderita dan anaknya sedang
menunggu pesanan nasi goreng dengan mesin motor yang menyala, anaknya
yang masih balita memainkan pedal gas motor sehingga motor menabrak
tukang gorengan dan minyak panas tumpah mengenai penderita dan anaknya
tersebut. Pertolongan pertama didapat dari RSU Tangerang sempat dilakukan
pemberian cairan sebanyak 7 kolf dan pemasangan selang kencing kemudian
karena keterbatasan fasilitas, dirujuk ke RSUPNCM 16 jam setelah kejadian.
Dilakukan laringoskopi didapatkan hiperemis dan edema pada laring sehingga
diputuskan untuk melakukan intubasi dengan ETT no 7,5, CVC pada
brakiosefalika. Hasil pemeriksaan penunjang (gambar 3.16 – 3.21)
menunjukkan adanya kondisi hemokonsentrasi, leukositosis, hiperlaktatemia,
diuresis menurun dalam 3 jam terakhir.
Diagnosis kerja gizi pasien ketiga ini adalah Overweight berisiko
malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III 35,5%
TBSA ec minyak panas. KEB menurut H-B adalah sebesar 1441 Kkal, KET
menurut persamaan Xie adalah 2602 kalori. Pada awal perawatan dukungan
nutrisi telah diberikan berupa clear fluid (dekstrose 5%) selanjutnya diberikan
formula polimerik yang diberikan 5 jam setelah masuk unit perawatan ICU
ULB via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi pasien.
Pemberian dukungan nutrisi pada pasien diberikan melalui kombinasi nutrisi
parenteral sentral dan enteral (NGT). Nutrisi enteral yang diberikan berupa
formula komersial semielemental dan polimerik yang dikombinasikan dengan
makanan cair low lactose milk (LLM) produksi rumah sakit. Perawatan hari
ke-7 sudah mulai beralih ke oral. Asupan pasien terlihat pada gambar 3.22
dan 3.23.
Kultur apus luka didapatkan Acinetobacter Baumannii dan Staphylococcus
saprophyticus (MRSS). Kondisi pasien memburuk di perawatan hari ke-12,
hemodinamik labil, demam, rembesan dari luka berwarna kuning, peningkatan
prokalsitonin didapat hasil 47,85. Hari ke-13 dilakukan debridement di OK
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
47
Universitas Indonesia
dengan kondisi hipokalemia, hipoalbuminemia. Pasca debridement pasien
mengeluhkan nafas, nyeri pada luka, hemodinamik labil, demam.kondisi terus
memburuk, di hari perawatan ke-15 dinyatakan meninggal.
Gambar 3.16 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 3
MRS H+2 H+3 H+4 H+7 H+9 H+10 H+12 H+9 H+14
Hb 17 13,5 10,8 9,9 10,5 8,9 8,3 9,9 7,4 8,3
6
11
16
21
Kad
ar H
em
ogl
ob
in
(g/d
L)
MRS H+2 H+3 H+4 H+7 H+9 H+10 H+12 H+9 H+14
Ht 49,7 38,2 31,6 30,7 32,2 26,6 25,3 29,4 21,9 24,9
20
30
40
50
60
Kad
ar H
em
ato
krit
(%
)
MRS H+2 H+3 H+4 H+7 H+9 H+10 H+12 H+9 H+14
Lc *1000 33,3 17,21 12,17 9,93 22,97 14,74 16,95 13,84 31,3 34,26
7
12
17
22
27
32
37
Leu
kosi
t (s
el/
mm
3)
MRS H+2 H+3 H+4 H+7 H+9 H+10 H+12 H+9 H+14
Tc *10000 34,8 22,2 15,9 16,6 30,2 26,1 22,2 29,3 52 58
10
30
50
70
Tro
mb
osi
t (s
el/
mm
3)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
48
Universitas Indonesia
Gambar 3.17 Profil Ureum Kreatinin Kasus 3
Gambar 3.18 Profil Urin Output Kasus 3
Gambar 3.19 Profil Kadar Laktat Kasus 3
Gambar 3.20 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 3
MRS H+2 H+6 H+7 H+12 H+14 pagi
H+14 sore
Ureum 21,4 23 23 20 14 35 49
Kreatinin 0,7 0,7 0,4 0,4 0,5 0,7 1,2
0 10 20 30 40 50 60
MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14
Urin output 0,8 1,7 2 1,4 0,5 1,9 1,4 1,8 2,04 1,45 2,6 3,13 1,1 0,9
0
1
2
3
4
MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+11 H+12 H+13 H+14
Kadar laktat 4 3 1,7 2,4 2 2 1,5 4 10 3,7
0
5
10
15
kad
ar L
akta
t (m
mo
l/L)
MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+14
Kadar GDS 160 149 150 146 116 160 106
80
100
120
140
160
180
kad
ar g
ula
dar
ah
sew
aktu
(m
g/d
L)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
49
Universitas Indonesia
Gambar 3.21 Profil KadarAlbumin Kasus 3
Gambar 3.22 Analisis Asupan Energi Kasus 3
Gambar 3.23 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 3
H+2 pagi
H+2 malam
H+4 H+5 H+7 H+10 H+13 H+114
pagi H+14 sore
Kadar Albumin 1,74 2,55 3,29 2,88 2,78 2,58 2,6 2,13 1,69
1,5
2
2,5
3
3,5
kad
ar A
lbu
min
(g
/dL)
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12
Energi (kkal) 150 720 840 1350 700 2325 975 1600 2175 1962 1750 100
25
525
1025
1525
2025
Ene
rgi (
Kka
l)
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13
KH (g) 29,5 176,8 169,4 256 89,6 167,5 273,2 236,2 246,8 231,2 273,2 190 138
Protein (g) 8,4 45 81,6 79,1 28 63 90 85 45,5 64 90 50 42,4
Lemak (g) 1,8 23 41,4 42,48 26,7 28 35 35 27,8 55,6 35,1 41,3 19,3
0
50
100
150
200
250
300
350
400
An
alis
is A
sup
an M
akro
nu
trie
n (
g)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
50
Universitas Indonesia
4.4 Kasus 4
Seorang laki-laki berusia 22 tahun datang dengan luka bakar pada kepala, leher,
dada, punggung, kedua lengan dan kaki 6 jam SMRS. Saat kejadian pasien sedang
tidur dalam kamar tertutup. Teman pasien merokok, sekitar 4 m ada tabung gas 3
kg yang bocor, api menyambar ke arah tabung gas elpiji yang kemudian meledak,
api menyambar ke arah pasien dan temannya, kontak dengan api sekitar lima
menit. Pasien dibawa ke RS BH diberikan cairan 2500 mL, ceftriaxone, ATS, TT
kemudian dirujuk ke RSCM.
Saat diterima di IGD RSCM pasien dalam kondisi sadar, nafas spontan,
dari pemeriksaan laringoskopi didapatkan hiperemis pada laring sehingga
dipasang ETT no 7,5. Edema palpebra dan bulu mata terbakar. Resusitasi cairan
dengan Baxter sebesar 10200 mL/24 jam (5100 mL/8 jam dan 5100 mL/16 jam)
target urin 0,5 mL/kgBB/jam. Pasang CVP, diberikan terapi medikamentosa
berupa Co amoxiclav 3x1 g, ketorolac 3 x 30 mg, vit C 2x400 mg, seloxy 1x1 tab,
rawat luka dengan transparant dressing. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan
adanya leukositosis, hipoalbuminemia, keton dan darah positif pada urin.
Masuk ICU ULB 12 jam pasca kejadian. Pasien diberikan sedasi dengan
midazolam dan morfin 0,5 mg/jam. Nafas dengan bantuan ventilator mode
SIMV/PS 12/10 PEEP 6 FiO2 50% laju pernafasan 18 kali/menit dengan hasil
analisis gas darah menunjukkan asidosis metabolik pasca ventilator. CVC
terpasang di vena subclavia kiri, CVP +3 cm H20. NGT terpasang dengan aliran
balik minimal, diberikan clear fluid air putih 30cc/jam. Cairan rumatan diberikan
4986 mL/24 jam. Pasien sempat mengalami anuria, CVP +2 cm H20 sehingga
titrasi cairan ditingkatkan menjadi 300cc/jam, didapat keluaran urin 0,6
mL/kgBB/jam.
Berikut adalah hasil laboratorium pasien selama perawatan ICU ULB
(gambar 3.24-. Secara umum didapatkan adanya anemia, leukositosis,
trombositopenia, peningkatan laktat, hipoalbuminemia.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
51
Universitas Indonesia
Gambar 3.24 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 4
MRS H+3 H+5 H+7 H+9 H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23
Hb 14,4 11,7 9,6 10,4 9,4 9,4 11,5 9,7 8,8 9,5 10,1
8
9
10
11
12
13
14
15
Kad
ar H
em
ogl
ob
in (
g/d
L)
MRS H+3 H+5 H+7 H+9 H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23
Ht 42,7 34 28,9 30,2 28,7 28,7 34,7 28 25,7 27,7 28,7
20
25
30
35
40
45
Kad
ar H
em
ato
krit
(%
)
MRS H+3 H+5 H+7 H+9 H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23
Lc *1000 14,63 4,44 2,3 7,81 3,47 7,21 8,98 9,8 10,41 10,62 8,7
0 2 4 6 8
10 12 14 16
Leu
kosi
t (s
el/
mm
3)
MRS H+3 H+5 H+7 H+9 H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23
Tc *10000 19,4 13,2 11,1 14,1 5 3,1 5,4 12,6 39,8 39,7 13,1
0
10
20
30
40
50
Tro
mb
osi
t (s
el/
mm
3)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
52
Universitas Indonesia
Gambar 3.25 Profil Ureum Kreatinin Kasus 4
Gambar 3.26 Profil Urin Output Kasus 4
Gambar 3.27 Profil Kadar Laktat Kasus 4
H+3 H+7 H+9 H+12 H+18 H+20 H+21
Ureum 20 26 52 66 30 35 37
Kreatinin 1,1 0,8 0,8 0,8 1,07 0,6 0,6
0
20
40
60
80
MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17
Urin output 1,7 0,8 1,8 2,3 2,9 2,5 1,6 1,5 2,2 3,8 2,7 1,6 2,4 1 1,8 1,3 1,9
0
1
2
3
4
MRS H+3 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19 H+21
Kadar Laktat 2,1 1,1 2,8 2,6 2,9 2,6 2,1 2,5 1,5 1,1 2,3 1,9 2,1 2 1,7 1,7 2,5 1,1
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
kad
ar la
ktat
(m
mo
l/L)
H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15
Kadar GDS 95 113 80 121 158 114 98 117 120 125 105 98
80
100
120
140
160
180
kad
ar g
ula
dar
ah s
ew
aktu
(m
g/d
L)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
53
Universitas Indonesia
Gambar 3.28 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 4
Gambar 3.29 Profil KadarAlbumin Kasus 4
KEB 1471 Kkal, KET menurut Xie 2838 Kkal. Pada awal perawatan
dukungan nutrisi telah diberikan berupa formula semielemental dan makanan cair
rumah sakit LLM yang diberikan 3 jam setelah masuk unit perawatan ICU ULB
via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi pasien.
Pemberian dukungan nutrisi pada pasien diberikan melalui kombinasi nutrisi
parenteral sentral dan enteral (NGT). Asupan makan pasien selama perawatan
ICU ULB di hari pertama nol karena pasien hanya diberikan air putih per NGT, di
hari kedua baru diberikan makanan cair. Asupan pasien fluktuatif terkait dengan
persiapan debridement maupun tindakan diagnostik. Kondisi pasien yang sempat
labil, membuat adanya residu NGT berwarna coklat dan residu NGT yang > 125
mL/siklus. Asupan energi dan makronutrien pasien dapat dilihat pada gambar 3.30
dan 3.31.
Pada perawatan di HCU ULB, pemberian nutrisi pasien dari enteral
beralih ke oral, kombinasi dengan nutrisi parenteral bila akan dilakukan tindakan
debridement maupun split thickness skin grafts (STSG). Selama perawatan di
HCU tercapai kebutuhan kalori sesuai kebutuhan,1 minggu terakhir perawatan,
asupan makan pasien mencapai 120% KET, asupan protein 2 g/kgbbi.
Mikronutrien yang diberikan untuk pasien ini berupa multivitamin
antioksidan yang mengandung -karoten 10.000 IU, vitamin E 200 IU, seng sulfat
20 mg, selenium 30 g, vitamin C 250 mg sebanyak 1x1 kaplet, vitamin B
kompleks 3x2 mg (tiap tablet mengandung vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 1,5 mg,
MRS H+3 H+5 H+7 H+9 H+11 H+13 H+16 H+18 H+19 H+21
Kadar Albumin 2,22 2,43 2,2 2,77 2,4 2,68 3,39 2,35 2,59 2,6 3,16
1,5
2
2,5
3
3,5
kad
ar A
lbu
min
(g/
dL)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
54
Universitas Indonesia
Vitamin B6 0,5 mg, vitamin B12 8g, nicotinamide 10 mg), Asam folat 1x400
g, Omega-3 2x500 mg.
Gambar 3.30 Analisis Asupan Energi Kasus 4
Gambar 3.31 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 4
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19 H+20
Energi (kkal) 0 680 1153 1487 1200 1414 948 1247 956 1490 1508 1508 1598 2094 1321 1440 1703 1502 1759 1651
25
525
1025
1525
2025
Ene
rgi (
Kka
l)
H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+1
0 H+1
1 H+1
2 H+1
3 H+1
4 H+1
5 H+1
6 H+1
7 H+1
8 H+1
9 H+2
0
KH (g) 0 87 182 212 169 256 196 224 339 248 248 248 424 314 222 300 298 238 289 313
Protein (g) 0 27,2 61,7 63,8 47,2 8,4 48,4 66,4 41,6 81,4 86 86 88,6 104 70,1 65,9 54 54 65 78
Lemak (g) 0 26,1 27 49 41 25,9 8 20,7 31,7 31,1 31,1 31,1 29,3 46,1 274 26,8 46,1 46,1 38 23
0
50
100
150
200
250
300
350
400
An
alis
is A
sup
an M
akro
nu
trie
n (
g)
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
55
Universitas Indonesia
Pasien pulang ke rumah dengan suara serak, sisa raw surface < 5 %,
penurunan berat badan 14 kg (26%) dari berat badan saat sehat 54 kg menjadi 40
kg selama perawatan di ULB. Pasien direncanakan untuk kontrol ke poli bedah
plastik satu minggu kemudian.
Edukasi nutrisi mengenai pentingnya nutrisi yang adekuat untuk
penyembuhan luka telah dilakukan pada pasien dan kakak perempuan pasien sejak
perawatan di HCU, dan sebelum pulang dilakukan edukasi ulang, serta pemberian
contoh menu, alternatif pemenuhan protein sesuai kondisi ekonomi pasien.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
56 Universitas Indonesia
BAB 4
PEMBAHASAN
Karakteristik pasien pada serial kasus ini mayoritas laki-laki berusia 20-50
tahun, status nutrisi pra luka bakar berat badan berlebih. Luka bakar mengenai
kepala, ekstremitas atas dan bawah, dengan kategori luka bakar berat. Pasien
pertama, ketiga dan keempat memenuhi kriteria luka bakar derajat 2 dan 3 dengan
luas luka bakar >25% pada kelompok usia <10 tahun dan >50 tahun, trauma
inhalasi, luka bakar multipel, luka bakar pada tangan dan kaki. Pasien kedua
memenuhi kriteria luka bakar listrik, luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka
bakar >25% pada kelompok usia >50 tahun, trauma inhalasi, luka bakar multipel,
luka bakar pada tangan dan kaki. Penentuan luas luka bakar dan derajat
kedalaman luka bakar dilakukan oleh sejawat bedah plastik menurut metode Rule
of Nine dan kategori luka bakar menurut ABA.
ASPEN membagi status nutrisi menjadi tiga, yaitu malnutrisi terkait
starvasi kronik, malnutrisi terkait penyakit kronik dan malnutrisi terkait penyakit
akut.56
Empat pasien dalam laporan kasus ini termasuk dalam status malnutrisi
terkait penyakit akut. Risiko nutrisi pada luka bakar bergantung pada status nutrisi
sebelumnya, selain itu terdapat faktor-faktor yang bisa mengubah kemampuan
pasien dalam menerima dan memetabolisme nutrien selama perawatan di rumah
sakit seperti derajat luka bakar, usia, komplikasi yang menyertai seperti trauma
inhalasi dan disfungsi organ.Error! Bookmark not defined. Dukungan nutrisi perlu
diberikan pada pasien luka bakar dengan luas 20% TBSA dan luas luka bakar
<20% TBSA dengan malnutrisi, TB, atau Human Immunodeficiency
Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome (HIV/AIDS).Error! Bookmark not
defined.
Etiologi luka bakar sebagian besar disebabkan oleh energi panas
diantaranya cairan panas dan api, sebagian kecil akibat paparan zat kimia, listrik,
radiasi.57
Pada serial kasus ini, dua pasien mengalami luka bakar akibat api, satu
pasien akibat cairan panas (scald), dan satu pasien akibat listrik. Pasien pertama
dan keempat mengalami luka bakar akibat api yang berasal dari ledakan tabung
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
56 Universitas Indonesia
gas elpiji 3kg. Ledakan tabung gas elpiji selain menimbulkan api juga merupakan
iritan bagi saluran pernafasan. Gas elpiji yang sebenarnya adalah liquefied
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
57
Universitas Indonesia
petroleum gas (LPG), campuran butana dan propana (60:40) dari bahan bakar
minyak bumi yang diproses dengan tekanan tinggi dan pendinginan sehingga
didapat dalam bentuk cair. Elpiji cair yang menguap dapat menimbulkan luka
bakar dingin pada kulit dan mata, sedangkan bila meledak karena api, maka akan
menimbulkan luka bakar termal dan berpotensi untuk menjadi iritan dan zat
asphyxiant bagi saluran pernafasan.Error! Bookmark not defined.
Pasien kedua mengalami luka bakar akibat listrik. Luka bakar listrik
termasuk luka bakar nontermal disebabkan oleh petir atau sumber tegangan tinggi
dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang luas dengan luka eksternal yang
sedikit. Kerusakan jaringan yang terjadi disebabkan oleh dua hal yaitu arus listrik
yang melalui jaringan tubuh dan percikan/electrical flash energi listrik. Faktor-
faktor yang mempengaruhi beratnya kerusakan jaringan adalah magnitudo energi
listrik yang mengalir, resistensi jaringan, tipe arus listrik, jalur aliran listrik, dan
durasi kontak dengan sumber listrik. Pasien dengan luka bakar listrik harus
menjalani pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) untuk melihat adanya aritmia,
kerusakan otot jantung atau gangguan konduksi.58
Pada pasien kedua ini, kerusakan jaringan disebabkan oleh arus listrik
yang masuk dari leher kanan, tampak luka keluar di telapak kanan dan percikan/
electrical flash energi listrik yang membakar pakaian pasien. Pemeriksaan EKG
menunjukkan adanya ventrikular ekstrasistol. Insidensi rhabdomiolisis pada luka
bakar listrik tinggi sehingga diperlukan pemeriksaan kreatin kinase (CK) dan
mioglobin, serta diperlukan terapi penggantian cairan, pemberian diuretika
osmotik dan loop diuretika, natrium bikarbonat untuk mencegah gagal ginjal
akut. Keluaran urin yang diharapkan adalah 1-2 mL/kgBB/jam. Pada pasien ini
tidak ditemukan mioglobinuria secara makroskopis. Pemeriksaan CK dan
mioglobin dalam urin tidak dilakukan terkait dengan biaya.
Pasien ketiga mengalami luka bakar akibat tersiram minyak panas.
Morbiditas minyak panas lebih tinggi daripada cairan panas lainnya karena sifat
titik didih yang lebih tinggi, viskositas yang tinggi sehingga potential
combustibility minyak lebih tinggi untuk menimbulkan kerusakan pada jaringan
dan luka bakar yang lebih dalam. Lama kontak kurang dari 1 detik dengan minyak
panas pada proses Deep frying (260 C) atau menggoreng (148 C) dapat
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
58
Universitas Indonesia
menyebabkan luka bakar derajat 3, sedangkan cairan panas lainnya dapat
menimbulkan luka bakar derajat dua apabila kontak dengan cairan panas 55 C
selama 30 detik, 60 C selama 5 detik, dan 65 C selama 1 detik.59
Tidak
diketahui berapa lama kontak minyak panas pada pasien ketiga.
Berdasarkan tempat kejadian, kasus pertama dan kedua mengalami luka
bakar di tempat kerja, kasus ketiga di luar rumah, dan kasus terakhir di rumah.
Berdasarkan waktu kejadian malam hari pada kasus pertama dan ketiga, pagi hari
pada kasus kedua dan keempat. Hal ini sesuai dengan review yang menunjukkan
bahwa pada orang dewasa kejadian luka bakar dilaporkan terjadi di rumah, tempat
kerja,atau outdoors. Dilihat dari waktu kejadiannya terdapat dua waktu puncak
terjadinya luka bakar yaitu pada pagi hari dan sore menjelang malam hari.Error!
Bookmark not defined. Mortalitas pasien serial kasus ini sebesar 50%. Mortalitas
pasien luka bakar meningkat seiring dengan luas luka bakar dan usia pasien. Hal
ini diungkap oleh Yanculovich dkk.60
dalam studi dengan menggunakan model
statistik didapat bahwa luas luka bakar, jumlah leukosit saat masuk RS, usia
merupakan prediktor mortalitas yang signifikan. Studi Haik dkk mendapatkan
peningkatan mortalitas sebesar 0,25% pada luas luka bakar <10%, 5,4% pada
luas luka bakar 20-39%, 96,6% pada luas luka bakar >90%. Berdasarkan indeks
massa tubuh (IMT) kriteria Asia Pasifik, tiga pasien termasuk dalam berat badan
lebih dan satu orang normoweight. Studi Ghanem AM dkk.61
mengenai kaitan
antara indeks massa tubuh dengan mortalitas menunjukkan bahwa pada luka bakar
dengan luas >15% TBSA, peningkatan mortalitas pasien dengan IMT 35 kg/m2
tiga kali lebih tinggi dibandingkan pasien dengan IMT 25 kg/m2, sedangkan
untuk pasien dengan IMT 40 kg/m2 mortalitasnya meningkat 20 kali dibanding
dengan pasien dengan IMT 25 kg/m2.
