Palembang, 17 Juli 2013

Kepada : Yth. Gubernur Provinsi Jambi c/q Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jambi

Perihal : Permohonan Pengajuan Beasiswa Strata 1 Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2013

Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan dan Publikasi di Website Dinas

Pendidikan Provinsi Jambi No: S / 1322 / Disdik / VII / 2013 Mengenai pengumuman beasiswa provinsi Jambi tahun 2013 perihal Pendaftaran Beasiswa Provinsi Jambi, Maka dari itu, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : JANRY EFRIYANTO. SNIM : 03101402046Fakultas/ Jurusan : Teknik/ Teknik PertambanganProgram Studi : S-1 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Rambutan Dalam RT. 31 RW. 11 No 1681 Kelurahan 30 ilir,

Kota PalembangNama Orang Tua : James SianturiPekerjaan Orang Tua : Staf Tata Usaha SMP.N 16 Kota JambiPenghasilan Orang Tua : Rp. 3.000.000Jumlah Tanggungan : 5 orangAlamat tempat tinggal : Jl. Mendalo Darat Perum Masurai II, Blog AG NO 6, Jaluko.

JambiDengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi Jambi agar

dapat memberikan saya Beasiswa S-1 umum luar provinsi Jambi tahun anggaran 2013, karena menurut saya Beasiswa tersebut sangat berguna dan membantu saya dalam meneruskan kuliah saya.

Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, dengan ini saya juga turut lampirkan persyaratan-persyaratannya sebagai berikut:

1. Surat Pernyataan masih aktif kuliah yang di tandatangani oleh ketua program Fakultas Teknik kampus palembang Universitas Sriwijaya.

2. Fotokopy Transkip nilai yang telah di legalisir3. Fotokopy Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah di legalisir.4. Fotokopy Nomor Rekening Bank Rakyat Indonesia cabang Jambi yang masih aktif

atas nama mahasiswa yang bersangkutan.5. Fotokopy Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).6. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kedua orang tua dari mahasiswa yang

bersangkutan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, Besar harapan saya kiranya dapat dikabulkan.Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Palembang, Juni 2013 Hormat Saya,

JANRY EFRIYANTO. S NIM 03101402046