STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 23 Maret 1975
Usia : 37 tahun
Alamat : Perum Alamanda Blok AA6/35 Bekasi Timur
Suku : Batak
Status : Sudah Menikah
Agama : Khatolik
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI AD
Pangkat : Kopda
No NRP : 3195031319
Kesatuan : Kodam Jaya
Tanggal Masuk : 07 Desember 2012
II. RIWAYAT PSIKIATRI :
Autoanamnesis : Tanggal 18 dan 19 Desember 2012 di Ruang Perawatan Prof.
Paviliun Amino Gondohutomo RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.
Alloanamnesa : Tanggal 18 Desember 2012 dengan ibu pasien via telepon
A. Keluhan utama : Pasien mengamuk dan membanting barang barang di
rumah.
B. Keluhan tambahan : pasien tidak mau masuk kerja, terlihat mondar-mandir
sendiri dan
C. Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien datang ke Instalasi Gawat darurat RSPAD Gatot Soebroto pada
tanggal 7 Desember pukul 18.22 WIB, di antar oleh provost dan adik laki-
laki pasien dikarenakan pasien sering mengamuk dan membanting barang
ILMU KESEHATAN JIWA M. Budiman Irpan.B 1
barang dirumah. Hal ini disampaikan oleh tetangga pasien yang mendengar
dan melihat pasien di rumahnya sendiri, dimana pasien tinggal sendiri pada
saat itu. Tetangga yang merasakan keadaan pasien yang semakin hari
semakin mengamuk melaporkan hal ini ke ibu pasien melalui telepon dan
seterusnya ibu pasien meminta tolong pada atasan pasien untuk membawa
pasien ke rumah sakit.
Menurut ibu pasien, keadaan pasien sekarang ini sudah mulai terlihat
kurang lebih semenjak dua bulan yang lalu dimana pada saat itu pasien tidak
mau masuk kerja. Ibu pasien mencoba dan mengingatkan pasien untuk dapat
masuk kerja agar pasien tidak mendapat teguran oleh atasannya, namun
setiap ibu pasien mencoba untuk mengingatkan pasie, pasien merasa tidak
suka dan marah-marah kepada ibu pasien. Pasien mengatakan kepada ibu
pasien bahwa pasien merasa pasien bosan dan tidak mau lagi menjadi
tentara, pasien merasa dirinya dikekang. Pasien mengatakan bahwa dirinya
ingin buka usaha sendiri.
Menurut pasien yang dinyatakan ke pemerikasa pasien tidak mau masuk
kerja karena pasien ingin pindah ke bukit barisan namun belum
disetujui.pasien menyatakan tidak ada permasalahan dengan atasan dan
teman kerjanya.
Pasien mengatakan semenjak dua bulan itu terkadang pasien mendengar
suara-suara di telinga pasien, dimana suara itu tidak diketahui asalnya.
Suaranya terdengar suara laki-laki dan perempuan. Suara tersebut tidak
dinyatakan adanya suara yang menyuruh, membicarakan dan menjelek
jelekan diri pasien karena pasien juga mendengar suara itu pembicaraan yang
tidak jelas. Dan terkadang setelah mendengar suara tersebut pasien
mengamuk secara tiba-tiba.
Pasien juga dinyatakan oleh ibunya bahwa sering terlihat mondar-
mandir didalam rumah tanpa tujuan yang jelas. Pasien pernah ingin
melempar ibunya dengan kursi ketika ibunya ingin membawa pasien untuk
kontrol berobat ke dokter. Dinyatakan oleh ibunya bahwa pasien rutin
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
2
kontrol ke poliklinik kesehatan jiwa RSPAD Gatot Soebroto, dan terakhir
kontrol pada bulan Juli dikarenakan pasien tidak mau lagi minum obat dan
merasa sudah sehat.
Dikarenakan keadaan pasien yang suka mengamuk adik perempuan
pasien yang tinggal bersama pasien dan ibunya memutuskan untuk pindah
dan tinggal dikosan. Keadaan itu pula menyebabkan ibu pasien yang takut
pindah ke batam. Sehingga semenjak sebulan yang lalu pasien tinggal sendiri
dirumah pasien.