Peningkatan mortalitas pada pasien luka bakar dengan obese antara lain
disebabkan oleh: (1) Area luka bakar lebih luas dari yang diperkirakan
berdasarkan Rule of Nine. Studi Livingston EH, dkk menunjukkan bahwa pasien
obese dengan berat lebih dari 80 kg, bagian trunkus 50%, tiap lengan 5%, tiap
kaki 20% untuk lengan, kepala 2%.62
(2) Insidensi trauma inhalasi yang lebih
tinggi. (3) Tingkat komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi. (4) Risiko emboli
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
59
Universitas Indonesia
pulmonal lebih tinggi terjadi pada pasien dengan IMT >40 kg/m2.Error! Bookmark
not defined.
Kondisi inflamasi pada pasien sakit kritis dengan obese dikenal dengan model
respon imun hiperdinamik classic one-/two-hit. First immunologic hit adalah
kondisi low-grade systemic inflammatory response syndrome akibat obesitas
sentral, sedangkan kondisi inflamasi yang disebabkan oleh trauma, luka bakar,
pneumonia, sepsis, stroke, infark miokardial dikenal sebagai the second hit.
Konsekuensi dari peningkatan respon imun ini adalah perburukan kondisi dan
peningkatan mortalitas.63
Pasien masuk ke RSCM dalam kondisi masih menjalani resusitasi,
Kecukupan resusitasi merupakan salah satu hal penting dalam penanganan luka
bakar, salah satu parameter untuk menilai hal tersebut adalah kadar laktat.
Keterlambatan resusitasi maupun resusitasi yang tidak adekuat berakibat pada
buruknya perfusi pada organ vital dan pada luka bakar itu sendiri seperti nekrosis
jaringan hidup dan terjadinya progresifitas kedalaman luka bakar.Error! Bookmark
not defined. Peningkatan laktat ditemukan pada keempat pasien, terutama pada
awal perawatan ICU. Kadar laktat pada awal perawatan keempat pasien ini > 2
mmol/L, dengan kadar laktat tertinggi ditemukan pada pasien ketiga yaitu 4
mmol/L, meskipun dari riwayatnya, pasien telah mendapat pertolongan pertama di
RSUD setempat dan dirujuk ke RSCM 16 jam pasca kejadian. Kadar laktat pada
awal perawatan dapat dijadikan prediktor mortalitas. Studi Jeng dkk.64
mengemukakan bahwa kadar awal laktat dapat digunakan untuk memisahkan
kelompok survivors dan non survivors. Studi prospektif oleh Kamolz dkk.65
menemukan hasil yang serupa dengan kadar cut off laktat sebesar 2 mmol/L.
Temuan pada serial kasus ini sesuai dengan studi tersebut di atas. Penyebab
peningkatan laktat adalah syok (distributif, kardiogenik, hipovolemik), post
cardiac arrest, iskemia jaringan regional (iskemia mesenterika, luka bakar,
sindroma kompartemen, infeksi jaringan nekrotik).66
Pada korban trauma inhalasi
risiko peningkatan kadar laktat dapat disebabkan oleh terhirupnya sianida ataupun
karbon monoksida.67
Cairan resusitasi yang diberikan pada pasien ini adalah cairan kristaloid
dan cairan koloid. Koloid diperlukan untuk mempertahankan volume cairan di
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
60
Universitas Indonesia
komponen intravaskular karena berat molekul tinggi, efek osmotik yang lebih
besar daripada kristaloid, sehingga koloid cenderung tetap berada dalam
intravaskular. Terapi farmakologi yang diberikan saat hemodinamik labil pada
pasien adalah norepinefrin, serta diuretika untuk mengatasi kelebihan cairan.
Norepinefrin merupakan agonis alfa dan beta adrenergik dengan efek
vasokonstriksi kuat dapat menaikkan mean arterial pressure (MAP). Dopamin
merupakan prekursor norepinefrin, bekerja pada reseptor dopamin adrenergik
dan . Dopamin digunakan bila dengan pemberian cairan gagal meningkatkan
tekanan vena sentral, namun beberapa tahun terakhir, dobutamin lebih dipilih
daripada dopamin karena tidak memiliki efek inotropik sekuat dopamin. Diuretika
digunakan untuk mengurangi beban sirkulasi akibat cairan resusitasi yang besar.
Furosemid merupakan diuretika kuat dengan mekanisme menghambat reabsorpsi
klorida di pars ascenden ansa henle dan kehilangan kalium di urin. Furosemid
dapat digunakan pada pasien dengan GFR rendah, hipertensi emergensi, dan
edema.Error! Bookmark not defined.
Penanganan luka yang dilakukan pada keempat pasien ini meliputi eksisi
luka bakar, antibiotik topikal, antibiotik sistemik. Tindakan tersebut menjadi
bagian dari pencegahan infeksi. Pada saat awal diberikan antibiotik amoksisilin
klavulanat selanjutnya berganti sesuai hasil kultur dan kondisi pasien. Deteksi
bakteri pada luka dengan cara swab dapat mengonfirmasi kolonisasi bakteri pada
luka. Informasi ini menjadi penting mengingat invasi bakteri pada sub eskar dapat
menyebabkan bakteriemia dan sepsis pada pasien luka bakar derajat IIB-III. Eksisi
awal luka bakar di beberapa hari pertama luka bakar dilakukan saat hemodinamik
pasien berhasil distabilkan, tindakan ini dapat meningkatan survival. Tujuan eksisi
luka bakar adalah pembuangan jaringan mati yang dapat menstimulasi SIRS,
mencegah infeksi dengan penutupan luka, memperpendek periode inflamasi,
menurunkan pertumbuhan luka parut hipertrofik. Metode eksisi yang dipakai
adalah eksisi fascia dan tangensial, eskar dieksisi sampai ditemukan jaringan yang
hidup. Eksisi saat operasi dibatasi oleh luas luka bakar maksimal yang dapat
dieksisi per kali tindakan yaitu 20% luka bakar, volume kehilangan darah dan
kontrol suhu tubuh. Proses eksisi ini diulangi beberapa kali sampai debridement
dan skin graft selesai.68
Pada keempat pasien dilakukan eksisi dan eskarotomi,
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
61
Universitas Indonesia
STSG pada pasien pertama, ketiga dan keempat, sedangkan pasien kedua
meninggal sebelum sempat dilakukan STSG.
Antibiotik sistemik yang diberikan pada pasien bervariasi mulai dari
Amoksisilin klavulanat, Ceftriaxone, Amikasin, Levofloxacin, Piperacillin dan
Tazobactam, Meropenem. Antibiotik topikal yang diberikan adalah mebo dan
yang terdapat dalam wound dressing yang diberikan. Interaksi obat dan nutrien
dipaparkan di bagian akhir bab diskusi.
Trauma inhalasi pada keempat pasien ini didapatkan dari adanya luka
bakar pada daerah muka, dengan bulu hidung yang terbakar kecuali pada pasien
dua dan tiga, perubahan suara menjadi parau kecuali pada pasien ketiga, tidak
ditemukan karbon atau sisa pembakaran di sekitar mulut, lidah atau tenggorokan,
Pemeriksaan laringoskopik pada keempat pasien menunjukkan adanya edema dan
hiperemis laring. Seluruh pasien mendapat perawatan intensif, pemasangan ETT
dan ventilator karena edema mukosa masif di saluran nafas bagian atas dapat
menyebabkan obstruksi lumen akut disertai distres pernafasan dalam waktu 24
jam pasca trauma. Risiko terjadinya distres saluran nafas dapat terjadi pula oleh
proses inflamasi di bawah glottis yang berlangsung pada 4-5 sampai dengan 5-7
hari pasca trauma. Proses inflamasi berkelanjutan pada mukosa akan
menimbulkan sloughing mucosa yang selanjutnya menjadi mucus plug. Hal ini
sering terjadi bila ditemukan riwayat paparan toxin fumes. Toksisitas karbon
monoksida dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan kadar karboksihemoglobin,
kadar >3% pada golongan non perokok dan kadar >10% pada perokok,
mengkonfirmasi toksisitas karbon monoksida.69
Distress pernafasan pada keempat pasien ini tergolong mild-moderate
menurut kategori ARDS Berlin.70
Tidak ditemukan adanya sesak nafas hebat,
hipoksemia berat, penurunan compliance paru dengan gambaran foto toraks
adanya infiltrat difus pada kedua lapang paru, asidosis, hipoksemia ringan.
Namun pada pemantauan berikutnya ditemukan ronkhi basah pada daerah basal
paru, yang menandakan terjadinya peningkatan permebilitas pembuluh darah pada
paru, memperburuk pertukaran gas pada alveoli. Pada seluruh pasien dalam serial
kasus ini pemeriksaan toksisitas karbon monoksida tidak dilakukan karena
keterbatasan fasilitas.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
62
Universitas Indonesia
Acute kidney injury dialami oleh keempat kasus, terutama terlihat pada
kasus kedua. Peningkatan kreatinin yang signifikan pada mulai dari hari ke-11
perawatan dan produksi urin yang menurun. AKI menyebabkan penurunan
bersihan kalium, magnesium, dan fosfat. Pada kasus ketiga ditemukan
kecenderungan peningkatan kalium pada hari ke-8 perawatan. Penggunaan CRRT
sudah diusulkan, namun prosedur tersebut tidak dapat dilakukan karena
keterbatasan fasilitas. Pada kasus ketiga, peningkatan kreatinin yang signifikan
pada hari ke 14 perawatan disertai dengan produksi urin yang menurun. Kasus
pertama dan keempat, produksi urin sempat menurun selama perawatan ICU,
namun dengan respon baik dengan pemberian cairan dan diuretika.
Pada kasus pertama dan keempat didapatkan adanya stress ulcer yang
terlihat dari residu NGT yang berwarna hitam. Fase awal perawatan ICU ULB,
hemodinamik pasien labil, diberikan topangan berupa vasopressor dan inotropik.
Syok yang dialami pasien memberikan efek hipoperfusi pada mukosa lambung,
terjadi degenerasi mucosal lining sehingga asam lambung dapat mengiritasi
mukosa menyebabkan inflamasi, ulserasi, perdarahan dan nekrosis. Ulserasi akan
lebih cepat bila terjadi regurgitasi enzim pankreas dan empedu yang berasal
duodenum, sedangkan perdarahan lebih cepat terjadi bila ada koagulopati.71
Selain itu penggunaan tekanan positif pada ventilator dapat menginduksi
hipoperfusi saluran cerna dan berkontribusi terhadap stres-related mucosal
injury.72
Residu NGT ditemukan pada sebagian besar pasien serial kasus ini, hal
ini merupakan petanda dari adannya gangguan motilitas saluran cerna.
Keterlambatan pengosongan lambung ditemukan pada 50% pasien dengan
ventilasi mekanik. Motilitas saluran cerna yang abnormal dapat disebabkan oleh
inflamasi, hipoperfusi, penggunaan dopamin dan opioid, gangguan elektrolit,
hiperglikemia, sepsis, peningkatan tekanan intrakranial, gangguan fungsi otot
polos dan syaraf enterik.73
Hiperglikemia dapat mempengaruhi aktivitas motorik
antral pada kadar 140 mg/dL. Penurunan tonus fundus, inhibisi gelombang
tekanan pada antrum, dan stimulasi gelombang tekanan pada pilorus dilaporkan
terjadi pada kadar gula darah >270 mg/dL.74,75
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
63
Universitas Indonesia
Keterlambatan pengosongan lambung yang terlihat dari adanya residu
lambung pada keempat pasien ini disebabkan oleh: (1) Hipoperfusi, inflamasi (2)
Penggunaan opioid (3) Hiperglikemia (4) Ketidakseimbangan elektrolit. Opioid
menganggu aktivitas motorik dan fungsi otonom intestinal dengan cara
menghambat pelepasan neurotransmitter, mengubah eksitabilitas neuronal, serta
berperan dalam meningkatkan tonus antral dan pilorus, menurunkan tonus fundus.
Hipomotilitas antral dan abnormalitas aktivitas duodenum ditemukan pada pasien
dengan morfin dan pemberian nutrisi secara berkesinambungan.76-78
Hipokalemia,
hiponatremia, dan hipomagnesemia mempengaruhi fungsi motorik saluran cerna.
Kondisi tersebut akan mempengaruhi konduksi saraf dan kontraktilitas otot polos
saluran cerna.Error! Bookmark not defined.
Luka bakar menginduksi imunosupresi sehingga pasien luka bakar lebih
rentan terhadap infeksi. Fungsi imun pada pasien luka bakar dapat direstorasi
melalui resustasi yang adekuat, eksisi dini eskar, penutupan luka. Analgetik,
kecukupan perfusi jaringan, suhu, volume darah dapat mengoptimalkan
kemampuan oxidative killing capacity neutrofil. Dukungan nutrisi yang diberikan
pada awal seperti nutrisi enteral dini dan pemberian nutrisi adekuat dapat
merestorasi sintesis protein dan fungsi imun normal.Error! Bookmark not defined.
Hiperglikemia dialami pada keempat pasien, hal ini terjadi sebagai respons
tubuh terhadap stres. Pada luka bakar terjadi peningkatan glikogenolisis,
glukoneogenesis dan resistensi insulin. Mekanisme telah dipaparkan di bab
2.Error! Bookmark not defined.
Hipoalbuminemia ditemukan pada keempat pasien, walaupun dilakukan
koreksi albumin dengan pemberian albumin 20-25%, namun kadarnya tetap
dibawah normal. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya perubahan distribusi
albumin pada kompartemen intra dan esktra vaskular yang terjadi akibat
peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan protein melalui eksudat
luka.79,80
Peningkatan permeabilitas kapiler pada luka bakar terjadi akibat induksi
respon inflamasi dan pelepasan zat vasoaktif.81
Rangsangan IL-6 dan TNF-
dapat menyebabkan laju transkripsi mRNA albumin menurun.Error! Bookmark not
defined. Sintesis protein fase akut di hati dapat menyebabkan penurunan 80%
kadar albumin dan prealbumin.Error! Bookmark not defined. Studi Lenhardt dkk.82
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
64
Universitas Indonesia
mengenai kehilangan protein pada luka bakar derajat dua menunjukkan adanya
kehilangan protein yang signifikan baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
Kadar protein dalam cairan luka berkorelasi dengan penurunan kadar protein
serum terlihat dari adanya akumulasi protein serum dalam cairan luka pada luka
bakar dengan luas 20% TBSA dalam 24 jam pasca luka bakar. Kadar albumin
umumnya menurun sejak awal sakit kritis dan kadang kala tidak meningkat
hingga tahap pemulihan.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.
Studi Jeschke dkk.83
memperlihatkan sintesis protein seperti retinol-binding
protein (RBP), prealbumin dan transferin menurun hingga enam bulan pasca luka
bakar yang disebabkan oleh penurunan produksi, peningkatan kebutuhan, atau
hilangnya protein melalui kebocoran kapiler. Studi Cucereanu-Badica84
dan
Perez-GusaidoError! Bookmark not defined. menunjukkan kadar albumin pada luka
bakar berbanding terbalik dengan luas luka bakar. Komplikasi hipoalbuminemia
adalah edema, gangguan penyembuhan luka, dan peningkatan risiko sepsis.Error!
Bookmark not defined. Studi Aguayo-Becerra dkk.Error! Bookmark not defined.
menunjukkan bahwa kadar albumin <2 mg/dL pada pasien luka bakar memiliki
risiko mortalitas >80% dengan sensitivitas sebesar 84% dan spesifitas 83%. Pada
pasien luka bakar, kadar albumin tidak dapat digunakan untuk monitor status
nutrisi pasien. Koreksi terhadap kadar albumin tidak menstimulasi produksi
albumin endogen maupun memberikan perbaikan klinis yang berarti terkait fungsi
paru, penyembuhan luka, fungsi saluran cerna, maupun mortalitas.85
Anemia ditemukan pada keempat pasien serial kasus ini. Penyebab anemia
pada luka bakar secara umum adalah peningkatan destruksi dan gangguan
produksi eritrosit, kehilangan darah secara eksternal karena debridement luka dan
prosedur operatif, peningkatan radikal bebas.86
Pada fase akut, eritrosit banyak
hilang di pembuluh darah yang mengalami trombosis, semakin dalam luka
semakin banyak eritrosit yang hilang. Masa hidup eritrosit menurun akibat
hemolisis dari efek langsung panas pada luka bakar selain itu terjadi depresi
sumsum tulang pada luka bakar berat. Pada fase kronis, kehilangan darah dari
luka kronis dan infeksi merupakan penyebab anemia. Pada saat kejadian, luka
yang terjadi akibat luka bakar umumnya bersifat steril karena mikroorganisme
permukaan kulit mati akibat panas yang tinggi, namun setelah satu minggu pasca
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
65
Universitas Indonesia
kejadian, luka yang terbentuk pasca luka bakar merupakan substrat yang ideal
terhadap pertumbuhan mikroorganisme akibat hilangnya fungsi kulit sebagai
barrier, kondisi imunosupresi akibat pelepasan zat imunoreaktif yang terjadi.
Asidosis dapat disebabkan karena peningkatan pCO2 di arteri atau karena
pengaruh dari organik/inorganik. Asidosis metabolik dapat disebabkan oleh
asidosis laktat, hiperkloremik, gagal ginjal dan ketoasidosis. Efek asidosis
metabolik adalah produksi inducible nitric oxide synthase (iNOS) yang
menyebabkan vasodilatasi dan syok. Kompensasi tubuh terhadap kondisi tersebut
adalah peningkatan laju pernafasan dengan tujuan untuk meningkatkan keluaran
CO2. Kompensasi peningkatan 15-30 kali per menit terjadi tiap penurunan 1
mEq/L bikarbonat. Kondisi hipoalbuminemia berkontribusi terhadap asidosis
metabolik karena albumin merupakan salah satu komponen unmeasured anion.
Kondisi hipoalbuminemia akan menurunkan anion gap. Pada kondisi asidosis
respiratorik dapat disebabkan oleh kegagalan sistem pernafasan sehingga terjadi
retensi CO2. Solusi untuk masalah ini adalah perbaikan oksigenasi dengan cara
pemberian oksigen yang adekuat. Pada serial kasus ini asidosis metabolik
ditemukan akibat adanya peningkatan laktat, gagal ginjal dan hipoalbuminemia.
Inisiasi pemberian nutrisi enteral di ULB RSCM <11 jam pasca admisi
perawatan, namun jika dilihat dari waktu kejadian rentang waktunya 15-39,5 jam.
Keempat pasien ini tidak memenuhi rekomendasi ESPENError! Bookmark not
defined. untuk nutrisi enteral dini yang dimulai dalam 6-12 jam pasca kejadian,
namun, untuk jalur pemberian sudah sesuai. Pada fase akut luka bakar, pasien
yang tidak diberi nutrisi enteral ditemukan kerusakan mukosa saluran cerna dan
peningkatan translokasi bakteri, penurunan absorpsi nutrien.87
Pasien dalam serial
kasus ini beriko untuk hal-hal tersebut, namun, dalam pengamatan didapatkan
residu NGT hitam di awal perawatan hanya ditemukan pada pasien pertama.
Studi oleh Lu dkk membandingkan kelompok NED (inisiasi nutrisi 4-6 jam pasca
trauma) dan kelompok nutrisi parenteral total (total parenteral nutrition: TPN)
menunjukkan insidensi infeksi lebih rendah, onset infeksi lebih lambat dengan
durasi pemakaian antibiotika lebih pendek dibanding kelompok TPN.
Berdasarkan parameter laboratorium, yaitu kadar hemoglobin dan albumin serum,
kelompok NED menunjukkan kadar yang lebih baik.Error! Bookmark not defined.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
66
Universitas Indonesia
Penelitian Oetoro yang memberikan NED <8 jam pasca trauma menunjukkan
penurunan stres metabolisme berdasarkan parameter glukosa darah yang terjadi
pada penderita luka bakar derajat dua dengan luas luka bakar 20-60% TBSA.88
Keuntungan NED yang didapat adalah perbaikan kadar hormon stres, respon
hipermetabolik produksi imunoglobulin, aliran darah intestinal, reduksi stres
ulcer, risiko malnutrisi dan defisit energi, preservasi integritas saluran cerna.Error!
Bookmark not defined.
Formula yang dianjurkan adalah sediaan polimerik, tinggi energi dan
nitrogen. Serat direkomendasikan dari awal karena risiko tinggi konstipasi yang
dialami pasien terkait dengan pemberian opioid dan sedatif.Error! Bookmark not
defined. Formula enteral yang dipakai pada pasien ini adalah clear fluid berupa
dekstrose 5% dan formula semi-elemental. Formula semi-elemental bebas gluten,
laktosa dan serat, yang mengandung 100% protein whey hidrolisat, lemak berupa
MCT:LCT=70:30, omega-6:omega-3=8:1. Whey protein bila dibandingkan
dengan kasein dan soy, whey protein memiliki asam amino rantai cabang yang
lebih tinggi, bernilai biologis tinggi, net protein utilization yang lebih tinggi.
Pertimbangan pemberian formula semi-elemental pada kasus ini berdasarkan
patofisiologi luka bakar terhadap saluran cerna yang dsertai hipoperfusi saluran
cerna. Oligopeptida dalam formula semi-elemental memiliki mekanisme uptake
transport spesifik dan absorpsinya lebih efisien daripada asam amino atau protein
utuh.89
Luka bakar menyebabkan kerusakan mukosa usus sebagai akibat dari
penurunan transpor oksigen pada mukosa sehingga terjadi pengelupasan sel epitel
pada ujung-ujung vili.90
Aktivitas dan kadar enzim laktase di brush border usus
berhubungan positif dengan derajat cidera intestinal.91,92
Asidosis yang terjadi
dapat merusak integritas mukosa usus sebagai akibat terjadinya apoptosis dan
nekrosis sel.
