KOP INSTANSI

SURAT IZIN BELAJARNo. .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a:Jabatan:Alamat:

Memberikan Izin Belajar kepada :

N a m a:NIP/NRP:Tempat/Tgl Lahir:Jabatan:Alamat:

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran UGM di Program studi : ..

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

., 2015Hormat kami,