UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT

Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916291, fax. 031-5916291 Email: rsua@unair.ac.id, website: www.rumahsakit.unair.ac.id

KONTROL KE POLI :............................................ TANGGAL :............................................

SURAT PENGANTAR BEROBAT KE POLIKLINIK

Kepada Yth :

Dokter poliklinik..........................

RS Universitas Airlangga

Di tempat

Menghadapkan pasien atas nama :................................................umur :............................. L/P

Alamat :..........................................................................................................................................

Datang ke URD/URI hari :............................tanggal :....................................................................

Dengan keluhan...................................................diagnosa di UGD/URI :.....................................

Telah diberikan terapi :..................................................................................................................

.........................................................................................................................

Mohon tindak lanjut penanganan terhadap pasien tersebut. Sekian terima kasih.

Surabaya, ……………………..

Dokter

(..........................................................)

Catatan :

Semua hasil pemeriksaan LABORAT/ FOTO RONTGEN harap dibawa saat kontrol.