SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: JOHNSON TRIPANGUmur: 45 TahunAlamat:JL.SUTOREJO PRIMA BARAT 21 PQ-23Pekerjaan:Karyawan SwastaDengan ini menyatakan bahwa tanah yang saat ini saya ajukan permohonanSertifikat no : 12.09.07.01.1.00021Lokasi: Dadap KuningPersil :D No.199 Luas: 6.070 M2Merupakan tanah yang di pergunakan untuk pertanian, sedangkan saya pelaku pemohon diluar kecamatan tempat letak tanah,tersebut menjadi tanah absente sesuai peraturan perundangan yang berlaku.Sehubungan dengan ketentuan tersebut,dengan ini saya menyatakan dalam waktu 6 (enam) bulan saya bersedia pindah tempat tinggal dikecamatan tempat letak tanah,dan apabila hal tersebut tidak dapat saya lakukan maka saya bersedia mengalihkan hak atas tanah tersebut kepasa pihak lain yang bertempat tinggal di kecamatan tempat letak tanah.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 28 Januari 2015Yang Menyatakan

(JOHNSON TRIPANG )