SURAT PERNYATAAN BERUTANG BARANG DAN UANG TUNAI

Saya yang bertandatangan diatas kertas bermateri Rp. 6000,- (enam ribu rupiah) ;

Nama : ..............................

Umur : . Thn

Pekerjaan : ...............................................

Alamat : Desa ...........................................

Menyatakan benar dan ada bukti-bukti kwitansi yang ditanda tangani basah telah berutang

barang dan Uang Tunai untuk Modal Usaha kepada :

Nama : ......................................

Pekerjaan : ........................................

Umur : ............ Tahun

Alamat : ..........................................................

Adapun Barang dan Uang Tunai untuk Modal Usaha terdiri dari :

- ...................................

- .......................................

- ..................................

- .......................................

TOTAL = Rp. ................,- (...........................................................................)

Tenggarong, ..

.......................................