Kebutuhan kalori pasien luka bakar idealnya ditentukan berdasarkan
kalorimetri indirek, namun apabila tidak tersedia dapat digunakan berbagai rumus.
Pada keempat kasus ini terdapat perbedaan prediksi kebutuhan kalori berdasarkan
rumus Xie, H-B, Toronto. Perhitungan berdasarkan rumus Xie pada kasus 1
sampai 4 berturut-turut sebesar 2320 Kkal, 2757 Kkal, 2602 Kkal, 2838 Kkal,
sedangkan berdasarkan rumus Toronto berturut-turut sebesar 2137 Kkal, 2438
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
67
Universitas Indonesia
Kkal, 2243 Kkal, 2490 Kkal, berdasarkan rumus H-B berturut-turut sebesar 2170
Kkal, 2545 Kkal, 2450 Kkal, 2795 Kkal. Prediksi kebutuhan kalori menurut
rumus Xie terlihat paling besar dan rumus Toronto paling kecil. Pada rumus Xie,
besarnya perhitungan dipengaruhi oleh luas luka bakar yang terjadi, pada kasus ini
luas luka bakar yang terjadi berkisar 29-51% sehingga angka yang diperoleh
menjadi besar. Estimasi menurut Toronto berkisar 86-92% estimasi menurut Xie.
Hal ini dipengaruhi oleh komponen rumus itu sendiri, terutama analisis asupan
hari sebelumnya. Pada kasus ini analisis asupan harian pasien sebelum kejadian
adalah 1700 kkal. Perhitungan menurut H-B berkisar 89-98% estimasi menurut
Xie, hal ini dipengaruhi oleh pemilihan besarnya faktor stres yang digunakan
menurut luas luka bakar. Pasien pertama diberikan faktor stres sebesar 1,5, pasien
kedua dan ketiga diberikan faktor stres 1,7 dan pasien keempat diberikan faktor
stres sebesar 1,9. Estimasi kebutuhan kalori pasien luka bakar perlu disesuaikan
berkala mempertimbangkan kondisi perubahan metabolisme dan toleransi pasien.
Penentuan kebutuhan kalori pada keempat pasien ini menggunakan rumus
Xie berdasarkan komponen luas luka bakar, luas permukaan tubuh yang terdapat
di dalam formula, serta ras pasien. Rumus Xie ini didapat dari studi Xie dkkError!
Bookmark not defined. pada pada pasien luka bakar 5-98% TBSA di Cina, oleh
karena itu diperkirakan dapat lebih mendekati kebutuhan energi pada pasien di
Indonesia karena kesamaan secara demografis dan ras, selain itu Rumus Xie
merupakan perhitungan kebutuhan kalori dengan bias yang paling kecil.Error!
Bookmark not defined.
Pada fase akut kebutuhan kalori dapat menggunakan Rule of Thumb pasien
sakit kritis sesuai rekomendasi ESPEN 20-25 Kkal/kgBB/hari namun pada
kenyataannya di fase awal perawatan diberikan <20 Kkal/kgBB (hypocaloric
feeding), hal ini disebabkan oleh kondisi klinis pasien seperti hemodinamik labil,
resusitasi masih berjalan, dan prosedur puasa pro debridement, sehingga
pemberian dukungan nutrisi enteral sebagai gut feeding. Miller dkk.93
mengusulkan mnemonic “CAN WE FEED?” yang mengintegrasikan assessment
pada penyakit kritis dan nutrisi untuk pasien di ICU. Rekomendasi pemberian
kalori pada pasien kritis dengan gagal nafas akut adalah 25-30 kkal/kg/hari.
Namun dari studi kohort pada pasien kritis dengan gagal nafas dan mendapat
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
68
Universitas Indonesia
dukungan ventilator, pemberian kalori sebesar 9-18 kal/kgbb/hari (33-65%
kebutuhan kalori) memberikan hasil yang lebih baik.94
Pemberian dukungan nutrisi dengan jalur parenteral bukan pilihan jalur
pemberian nutrisi yang utama pada kasus ini mengingat jalur tersebut tidak
fisiologis, tidak dapat mempertahankan integritas mukosa saluran cerna, dan dapat
menimbulkan risiko komplikasi seperti infeksi maupun komplikasi akibat
pemasangan kateter vena sentral, namun, bila kondisi pasien kritis, sepsis,
toleransi enteral tidak baik, frekuensi tinggi untuk puasa pro debridement ataupun
prosedur lainnya, pemberian dengan jalur parenteral dapat menjadi pilihan. Pada
serial kasus ini ditemukan bahwa selama perawatan ICU, pemberian nutrisi
dengan jalur parenteral tidak bisa maksimal dipakai karena keterbatasan sediaan
nutrisi parenteral terkait jaminan, line dipakai untuk koreksi elektrolit, albumin,
serta pemberian cairan. Nutrisi enteral diberikan dengan metode intermitten
menggunakan feeding buret. Pemberian dengan metode ini dapat menurunkan
komplikasi gastrointestinal bila dibandingkan dengan pemberian bolus.95
Kebutuhan energi basal tercapai di hari ke 4-10 perawatan sedangkan
energi total menurut Xie pada pasien survivor tercapai di perawatan HCU. Pada
monitoring terlihat asupan pasien fluktuatif seiring dengan kondisi klinis pasien.
Selama perawatan di ICU, pencapaian kalori pasien pertama sampai keempat
berturut-turut adalah sebesar 96% KET, 60% KET, 90% KET, 73,8% KET.
Pencapaian energi pasien kedua yang paling rendah karena perburukan kondisi
klinis, sedangkan, pasien keempat pencapaian energi selama perawatan ICU
terkait dengan kondisi klinis. Salah satu temuan yang menarik adalah terjadinya
perpanjangan masa puasa sebelum dilakukannya prosedur debridement, STSG,
maupun diagnostik. Rerata lama puasa pasien adalah 10 jam, dengan lama
minimal 6 jam dan maksimal 16 jam, sehingga dibutuhkan dukungan nutrisi
parenteral selama puasa.
Kebutuhan protein pada pasien luka bakar targetnya 1,5 – 2 g/kgBB/hari.
Pemenuhan protein pada fase awal dibantu oleh sediaan protein parenteral,
selanjutnya seiring dengan peningkatan toleransi enteral, sediaan protein
parenteral diturunkan. Kebutuhan protein disesuaikan dengan kondisi AKI yang
terjadi, target protein turun menjadi 0,6-0,8 g/kgBB/hari. Pada pasien kedua,
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
69
Universitas Indonesia
pencapaian protein ditingkatkan bertahap dan telah mencapai 1,3 g/kgBB, namun,
karena kondisi AKI yang terjadi, maka, pemberian protein diturunkan menjadi 0,6
– 0,7 g/KgBB/hari.
Suplementasi glutamin pada luka bakar mendapatkan rekomendasi C pada
panduan tata laksana nutrisi menurut ESPEN. Inkonsistensi hasil studi mengenai
komplikasi infeksi, lama rawat dan mortalitas bergantung pada variasi dosis, rute,
durasi pemberian, populasi subyek. Dosis glutamin yang perlu dipertimbangkan
adalah 0,3 g/kgbb/hari selama 5-10 hari.Error! Bookmark not defined. Pemberian
glutamin selama fase akut dapat meningkatkan penyembuhan luka. Asupan harian
glutamin 30 g yang terbagi dalam 2-3 bolus dapat memperbaiki keseimbangan
nitrogen.
Wischmeyer, dkk96
melakukan uji klinis suplementasi alanil-glutamin
melalui rute parenteral multisenter pada 114 pasien icu bedah dan trauma.
Hasilnyamenunjukkan adanya penurunan komplikasi (41.4% vs 60.7%, p<0.05)
sebagai akibat dari penurunan kejadian infeksi dan pneumonia. Selain itu pula
didapatkan reduksi hiperglikemi, dan jumlah pasien yang membutuhkan insulin.
Studi ini menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas pasien dengan
pemberian glutamin. Kunci keberhasilan studi ini, terletak pada dosis, rute
pemberian, dan seleksi pasien yang potensial. Dosis glutamin yang dipakai adalah
> 0.5 g/kg/hari.Error! Bookmark not defined.
Glutamin untuk jalur parenteral diberikan dalam bentuk dipeptida (alanin-
glutamin atau glisin-alanin).97
Sediaan glutamin parenteral yang ada di Indonesia
adalah Dipeptiven® yang setiap 100 mL dipeptiven mengandung 20 g N(2)-L-
alanil-L-glutamin (8,2 g L-alanin dan 13,46 g L-glutamin), pH 5,4-6,0, 921
mosmol/L. Sediaan ini diberikan melalui jalur parenteral sentral karena
osmolaritasnya > 800 mOsmol/L. Indikasi dipeptiven adalah sebagai bagian dari
rejimen nutrisi parenteral pada kondisi hiperkatabolik dan atau stres
hipermetabolik. Kontraindikasinya adalah pemberian pada insufisiensi ginjal
dengan kreatinin klirens < 25 mL/menit, insufisiensi hepar berat, metabolik
asidosis yang berat, atau hipersensitifitas terhadap substansi aktif. Cara kerja
dipeptiven adalah sebagai berikut: N(2)-L-alanil-L-glutamin secara cepat akan
diubah secara endogen menjadi alanin dan glutamin begitu masuk ke dalam aliran
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
70
Universitas Indonesia
darah, menambah cadangan asam amino tubuh dan selanjutnya mengalami
metabolisme tergantung kebutuhan. Waktu paruhnya antara 2,4 – 3,8 menit
sedangkan pada kondisi insufisiensi ginjal terminal didapat 4,2 menit. Klirens
plasma antara 1,6 dan 4,7 L/menit. Belum diketahui adanya interaksi dengan zat
lain. Tidak ada efek samping, namun bila overdosis maka dapat ditemui adanya
demam, menggigil, mual dan muntah. Dosis harian 1,5 – 2,5 mL
dipepetiven/kgBB (ekuivalen 0,3 – 0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutamin per kgBB),
jadi untuk pasien dengan berat badan 70 kg dapat diberikan dipeptiven sebanyak
100-175 mL. Dosis maksimal 2,5 mL ≈ 0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutamin per kgBB.
Total pemberian asam amino dengan parenteral adalah 2 g asam amino/kgbb,
suplai alanin dan glutamin harus diperhitungkan dalam analisis asupan, proporsi
suplai asam amino dengan dipeptiven seharusnya tidak melebihi 30% dari total
suplai asam amino. Pemberian dipeptiven tidak dimaksudkan untuk pemberian
tunggal, diperlukan larutan asam amino lainnya selama pemberian berlangsung
,agar glutamin tidak dipakai untuk pembentukan energi. Satu bagian dipeptiven
harus dikombinasikan dengan lima bagian larutan asam amino lainnya yang
menjadi carrier, misal 100 mL dipeptiven + 500 mL larutan asam amino lainnya.
Pemantauan yang perlu dilakukan adalah elektrolit, osmolaritas serum, status
asam basa, fungsi hati, amonia. Sebelum pemberian yang perlu diperhatikan
adalah kemasan. Dipeptiven berupa cairan jernih yang ditempatkan dalam botol
kaca bervolume 50, 100, dan 250 mL. Administrasi cairan dilakukan bila cairan
yang terkandung di dalamnya jernih, tidak ada partikel, dan kemasan utuh tidak
ada kerusakan pada kemasan. Penyimpanan pada suhu < 25°C.98
Pemberian glutamin per oral dalam bentuk ornitin alfa-ketoglutarat yang
merupakan prekursor glutamin.Sediaan glutamin enteral yang ada di Indonesia
dalam bentuk neo-mune ®, imunonutrisi yang mengandung arginin, glutamin dan
omega-3. Pada serial kasus ini, hanya satu kasus yang mendapat glutamin oral
yaitu kasus 1. Glutamin diberikan pada kondisi hemodinamik stabil di hari ke-13
perawatan selama 5 hari dengan dosis 0,5 g/kgBB/hari. Studi Lin, dkk
menunjukkan suplementasi glutamin pada pasien luka bakar dapat menurunkan
mortalitas, komplikasi akibat bakteriemia Gram negatif.99
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
71
Universitas Indonesia
Pada luka bakar berat terjadi proteolisis, sebagai petanda respon
hipermetabolik. Laju proteolisis yang tinggi ini dapat mencapai 150 g/hari. Tanda-
tanda yang dapat kita temukan pada pasien adalah hilangnya lean body mass
secara signifikan, gangguan penyembuhan luka, dan gangguan fungsi imun. Pada
kelompok survivor yaitu kasus 1 dan 4, didapat penurunan berat badan secara
signifikan dalam 1 bulan perawatan. Penurunan berat badan pada kasus 1 sebesar
10 kg (17,24%) dari berat badan saat sehat 58 kg menjadi 48 kg sedangkan di
kasus 4 terjadi penurunan berat badan 14 kg (26%) dari berat badan saat sehat 54
kg menjadi 40 kg. Penurunan berat badan pada kasus 4 lebih banyak daripada
kasus 1, hal ini dipengaruhi oleh luas luka bakar yang dialami pasien, sehingga
hiperkatabolisme yang terjadi lebih berat dibanding kasus 1. Proteolisis yang
terjadi pada kelompok survivor ini melalui mekanisme aktivasi jalur ubiquitin–
proteasome.Error! Bookmark not defined.
Pada serial kasus ini, lemak yang diberikan berkisar di 15-25% planning
berasal dari formula enteral maupun makanan cair rumah sakit. Kasus pertama
dan keempat diberikan tambahan lemak berupa virgin coconut oil di hari
perawatan ke-15 untuk memenuhi jumlah lemak. Pertimbangan diberikan medium
chain trigliserida (MCT) sebagai tambahan adalah dapat digunakan sebagai
sumber energi cepat, tidak membutuhkan L-Karnitin untuk masuk ke dalam
mitokondria, untuk absorpsinya tidak membutuhkan garam empedu. Omega-3
diberikan dalam bentuk kapsul minyak ikan di perawatan HCU sebanyak
2x500mg. Sediaan parenteral omega-3 tidak secara khusus diberikan pada
perawatan di ICU.
Pada studi hewan coba dengan luka bakar berat didapat gangguan pada
sistem imun dengan konsumsi diet lemak >15%. Penelitian selanjutnya lebih
menitik beratkan pada pentingnya komposisi daripada jumlah lemak yang
diberikan. Sumber lemak yang diberikan mengandung omega-6 polyunsaturated
fatty acids (PUFA) seperti asam linoleat yang dimetabolisme menjadi asam
arakidonat, prekursor proinflamasi seperti prostaglandin E2 (PGE2). Asam lemak
omega-3 dimetabolisme tanpa memproduksi komponen proinflamasi, selain itu
berhubungan dengan perbaikan respon inflamasi, penurunan insidensi
hiperglikemia, dan perbaikan outcomes. Lemak diperlukan untuk mencegah
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
72
Universitas Indonesia
defisiensi asam lemak, hanya sedikit studi mengenai lemak pada luka bakar. Dua
studi mengenai lemak menunjukkan pasien luka bakar sensitif terhadap jumlah
lipid. Dampak negatif pada lama perawatan rumah sakit, dan risiko infeksi saat
pemberian lipid mencapai 35% dibandingkan 15%. Sediaan parenteral
compounding komposisi lemak 30-52% oleh karena itu diperlukan compounding
rumah sakit sesuai dengan kebutuhan. Perlu memperhitungkan propofol yang
mencapai 15-30 g/hari.
Kebutuhan cairan pasien luka bakar setelah masa resusitasi berakhir
dihitung berdasarkan rumus: (1500xBSA) + [[(25+%TBSA burn)xBSA]x24].
Pada aplikasinya pemberian cairan bergantung pada kondisi klinis pasien yang
terlihat dari tekanan darah, tekanan vena sentral, pCO2 gap, dan urin output.
Cairan dalam nutrisi enteral maupun parenteral turut diperhitungkan, oleh karena
itu diperlukan komunikasi dan kerjasama yang baik dengan sejawat bedah plastik
dan anestesi dalam pemberian cairan ini.
Kebutuhan mikronutrien pada pasien luka bakar antara lain vitamin C
diberikan secara dini melalui pemberian parenteral 2x600 mg. Vitamin C pada
luka bakar bermanfaat untuk mengatasi radikal bebas, edema, memperbaiki fungsi
respirasi, sintesis kolagen, dan produksi karnitin. Idealnya pada periode resusitasi
diberikan dosis 66 mg/kgBB/jam dan setelah resusitasi dilanjutkan dengan dosis
5–10 kali di atas AKG, atau sebesar 450–900 mg. Multivitamin antioksidan yang
diberikan mengandung β-karoten (10.000 internasional unit (IU)), vitamin C (250
mg), vitamin E (200 IU), seng sulfat (20 mg), dan selenium sebesar (30µg).
Vitamin A berperan dalam epitelialisasi, fibroblast, deposit kolagen, vitamin E
dapat berperan sebagai antioksidan, seng sebagai kofaktor kolagen, sintesis
protein, deoxyribonucleic acid (DNA) polimerase, kofaktor superoxide dismutase
(SOD) dan fungsi imunitas. Selenium memiliki potensi antioksidan. Pemberian
asam folat dan B kompleks bertujuan untuk mengoptimalkan metabolisme
makronutrien B1, B6, dan B12 sebagai kofaktor dan koenzim proses glikolisis,
glukoneogenesis, dan oksidasi-β.
Monitoring variabel nutrisi yang dilakukan untuk pasien luka bakar antara
lain berat badan pada kondisi akut dilakukan 2x seminggu, tiap minggu pada
rehabilitatif.Error! Bookmark not defined. Pada serial kasus ini pemantauan berat
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
73
Universitas Indonesia
badan sulit dilakukan karena keterbatasan fasilitas bed scale, sehingga data berat
badan yang diperoleh adalah berat badan sebelum sakit berdasarkan anamesis dan
saat pasien sudah bisa berdiri di perawatan HCU.
Interaksi obat dan nutrien lainnya pada kasus ini antara lain amoksisilin
klavulanat merupakan antibiotika yang dikombinasikan untuk memperluas
spektrum dan meningkatkan efektifitas terhadap bakteri yang resisten amoksisilin.
Interaksi ringan amoksisilin biotin, niasin, asam pantotenat, tiamin, dan vitamin
K1, sedangkan asam askorbat dapat meningkatkan kadar amoksisilin klavulanat
dalam darah. Piperacillin dan tazobactam merupakan antibiotika golongan
penisilin, inhibitor betalaktamase, anti pseudomonas. Kadarnya dalam darah akan
meningkat jika berinteraksi dengan vitamin C. Levofloxacin adalah antibiotika
golongan kuinolon berefek samping terhadap saluran cerna seperti diare, mual,
nyeri perut, muntah, gangguan pengecapan, muntah, anoreksia, konstipasi,
absorpsi diturunkan oleh antasida yang mengandung alumunium, magnesium, dan
besi. Cefepime dan Ceftriaxone merupakan antibiotika golongan sefalosporin.
Cefepime memiliki efek samping seperti mual, muntah, nyeri abdomen, diare,
dispepsia. Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan sefalosporin dapat
menimbulkan efek samping diare persisten berat, mual, muntah, stomatitis,
glosittis, peningkatan nilai SGOT SGPT, anemia, trombositopenia. Gentamisin
merupakan antibiotik golongan sefalosporin memiliki efek samping bersifat
nefrotoksik, penurunan kadar serum kalsium, magnesium, natrium, kalium,
peningkatan SGOT SGPT, anemia. Amikasin merupakan antibiotika golongan
aminoglikosida. Indikasi penggunaan amikasin adalah resistensi beberapa obat
bakteri Gram negatif. Interaksi amikasin dengan beberapa mikonutrien seperti
biotin, kalsium, niasin, sianokobalamin, tiamin, vitamin K1, magnesium.
Amikasin menghambat absorpsi sianokobalamin di saluran cerna dan
meningkatkan bersihan magnesium di ginjal, sehingga kadar kedua mikronutrien
tersebut akan menurun di dalam darah. Meropenem merupakan antibiotika
spektrum luas golongan karbapenem. Efek samping penggunaan meropenem
adalah mual, muntah, diare, konstipasi, dan sepsis. Meropenem mempengaruhi
flora usus yang dapat menganggu kerja beberapa mikronutrien seperti biotin,
niasin, asam pantotenat, piridoksin, tiamin, dan vitamin K1. Flukonazole
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
74
Universitas Indonesia
merupakan antifungal yang bekerja dengan cara menghambat enzim sitokrom
P450 14-demetilase. Indikasi penggunaan flukonazol adalah kandidiasis. Efek
samaping penggunaannya berupa mual, muntah, sakit kepala, diare, dan nyeri
abdomen.
Omeprazole merupakan golongan proton pump inhibitor (PPI) yang
bekerja dengan cara menghambat enzim H+/K+ - ATP ase pada sel parietal
sehingga dapat menurunkan produksi asam lambung . makanan dapat menurunkan
absorpsi omeprazole, oleh karena itu sebaiknya dikonsumsi dalam kondisi perut
kosong atau 30 menit sebelum makan. Efek samping penggunaan PPI jangka
panjang adalah defisiensi vitamin B12.100
Edukasi nutrisi diberikan pada pasien survivor sejak dalam masa
perawatan di HCU melibatkan caregiver atau keluarga pasien. Edukasi yang
disampaikan meliputi (1) Peranan kecukupan kalori, protein, vitamin dan mineral
dalam penyembuhan luka dan preservasi massa otot. (2) Cara pemenuhan kalori
dan protein, dengan contoh menu. (3) Motivasi untuk memenuhi kalori, protein.
Edukasi diberikan dengan mempertimbangkan latar belakang pendidikan,
kemampuan sosial ekonomi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang dapat
mendukung penyembuhan luka dan preservasi massa otot, mengingat proses
hiperkatabolik berlangsung sampai 12 bulan pasca luka bakar. Selain itu dicari
faktor sosial budaya, ada tidaknya mitos tertentu yang dianut oleh pasien maupun
keluarganya yang dapat menghambat aplikasi terapi nutrisi yang diberikan.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
75 Universitas Indonesia
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN
1. Karakteristik pasien luka bakar berat pada serial kasus ini
mayoritas laki-laki, usia 20-50 tahun, status gizi overweight.
