PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI JL. DR. Ratulangi No. 81 Telp. 873482 872120 872836 874684 Fax : 0411 830454E-mail : rumahsakitlabuangbaji@yahoo.co.idM A K A S S A R

LAMPIRAN 1FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit :LABUANG BAJIRuangan Rawat :Baji Minasa

Nama Pasien : An, Z

Umur : 5 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 3,4 Kg

Tinggi Badan :

Jaminan : JAMKESDA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Demam, batuk, berlendir

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :-

RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT : Tidak ada

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan

Nilai NormalTgl. 27Tgl. 28Tgl.29Tgl. 30

TD

120/80 mmhg----

Nadi70-80 x/ menit102100120130

Pernafasan