Pasien mengatakan pasien jadi lebih sering mengamuk dan membanting
barang-barang dan menendang pintu. Dimana pasien tidak mengetahui
kenapa pasien merasa emosi.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1. Riwayat gangguan psikiatri :
Pasieng mengatakan bahwa pasien pernah mengalami gejal yang sama
yang perama semenjak tahun 2007 dimana pasien masih bertugas di
martapura, pasien mengatakan bahwa pasien merasakan adanya suara-suara
yang terdengar ditelinganya namun tidak ada orang yang berbicara, suara
yang sering dan mengakibatkan pasien merasa terganggu dan juga
mengakibatkan pasien tidak dapat menjalakan pekerjaannya sehingga pasien
sering pula mengamuk. Pasien mengatakan lupa apa yang dia dengar. Dan
pasien tidak mengetahui penyebab adanya suara tersebut. Di lingkangan
pekerjaan pasien mengatakan tidak terdapat permasalahan. Dan paa gejala
tersebut pasen dirawat di rumah sakit di palembang kurang lebih selama tiga
setengah bulan.
Setelah perawatan tersebut pasien kembali bekerja namun dengan pkerjaan
yang ringan dan pasien minum pbat dan kontrol teratur. Setelah keadaan
tersebut pasien menikah pada tahun yang sama. Selama masa pernikahan
pasien mulai berhenti minum obat dan kurang lebih pernikahan pasien
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
3
bertahan selama dua tahun dikarenakan pasien sering memukul istrinya.
Yang disampaikan pasien adalah pasien mudah tersinggung jika istrinya
tidak patuh terhadap dirinya pada saat itu. Gejala tersebut muncul tahun 2009
yang dimulai dengan pasien yang berhenti minum obat. Gejala yang muncul
pada saat itu sama dengan gejala awal.
Setelah berpisah dengan istrinya psien dirawat oleh ibunya dan akhirnya
meminta pemindahan ke jakarta, dan dilakukan pula rujukan k RSPAD Gatot
soebroto dengan gejala dan keluhan yang sama. Dalam perawatan pasien
kurang lebih satu bulan pasien mengalami gejala yang berkurang dan
kontrol serta minum obat yang teratur hingga bulan Juli 2012
2. Riwayat Medis
Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat trauma kepala dan
penyakit medis yang parah. Hal itu juga disampaikan oleh ibu pasien.
3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif
Riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh pasien dan
pasien menyatakan bahwa dia juaga tidak mabuk-mabukan.
4. Riwayat Farmoterapi
Riwayat penggunaan obat-obatan tidak disangkal paien, pasien
tidak mengingat nama obat tersebut, dan menurut ibu pasien pasien
minum obat ada tiga macam namun lupa nama obatnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut pengakuan ibu pasien, di keluarga tidak ada yang
menunjukan gejala yang sama dengan gejala pasien.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
4
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kandung yang diharapkan, dan ibu pasien tidak
mengalami sakit ketika hamil. Pasien lahir cukup bulan dimana persalinan
dibantu oleh bidan dan tidak ada permasalahan dalam persalinan dan stelah
persalinan.
B. Masa kanak – kanak ( 0- 3 tahun )
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak lain seusianya.
C. Masa pertengahan ( 3 -11 tahun )
Pasien muali mengikuti jenjang pendidikan di sekolah dasar di Medan.
Pasien adalah anak yang punya banyak teman saat kecil. Pasien anak
yangmudah bergau dan tidak nakal. Selama sekolah pasien tidak pernah
tinggal kelas. Dan mendapatkan peringakat pertengahan di kela. Pasien
senang bermain sepak bola.
D. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien tumbuh seperti anak lain seusianya. Pasien masuk sekolah
menengah pertama dan dilanjutkan sekolah menengah atas. Pasien
dinyatakan oleh ibunya merupakan anak yang baik dengan teman-temannya.
