Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: Nensi Rante PasangTempat/Tgl Lahir

: Sangatta, 03 Agustus 1995NIM

: PO7220113027Univ./Akademi/Sek.Tinggi: POLITEKNIK KALIMANTAN TIMUR SAMARINDAInstitut

Jurusan /Prog. Studi

: D3 KeperawatanSemester

: 2Status

: MahasiswaAlamat Asal

: Sangatta Jl. Sawi RT 07 no. 06Alamat Sekarang

: Samarinda Jl. Ramania 2 kost bu yuyunNo. Handphone

: 085247675849Bahwa saat ini saya bukan karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.Samarinda,

2014

Pemohon

NIM. PO7220113027Materai 6000