Hal : Permohonan Izin Belajar PNS Bantul,__hari/__bulan/__tahun

Yth. ____ Kepala Instansi Atasan Langsung

Kabupaten Bantul

di BANTUL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : _______________ (nama) NIP : _______________ (nip) Tempat, Tanggal lahir : _______________ (tempat, tanggal lahir) Pangkat, Gol : _______________ (pangkat, golongan) Jabatan : _______________ (jabatan) Pendidikan terakhir :

Jenjang Pend. : SMA/SMK/Diploma/Sarjana* Jurusan : ____ (jurusan) Tahun Lulus : ____ (tahun lulus)

Instansi : _________________ (nama instansi) Kabupaten Bantul

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar di :

Jenjang Pendidikan : Paket B/C Diploma Sarjana* Program Studi : _______________ (nama program studi) Institusi Pendidikan : _______________ (nama perguruan tinggi) Akreditasi :

Nilai Akreditasi : A/B* Berlaku sampai : __hari/__bulan/__tahun Berdasarkan : ___ No SK Akreditasi Ban-PT

Kegiatan perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-tugas saya sebagai PNS. Untuk saat ini perkuliahan saya memasuki semester _____________ (semester). Berkaitan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Bapak/Ibu Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bantul dapat mengizinkan saya untuk melanjutkan pendidikan sebagaimana tersebut di atas. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan berkas-berkas persyaratan yang diperlukan. Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

Nama Pemohon

Keterangan : 1. * ) pilih salah satu; 2. Warna merah merupakan tanda yang harus diisi atau diubah.