SURAT PELEPASAN INFORMASI MEDIS(AUTHORIZATION TO REALESE MEDICAL INFORMATION)

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No KTP/Sim/Pasport:Alamat :Selaku pasien / orang tua pasien/wali :Nama :No. RM :Alamat :Menyatakan dengan ini memberikan izin kepada dr .............................................................Untuk memberikan informasi medis secara tertulis tentang pasien tersebut diatas.Bila terjadi sesuatu hal pada diri pasien tersebut diatas yang berkaitan dengan izin Pelepasan Informasi Medis ini, saya, keluarga saya, atau pihak lain yang saya tunjuk, ataupun pasien tersebutdiatas tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun kepada dokter tersebut diatas dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal sehat, tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun.

Balaraja, ...................................Saya yang memberikan izin

(...........................................)