PUSKESMAS LEKKEKec. Simbuang, Tana Toraja

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Umur/ Jenis Kelamin :Alamat :Bukti diri/KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **

Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya dengan

Nama :Umur/ Kelamin :Alamat :Bukti diri/KTP :Dirawat di :Nomor Family Folder :

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Simbuang, 20

Perawat/bidan Dokter Yang membuat pernyataan

(_________________) (___________________) (____________________)

Keluarga Pasien/Saksi

(______________________)

*Coret yang tidak perlu **Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

PUSKESMAS LEKKEKec. Simbuang, Tana Toraja

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Umur/ Jenis Kelamin :Alamat :Bukti diri/KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **

Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya dengan

Nama : Umur/ Kelamin : Alamat : Bukti diri/KTP : Dirawat di : Nomor Family Folder :

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Simbuang, 20

Perawat/bidan Dokter Yang membuat pernyataan

(_________________) (___________________) (____________________)

Keluarga Pasien/Saksi

(______________________)

*Coret yang tidak perlu **Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan