Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENINGBahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: Donie Aulia RahimTempat/Tgl Lahir

: Samarinda, 14 Maret 1995NIM

: 1302025004Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Universitas MulawarmanInstitut

Alamat Asal

: Perumahan Sambutan Permai Blok CI No 21 Rt 24 , SamarindaAlamat Sekarang

: Perumahan Sambutan Permai Blok CI No 21 Rt 24 , SamarindaNo. Handphone

: 085252532068

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer menjadi tanggung jawab pribadi saya.

Nama Bank

: Donie Aulia Rahim

Nomor Rekening: 0017963520Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.Samarinda, 04 Mei 2014

Pemohon

Donie Aulia Rahim

NIM. 1302025004