SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : LA ODE RIFALUDIN

b. Tempat/tgl lahir : Raha, 10 Juni 1995

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMK

e. Alamat : Jalan Madesabara

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas

dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya

bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku

dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui

Lurah Laiworu

ADI JAYA PURNAMA, S.TP, M.Si

NIP. 19830822 200212 1 001

Raha , 15 April 2014

Calon

LA ODE RIFALUDIN

Camat Bata Laiworu

.........................................................

NIP.

MATERAI

6.000,-