Etiologi luka bakar adalah api, waktu kejadian luka bakar pada
pagi dan malam hari.
2. Pemberian nutrisi menyesuaikan dengan respon metabolime, faktor
penyulit yang ditemukan, perjalanan penyakit, kondisi klinis dan
toleransi pasien. Kebutuhan energi total pasien luka bakar berat
ditentukan dengan menggunakan formula Xie. Pemberian nutrisi
pasien luka bakar berat pada awal perawatan diawali dengan
hypocaloric feeding, ditingkatkan bertahap hingga mencapai
kebutuhan energi total. Pada serial kasus ini pencapaian kalori
selama perawatan di ICU berkisar 60-96% KET terkait dengan
kondisi klinis pasien, diperlukan monitoring dan evaluasi kondisi
klinis, parameter hasil pemeriksaan laboratorium.
3. Pemberian makronutrien dan mikronutrien sesuai dengan kapasitas
fungsi organ dan rekomendasi yang ada. Pada serial kasus ini
pencapaian protein pada kelompok survivor sebesar 1,8-
1,9g/kgBB/hari sedangkan pada non survivor 1,3-1,6g/kgBB/hari
yang selanjutnya diturunkan menjadi 0,6-0,8g/kgBB/hari.
Komposisi pemberian lemak berkisar di 15-25%, sedangkan
karbohidrat berkisar di 50-64%. Pencapaian mikronutrien dengan
suplementasi vitamin B kompleks, asam folat, dan antioksidan
yang tersedia di RSCM.
4. Edukasi nutrisi pada kelompok survivors terkait dengan
penyembuhan luka dan preservasi massa otot dengan
memperhatikan latar belakang pendidikan, kondisi sosial ekonomi,
faktor sosial budaya serta keterlibatan keluarga.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
76
Universitas Indonesia
5.2 SARAN
1. Kerjasama yang solid dan terpadu antara DPJP, dokter spesialis
gizi klinik, rekan sejawat bidang lain yang terkait, dietisien,
perawat dalam memenuhi terapi nutrisi medik pasien luka bakar.
2. Pemberian nutrisi enteral dini bagi pasien luka bakar perlu
disosialisasikan, terkait dengan upaya menurunkan morbiditas dan
mortalitas pasien.
3. Pencapaian kalori, makronutrien dan mikronutrien memperhatikan
kondisi klinis, dan salah satu monitoring kecukupan protein yang
diberikan adalah dengan pemeriksaan NUU (Nitrogen Urea Urine).
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
77 Universitas Indonesia
DAFTAR REFERENSI
1. Moenadjat Y. Pendahuluan. In: Moenadjat Y, ed. Luka Bakar: Masalah dan
Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.1–14.
2. World Health Organization. Global Burden of Disease 2014. Summary
Tables. [Online] Geneva, WHO. Available:
www.who.int/healthinfo/globalburdendisease/estimates-regional/en/index.html.
[Accessed 1 February 2014].
3. Pujisriyani, Wardana A. Epidemiology of Burn Injuries in Cipto
Mangunkusumo Hospital from 2009-2010. Burn JPR 2009;1:528–531.
4. Moenadjat Y. Permasalahan luka bakar fase akut. In: Moenadjat Y, ed. Luka
Bakar: Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.31–70.
5. Machado MN, Gragnani A, Ferreira ML. Burns, metabolism and nutritional
requirements. Nutr Hosp 2011;26:692–700.
6. Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, Gibran NS, Arnoldo BD, Gamelli RL, et
al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and
associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res
2011;32(1):104–9.
7. Evidence Based Guidelines Group ABA. Practice Guidelines for Burn Care.
J Burn Care Rehabil 2001;22:59S–66S.
8. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed
recommendation: Nutritional theraphy in mayor burns. Clin Nutr
203;23:479–502.
9. Lu G, Huang J, Yu J, Zhy Y, Cai L, Gu Z, et al. Influence of early postburn
enteral nutrition on clinical outcomes of patients with extensive burns. J
Clin Biochem Nutr 2011;48(3):222–5.
10. Wolfe RR, Martini WZ. Changes in intermediary metabolism in several
surgical illness. World J Surg 2000;24:639–47.
11. Nicol NH, Hueter SE. Structure, function, and disorders of the integumen.
In: Cance MC, Hueter SE, Brashers VL, Rote NS, eds. Pathophysiology the
Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. Canada: Mosby
Elsevier, 2010. p.1644–45.
12. DeSanti L. Pathophysiology and current management of burn injury. Adv
Skin Wound Care 2005;18:323–32.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
78
Universitas Indonesia
13. Evers LH, Bhavsar D, Mailander P. The biology of burn injury. Experiment
Derm 2010;19:777–83.
14. Gauglitz GG, Jeschke MG. Pathophysiology of burn injury. In: Jeschke
MG, eds. Handbook of Burns. Wien:Springer-Verlag, 2012. p.131–149.
15. Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. BMJ
2004;328:1427–9.
16. Cakir B, Yegen BC. Systemic responsses to burn injury. Turk J Med Sci
2004;34:215–26.
17. Turnage RH. Nwwariaku F, Murphy J, Schulman C, Wright K, Yin H.
Mechanism of pulmonary microvascular dysfunction during severe burn
injury. World J Surg 2002;26:848–53.
18. Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and treatmet of ventilator associated
pneumonia. Chest 2006;130:597–604.
19. Mandell LA, Wunderink R. Pneumonia in: Fauci AS, Braunwald E, Kasper
DL, Hauser SL, Longo DL, Jamaeson JL, et al, eds. Harrisons’s Pulmonary
and Critical Care Medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill, 2010. p.99–
114.
20. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
HAP, VAP, HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.
21. Mariano F, Gangemi EN, Stella M, Tedeschi L, Gregoretti C, Triolo G.
Burns and Acute Kidney Failure. In: Ronco C, Bellomo R, Kellum J, eds.
Management of Acute Kidney Problems. Berlin: Springer-Verllag Berlin
Heidelberg, 2010. p.429-437.
22. KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury. Definition and
classification of AKI. Kidney Int Suppl 2012;2:19–36.
23. Ibrahim AE, Sarhane KA, Fagan SP Goverman J. Renal dysfunction in
burn: A review. Ann Burn Fire Disasters 2013;26:16–25.
24. Druml W. Nutritional Support in Acute Renal Failure. In: Mitch WE, Ikizler
TA, eds. Handbook of Nutrition and the Kidney. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams&Wilkins, 2010. p.72–91.
25. Winkler MF, Malone AM. Medical nutrition therapy for metabolic stres:
Sepsis, trauma, burn, and surgery. In: Mahan LK, Escott-Stump S,
Raymond JL, eds. Krause's Food and the Nutrition Care Process. 13th ed.
St-Louis: Elsevier Saunders, 2012. p.884–900.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
79
Universitas Indonesia
26. Foster AH. The early endocrine response to injury. Acute catabolic state.
Intensive Care and Emergency Response to Injury 1996;21:25–77.
27. Sherwood L. Human Physiology. From Cells to Systems. 7th ed. Belmont:
Brooks/Cole, Cengage Learning, 2010.
28. Chan MM, Chan GM. Nutrition therapy for burn in children and adults.
Nutrition 2009;25:261–9.
29. Ballian N, Rabiee A, Andersen DK, Elahi D, Gibson BR. Glucose
metabolism in burn patients: The role of insulin and other endocrine
hormones. Burns 2010;36(5):599–605.
30. Merritt EK, Cross JM, Bamman MM. Inflammatory and protein metabolism
signaling responsses in human skeletal muscle following burn injury. J Burn
Care Res 2012;33(2):291–7.
31. Porter C, Hurren NM, Herndon DN, Børsheim E. Whole body and skeletal
muscle protein turnover in recovery from burns. Int J Burn Trauma
2013;3:9–17.
32. Mitch WE, Goldberg AL. Mechanism of Muscle Wasting The Role of the
Ubiquitin proteasome Pathway. NEJM 1996:335:1897–1905.
33. Cree MG, Wolfe RR. Postburn trauma insulin resistance and fat
metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294:E1–9.
34. Gauglitz GG, Finnerty CC, Herndon D, William FN, Jeschke M.
Modulation of the hypermetabolic response after burn injury. In: Herndon
DN, ed. Total Burn Care. 4th ed. USA: Elsevier, 2012. p.355–60e.
35. Moenadjat Y. Resusitasi luka bakar. In: Moenadjat Y. Luka bakar Masalah
dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.113–82.
36. Greenhalgh DG. Burn Resusitation. J Burn Care Res 2007;28:1–11.
37. Pralack K, Dylewski M, Sheridan RL. Practical guidelines for nutritional
management of burn injury and recovery. Burns 2007;33:14–24.
38. Chen Z, Wang S, Yu B, Li A. A comparison study between early enteral
nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Burns
2007;33:708–12.
39. Prins A. Nutritional management of the burn patient. S Afr J Clin Nutr
2009;22:9–15.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
80
Universitas Indonesia
40. Kreymana KG, Berger MM, Deutzc NEP, Hiesmayrd M, Jolliete P,
Kazandijievf G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Intensive care.
Clin Nutr 2006;25:210–23.
41. Brown RO, Compher C. ASPEN clinical guidelines: Nutritional support in
adult acute and chronic renal failure. JPEN 2010;34:366–77.
42. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, Kuhlmann M, et al.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr
2006;25:295–310.
43. Wolfe RR, Goodenough RD, Wolfe MH. Isotopic approaches to the
estimation of protein requirements in burn patients. Adv Shock Res
1983;9:81–98.
44. Xie WG, Li A, Wang SL. Estimation of the calorie requirements of burned
Chinese adults. Burns 1993;19(2):146–9.
45. Wiesen P, Van Overmeire L, Delanaye P, Dubois B, Prasier JC. Nutrition
disorders during acute renal ailure and renal replacement theraphy. JPEN
2011;35:217–23.
46. De Souza R, Tuck JP. Glutamin supplements in the critically ill. J R Soc
Med 2004; 97:425–7.
47. Devlin TM. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlation. 6th ed.
USA: Wiley-Liss, 2006.
48. Oehler R, Roth E. Glutamine Metabolism in Metabolic and Therapeutic of
Amino Acids in Clinical Nutrition. 2nd ed. Florida: CRC Prass, 2004.
p.169–80.
49. Griffiths R.D. The evidence for glutamin use in the critically ill. Nutrition
Society 2001;60:403–10.
50. Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. A meta-analysis of trials using the
intention to treat prnciple for glutamine supplementation in critically ill
patients with burn. Burns 2013;39:565–70.
51. Oetoro S, Witjaksono F, Permadhi I. Tatalaksana nutrisi pada luka bakar. In:
Moenadjat Y, ed. Luka bakar: Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta:
FKUI, 2009. p.285–300.
52. Calder PC. Immunonutrition in surgical and critically ill patients. British J
Nutr 2007;98(Suppl 1):S133–9.
53. Klein GL, Chen TC, Holick MF, Langman CB, Price H, Celis MM.
Synthesis of vitamin D in skin after burns. Lancet 2004;363:291–2.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
81
Universitas Indonesia
54. Demling RH. Nutrition, anabolism, and the wound healing process: An
overview. Eplasty 2009;9:e9.
55. Gersavio JM, Garmon WP, Holowatjy MR. Nutrtion support in acute kidney
injury. Nutr Clin Pract 2011;26:374–81.
56. Mueller C, Compher C, Ellen DM. ASPEN clinical guidelines: Nutrition,
screeening, assessment and interventon in adult. JPEN 2011;35:16–24.
57. Forjuoh SN. Burns in low and middle income countries: A review of
available literature on descriptive epidemiology, risk factors, treatment, and
pravention. Burns 2006;32:529–37.
58. Moenadjat Y. Luka bakar listrik. In: Moenadjat Y. Luka bakar Masalah dan
Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.301–21.
59. Schubert W, Ahrenholz DH, Solem LD. Burns from hot oil dan grease: a
public health hazard. J burn Care Rehabil 1990;11(6):558–62.
60. Yanculovich N, Perry ZH, Gurfinkel R, Rosenberg L. Objective Estimates
of the risk factors for death and length of hospitalization following burn
injuries, Soroka University University medical Center 2001-2002. IMAJ
2013;1:218–21.
61. Ghanem AM, Sen S, Philp B, Dziewulski P, Shelley OP. Body mass Index
(BMI) and mortality in patients with severe burns: Is there a “tilt point” at
which obesity influences outcome? Burns 2011;37:208–14.
62. Livingston EH, Lee S. Percentage of burned body surface area
determination in obese and nonobese patients. J Surg Res 2000;91:106–10.
63. McClave SA, Frazier TH, Hurt RT, Kiraly L, Martindale RG. Obesity
inflammation and pharmaconutrition in critical illness. Nutrition
2014;30:492–4.
64. Jeng JC, Jablonski K, Bridgeman A, Jordan MH. Serum lactate, not base
deficit, rapidly pradicts survival after major burns. Burns. 2002;28(2):161–
6.
65. Kamolz LP, Andel H, Schramm W, Meissl G, Herndon DN, Frey M.
Lactate: early pradictor of morbidity and mortality in patients with severe
burns. Burns. 2005;31(8):986–90.
66. Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC, Berg KM, Cocchi MN, Donnino
MW. Etiology and Therapeutic Approach to Elevated Lactate Levels. Mayo
Clin Proc 2013;88:1127–40.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
82
Universitas Indonesia
67. Kruse O, Grunnet N, Barford C. Blood lactate as a pradictor for in-hospital
mortality in patients admitted acutely to hospital: A systematic review.
Scand J Trauma, Resusc Emerg Med 2011,19:74.
68. Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn Wound
Infection. Clin. Microbiol. Rev. 2006;19(2):403-34
69. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation Injury: epidemiology, pathology,
treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013;21:31.
70. Pneumatikos I, papaioannou VE. The New Berlin Definition: What is
finally ARDS. Pneumon 2012;25:365-68.
71. Huether SE. Alteration of digestive function. In: Mc Cance KL, Huether SE,
eds. Pathophysiology the Biologic Basis for Disease in Adults and Children.
6th ed. Canada: Mosby Elsevier, 2010. p.1467.
72. Stollman N, Metz DC. Pathophysiology and prophylaxis of stres ulcer in
intensive care unit patients. J Crit Care 2005;20(1):35–45.
73. Ukleja A. Altered GI Motility in critically ill patients: Current
understanding of pathophysiology, clinical impact and diagnostic approach.
Nutr Clin Prac 2010;25(1):16–25.
74. Barnett JL, Owyang C. Serum glucose concentration as a modulator of
interdigestive gastric motility. Gastroenterology 1988;94:739–44.
75. Spallone V. Glycaemic control and gastric emptying. Diabetes Nutr Metab
2004;17:47–55.
76. Sternini C, Patierno S, Selmer IS, Kirchgessner A. The opioid systemin the
gastrointestinal tract. Neurogastroenterol Motil 2004;16(suppl 2):3–16.
77. Manara L, Bianchetti A. The central and peripheral influences of opioids on
gastrointestinal propulsion. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1985;25:249–73.
78. Bosscha K, Nieuwenhuijs VB, Vos A, Samsom M, Roelofs, JM, Akkermans
LM. Gastrointestinal motility and gastric tube feeding in mechanically
ventilated patients. Crit Care Med 1998;26:1510–7.
79. Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR. The role of albumin in critical
illness. Brit J Anaesth 2000;85:599–610.
80. Perez-Gusaido J, de Haro-Padilla JM, Rioja LF, DeRosier LC, de la Torre
JI. Serum albumin levels in burn people are associated to the total body
surface burned and the length of hospital stay but not to the nitiation of the
oral/enteral nutrition. Int J Burn Trauma 2013;3:159–63.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
83
Universitas Indonesia
81. Aguayo-Becerra OA, Torrres – Garibay C, Macias-Amezcua MD, Fuentes –
Orozco c, de Giadalupe Chavez-totado M, Andalon-Duenas E, et al. Serum
albumin level as a rsik factor for mortality in burn patients. Clinics
2013;68:940–5.
82. Lendhart M, Jafari HJ, Druecke D, Steintraesser L, Steinau HU, Klatte W,
et al. A qualitative and quantitative analysis of protein loss in human burn
wounds. Burns 2005;31:159–67.
83. Jeschke MG, Gauglitz GG, Kulp GA, Finnerty CC, Williams FN, Kraft R,
et al. Long term persistence of the pathophysiologic response to severe burn
injury. PLoS One 2011;6(7):e21245.
84. Cucereanu-Badica I, Luca-Vasiliu I, Grintescu I, Lascar I. The correlation
between burn size and serum albumin level in the first 48 hours after burn
injury. J Rom Anest Terap Int 2013;20:5–9.
85. Vanek K. The use of serum albumin as a prognostic or nutritional marker
and the pros an cns of IV albumin theraphy. Nutr Clin Pract 1998;13:110-
21.
86. Al-kaisy AA, Sahib AS, AL-Biati HA. Anemia after thermal injury: Role of
oxidative stres. J Med J 2012;46(1):28–32.
87. Williams FN, Branski LK, Jeschke MG, Herndon. What, how, and how
much should burn patients be fed? Surg Clin North Am 2011;91:609–29.
88. Oetoro S. Pengaruh Pemberian Nutrisi Enteral Dini terhadap Stres
Metabolisme Penderita Luka Bakar di ULB RSUPN Cipto Mangunkusumo
tahun 1999-2000. [Tesis] Jakarta: Magister Sains Ilmu Gizi Klinik FKUI,
2011.
89. Makola D. Elemental and semielemental formula: Are they superior to
polymeric formulas? Pract Gastroenterol 2005;34:59–72.
90. Haglund U, Hulten L, Lungren O. Mucosal lesion in the human small
intestine in shock. Gut 1975;16:979–84.
91. Gupta SK, Chong SK, Fitzgerald JF. Dissacharidase activities in children:
normal values and comparison based on symptoms and histologic changes. J
Pediatr Gatroenterol Nutr 1999;28(3):803–5.
92. Branski D, Lebenthal E, Faden H, Hatch TF, Krasner J. Small intestinal
epithelial brush border enzyatic changes in suckling mice infected with
retrovirus type 3. Pediatr Res 1980;14:803–5.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
84
Universitas Indonesia
93. Miller KR, Kiraly LN, Lowen CC, Martindale RG, McClave SA. “Can we
Feed?” A mnemonic to merge nutrition and intensive care assessment of the
critically ill patient. JPEN 2011;35:643–59.
94. Ciccolella D. Enteral nutrition in acute pulmonary disease. In: Rolandelli
RH, Bankhead R, Boullate JI, Comphar CW. Clinical Nutrition Enteral and
Tube Feeding. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. p.415–22.
95. Clohessy S, Roth Jl. Administration of enteral Nutrition: Initiation,
progression, and transition. In: Rolandelli RH, Bankhead R, Boullate JI,
Comphar CW. Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding. 4 ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. p.243–7.
96. Wischmeyer PE. Glutamine: Role in Critical illness and ongoing clinical
trials. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:190–7.
97. Berger MM, Chiolero RL. Trauma and burns. In: Rombeau JL, Rolandelli
RH, eds. Clinical Nutrition Parenteral Nutrition. 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders Company, 2001. p.304–29.
98. Fresenius Kabi New Zealand Limited. Data sheet Dipeptiven
infusion.www.medsafe.govt.nz
99. Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. A meta-analysis of trials using the
intention to treat principle for glutamine supplementation in critically ill
patients with burn. Burns 2013;39:565–70.
100. Knight-Klimas TC, Boullata JI. Drug-nutrient interactions in the elderly. In:
Boullata JI, Armenti VT, eds. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. 2
ed. New Jersey: Human Press, 2004. p.389.
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
85
Universitas Indonesia
Lampiran 1 Monitoring Kasus 1 Tn J
H+5 (13.01.14) H+6 (14.01.14) H+7 (15.01.14)
S: Semenjak masuk perawatan ICU pasien dlm pengaruh sedasi,
hemodinamik labil diberikan topangan, cenderung demam H+1-4. Nafas berat setting ulang ventilator, post reintubasi.
