Perihal : Permohonan pengaktifanLampiran : 1 bendel

Kepada Yth:

Bupati Gunungkidul

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Gunungkidul

Di Wonosari

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Donald Kartika Setiawan, S.Si

NIP : 19770705 200903 1 001

Pangkat/golongan : Penata Muda / IIIa

Unit Kerja : SMAN 1 Patuk

Alamat Rumah : Kragon II, RT 18 / RW 08, Palihan, Temon, Kulon Progo

Yogyakarta 55654

No. Tlp/HP : 08156815246

Dengan ini mengajukan permahonan pengaktifan kembali status kepegawaian dan

hak-hak saya sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Kabupaten Gunungkidul,

karena telah selesai menempuh tugas belajar.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan:

1. SK Tugas Belajar

2. SK CPNS, SK PNS

3. Kartu Pegawai Negeri Sipil

4. DP 3 tiga tahun terakhir

5. Surat Keterangan Lulus

6. Surat Pengembalian dari Kemendikbud

7. Foto copy Ijazah Terakhir

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Mengetahui,Kepala Sekolah

Drs. HanantoNIP. 19590403 197803 1 005

Wonosari, 24 September 2013

Pemohon

Donald Kartika Setiawan,S.SiNIP. 19770705 200903 1 001