PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISKECAMATAN SADANANYA

DESA SUKAJADIKEPALA DESA SUKAJADI

Jalan Raya Sadananya No. 106 Telp (0265) 2751648SUKAJADI

Kode Pos 46256

SURAT KETERANGAN MISKINNOMOR: 73/DES/XII/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MUKSIN ROHIMANTempat Tgl Lahir : Ciamis, 09-08-1975Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : KawinAgama : IslamPekerjaan : BuruhAlamat : Dusun Desa RT.01 RW.01

Ds. Sukajadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis

Hubungan Keluarga : Ayah dari :

Nama : MURNI SOPIA SALIMARTempat Tgl Lahir : Ciamis, 10-11-2009Jenis Kelamin : PerempuanStatus Perkawinan : Belum KawinAgama : IslamPekerjaan : -Alamat : Dusun Desa RT.01 RW.01

Ds. Sukajadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis

Berdasarkan Surat Pernyataan dari ybs. Dan atas dasar bukti-bukti yang ada, bahwa keluarga tersebut adalah MISKIN.

Demikian pernyataan ini dibuat, agar menjadi maklum serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sukajadi, 7 Maret 2011Kepala UPTD KB Kec. Sadananya KEPALA DESA SUKAJADI

( ___________________________ ) ( ASEP HENDI SANDI )

Mengetahui,Kepala Dinsosnakertrans Camat Sadananya

( ___________________________ ) ( ________________________ )

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISKECAMATAN SADANANYA

DESA SUKAJADIKEPALA DESA SUKAJADI

Jalan Raya Sadananya No. 106 Telp (0265) 2751648SUKAJADI

Kode Pos 46256