CVP tinggi diuretik (+); Koreksi albumin (+)
H+2 Uo=0,26 cc/kgBB/jam (6 jam terakhir) Kemarin pasien puasa 15 jam pro GV bedside batal
Hari ini debridement
S: Puasa 14 jam,
Pasca GV: hemodinamik labil, Demam Topangan norepinefrin 0,05 0,03 mcg
S: hemodinamik labil, demam di pagi hari, slem warna coklat
kental Topangan norepinefrin 0,03 mcg
O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=107-162/57-80 mmHg (MAP 79-117), nadi=100-120 x/mt; RR=16x/mt on ventilator SIMV PEEP 5
FiO2 25%, suhu=36 - 37 °C
Mata: kongjungtiva anemis
Hidung: terpasang NGT, aliran balik 40mL – 30mL – 50mL warna
kuning Mulut: terpasang ETT dengan ventilator
Leher: CVP +4 - +8,5 cm H2O
Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-)
Pulmo: vesikular, ronkhi & wheezing (-)
Abdomen: datar, BU (+) menurun, supel Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite,
rembesan (+) darah
Kapasitas fungsional: bedridden Hasil Lab:12/3/14
SADT: normositik normokrom, tc jumlah kurang clumping, leukosit
jumlah cukup granulasi toksik
Alb=1,83 ↓; Ur/Cr=26/0,50 eGFR 138,4
Na 140 K 3,44 Cl 101,2 Ca=6,6 ↓, Mg=2,03
SGOT/SGPT: 23/19 GDS=158 – 148 PCT=0,06
AGD: 7,345/37,20/86,9/ -4,1/ 20,50/96,0 MV: 7,34/40,4/46,7/-2,9/22/79,2
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 90 90 3,6 3,45 11,5
D40 25,1 34,1 - - 10,04
Kalbamin 59 23,6 5,9 - -
Total 174,1 147,7 9,5 3,45 21,54
O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=120-151/50-80 mmHg, MAP 75-102, nadi=122-140x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5
FiO2 40%, suhu=38,5 -37,8 °C
Mata: konjungtiva anemis
Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP ++7 - +13,5 cmH2O
Thorax:
cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+) menurun, supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (-)
Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab: Tgl 13/3/14: DPL = 13,3/36,3/14690//190000
PCT/Laktat=0,15/1,3
Alb=2,21; Ur/Cr=33/0,50 Na 135 K 4,42 Cl 94,8 Ca 8,1 Mg 2,47
SGOT/SGPT: 34/44 GDS=118
AGD: 7,414/29,00/165,7/-4,1/21,0/99,5 MV: 7,373/36,8/45,1/-2,20/21,9/80,20
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptamen 140 140 5,6 5,37 17,9
LLM 240 240 9,6 7,68 36
D40 157 214,5 - - 63
Kalbamin 260 104 5,6 5,37 17,9
O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=110-140/40-60 mmHg, MAP 79-100 on Vascon 0,2 mcg/kg/mt, nadi=129 x/mt; RR=20 x/mt on
ventilator PC PEEP 7 FiO2 50%, suhu=38,7 – 36 °C
Mata: konjungtiva anemis
Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +14,5 cmH2O
Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-)
Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/- Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+) menurun, supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup
elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab: Tgl 14/3/14:
DPL = 13,6/38,6/13160/tidak ada data Alb = 2,92 Na 133 K 4,1 Cl 97,1 Ca=7,2, Mg=2,23
SGOT/SGPT: 41 ↑/18 GDS=101 PCT=0,14
AGD: 7,365/33,4/164,7/-4,7/19,3/99,3
MV: 7,333/37,4/48,7/-4,7/20,0/81,5 Kultur swab luka: Enterobacter aerogenes sensitf Amikasin,
meropenem, imipenem, levofloxacin
Kultur darah: steril
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptamen 500 500 20 19,2 64
LLM 1200 1200 48 38,4 181,2
D40 199,4 270,9 - - 79,7
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
86
Universitas Indonesia
E=2,5 Kkal/kgBB
P=0,16 g/kgBB;25% N:NPC =
1:72
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
4621,7 mL/24 jam 5196 mL/24 jam
Balance = - 574,3 mL/24 jam
Diuresis = 1,8 cc/kgBB/jam
Terapi DPJP:
GV bedside dengan anestesi hari ini
IVFD: RL 80 cc/jam Ceftriaxone 2x2 g, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg,
Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol
300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg, albumin 25% 100 cc, morfin
1 mg/jam miloz 1 mg/jam.
Inhalasi ventolin:bisolvon:NaCl/8 jam
Total 797 698,5 41,2 13 116,9
E= 12 kkal/kgBB.
P= 0,7g/kgBB; 23,5%; N:NPC = 1:80
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
4216 mL/24 jam 5068 mL/24 jam
Balance = -1462 mL/24 jam
Diuresis = 1,8cc/kgBB/jam
Terapi DPJP:
IVFD: RL 80 cc/jam
Ceftriaxone 2x2 g, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300
mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B
complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg, morfin 1 mg/jam miloz 1 mg/jam.
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam
Kalbamin 253 101,2 25,2 - -
Total 2152,4 2072,1 93,2 57,6 324,9
E= 35 kkal/kgBB.
P= 1,6 g/kgBB; 18%; N:NPC = 1:113
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
5030,5 mL/24 jam 4789 mL/24 jam
Balance = +241,5 mL/24 jam
Diuresis = 1,6 cc/kgBB/jam (on l
Terapi DPJP:
IVFD: RL 80 cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g,
Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1
mg, albumin 25% 100 cc, miloz 1 mg/jam.
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam Besok rencana bronkonskopi
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar
grade 2AB, luas 29% ec api, trauma inhalasi
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar
grade 2AB, luas 29% ec api, trauma inhalasi
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar
grade 2AB, luas 29% ec api, trauma inhalasi
P: Nutrisi diberikan: 1192 kkal (20,5kkal/kg/hr), P= 62g, L= 29,4g, KH= 211 g, berupa:
- Nutrisi parenteral (sudah dimulai sejak pasien puasa): - Dextrose 40% 200 mL/20 jam dan Kalbamin 300 mL/20 jam
- Setelah GV bedside: makanan cair (305070), siklus 3:1,
tetesan lambat dengan feeding drip, melalui NGT
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 23 100,8
LLM 200 200 8 6,4 30,2
D40 200 272 - - 80
Kalbamin 300 120 30 - -
Total 1300 1192 62 29,4 211
E= 20,5 Kkal/kgBB.
P= 1,06 g/kgBB; 20,8%; N:NPC = 1:95
Monitoring:
P: Nutrisi diberikan: 1872 kkal (32,3 kkal/kg/hr), P=85 g, L=51,8 g, KH= 316,7 g, berupa makanan cair 15x100mL, siklus 3:1, tetesan
lambat dengan feeding drip Jalur per NGT
Preskripsi:
Vol E P L KH
LLM 900 900 36 28,8 135,9
Peptamen 600 600 24 23 100,8
Kalbamin 250 100 25 - -
D40% 200 272 - - 80
Total 1950 1872 85 51,8 316,7
E= 32,3 Kkal/kgBB.
P= 1,46 g/kgBB; 18%; N:NPC = 1:112
Monitoring:
P: Nutrisi diberikan: 2200 kkal (37,9kkal/kg/hr), P= 97,6g, L=58,4 g, KH= 342,4 g, berupa:
- Nutrisi parenteral (start jam 24.00 untuk persiapan bronskoskopi):
Dextrose 40% 375 mL dan Kalbamin 500 mL
- Nutrisi enteral hari ini diberikan 3x125 mL 12x150 mL siklus 3:1, tetesan lambat dengan feeding drip, melalui NGT
Preskripsi:
Vol E P L KH
LLM 1600 1600 64 51,2 241,6
Peptisol 600 600 33,6 7,2 100,8
Total 2200 2200 97,6 58,4 342,4
E= 37,9 kkal/kgBB.
P= 1,68g/kgBB; 17,7%; N:NPC =
1:115
Monitoring:
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
87
Universitas Indonesia
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung,
posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi:
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung,
posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi:
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
88
Universitas Indonesia
H+8 (16.01.14) H+9 (17.01.14) H+10 (18.01.14)
S: Hemodinamik labil
Slem kental keruh Topangan norepinefrin 0,03 mcg
Hari ini bronkoskopi
S: Puasa 9 jam,
Pasca GV: hemodinamik labil, Demam Topangan norepinefrin dan sedasi di stop, kemarin latihan SBT
S: hari ini bedside GV tanpa anestesi
Latihan SBT (+) Hemodinamik cenderung stabil
BAB (+)
O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=130-150/60-80 mmHg (MAP 86-100), nadi=80-110 x/mt; RR=16x/mt on ventilator SIMV PEEP 5
FiO2 40%, suhu=36 - 37 °C
Mata: kongjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik 30mL warna jernih
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +6,5- +11,5 cm H2O
Thorax:
cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +//+, wheezing -/-
Abdomen: datar, BU (+) menurun, supel
Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite, rembesan (+)
Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab:15/01/14
DPL: 12,8/36,2/21240/334000
Alb=2,50; Ur/Cr=26/0,50 eGFR 138,4 Na 137 K 4,14 Cl 96,7 GDS=111 laktat 2,1
AGD: 7,361/38,40/142,4/ -2,5/ 22,0/99
MV: 7,339/40,1/46,8/-3/21,8/79,9
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 100 100 4 3,84 12,8
Peptisol 375 375 21 4,5 48
LLM 1800 1800 72 57,6 271
D40% 109,2 148 - - 43,68
Kalbamin 147 58,8 14,7 - -
Total 2481,8 111,7 65,9 375,5
E=42,8 Kkal/KgBB P=1,92 g/kgBB;185;
N:NPC=1:113
O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=120-151/50-80 mmHg, MAP 75-102, nadi=122-140x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5
FiO2 40%, suhu=38,5 -37,8 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +5 - +12,5 cmH2O
Thorax:
cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+) menurun, supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (-)
Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab: Tgl 16/1/14:
DPL = 11,5/33,6/18400/338000
Laktat=2,1 Alb=3,65; Ur/Cr=25/0,40 Na 135 K 4,25 Cl 95,6 SGOT/SGPT: 34/44 GDS=93
AGD: 7,357/37,1/137,3/-3,40/21,0/98,8
MV: 7,324/46,2/45,6/-1,3/24,3/77,4 Bronkoskopi: trauma inhalasi pada trakhea proksimal, kedua bronkus
nampak normal.
Kultur urin: steril
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptamen 450 450 18 17,2 57,6
LLM 975 975 39 31,2 147
D40 286 389 - - 114,5
Kalbamin 353 141,2 35,3 - -
Total 1955 92,3 48,4 319 E= 33,7 kkal/kgBB.
P= 1,5 g/kgBB; 18,8%; N:NPC = 1:107
O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=110-140/40-60 mmHg, MAP 79-100 on Vascon 0,2 mcg/kg/mt, nadi=129 x/mt; RR=20 x/mt on
ventilator PS 8 FiO2 50%, suhu=36,7 – 37,5 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +3,5 - + 9,5 cmH2O
Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-)
Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/- Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup
elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab: Tgl 17/1/14: Na 132 K 3,84 Cl 92,4 Ca=7,4, Mg=1,66 PCT=0,04
AGD: 7,358/35,3/136,1/-4,2/20,0/98,6
MV: 7,344/43,8/46,8/-1,0/24,1/79,7
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptisol 400 400 16 15,36 51,2
LLM 1500 1500 60 50 226,5
D40 20 27,2 - - 8
Total 1927,2 76 65,36 285,7
E= 33,2 kkal/kgBB.
P= 1,2 g/kgBB; 15,7%; N:NPC = 1:133
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
89
Universitas Indonesia
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
4929mL/24 jam 5799 mL/24 jam
Balance = - 869,8 mL/24 jam
Diuresis = 2,4 cc/kgBB/jam
Terapi DPJP:
IVFD: RL 100cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g,
Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1
kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg albumin 25% 100 cc, miloz 1 mg/jam.
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
5398,7 mL/24 jam 4217mL/24 jam
Balance = +1181,7 mL/24 jam
Diuresis = 2,3cc/kgBB/jam
Terapi DPJP:
IVFD: RL 50cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac
1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg miloz 1
mg/jam.
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam
Input total Output total
3785,5 mL/24 jam 3660 mL/24 jam
Balance = +125 mL/24 jam
Diuresis = 2 cc/kgBB/jam (on l
Terapi DPJP:
IVFD: RL 20 cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g,
Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1
kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg , miloz 1 mg/jam.
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar
grade 2AB, luas 29% ec api
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar
grade 2AB, luas 29% ec api
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar
grade 2AB, luas 29% ec api
P: Nutrisi diberikan: 1300 kkal (20,5kkal/kg/hr), P= 62g, L=29,4 g, KH= 211 g, berupa:
- Nutrisi parenteral (sudah dimulai sejak pasien puasa):
Dextrose 40% 200 mL/20 jam dan Kalbamin 300 mL/20 jam - Setelah GV bedside: makanan cair (305070), siklus 3:1,
tetesan lambat dengan feeding drip, melalui NGT
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 23 100,8
LLM 200 200 8 6,4 30,2
D40 200 272 - - 80
Kalbamin 300 120 30 - -
Total 1300 1192 62 29,4 211
E= 20,5 kkal/kgBB.
P= 1,06 g/kgBB; 20,8%; N:NPC = 1:95
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
P: Nutrisi diberikan: 2000kkal (34,5kkal/kg/hr), P=88 g, L=54 g, KH= 310,5 g, berupa makanan cair 8x250 mL bolus per NGT
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1500 1500 60 48 226,5
Total 2000 2000 88 54 310,5
E= 34,5 kkal/kgBB.
P= 1,5 g/kgBB;17,6%; N:NPC =
1:117
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung,
posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi:
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
P: Nutrisi diberikan: 2000kkal (34,5kkal/kg/hr), P=88 g, L=54 g, KH= 310,5 g, berupa makanan cair 8x250 mL bolus per NGT
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1500 1500 60 48 226,5
Total 2000 2000 88 54 310,5
E= 34,5 kkal/kgBB.
P= 1,5 g/kgBB;17,6%; N:NPC =
1:117
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
90
Universitas Indonesia
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
91
Universitas Indonesia
H+11 (19.01.14) H+12 (20.01.14) H+13 (21.01.14)
S: Hemodinamik labil, cenderung demam,
Latihan SBT (+) O2 5 LPM Slem putih kental dari ett. Reintubasi tampak plugging pada ETT
Kemarin pasien puasa 6 jam pro tindakan
S: kemarin siang pasien desaturasi Reintubasi: tampak plug
kemerahan. kemarin malam batuk berdarah
Hemodinamik labil, demam
S: Hemodinamik cenderung stabil
konsul THT untuk granulasi di trakhea persiapan bronkoskopi
O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=130-150/60-80 mmHg (MAP 86-100), nadi=80-110 x/mt; RR=16x/mt on ventilator PS PEEP 5 FiO2
40%, suhu=37,5 – 38,6 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik mL warna jernih
Mulut: terpasang ETT – T piece dengan ventilator Leher: CVP +2- +5 cm H2O
Thorax:
cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen: datar, BU (+), supel
Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite, rembesan (+)
Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab:18/01/2014
DPL: 12,8/36,6/28130/434000
Alb=2,50; Na 137 K 5,06 Cl 90 Ca 9,0 mg 2,43Laktat 1,5 AGD: 7,382/34,70/168,6/ -4,5/ 21,19/99,3
MV: 7,319/40,9/44/-3,3/21,2/73,2
Analisis asupan :
Vol E P L KH
LLM 1000 1000 40 32 151
Peptisol 500 500 28 6 84
Total 1500 68 38 235
E=25,8 Kkal/KgBB P=1,17 g/KgBB;18%;
N:NPC=1:112
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
2898,8mL/24 jam 2927 mL/24 jam
Balance = - 28,2 mL/24 jam
Diuresis = 1,48 cc/kgBB/jam
O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=120-141/70-93 mmHg, MAP 77-115, nadi=122-140x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5
FiO2 40%, suhu=38,5 -37,8 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +3 - +7,5 cmH2O
Thorax:
cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+)
Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab:Tgl 19/1/14:
DPL = 12,7/35,7/26290/432000
Alb 2,95 Na 133 K 4,35 Cl 91,3 GDS=125 AGD: 7,4/34,8/135,5/-1,8/21,8/99
MV: 7,3/39,7/42,1/-4/21/75
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1500 1500 60 50 225
Total 2000 88 56 309
E= 34,5kkal/kgBB. P= 1,5 g/kgBB; 17,6%;N:NPC = 1:117
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
3738,6 mL/24 jam 2459mL/24 jam
Balance = +1279,6 mL/24 jam
Diuresis = 1,2cc/kgBB/jam
O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=110-140/40-60 mmHg, MAP 79-100 on Vascon 0,2 mcg/kg/mt, nadi=129 x/mt; RR=20 x/mt on
ventilator PS 8 FiO2 50%, suhu=36,7 – 37,5 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +5,5 - + 9,5 cmH2O
Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-)
Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/- Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic
verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab: Tgl 20/1/14: DPL: 11,6/33/20600/419000
Fibrinogen 617 D Dimer 200
AGD: 7,358/33,4/188,9/-3,0/20,6/99,4 MV: 7,344/39,3/41,2/0,3/23,9/74,0
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 750 750 30 24 113
D40% 87,5 119 - - 35
Glutamin 30 g 120 30 - -
Total 1489 88 30 232
E= 25,6 kkal/kgBB. P= 1,5/kgBB; 23,6%; N:NPC
= 1:80
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
2907 mL/24 jam 2344mL/24 jam
Balance = +563 mL/24 jam
Diuresis = 1,1 cc/kgBB/jam
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
92
Universitas Indonesia
Terapi DPJP:
IVFD: RL 20cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g,
Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1
kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg miloz 1 mg/jam. Laxadine 3x1 C
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam
Terapi DPJP:
IVFD: RL 20cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac
1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit.
C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg miloz 1 mg/jam.
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam
Terapi DPJP:
IVFD: RL 20cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac
1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit.
C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg miloz 1 mg/jam.
Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api
P: Nutrisi diberikan: 2000kkal (34,5kkal/kg/hr), P=88 g, L=54 g,
KH= 310,5 g, berupa makanan cair 8x250 mL bolus per NGT
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1500 1500 60 50 225
Total 2000 88 56 309
E= 34,5kkal/kgBB.
P= 1,5 g/kgBB; 17,6%;N:NPC = 1:117
Monitoring: Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung,
posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi:
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
P: Nutrisi diberikan: 2120 kkal (36,5kkal/kg/hr), P=118 g, L=56 g,
KH= 309 g, berupa makanan cair 8x250 mL drip lambat per NGT Nutrisi pre op: Dextrose 40% 300 mL/24 jam start 24.00
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1500 1500 60 50 225
Glutamin 30 120 30 - -
Total 2120 118 56 309
E= 36,5 kkal/kgBB. P= 2 g/kgBB; 22,2%;N:NPC = 1:87
Monitoring: Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung,
posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi:
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
P: Nutrisi diberikan: 2240 kkal (38kkal/kg/hr), P=118 g, L=70 g,
KH= 309 g, berupa makanan cair 8x250 mL drip lambat per NGT, ekstra glutamin dan cocos
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1500 1500 60 50 225
Glutamin 30 g 120 30 - -
Cocos 14 g 120 - 14 -
Total 2240 118 70 309
E= 38 kkal/kgBB. P= 2g/kgBB; 21%;N:NPC = 1:93
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
93
Universitas Indonesia
H+14 (22.01.14) H+15 (23.01.14) H+16 (24.01.14)
S: Hemodinamik cenderung stabil
Kemarin puasa 9 jam pro debridement Slem coklat kental
Persiapan weaning
S: Hemodinamik labil, demam
Kemarin SBT 20 jam Hari ini ekstubasi
Besok debridement OK
S: Hemodinamik cenderung stabil
Puasa pro debridement OK
O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=110-130/60-80 mmHg (MAP 86-100), nadi=84-100 x/mt; RR=12-16x/mnt on ventilator SIMV PS
PEEP 5 FiO2 40%, suhu=37,5 – 38,6 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +5- +7,5 cm H2O
Thorax:
cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen: datar, BU (+), supel
Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite, rembesan (+)
Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab:21/01/2014
DPL: 11,5/32,5/27230/449000
Alb=3,14; Na 134 K 4,73 Cl 92 Ca 8,6 mg 2,52Laktat 3 GDS140 AGD:
7,395/37,80/150,5/ -0,6/ 23,4/99,2
MV: 7,381/39,5/36,1/-0,6/27,7/65,8
Kultur ETT: Acinetobacter baumanii, Enterobacter aerogenes
Ro Thorax: tak tampak kelainan pada cor dan pulmo
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 75,5
D40% 187,5 255 - - 75
Glutamin 30 g 120 30 - -
Cocos 14 g 120 - 14 -
Total 1187,5 1495 78 36 234,5
E= 25,7 kkal/kgBB. P= 1,34/kgBB; 20,8%; N:NPC
= 1:94
O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=120-150/60-80 mmHg, MAP 76-101, nadi=84-100x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5
FiO2 40%, suhu=37-37,8 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-); nasal kanul 3 LPM
Mulut: terpasang ETT Leher: CVP +2 - +5 cmH2O
Thorax:
cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+)
Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab:Tgl 22/1/14:
DPL = 9,8/29/18370/457000
Na 132 K 3,14 Cl 91,1 GDS=126 AGD:
7,410/37,6/147,6/0,3/24,1/98,8
MV: 7,370/40,9/43,5/-0,1/24,4/72,70
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptisol 450 450 25,2 5,4 75,6
LLM 1450 1450 58 46 219
Glutamin 30 g 120 30 - -
Cocos 14 g 120 - 14 -
Total 2140 113,2 65,4 294,6
E= 36,8 kkal/kgBB. P= 1,9g/kgBB; 21%;N:NPC = 1:93
O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=120-160/50-80 mmHg, MAP 75-101, nadi=80-100 x/mt; RR=16-30 x/mt on NK 3 LPM
suhu=37 – 38,4 °C
Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-)
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +2- + 3,5 cmH2O
Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-)
Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/- Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel
Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic
verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden
Hasil Lab: Tgl 23/1/14: DPL: 10,9/31,2/18420/444000
Ur/Cr 37/0,30 Na 135 K 3,56 Cl 97 PCT 0,04
AGD: 7,360/35,4/107,2/-2,8/20,4/97
MV:
7,348/39,7/47,6/-2,7/22/80,8
Analisis asupan:
Vol E P L KH
Peptisol 1000 1000 56 12 168
LLM 1000 1000 40 32 151
Cocos 14 g 120 - 14 -
Glutamin 30 g 120 30 - -
Total 2240 126 58 319
E= 25,6 kkal/kgBB. P= 1,5/kgBB; 23,6%; N:NPC
= 1:80
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
94
Universitas Indonesia
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
4469,4mL/24 jam 3438mL/24 jam
Balance = + 1031,4 mL/24 jam
Diuresis = 0,9 cc/kgBB/jam
Terapi DPJP:
IVFD: RF 30cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, , PCT 3x1 g, Tramadol 300 mg, Seloxy 1x1
kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1
mg, miloz 1 mg/jam Fluimucil 1200 mg, Furosemid 40 mg, Asam traneksamat 3 g
Heparin 2500 U
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
3499,1 mL/24 jam 3207mL/24 jam
Balance = +392,1 mL/24 jam
Diuresis = 1,6cc/kgBB/jam
Terapi DPJP:
IVFD: RF 30cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, , PCT 3x1 g, Tramadol 300 mg, Seloxy 1x1
kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1
mg Fluimucil 1200 mg, Furosemid 40 mg, Asam traneksamat 3 g Heparin
2500 U
Analisis cairan 24 jam terakhir:
Input total Output total
3588 mL/24 jam 3088 mL/24 jam
Balance = +580 mL/24 jam
Diuresis = 1,54 cc/kgBB/jam
Terapi DPJP:
IVFD: RF 30cc/jam
Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg,
Omeprazole 2 x 40 mg, PCT 3x1 g, Tramadol 300 mg, Heparin 2500
U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab,
Asam folat 1x1 mg, Fluimucil 1200 mg, Furosemid 40 mg, Asam traneksamat 3 g
Heparin 2500 U
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api
A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api
P: Nutrisi diberikan: 2040kkal (35kkal/kg/hr), P=111.6 g, L=59,6 g,
KH= 282 g, berupa makanan cair 8x300 mL bolus per NGT
(dalam 1x pemberian, MC dibagi 2 menjadi 150 mL, diberi jeda waktu 1 jam) ekstra glutamin dan cocos
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 600 600 33,6 7,2 100,8
LLM 1200 1200 48 38,4 181,2
Glutamin 30 g 120 30 - -
Cocos 14 g 120 - 14 -
Total 2040 111.6 59,6 282
E= 35 kkal/kgBB.
P= 1,9g/kgBB; 21,1%;N:NPC = 1:93
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
P: Nutrisi diberikan: 1740 kkal (30kkal/kg/hr), P=98 g, L=52 g, KH=
99 g, berupa makanan cair 6x250 mL bolus per NGT ekstra glutamin
dan cocos Nutrisi pre op:
D40% 100 mL/4 jam
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1000 1000 40 32 15
Glutamin 30 g 120 30 - -
Cocos 14 g 120 - 14 -
Total 1740 98 52 99
E= 30 kkal/kgBB.
P= 1,68g/kgBB; 22%;N:NPC = 1:86
Monitoring: Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung,
posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi:
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
P: Nutrisi pasca op diberikan: 1546 kkal (26,6kkal/kg/hr), P=78 g,
L=36 g, KH= 249,5 g, berupa makanan cair 4x250 mL drip lambat
per NGT, ekstra glutamin dan cocos
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 75,5
Glutamin 30 g 120 30 - -
Cocos 14 g 120 - 14 -
D40% 225 306 - - 90
Total 1546 78 36 249,5
E= 26,6 kkal/kgBB.
P= 20,2 g/kgBB; 20%;N:NPC = 1:98
Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
95
Universitas Indonesia
Lampiran 2 Monitoring Kasus 2 (Tn M)
25 Januari 2014 (H+3, P3) 27 Januari 2014 (H+5 P5) 28 Januari-2014
S Hemodinamik labil, cenderung hipertensi dan takikardi
Kemarin GV bedside
Hemodinamik labil, pasien gelisah, slem banyak puth kental Hemodinamik labil pasca OK, reintubasi subuh tadi ETT
mucous plug, demam
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO
TD= 140-193/95-115 mmHg, Nadi = 98-115 x /menit,
RR= 18-24x/menit on ventilator SIMV PS peep 5 FiO2
40% S= 36,3-37 ºC
Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema,
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih
Mulut : ETT on ventilator
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP +6,5 – +9 cmH2O
Pulmo: Vesikular, tidak ronkhi dan wheezing
Abdomen : datar, bising usus positif
Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup
elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema
Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic
perban, ada edema, rembesan (+)
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab 24/1/14
DPL = 15.5/45.2/14.800/117.000 GDS= 206
Na/K/Cl/Ca/Mg= 140/3,92/100,4/7,9/2,10
AGD : 7,316/ 45,10/ 102,70/ -1,80/ 23,8/ 97,30
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 23 76,8
D40% 250 340 - - 100
Kalbamin 500 200 50 - -
1140 45 23 176,8
Input total Output total
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat
TD= 160-180/90-110 mmHg, MAP 91-114 Nadi = 100 x
/menit, regular, RR= 20x/menit, S= 36,8 - 38ºC
Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema,
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih
Mulut : ETT on ventilator PC
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP +11 - +15 cmH2O
Pulmo: Vesikular, ronkhi ada
Abdomen : datar, bising usus positif, lemah
Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar
tertutup elastic perban, rembesan, ada edema
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab 26/1/14
SGOT/OT = 47/47 Albumin = 2,6 Laktat = 2,6
GDS =123 Na/K/Cl/Ca/Mg= 150/3.8/107.5/9,6/2,6
AGD: 7.353/ 41,9/154/BE / 24,7/99,10
Analisis Asupan
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1140 1140 45,6 36,48 172
Kalbamin 55 22 5,5
Total 1662 79,1 42,48 256
Input total Output total
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO
TD= 124-180/61-80mmHg, Nadi = 88 x /menit, RR=
16x/menit on ventilator SIMV PS peep 5 FiO2 40% S=
37,8ºC
Kepala tertutup elastic verban rembesan tidak ada
Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV 50 cc/24 jam, warna putih seperti
susu
Mulut : ETT on ventilator PC
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP + 13 cm
Pulmo: Vesikular, tidak ada ronkhi dan wheezing
Abdomen : datar, bising usus positif lemah
Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar
tertutup elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab 31/1/14
DPL = 9,9/30,7/18.0180/117.000 Ureum/Kreatininn= 80/0,8
Albumin = 2,4 GDS= 133
Na/K/Cl/Ca/Mg= 128/3,53/101,4/2.71/7,7
AGD: 7,35/ 49,7/ 133/ 2,4/ 27,9/ 97,30
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 700 700 28 28 87,5
Kalbamin 355 142 35 - -
D40% 200 272 - - 80
1114 63 28 167,5
Input total Output total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
96
Universitas Indonesia
5151,9 5053,6
Balance = + 98 mL/24 jam
Diuresis = 1,4 cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 145 mL/jam Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam
Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg,
Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600
mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,
inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam
4060, 9 mL/24 jam 5704,36 mL/24 jam
Balance = - 1643,46 mL/24 jam
Diuresis = 1,8 cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 70 mL/jam Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam
Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg,
Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600
mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,
inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam. Ampicilin sulbactam
4x1,5 g, Gentamsin 1x320 mg
3984,2 mL 4774,46 mL
Balance = + 98 mL/24 jam
Diuresis = 1,4 cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat
1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co
amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg,
Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi
ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin
sulbactam 4x1,5 g,
A Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat
pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma
inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES jarang
Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat
pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi,
hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES
Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada
luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi,
hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES jarang
P Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% asupan terakhir yaitu
1300 kkal atau 22 kkal/kgBB/hari, Protein = 60g, N:NPC =
100 L=33g (20%), KH= 225g berupa nutrisi enteral dan
parenteral
Preskripsi :
Vol E P L KH
Peptamen 480 480 19,2 17,8 61,4
LLM 720 720 28.8 22,3 103,7
Kalbamin 300 120 30 - -
Total 1500 1320 78 40,1 165,1
P= 1,14 g/kgBB/hari, 23%,
N:NPC = 1:80
Pemberian nutrisi ditingkatkan menjadi 1200 kkal atau 20
kkal/kgBB/hari, protein 63 g, N:NPC = 1:90 L= 28g KH=
196g berupa nutrisi enteral dan parenteral
Preskripsi:
Vol E P L KH
Peptamen 700 700 28 28 87,5
Kalbamin 333 140 35
D40% 272 369 - - 108,8
Total 1209 63 28 196,3
Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% asupan terakhir yaitu
1300 kkal atau 22 kkal/kgBB/hari, Protein = 60g, N:NPC =
100 L=33g (20%), KH= 225g berupa nutrisi enteral dan
parenteral
Preskripsi :
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 24 75
Kalbamin 500 200 50 - -
D40% 325 442 - - 130
Total 1425 1242 74 24 205
N:NPC = 1:80
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans
cairan.
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan.
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan.
E Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai kebutuhan
total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
97
Universitas Indonesia
29 Januari 2014 30 Januari-2014 31 Januari 2014
S Pasien cenderung gelisah, hemodinamik labil, tensi
cenderung tinggi. Kemarin puasa 13 jam
Hari ini bronkoskopi dan reintubasi.
Kemarin puasa 11 jam
Hemodinamik labil Pasien tenang dalam sedasi.
Hari ini debridement di OK
Pasien cenderung gelisah, dalam pengaruh obat sedasi.
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat TD=
221-150/60-99 mmHg, Nadi = 107 x /menit, regular, RR=
20-24x/menit on PS SIMV PEEP 5 FiO2 40% S= 37,1ºC
Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema,
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih
Mulut : ETT on ventilator PC
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP
Pulmo: Vesikular, ronkhi tidak ada
Abdomen : datar, bising usus positif, lemah
Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup
elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema
Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic
perban, ada
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab 28/1/14
GDS =148
Na/K/Cl= 145/4,02/101.3
Analisis Asupan
Vol E P L KH
LLM 700 700 28 23,1 105,7
peptamen 300 300 12 12 37,5
Kalbamin 500 200 50 - -
Dx40% 325 442 - - 130
1642 90 35,1 273,2
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 145-
186/60-100 mmHg, Nadi = 88-107 x /menit, RR= 16-
24x/menit on ventilator SIMV PC PEEP 5 Fi02 40%
S= 37,1-37,6ºC
Kepala tertutup elastic verban rembesan tidak ada
Mata : Konjunctiva anemis, palpebra edema
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV minimal Mulut : ETT on
ventilator PC
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP + 8,5-13 cm
Pulmo: Vesikular, tidak ada ronkhi dan wheezing
Abdomen : datar, bising usus positif lemah
Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup
elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema
Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic
perban, ada
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab 29/1/14
DPL = 11,1/33.7/17.020/167.000
GDS= 119
Na/K/Cl= 148/3,74/102,2
Kultur urin dan darah steril
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 300 300 12 12 37,5
LLM 700 700 28 23,1 105,7
Kalbamin 467 187 45 - -
D40% 232 315 - - 93
1699 1502 85 35,1 236,2
N:NPC = 1;85
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat TD=
140-180/90-100 mmHg, Nadi = 90-100 x /menit, regular, RR=
14-24x/menit, S= 37,2-38,2ºC
Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema,
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih
Mulut : ETT on ventilator PC
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP
Pulmo: Vesikular, ronkhi tidak ada
Abdomen : datar, bising usus positif, lemah
Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup
elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema
Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic
perban, ada
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab 30/1/14
DPL = 11,1/34,3/28,930/154.000
SGOT/PT = 35/85, ureum/kreatinin = 80/0,8
Albumin = 2,65
GDS =161
Na/K/Cl= 149,4,36/106,8
Analisis Asupan
Vol E P L KH
LLM 600 600 24 19,8 90,6
peptamen 200 200 8 8 25
Kalbamin 135 54 13,5 - -
Dx40% 328 446 - - 131,2
1300 45,5 27,8 246,8
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
98
Universitas Indonesia
Input total Output total
3901mL/24 jam 6463,36/24 jam
Balance = - 2562,36 mL mL/24 jam
Diuresis = 2,3 cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam
Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg,
Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600
mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,
inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg
Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Furosemid 20 mg
Transfusi trombosit
Input total Output total
3999,5 mL 5505,5 mL
Balance = -1505,86 mL/24 jam
Diuresis = 1,88cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat
1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co
amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg,
Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,
inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg
Ampicilin sulbactam 4x1,5 g,Furosemid 20 mg, Heparin
5000 U
Input total Output total
3892,6mL/24 jam 5868,36 mL/24 jam
Balance = - 1975,76 mL/24 jam
Diuresis = 1,9 cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat
1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co
amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg,
Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi
ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin
sulbactam 4x1,5 g, heparin 5000 U, furosmeid 20 mg.
Albumin 25% 100 mL
A Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat
pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma
inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES
Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat
(leukositosis, hipoalbuminemia) pada luka bakar 2-3, 38%
TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak
terkontrol, Riwayat VES jarang
Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat
(leukositosis, hipoalbuminemia, peningkatan ureum ) pada
luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi,
hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES
P Pemberian nutrisi diberikan 1700 kkal protein 98 g, lemak
43,8 g dan karbohidrat 245,6 g, berupa nutrisi enteral dan
parenteral
Vol E P L KH
LLM 600 600 24 19,8 90,6
peptamen 600 600 24 24 75
Kalbamin 500 200 50 - -
D40% 200 272 - - 80
1900 1672 98 43,8 245,6
N:NPC= 1:82
Pemberian nutrisi ditingkatkan menjadi 1600 kkal, protein
70 g, lemak 36,5 g, karbohidrat 298 g berupa nutrisi
parenteral dan nutrisi enteral, jalur NGT dan parenteral
Preskripsi :
Vol E P L KH
LLM 500 500 20 16,5 75,5
peptamen 500 500 20 20 62,5
Kalbamin 300 120 30 - -
D40% 400 544 - - 160
1700 1664 70 36,5 298
N:NPC= 1:123
Mikronutrien : lanjut
Pemberian nutrisi ditingkatkan menjadi 1700 kkal, protein 60
g, lemak 53,7 karbohidrat 271 g berupa nutrisi parenteral dan
nutrisi enteral, jalur NGT dan parenteral
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 24 75
LLM 900 900 36 29,7 136
D40% 150 204 - - 60
1650 1702 60 53,7 271
N:NPC= 1:152
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans
cairan.
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan.
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan.
E Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
99
Universitas Indonesia
1 Februari 2014 3 Februari 2014 4 Februari 2014
S Hemodinamik labil, Demam ada, pasien tenang dalam
sedasi
Riwayat gelisah semalam
Pasien cenderung gelisah, dalam pengaruh obat sedasi. 2
hari terakhir demam dengan suhu 39C
Hemodinamik labil
Hemodinamik labil, demam sepanjang malam, sesak ada
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD=
124/61mmHg, Nadi = 88 x /menit, RR= 16x/menit on
ventilator S= 37,0ºC
Kepala tertutup elastic verban rembesan tidak ada
Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV 50 cc/24 jam, warna susu
Mulut : ETT on ventilator PC
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP + 6-13 cmH2O
Pulmo: Vesikular, tidak ada ronkhi dan wheezing
Abdomen : datar, bising usus positif lemah
Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup
elastic perban, rembesan (+) ,edema
Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic
perban, rembesan banyak
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab 31/1/14
GDS= 254/180
Na/K/Cl=153/4,51/108 PCT/Laktat = 0,17/2,0
AGD: 7,365/46,5/136,10/1,8/26,80/96,6
Analisis asupan :
Vol E P L KH
LLM 1200 1200 48 39,6 181,2
Peptamen 400 400 16 16 50
1600 1600 64 55,6 231,2
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat DPO
TD=125-165 / 80-90 (MAP 97-121), Nadi =90- 100 x
/menit, regular, RR= 14-24x/menit, S= 39ºC
Mata : Konjunctiva anemis, palpebra edema,
Wajah : luka bakar
Hidung : NGT no 16, GRV 94 mL/24 jam warna susu
Mulut : ETT on ventilator PC
Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop
Thoraks : CVC, CVP
Pulmo: Vesikular, ronkhi ada
Abdomen : datar, bising usus positif, lemah
Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar
tertutup elastic perban, ada rembesan, ada edema
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab: 3/2/14
DPL = 9,5/29,9/15.740/184.000
SGOT/PT=35/85
Ureum/kreatinin = 141/1,5
Albumin = 2,16
Laktat = 2,6, prokalsitonin = 2,26
GDS =133
Na/K/Cl= 154/4.52/116.1
AGD = 7.345/ 45,20/91,30/24,90/96%
Analisis Asupan
Vol E P L KH
LLM 700 700 28 23,1 105,7
peptamen 300 300 12 12 37,5
Kalbamin 500 200 50 - -
Dx40% 325 442 - - 130
1642 90 35,1 273,2
KU: Tampak sakit berat, kesadaran: DPO; TD= 122/58
mmHg, MAP= 81, on vascon 0,5 mcg/kg/menit, Nadi = 110-
115 x /menit, regular, RR= 16x/menit on ventilator SIMV/PS
PEEDS F1O2 40%, S= 39-40 ºC
Mata : tertutup kasa.
Hidung : terpasang NGT no 16 dengan GRV 250 mL/24 jam
berupa susu.
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator
Thoraks: luka bakar tertutup opsite, eksudat kekuningan, CVC,
CVP +22 cm H2O
Pulmo: Vesikular, ada ronkhi dan wheezing
Abdomen : datar, bising usus positif lemah
Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar
tertutup elastic verban, rembesan ada, edema
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab : 3/2/14
DPL = 8,4/26,6/13.450/223.000 Ur/Cr=200/2.0 GFR = 38,9
Albumin =2,07 GDS = 141
PT=1.07x. APTT: 1,32 x
Laktat = 2,7/ Prokalsitonin = 0,17
Na/K/Cl=157/3,23/121,1 Ca ion= 7,6 Magnesium = 3,21
AGD : 7,301/ 47,20/ 74,80/ -2,00/ 23.50/ 92,60
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 500 500 20 18 62
LLM 750 750 30 23,3 108
Total 1250 1250 50 41,3 190
E= 18 kkal/kgBB
N:NPC = 1:131 , 0,7 g / kg BB
Input total Output total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
100
Universitas Indonesia
Input total Output total
3984,2 mL 4678,36mL
Balance = -690 mL/24 jam
Diuresis = 1,1 cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam
Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg,
Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600
mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,
inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg
Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Furosemid 20 mg,
Fluconazole 400 mg, Meropenem 3x1,5 g
Input total Output total
4880 mL/24 jam 4750,36 mL/24 jam
Balance = + 129,64 mL/24 jam
Diuresis = 1,2 cc/kgBB/hari
Terapi DPJP
RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat
1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co
amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg,
Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,
inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg
Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Furosemid 20 mg,
Fluconazole 400 mg, Meropenem 3x1,5 g
4973 mL 4782,36 mL
Balance = + 189 ml/24 jam
Diuresis = 1,2 mL/kgBB
Urine output cenderung turun dalam 3 terakhir :
68/55/60 atau 1/0,8/0,9 mL/kgBB/jam
Terapi DPJP
Eksisional debridement hari ini, penggantian CVC, ETT.
Rontgen thoraks. RL 50 cc/jam, N4 20 cc/jam
Meropenem 3x1 g IV, Fluconazole2 x 400 mg IV, RF 60
cc/jam evaluasi tiap 3 jam, Paracetamol 3 x 1 g, OMZ 2x40
mg, bisoprolol 1x5mg, Inhalasi pulmicort:ventolin /8 jam,
Chest fisioterapi, suction berkala
Rencana konsul tropik infesi
A
Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat
pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma
inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES jarang
Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat
pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi,
hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES
Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar
derajat 2-3 38 % e.c listrik dan trauma inhalasi, sepsis, AKI
prerenal e.c sepsis
P Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% asupan terakhir yaitu
1800 kkal Protein = 72g, L=61,2, KH= 256,2g berupa
nutrisi enteral dan parenteral
Preskripsi :
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 24 75
LLM 1200 1200 48 37,3 181,2
1800 1800 72 61,2 256,2
N:NPC= 1:131
Pemberian nutrisi diberikan 1800 kkal, protein 72 g (1,05
g/kgBB/hari) N:NPC = 1:131, lemak 61,2 g dan karbohidrat
249,9 g berupa nutrisi enteral
Vol E P L KH
LLM 1200 1200 48 37,2 181,2
peptamen 600 600 24 24 75
1800 1800 72 61,2 256,2
N:NPC= 1:131
Pemberian nutrisi1300 kkal atau 20 kkal/kgBB/hari, Protein=
68g, N:NPC =1:95 L=23,25g (20%), KH=228g (67%) berupa
Makanan cair dan parenteral
Jalur perNGT dan nutrisi parenteral
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 21,6 76,8
LLM 150 150 6 4,65 21,6
Aminoleban 500 160 40 - -
Dx 40% 325 442 - - 130
Total 1352 70 58,8 228,4
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans
cairan.
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan.
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
E Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai
kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai kebutuhan
total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai kebutuhan
total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
101
Universitas Indonesia
5 Februari 2014
S Pasien dalam pengaruh obat sedasi, demam sepanjang malam,
sesak berkurang, hemodinamik labilon vascon NE
Post eksisional debridement H+1,
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 122/58
mmHg, MAP =86, on vascon 0,5 mcg/kg/menit Nadi = 97 x
/menit, regular, RR= 20x/menit, S= 39,6 Saturasi Oksigen
100%
Muka : epitelisasi ada
Mata : tertutup kasa
Hidung : terpasang NGT no 16 dengan GRV minimal
Mulut: terpasang ETT dengan ventilator
Thoraks: luka bakar tertutup opsite, eksudat kekuningan,
CVC, CVP +9 cm H2O - +10,5 cm H2O
Pulmo : retraksi suprasternal, vesicular ada ronchi dan
wheezing
Abdomen : datar, bising usus positif lemah
Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup
elastic verban, edema ada, rembesan ada
Ekstremitas inferior kanan : luka bakat tertutup elastic perban,
rembesan tidak ada, edema ada, rembesan ada
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab : 4/2/14
DPL = 8,4/28,5/15.110/311.000
Ureum/Kreatinin=187/3,9
Albumin = 1,81
Bil B/I/T= 0,79/0,10/0,89
GDS = 124
Na/K/Cl=157/3,23/121,1
AGD: 7,2/ 54,8/ 89,4/- 1,4/ 24,9/ 94,8
Kultur swab luka : klebsiella pneumoniae. Kultur darah : steril
Rontgen thoraks : dibandingkan dengan foto sebelumnya
terdapat infiltrat di lapangan tengah dan bawah paru kanan
SOFA Score = 13
RIFLE Score = Injury failure
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
102
Universitas Indonesia
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Aminoleban 231 73,9 18,4 - -
LLM 600 600 24 18,6 86,4
Peptamen 150 150 6 5,4 19,3
Dx 40% 135 183,6 - - 54
Total 857.5 42,4 19,3 138
E= 13 kkal/kgBB
N:NPC = 1:101 , 0,6 g / kg BB
Input total Output total
4714,6 3477,36
Balance = + 1237,24 mL/24 jam
Diuresis : 0,4 mL/kgBB/24 jam
Therapi DPJP
RL 30 cc/jam, N4 20 cc/jam
GV bagian rembes
Meropenem 2x2 g IV, Fluconazole 4 x 1 g IV, RF 60 cc/jam
evaluasi tiap 3 jam, Paracetamol 3 x 1 g, OMZ 2x40 mg,
bisoprolol 1x5mg, Inhalasi pulmicort:ventolin /8 jam, Chest
fisioterapi, suction berkala
Usul dilakukan CVVH
A Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat (anemia,
lekositosis, peningkatan ureum kreatinin, hipernatremia,
hipokalsemia, hipermagnesium, hipoalbuminemia,
hiperlaktatemia) pada luka bakar derajat 2-3 38 % e.c listrik
dan trauma inhalasi, sepsis, AKI prerenal e.c sepsis
P Pemberian nutrisi 1300 kkal atau 20 kkal/kgBB/hari, Protein=
68g (1,02 g/kgBB, 20%, N:NPC =1:95) L=28,9g (20%),
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
103
Universitas Indonesia
KH=195g (60%) berupa Makanan cair dan parenteral
Jalur perNGT dan nutrisi parenteral
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 21,6 76,8
LLM 150 150 6 4,65 21,6
Aminoleban 500 160 40 - -
Dx 40% 325 442 - - 130
Total 1352 70 58,8 228,4
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
E Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Pasien dinyatakan meninggal pukul 23.45 pasca RJP
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
104
Universitas Indonesia
Monitoring Kasus 3 (Ny. J) 13 Februari 2014 14 Februari 2014 15 Februari 2014
S Pasien tenang, kontak adekuat, tidak ada sesak dan demam.
Toleransi asupan baik, belum BAB. Dipuasakan sejak pukul
04.00 pro debridement. Hemodinamik cenderung stabil
Pasien tenang, kontak adekuat. Hemodinamik cenderung
stabil. Toleransi asupan baik
Rencana bronkoskopi tunda , latihan weaning
Pasien tenang, kontak adekuat. Hemodinamik cenderung
stabil. Toleransi asupan baik
Rencana Ekstubasi setelah GV bedside
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 144/91
mmHg, MAP =108, Nadi = 98 x /menit, regular, RR=
12x/menit on ventilator, S= 36,6
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV 30 ml/24 jam warna kuning
susu
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +9 cm H2O - +10,5 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab
DPL = 13,5/38,5/17210/222000
Ureum/Kreatinin=23/0,7
Albumin = 2,55
GDS = 149
Na/K/Cl=130/3,92/98,2
PCT/Laktat = 0,11/3,0
AGD: 7,37/32,19/193,1/-4,30/19,5/99,5%
Analisis asupan :
Vol E P L KH
LLM 300 300 12 9,6 45,3
Peptamen 420 420 16,8 16,1 53,7
Total 720 720 28,8 25,7 99
Input total Output total
5062,5 mL 5357,6 mL
Balance = - 2951 mL/24 jam
Diuresis : 1,7 mL/kgBB/24 jam
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 124/66
mmHg, MAP =88, Nadi = 80 x /menit, regular, RR=
11x/menit on ventilator, S= 36,9C
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (-)
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +8,5 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab
DPL = 10,8/31,6/12170/159000
GDS = 141 - 150
Na/K/Cl=135/3,6/98,3
Ca/Mg = 8,3/1,88
Laktat = 1,7
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 420 420 16,8 13,4 63,4
LLM 420 420 11,76 2,52 35,28
Total 840 840 28,5 15,9 98,3
Input total Output total
4892mL 5477,4 mL
Balance = - 585,4 mL/24 jam
Balans kumulatif +3560,7 mL
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 127/65
mmHg, MAP =85, Nadi = 97 x /menit, regular, RR=
13x/menit on ventilator, S= 36,9C
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (-)
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP + 4,5 – 8,5 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab
DPL = 9,9/30,7/9930/166000
OT/PT = 13/70
Na/K/Cl=136/3,22/96,4
GDS = 146
Laktat = 2,4
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptisol 420 420 11,76 25,2 35,28
LLM 930 930 37,2 29,76 140
Total 1350 1350 48,96 32,28 175,28
Input total Output total
4957 mL 4878 mL
Balance = + 79 mL/24 jam
Balans kumulatif +3560,7 mL
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
105
Universitas Indonesia
Terapi DPJP
RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks
3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin
1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C
2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40
mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam
Diuresis : 2 mL/kgBB/24 jam
Terapi DPJP
RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks
3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin
1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C
2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40
mg,Furosemid 20 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam
Diuresis : 1,4 mL/kgBB/24 jam
Terapi DPJP
RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks
3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin
1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C
2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40
mg,Furosemid 20 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam
A Overweight risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada
luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
P Pemberian nutrisi 1350 kkal (18,5 kkal/kgBB/hari), Protein=
49 g (0,8 g/kgbb, 14,5% N:NPC =1:147), L=32,8 g (21%),
KH=175,3 g (63,2%) berupa Makanan cair Jalur perNGT tetes
lambat feeding via buret.
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 420 420 11,76 25,2 35,28
LLM 930 930 37,2 29,76 140
Total 1350 48,96 32,28 175,28
Pemberian nutrisi 1350 kkal (22,5 kkal/kgBB/hari), Protein=
49 g (0,8 g/kgbb, 14,5% N:NPC =1:147 ), L=33,02 g (21,5%),
KH= 175,3 g berupa Makanan cair, Jalur perNGT tetes lambat
via feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 420 420 11,76 25,2 35,28
LLM 930 930 37,2 29,76 140
Total 1350 1350 48,96 32,28 175,28
Pemberian nutrisi 1500 kkal (25 kkal/kgBB/hari), Protein=
69,6 g (1,16 g/kgbb, 18,56% N:NPC = 1:109), L=36 g
(21,6%), KH= 236,7 g berupa Makanan cair, Jalur perNGT
tetes lambat via feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 600 600 33,6 7,2 100,8
LLM 900 900 36 28,8 135,9
Total 1500 1500 69,6 36 236,7
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
E Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
106
Universitas Indonesia
17 Februari 2014 18 Februari 2014 19 Februari 2014
S Kemarin pindah HCU ULB
Nyeri dan kaku pada luka. Tidak ada demam. Toleransi baik
dengan makanan cair, hari ini dicoba per oral.
Besok rencana masuk OK
Nyeri pada daerah luka, demam.
Toleransi asupan baik, belum BAB
Puasa pro Debridement OK
Demam dan nyeri pada luka. BAB 1x
Mulai mengasup makanan jam 19.00 pasca Op excisional
debridement
Puasa 12 jam
O KU: Tampak sakit sedang , kesadaran: kompos mentis
TD= 120/60 mmHg, MAP =82, Nadi = 90 x /menit, regular,
RR= 14x/menit on nasal kanul 3 LPM, S= 36,6
Kepala : wajah edema <, tampak luka bakar tertutup kasa, oles
mebo
Hidung : terpasang NGT, GRV (-)
Leher : CVC, CVP +4- +10 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema terbalut elastic
verban dengan rembesan minimal
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab
Ureum/Kreatinin=23/0,4
Albumin = 2,55
Na/K/Cl=135/3,95/96,1 Laktat =2,0
AGD: 7,397/37,7/113,61/-0,6/23,4/98,2
MV : 7,362/41,6/39,7/-0,8/23,8
Analisis asupan :
Vol E P L KH
LLM 1200 1200 48 38,4 181,2
Peptisol 600 600 33,6 7,2 100,8
Combiflex 756 525 17,8 26,7 509
Total 2325 99,4 72,3 332,9
Input total Output total
4678 mL 5796 mL
Balance = - 118 mL/24 jam
Diuresis : 1,9 mL/kgBB/24 jam
Terapi DPJP
KU: Tampak sakit sedang, kesadaran: kompos mentis
TD= 110-130/60-80 mmHg, MAP =73-85, Nadi = 90 x
/menit, regular, RR= 16-24x/menit spontan S= 36,6-37,5
Kepala : wajah edema <, tampak luka bakar tertutup kasa, oles
mebo
Hidung : terpasang NGT, GRV (-)
Leher : CVC, CVP +4,5 - +10cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, terbalut elastic
verban dengan rembesan minimal
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab
Na/K/Cl=133/4,12/94,3
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Ekstra BS 2x1/2 p 200 4 5 35
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1500 1500 60 48 226,5
Combiflex
peri
284 197 6 9,69 18,4
Total 2397 98 68,7 363,9
Input total Output total
3594 mL 5484 mL
Balance = - 1890mL/24 jam
Diuresis : 1,8 mL/kgBB/24 jam
Terapi DPJP
KU tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
hemodinamik stabil
TD= 115-160/57-80 mmHg, MAP =68-99, Nadi = 90 x
/menit, regular, RR= 14x/menit S= 36,6-37,4
Kepala: wajah tertutup hemitulle
Hidung: terpasang NGT di klem
Mulut: mukosa kering
Thoraks : terpasang CVC +7,5 cm H20
Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas terbalut elastik verban, tanpa rembesan
Kapasitas Fungsional : bedridden
Analisis Asupan
Vol E P L KH
Bubur 225 6 5 31
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 250 250 10 8 37,75
Total 975 44 19 153
Input total Output total
4402 mL 4844 mL
Balance = - 442 mL/24 jam
Diuresis : 1,4 mL/kgBB/24 jam
Terapi DPJP
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
107
Universitas Indonesia
RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks
3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin
1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C
2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40
mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam
RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks
3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin
1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C
2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40
mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam
RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks
3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin
1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C
2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40
mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam
A Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
P Pemberian nutrisi 1897 kkal ( 31,6 kkal/kgBB/hari), Protein=
78 g (1,3 g/kgbb, 16,4% N:NPC =1:127), L= 52,7 KH=288,4g
berupa
Makanan lunak (target habis 75%), makanan cair (target habis
100%), nutrisi parenteral (habis 100%)
Jalur kombinasi oral dan parenteral
Nutrisi pre op:
LLM 2x250 sebelum puasa
Preskripsi
Vol E P L KH
Ekstra BS 200 4 5 35
LLM 1000 1000 40 32 151
Peptisol 500 500 28 6 84
Combiflex
peri
284 197 6 9,69 18,4
Total 1897 78 52,69 288,4
Pemberian nutrisi 1225 kkal (20 kkal/kgBB/hari), Protein= 54
g, L=27 g, KH= 110,5 g berupa Makanan lunak RS (target
habis 100%), Nutrisi enteral (target habis 100%) dengan jalur
per oral
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 4
LLM 500 500 20 16 75,5
Bubur 225 6 5 31
Total 1225 54 27 110,5
Pemberian nutrisi 2200 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 87 g
(1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=55,3 g (22,6%), KH= g
(62,2%) berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi
enteral (target habis 100%) dengan jalur per oral
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 250 250 10 8 37,75
Nasi Tim
1500 Kkal
65% 1000 37,5 27 151
Total 1750 75,5 41 272,8
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa
jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa
jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa
jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
E Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan
ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
108
Universitas Indonesia
20 Februari 2014 21 Februari 2014 22 Februari 2014
S Nyeri pada luka Demam.
Nafsu makan berkurang. Belum BAB
Nyeri pada daerah luka, terutama bokong. Demam. Asupan
meningkat. BAB (+)
Demam menggigil dan nyeri pada luka.
Nafsu makan berkurang
O KU tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
hemodinamik stabil
Kepala: wajah tertutup hemitulle
Hidung: terpasang NGT di klem
Mulut: mukosa lembab
Thoraks : terpasang CVC + 5cm H20, cor dan pulmo dbn.
Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan minimal
Kapasitas Fungsional : bedridden
Laboratorum:
DPL : 8,9/26,6/14700/261000
Albumin 2,78
E : 130/3,62/90,2
Analisis Asupan
Vol E P L KH
Nasi Tim 40% 850 29,5 22 128,2
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 250 250 10 8 37,75
Total 1600 67,5 36,7 250
Input total Output total
4477 mL 5887 mL
Balance = - 1143 mL/24 jam
Diuresis : 2,04 mL/kgBB/24 jam
KU tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. TD
144/75 mmHg, N=92 x/mnt, P=24 x/mnt, S=36,9C
Kepala: luka bakar teroles mebo, konjungtiva anemis
Thoraks : cor dan pulmo dbn.
Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan berwarna
kuning-hijau, bau (+)
Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+)
Kapasitas Fungsional : bedridden
Laboratorum:
DPL : 8,3/25,3/16950/222000
E : 124/3,94/87,5
Analisis Asupan
Vol E P L KH
Nasi Tim 1175 35,65 31,2 181
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 75,5
Total 2175 83,65 53,2 340,4
Input total Output total
3857 mL 7926 mL
Balance = - 4069 mL/24 jam
Diuresis : mL/kgBB/24 jam
KU tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis. TD 132/62
mmHg,MAP 79 mmHg, N=130 x/mnt, P=27 x/mnt, S=38,4C
Kepala: luka bakar teroles mebo, konjungtiva anemis
Thoraks : cor dan pulmo dbn.
Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan berwarna
kuning, bau (+)
Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+)
Kapasitas Fungsional : bedridden
Laboratorum:
DPL : 9,9/29,4/13840/293000
Analisis Asupan
Vol E P L KH
Nasi Tim 962,5 41,5 15,8 123,25
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 37,75
Total 1962 89,5 37,8 245
Input total Output total
4738 mL 6831 mL
Balance = - 2093mL/24 jam
Diuresis : 2,6 mL/kgBB/24 jam
A Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
P Pemberian nutrisi 2200 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 93 g
(1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=55 g (22,6%), KH= g (62,2%)
berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi enteral
(target habis 100%) dengan jalur per oral
Pemberian nutrisi 2200 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 87 g
(1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=55,3 g (22,6%), KH= g
(62,2%) berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi
enteral (target habis 100%) dengan jalur per oral
Pemberian nutrisi 2025 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 87 g
(1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=53 g (22,6%), KH= g (%)
berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi enteral
(target habis 100%) dengan jalur per oral
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
109
Universitas Indonesia
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 75,5
NT lauk
cincang
1500 Kkal
80% 1200 45 33 180
Total 2200 93 55 339,5
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 75,5
NT lauk
cincang
1500 Kkal
80% 1200 45 33 180
Total 2200 93 55 339,5
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 75,5
NT lauk
cincang
1300 Kkal
80% 1000 37,5 27,8 150
Total 2000 85,5 49,8 309,5
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa
jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa
jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa
jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
E
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
110
Universitas Indonesia
24 Februari 2014 25 Februari 2014 26 Februari 2014
S Kondisi pasien perburukan, demam, sepsis.
Nafsu makan berkurang. Hari ini pro debridement ok.
Perburukan pasca debridement ok. On vascon 0,3 mg, on dobu
5 ug..pasca transfusi PRC 210 mL
Pasien DPO
Pasien dinyatakan meninggal
O KU tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis,
hemodinamik labil
TD 100/53 mmHg MAP 64 mmHg N 137 x/mnt P 29 x/mnt
S=38,5C.
Kepala: luka teroles mebo, konjungtiva anemis
Thoraks : cor dan pulmo dbn.
Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan dan
slough berwarna kuning, bau (+)
Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+)
Kapasitas Fungsional : bedridden
Laboratorum:
23/2/14
Albumin 2,60
E : 132/2,95/93,4
Analisis Asupan
Vol E P L KH
Nasi tim 40% 750 29 15,5 99
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 500 500 20 16 75,5
Total 1750 77 37,5 258,5
Input total Output total
6139 mL 4440 mL
Balance = +1695 mL/24 jam
Diuresis : 1,1 mL/kgBB/24 jam
KU tampak sakit berat, kesadaran DPO.
Hemodinamik labil TD 119/50 mmHg, MAP 81 mmHg
N=141 x/mnt, P=36 x/mnt, On ventilator mode PC, FiO2
60%, PEEP 7, RR 24-28 x/mnt S=41,2C
Kepala: luka bakar teroles mebo, konjungtiva anemis, mulut
on ETT
Thoraks : veesikuler, ronkhi +/+, Wh -/-, cor dbn.
Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan berwarna
kuning-hijau, bau (+)
Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+)
Kapasitas Fungsional : bedridden
Laboratorum:
DPL : 7,4/21,9/31300/52000
Albumin 1,69
SGOT/SGPT 38/19
Ur/Cr 49/1,2 35/0,7
PT/APTT 1,36x/1,91x
Laktat 10,1
Prokalsitonin 224
Na/K : 124/2,58
Analisis Asupan
Pasien puasa
Input total Output total
6355,6 mL 4190 mL
Balance = +2164,6 mL/24 jam
Diuresis : 2,14 mL/kgBB/24 jam
A Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka
bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%
Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat (anemia,
leukositosis, hipoalbuminemia, hiponatremia, hipokalemia),
pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% dengan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
111
Universitas Indonesia
syok sepsis
P Pemberian nutrisi 1500 kkal (25 kkal/kgBB/hari), Protein= 68
g L=38 g, KH= 235 g berupa Makanan cair dengan jalur per
oral
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol 500 500 28 6 84
LLM 1000 1000 40 32 151
Total 1500 68 38 235
Pemberian nutrisi 400 kkal, Protein= 15,8 g L=15,4 g, KH=
49 g berupa Makanan cair via NGT
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol
8x50 mL
400 400 15,8 15,4 49
Total 400 15,8 15,4 49
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
112
Universitas Indonesia
Monitoring Kasus 4 (Tn G) 6 Maret 2014 (H+2, P1) 7 Maret 2014 8 Maret 2014
S Pasien dalam pengaruh obat Pasien dalam pengaruh obat, demam.
Rencana bronkoskopi Senin 10/3/14
Pasien dalam pengaruh obat
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD=
118/65 mmHg, MAP =85 Nadi = 104 x /menit, regular, RR=
10x/menit on ventilator SIMV/PS 12/10/6/50, S= 37,2C
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +3- +5,5 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup opsite tidak ada rembesan
Hasil Lab
DPL = 15,4/44,3/20900/203.000
Albumin 3,81
Na/K/Cl=142/3,80/106
OT/PT = 27/53
Ur/Cr = 20,8/0,975
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Clear fluid (air putih) 6x50 mL - - - -
Total - - - -
Input total Output total
3662 mL 2012 mL
Balance = +1650 mL/24 jam
Diuresis : 530 mL 0,8/kgBB/13 jam
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD=
146/64 mmHg, MAP =92 Nadi = 103-118 x /menit, regular,
RR= 11x/menit on ventilator PC 11/6/55, S= 38,5
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +12 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup opsite tidak ada rembesan
Hasil Lab
DPL = 14,4/42,7/14630/194.000
Albumin 2.22
PT/APTT = 1,2x/1,8x
Na/K/Cl=135/4,02/98,8
PCT/laktat = 2,57/2,1
Bilirubin T/D/I = 0,69/0,46/0,23
RO Paru : tidak ada edema paru
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen
15x30 mL
450 450 14,4 13,5 58,5
Total 450 14,4 13,5 58,5
Input total Output total
9491 mL 4591 mL
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD=
134/60 mmHg, MAP =86, Nadi = 126 x /menit, regular, RR=
14x/menit on ventilator, S= 39,3C
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV minimal
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP + 11cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai
Kapasitas fungsional : bedridden
Hasil Lab
DPL = 11,7/34/4440/132000
Ur/Cr = 20/1,1
Albumin 2,43
Na/K/ClCa/Mg = 129/3,21/90,2/7,5/1,29
Laktat/PCT = 1,1/45,76
GDS = 113
AGD = 7,294/37/117,1/18,1/96,8
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 710 710 28,4 27 90,8
D40% 228 310 - - 91,2
Aminoleban 416 133,12 33,28 - -
Total 1115 61,7 27 182
Input total Output total
6328,4 mL 5048 mL
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
113
Universitas Indonesia
Balance = 4900 mL/24 jam
Diuresis : 1,5 mL/kgBB/24 jam
Balance = + 1280,4 mL/24 jam
Diuresis : 1,92 mL/kgBB/24 jam
Ter
api
DP
JP
RL 300 cc/jam
Coamoxiclav 3x1 g iv
Tramadol 300mg/24 jam, Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
RL 200 cc/jam
Plasmanat 500 cc/24 jam
Coamoxiclav 3x1 g iv
Tramadol 300 mg/24 jam
Miloz mg/jam
Ranitidin 2x50 mg iv
Vit C 2x400 mg
Seloxy 2x1
Asam folat 1x1 mg
Vit B 3x2 mg
RL 180 cc/jam
Plasmanat 500 cc/24 jam
Coamoxiclav 3x1 g iv
Tramadol 300 mg/24 jam
Miloz 1 mg/jam
Morfin 2 mg/jam
Ranitidin 2x50 mg iv
Cenfresh 6x1 ODS
Vit C 2x400 mg
Seloxy 2x1
Asam folat 1x1 mg
Vit B 3x2 mg
A Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat pada luka
bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan
trauma occuli.
Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat,
hipoalbuminemia berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli.
Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat,
hipoalbuminemia berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli.
P Pemberian nutrisi 450 kkal (9 kkal/kgBB/hari), Protein= 14,4 g
(0,28 g/kgbb, 12,8% N:NPC =1:170), L=13,5 g (27%),
KH=58,5g (52%) berupa makanan cair, jalur per NGT dengan
feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen
15x30 mL
450 450 14,4 13,5 58,5
Total 450 14,4 13,5 58,5
Pemberian nutrisi sebesar 1350 Kkal, Protein 62,2 g, Lemak
33 g, KH 212,54g berupa Makanan cair, Jalur per NGT
dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptisol
3x70 mL
3x100 mL
510 510 28,56 6,12 85,7
LLM
12x70 mL
840 840 33,6 26,88 126,84
Total 1350 1350 62,2 33 212,54
Pemberian nutrisi 1200 kkal, Protein= 48 g, L=41,44 g,
KH=170,2 g berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan
feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen
6x80 mL
480 480 19,2 18,4 61,44
LLM
9x80 mL
720 720 28,8 23.04 108,72
Total 1200 1200 48 41,44 170,2
Persiapan bronkoskopi:
Selama puasa diberikan nutrisi parentetal sebesar 432 kkal,
protein 40 g, KH 8 g berupa D40% 200 mL, Aminoleban 500
mL
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
114
Universitas Indonesia
balans cairan balans cairan balans cairan
E Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan
bertahap hingga mencapai kebutuhan total
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
115
Universitas Indonesia
10 Maret 2014 (H+2, P1) 11Maret 2014 12 Maret 2014
S 8 Maret sore, mulai masuk vasopresor norepinefrin
0,05 mcg/jam.dan loop diuretik, demam
Koreksi albumin
Hemodinamik labil, pasien gelisah, post transfusi albumin, koreksi
FFP, tanpa topangan.
Hemodinamik labil, pasien gelisah, transfusi albumin, koreksi
kalium.
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos
mentis TD= 147/57 mmHg, MAP =75 Nadi = 94 x
/menit, regular, RR= 12x/menit on ventilator PC
12/10/6/50, S= 38C
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +3- +5,5 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun,
timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup opsite rembesan
kuning-hijau
Hasil Lab 09 maret 2014
DPL = 9,6/28,2/2350/111000
Albumin =2,29 GDS=80 PCT/laktat = 39,93/2,8
Na/K/Cl/Ca/Mg = 134/3,41/93/7,0/1,53
AGD = 7,291/45,9/159,3/22,3/98,1
MV = 7,268/58/62,6/26,7/87,2
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 480 480 19,2 18,4 60,8
LLM 720 720 28 23 108
Total 1200 472 41 168,8
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD= 120-
170/52-90 mmHg, MAP = 74-108 Nadi = 103-118 x /menit, regular,
RR= 11x/menit on ventilator PC PEEP 5, S= 35,8 - 37,8C
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (+) 300 mL putih susu
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +18 - +22 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan hijau
Hasil Lab 10 Maret 2014
DPL = 10,3/30/10880/137000 Albumin 2,63
GDS 121 Laktat 2,6 Na/K/Cl/Ca/Mg = 138/3,85/95,9/8,0/1,9
Analisis asupan :
Vol E P L KH
EN:
Peptamen
LLM
500
210
500
210
20
84
19,2
6,72
64
31,7
PN:
Aminoleban
D40%
500
400
160
544
40
-
-
-
-
160
Total 1414 68,4 25,9 255,7
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD=
134/60 mmHg, MAP =86, Nadi = 126 x /menit, regular, RR=
14x/menit on ventilator PC 14/18/5/40, S= 39 C
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (+)
jam 12.00 warna putih campur coklat volume 250 mL
jam 15.00 warna coklat volume 20 mL
jam 20.00 warna coklar volume 30 mL
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP + 3- +19 cm H2O
Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn.
Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan
hijau
Hasil Lab 11 Mar 14
DPL = 10,4/30,2/7810/141000 Ur/Cr = 20/1,1
Albumin 2,77 GDS = 158 PT/APTT = 1,26x/2,01x
Na/K/Cl/Ca/Mg = 136/3,58/95,9/8,3/2,29 Laktat = 2,9
AGD = 7,262/55,1/179,1/25/98,8
Kultur Swab luka Acinetobacter baumanii, Klebsiella
pneumonia
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 210 210 8,4 8 26,8
Dex 5% 90 18 - - 4,5
Aminoleban 493 160 40 - -
Dex 40% 412 560,3 - - 164,8
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
116
Universitas Indonesia
Input total Output total
6453 mL 6538 mL
Balance = - 85 mL/24 jam
Diuresis : 2,9 mL/kgBB/24 jam
Input total Output total
4465,7 mL 6164 mL
Balance = - 1698,3 mL/24 jam
Diuresis : 2,5 mL/kgBB/24 jam
Total 948,3 48,4 8 196,1
Input total Output total
3726 mL 2090 mL
Balance = - 1370mL/24 jam
Diuresis : 1,6 mL/kgBB/24 jam
Ter
api
DP
JP
RL 90 cc/jam
Coamoxiclav 3x1 g iv
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
NE 0,05 mcg/kg/menit
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Ranitidin 2x50 mg iv
Hari ini GV bedside
RL 20 mL/jam
RF 45 mL/jam
Coamoxiclav 3x1 g iv
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
NE 0,05 mcg/kg/menit
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Ranitidin 2x50 mg iv
RF 50 mL/jam
Coamoxiclav 3x1 g iv
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
NE 0,05 mcg/kg/menit
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Ranitidin 2x50 mg iv
A Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat,
pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan
trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka bakar
derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli,
suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan
trauma occuli.
P Pemberian nutrisi 1500 kkal, Protein 60g, L 50g,
KH= 213g; kombinasi parenteral dan enteral berupa
makanan cair, jalur per NGT dengan feeding buret
Preskripsi Vol E P L KH
Peptamen
5x100 mL
500 500 20 18 62
LLM 10x100 mL
1000 1000 40 32 151
Total 1500 60 50 213
Pemberian nutrisi sebesar 1374kkal, Protein 72,2g, L 11,5g KH 281,7g
kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT
dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Clear Fluid
(D5%) 3x30
mL
90 18 - - 4,5
Peptamen
10 x30 mL
300 300 12 11,5 37,2
Pemberian nutrisi 1358 kkal, Protein= 80g, L=28,8g, KH=
213g kombinasi nutrisi parenteral dan enteral berupa Makanan
cair, Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen
15x50 mL
750 750 30 28,8 93
PN:
Kalbamin
D 40%
500
300
200
408
50
-
-
-
-
120
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
117
Universitas Indonesia
PN :
Dex 40%
Aminoleban
600
750
816
240
-
60
-
-
240
-
Total 1740 1374 72,2 11,5 281,7
Total 1358 80 28,8 213
Usul:
Metoclopramide 3x10 mg iv
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis,
residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan
toleransi asupan, balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung,
posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
E Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan
bertahap
Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap
13 Maret 2014 14 Maret 2014 15 Maret 2014
S Demam, pasien gelisah,hemodinamik cenderung stabil Demam mulai turun, koreksi TC< PRC, albumin
Hemodinamik labil
Demam, pasien gelisah, hemodinamik cenderung labil
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 120-145/50-
80 mmHg, MAP =82-94 Nadi = 70-100x/menit, regular, RR=
16-20x/menit on ventilator SIMV 12/10/6/50, S= 40-36,9C
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +12,5 cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+.
Abdomen : datar, tegang, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan
minimal
Hasil Lab 12 Maret
DPL = 11,7/34/4440/132000
Albumin =2,43 Na/K/Cl/Ca/Mg = 142/3,17/101,3
Ur/cr = 20/1,1 PT/APTT = 1.4 x/1,9 x
PCT/Laktat 29,43 / 1,1
Kultur luka Acinetobacter baumanni dan Klebsiella
pneumonia
Sensitf gentamisin, kanamisin, amikasin, ciprofloxacin,
cefirome, meropenem, imipenem, levofloxacin
Analisis asupan :
Vol E P L KH
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 125-163/52-
76 mmHg, MAP 84-107 Nadi = 98-115 x /menit, regular, RR=
11x/menit on ventilator SIMV PC 11/6/50, S= 36,9 - 38,1C
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (-)
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +12 cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+.
Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan
minimal
Hasil Lab 13 Maret
DPL = 9,4/28,7/4470/50000 Albumin 2,40
GDS 114 Laktat 2,6
Na/K/Cl/Ca/Mg = 148/3,68/108/8,1/2,91
Analisis asupan : Vol E P L KH
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 1345-16961-
73 mmHg, MAP=85-105, Nadi = 82-110x/menit, regular,
RR= 14x/menit on ventilator PC 12/18/7/50, S= 37 - 38 C
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (+)
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP + 16cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+.
Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan
minimal
Hasil Lab 14 Maret
DPL = 8,8/26,7/8490/38000
GDS = 98 PT/APTT = 1,16x/1,69x
Na/K/Cl/Ca/Mg = 148/3,79/106,9/8,1/2,77 Laktat = 2,1
AGD = 7,335/52,80/161,5/2,5/28,4/98,8
MV = 7,279/67,3/59,6/4,9/31,9/85,4
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
118
Universitas Indonesia
Peptamen 540 540 21,6 20,7 69
PN:
Kalbamin
D 40%
448
388
179,2
527.7
44,8
-
-
-
-
155,2
Total 1246,9 66,4 20.7 224,2
Input total Output total
3888 mL 4601mL
Balance = - 713 mL/24 jam
Diuresis : 1,5 mL/kgBB/24 jam
Peptamen
LLM
450
450
450
450
18
18
17,3
14,4
57,6
271,8
Kalbamin D40%
56 25
22,4 34
5,6 -
- -
- 10
Total 956,4 41,6 31,68 339,4
Input total Output total
4565 mL 5551 mL
Balance = - 986 mL/24 jam
Diuresis : 2,2 mL/kgBB/24 jam
Peptamen 360 360 14,4 13,8 46
LLM 540 540 21,6 17,3 81,5
Kalbamin 454 181,6 45,4 - -
D40% 300 408 - - 120
1498 81,4 31,1 247,5
Input total Output total
4187mL 7658 mL
Balance = - 3471 mL/24 jam
Diuresis : 3,8 mL/kgBB/24 jam
Ter
api
DP
JP
RL 50 cc/jam
Cefepime 2x2 g
Gentamisin 1x240 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Metoclopramide 3x10 mg
Albumin 20% 100 mL
Transfusi TC dan FFP
Fluimucyl dan Hydonac
RL 50 cc/jam
Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Metoclopramide 3x10 mg
Albumin 20% 100 mL
Fluimucyl dan Hydonac
Transfusi TC dan FFP
RL 50 cc/jam
Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Albumin 20% 100 mL
Transfusi TC dan FFP
Fluimucyl dan Hydonac
A Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan
trauma occuli, suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight,
hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight,
hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli.
P Pemberian nutrisi 1358 kkal, Protein 80g, L 27,45 g,KH 217g;
kombinasi parenteral dan enteral berupa makanan cair, jalur
per NGT dengan feeding buret
Preskripsi Vol E P L KH
Peptamen 600 600 24 23 74,4
Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak
31,1g, kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair,
Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 360 360 14,4 13,8 46
Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak
32,2g, KH 241,4g kombinasi parenteral dan enteral berupa
Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 540 540 21,6 20,7 67
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
119
Universitas Indonesia
LLM 150 150 6 4,8 22,6
Kalbamin
D40%
500
300
200
408
50
-
-
-
-
120
Total 1358 80 27,4 217
LLM 540 540 21,6 17,3 81,3
Dex 40% 300 408 - - 120
Kalbamin 500 200 50 - -
Total 1508 86 31,1 247,3
LLM 360 360 14,4 11,5 54,4
Dex 40% 300 408 - - 120
Kalbamin 500 200 50 - -
Total 1508 86 32,2 241,4
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
E Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
120
Universitas Indonesia
16 Maret 2014 17 Maret 2014 18 Maret 2014
S Demam, pasien gelisah,hemodinamik labil
Rencana besok GV bedside
Demam mulai turun, koreksi TC< PRC, albumin
Hemodinamik labil hari ini debridement OK
Demam, pasien gelisah, hemodinamik cenderung labil
terutama pasca Debridement OK
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 150-170/70-
90 mmHg, MAP =92-111 Nadi = 80-90x/menit, regular, RR=
18 x/menit on ventilator PC 13/7/50, S= 40-36,9C
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +8- +11,5 cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+
Abdomen : datar, tegang, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan
minimal, bau.
Hasil Lab 15 Maret
DPL = 9,4/28,7/7210/31800
Albumin =2,68 Na/K/Cl/Ca/Mg = 149/4,22/106,7/8,8/2,49
Fibrinogen 490 D dimer 300 PT/APTT = 1.7 x/5,7 x
Laktat 2,5
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 360 360 14,4 13,8 46
LLM 540 540 21,6 17,3 81,5
D40% 300 408 - - 120
kalbamin 500 200 50 - -
1508 86 31,1 247,5
Input total Output total
3505 mL 6276 mL
Balance = - 2771mL/24 jam
Diuresis : 2,7 mL/kgBB/24 jam
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 120-185/70-
100 mmHg, MAP 84-107 Nadi = 98-115 x /menit, regular,
RR= 18x/menit on ventilator PC 18/7/50, S= 37,3 - 38,5C
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (-)
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +8 - + 11,5cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+.
Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan (+),
bau
Hasil Lab 16 Maret
DPL = 10,4/31,3/9150/41000 Ur/Ce = 66/0,8
GDS 120 Laktat 1,5
Na/K/Cl/Ca/Mg = 141/4,36/107,7/
Ro thorax: infiltrat paru kedua paru bertambah
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 360 360 14,4 13,8 46
LLM 540 540 21,6 17,3 81,5
D40% 300 408 - - 120
kalbamin 500 200 50 - -
1508 86 31,1 247,5
Input total Output total
4182 mL 6035 mL
Balance = - 1853 mL/24 jam
Diuresis : 2,6 mL/kgBB/24 jam
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 110-160/ 50-
90 mmHg, MAP=75-100, Nadi = 82-110x/menit, regular,
RR= 18x/menit on ventilator PC 18/7/50, S= 37 – 39,8 C
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (+) 5 mL kuning
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP + 16cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+
Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan
minimal
Hasil Lab 14 Maret
DPL = 11,5/34,7/8980/54000
GDS = 125 PT/APTT = 1,19x/1,27x
Na/K/Cl/Ca/Mg = 136/4,67/102,1 Laktat = 1,1
AGD = 7,349/30,4/110,2/-7,1/16,9/97,2
MV = 7,308/38,7/51,8/-5,6/19,5/82,7
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 450 450 18 17,3 57,6
LLM 315 315 12,6 12 190
Kalbamin 580 232 58 - -
D40% 442,5 601,8 - - 177
1598 88,6 29,3 424,6
Input total Output total
5245mL 5887mL
Balance = - 641,5 mL/24 jam
Diuresis : 2,4 mL/kgBB/24 jam
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
121
Universitas Indonesia
Ter
api
DP
JP
RL 40 cc/jam
Cefepime 2x2 g
Gentamisin 1x240 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Metoclopramide 3x10 mg
Albumin 20% 100 mL
Transfusi TC dan FFP
Fluimucyl dan Hydonac
RL 40 cc/jam
Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Metoclopramide 3x10 mg
Albumin 20% 100 mL
Fluimucyl dan Hydonac
Transfusi TC dan FFP
RL 50 cc/jam
Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Albumin 20% 100 mL
Transfusi TC dan FFP
Fluimucyl dan Hydonac
A Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan
trauma occuli, suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight,
hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight,
hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli.
P Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak
32,2g, KH 241,4g kombinasi parenteral dan enteral berupa
Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 540 540 21,6 20,7 67
LLM 360 360 14,4 11,5 54,4
Dex 40% 300 408 - - 120
Kalbamin 500 200 50 - -
Total 1508 86 32,2 241,4
Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak
31,1g, kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair,
Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 360 360 14,4 13,8 46
LLM 540 540 21,6 17,3 81,3
Dex 40% 300 408 - - 120
Kalbamin 500 200 50 - -
Total 1508 86 31,1 247,3
Pemberian nutrisi sebesar 1958 kkal, protein 104 g, lemak
46,1g, KH 313,6g kombinasi parenteral dan enteral berupa
Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 450 450 18 17,3 57,6
LLM 900 900 36 28,8 136
Dex 40% 300 408 - - 120
Kalbamin 500 200 50 - -
Total 1958 104 46,1 313,6
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
E Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
122
Universitas Indonesia
19 Maret 2014 20 Maret 2014 21 Maret 2014
S Demam, pasien gelisah,hemodinamik labil Demam mulai turun, koreksi TC< PRC, albumin
Hemodinamik labil
Hari ini GV bedside
Demam, pasien gelisah, hemodinamik cenderung labil
O KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 120-160/60-
80 mmHg, MAP =86-98 Nadi = 80-100x/menit, regular, RR=
16-20x/menit on ventilator SIMV 12/10/6/50, S= 38,5-40C
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +12,5 cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+
Abdomen : datar, tegang, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan
minimal
Hasil Lab 18 Maret
DPL = 10,4/30,4/9670/117000
Na/K/Cl/Ca/Mg = 129/4,32/93,9
PT/APTT = 1.07 x/1,37 x D Dimer 400 Fibrinogen 386,1
PCT/Laktat 9,09 / 2,3
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 450 450 18 17,3 57,6
LLM 900 900 36 28,8 136
Dex 40% 300 408 - - 120
Kalbamin 500 200 50 - -
Total 1958 104 46,1 313,6
Input total Output total
4773 mL 4219 mL
Balance = + 554 mL/24 jam
Diuresis : 1,2 mL/kgBB/24 jam
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 125-163/52-
76 mmHg, MAP 84-107 Nadi = 98-115 x /menit, regular, RR=
11x/menit on ventilator SIMV PC 11/6/50, S= 36,9 - 38,1C
Saturasi Oksigen 100%
Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (+) 80 mL kuning
Mulut: edema bibir terpasang ETT
Leher : CVC, CVP +12 cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+.
Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani
Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan
minimal
Hasil Lab 19 Maret
DPL = 9,4/28,7/4470/50000 Albumin 2,40
GDS 114 Laktat 2,6
Na/K/Cl/Ca/Mg = 148/3,68/108/8,1/2,91
AGD: 7,284/37,8/187,10/-7,30/18,1/99
MV : 7,237/54/29,8/-6,9/19,4/81
Analisis Asupan
Vol E P L KH
Peptamen 400 400 16 15,36 51,2
LLM 375 375 15 12 56
Dex 40% 287 390 - - 115
Kalbamin 391 156,4 39,1 - -
Total 1321,4 70,1 27,36 222
Input total Output total
4258,3 mL 3067 mL
Balance = - 1191,3 mL/24 jam
Diuresis : 1,88 mL/kgBB/24 jam
KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 1345-16961-
73 mmHg, MAP=85-105, Nadi = 82-110x/menit, regular,
RR= 14x/menit on ventilator PC 12/18/7/50, S= 37 - 38 C
Kepala : wajah edema tampak luka bakar
Hidung : terpasang NGT, GRV (+)
Mulut: terpasang ETT
Leher : CVC, CVP + 16cm H2O
Thoraks: ronkhi +/+.
Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai
Kapasitas fungsional : bedridden
Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan
minimal
Hasil Lab 20 Maret
DPL = 9,2/26,9/11000/201000 Albumin 2,35
Bilirubin Total 1,4 Bil Direk 1,34 Bil indirek 0,06
AGD = 7,289/30,8/138/-10/14,9/97,9
MV = 7,280/37,2/59/-7,70/17,7/86,5
Analisis asupan :
Vol E P L KH
Peptamen 375 375 20 19,2 64
LLM 240 240 9,6 7,68 36,24
Kalbamin 363 145,2 36,3 - -
D40% 500 680 - - 200
1498 81,4 31,1 247,5
Input total Output total
4244,8mL 2279 mL
Balance = +1965 mL/24 jam
Diuresis : 1,3mL/kgBB/24 jam
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
123
Universitas Indonesia
Ter
api
DP
JP
RL 50 cc/jam
Cefepime 2x2 g
Levofloxacin 1x750 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Metoclopramide 3x10 mg
Albumin 20% 100 mL
Transfusi TC dan FFP
Fluimucyl dan Hydonac
RL 70 cc/jam
Cefepime 2x2 g,
Levefloxacin 1x750 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Metoclopramide 3x10 mg
Albumin 20% 100 mL
Fluimucyl dan Hydonac
Transfusi TC dan FFP
RL 70 cc/jam
Cefepime 2x2 g,
Levofloxacin 1x750 mg
Tramadol 300mg/24 jam
Ketorolac 3x30 mg
Morfin 0,5 mg/jam
Farmadol 4x1 g iv
Lasix 2 mg/jam
Vit c 2x400 mg iv
Vit B kompleks 3x2 mg
Seloxy 1x1 kaplet
Asam folat 1x1 mg
Omeprazole 2x40 mg
Albumin 20% 100 mL
Transfusi TC dan FFP
Fluimucyl dan Hydonac
Meropenem 3x1 g
Flukonazole
A Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka
bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan
trauma occuli, suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight,
hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis
Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight,
hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec
api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli.
P Pemberian nutrisi 1358 kkal, Protein 80g, L 27,45 g,KH 217g;
kombinasi parenteral dan enteral berupa makanan cair, jalur
per NGT dengan feeding buret
Preskripsi Vol E P L KH
Peptamen LLM
600 150
600 150
24 6
23 4,8
74,4 22,6
Kalbamin
D40%
500
300
200
408
50
-
-
-
-
120
Total 1358 80 27,4 217
Pemberian nutrisi sebesar 1383 kkal, protein 81 g, lemak 28 g,
KH 222,7 kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan
cair, Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 525 525 21 20 65
LLM 250 250 10 8 37,7
Dex 40% 300 408 - - 120
Kalbamin 500 200 50 - -
Total 1383 81 28 222,7
Pemberian nutrisi sebesar 1758 kkal, protein 54 g, lemak 46g,
KH 313,6g kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan
cair, Jalur perNGT dengan feeding buret
Preskripsi
Vol E P L KH
Peptamen 450 450 18 17,3 57,6
LLM 900 900 36 28,8 136
Dex 40% 300 408 - - 120
Total 1758 54 46 313,6
M Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu
lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,
balans cairan
E Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
124
Universitas Indonesia
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Eva Kurniawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Juni 1984
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Jend. A. Yani no 62 Kec Cikampek Kab,
Karawang Jabar
Riwayat Pendidikan :
Tahun 1996 Lulus Sekolah Dasar Pupuk Kujang Cikampek
Tahun 1999 Lulus Sekolah Menengah Pertama Yos Sudarso Karawang
Tahun 2002 Lulus Sekolah Menengah Atas Santa Angela Bandung
Tahun 2006 Lulus Sarjana Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas
Kristen Maranatha Bandung
Tahun 2009 Lulus Pendidikan Profesi Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha Bandung
Tahun 2012 Lulus Program Pasca Sarjana Program Studi Gizi Klinik
Kekhususan Gizi klinik, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Tahun 2012 – sekarang Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1, Program
Studi Gizi Klinik , Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Riwayat Penelitian :
Tahun 2008 Pengaruh pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu nifas terhadap
rendahya cakupan pelayanan neonatal di Desa Jayagiri Kecamatan
Sukanegara Kabupaten Cianjur
Tahun 2011 Korelasi antara kadar retinol serum dengan kadar cathelicidin
plasma pada penderita dewasa tuberkulosis paru
Riwayat Organisasi :
Anggota Ikatan Dokter Indonesia
Anggota Muda Perhimpunan Dokter Gizi Medik Indonesia
Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014
Top Related