Pasien mudah bergaul dan beradaptasi dengan lingkungan sekolah. Pasien
mengatakan tidak pernah pacaran dikarenankan tidak pintar dalam mendekati
perempuan.
E. Masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien tidak melanjutkan kuliah dikarenakan ingin masuk menjadi
tentara. Sehingga mendaftar dan menginkuti pendidikan di seekolah
calon tantama di jakarta.
2. Riwayat pekerjaan
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
5
Paseien setelah mengikuti pendidikan tantama pasien
ditempatkan di satuan Armed Martapura. Pasien bertugas dengan baik
sebelum pasien menderita gejala pada tahun 2007 dan mendapatkan
perawatan. Pasien setelah gejala tersebut pekerjaannya mulai mengalami
kesulitan. Dan pada tahun 2010 pasien dipindahkan ke Kodam jaya dan
bertugas hanya untuk bersih-bersih.
3. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada tahun 2007 dengan istrinya yang dikenalkan
oleh saudara sepupunya. Pasien. Pasien tidak berpacaran terlebih dahulu.
Pernikahan tersebut belum memberikan pasien anak. Dikarenakan dua
tahun masa peernikahan istri pasien meminta berpisah akibat pasien suka
menagmuk dan memukuli istrinya.
4. Riwayat Militer
Pasien masuk TNI AD melalui jalur Tamtama dengan pangkat
sekarang Kopda.
5. Agama
Pasien beragama khatolik, mengerti ajaran dan rajin beribadah
seebelum gejala pertama muncul..
6. Riwayat psikoseksual
Pasien mempunyai orientasi seksual yang normal yaitu
heteroseksual. Menikmati hubungan seksual dengan istrinya.
7. Aktivitas sosial
Menurut pasien, pasien mudah bergaul bersama teman-teman
kerjnnya. Dan menrut ibunya pasien suka ngumpul dan bermain bersama
warga sekitar rumahnya didekat pangkalan supir.
8. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kandung dari keluarga keluarga yang
harmonis. Berasal dari keluarga yang berlatar belakang suku batak.
Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, dan anak laki-laki
pertama. Ibunya menyatakan bahwa pasien merupakan anak yang
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
6
disayang oleh ibunya. Ayan pasien telah meninggal dunia semenjak 6
tahun yang lalu. Pasien sebelum sebulan yang lalu tinggal bersama ibu
dan adik perempuan terakhirnya yang belum menikah.
Keterangan
: sudah meninggal
: Jenis kelamin laki – laki, penderita
: Jenis kelamin laki – laki
: Jenis kelamin perempuan
: berpisah
Bagan 1.
Genogram
9. Situasi kehidupan sekarang
Pasien hidup dengan ibu dan adik perempuan pasien yang terakhir
namun semnjak satu bulan yang lalu adik pasien pindah tingal di kosan
karena tidak tahan sudah satu bulan pasien suka mengamuk di rumah.
Ibu pasien juga mersa takut dan pindah ke batam satu bulan yang lalu.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
7
10. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang menjaalani perawatan di
bangsal RSPAD Gatot Soebroto, pasien mengaku sedang sakit dan
membutuhkan obat. Pasien mengatakan bahwa orang-orang di
lingkungan sekitar rumahnya dan lingkungan merupakan orang yang
baik. Pasien merasa emosi pasien dua bulan ini merupakan hal yang
salah.
11. Persepsi keluarga tentang diri pasien
Menurut keluarga pasien yang disampaikan oleh ibunya pasien
memiliki gangguan dalam kejiwaannya yang membutuhkan pengobatan.
Dimana keluarga pasien dalam beberapa bulan terakhir merasa
kerepotan dalam merawat pasien yang sulit disuruh minum obat dan
suka kambuh.
12. Mimpi, fantasi dan Nilai-nilai
Pasien ingin segera pulang berkumpul dengan keluarganya
merayakan natal bersama keluarganya, dan pernah pasien
menyampaikan ingin membuka usaha sendiri.
IV. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 18 dan 19 Desember 2012 Pukul 08.30 WIB di
Ruang Perawatan Prof. Pavilliun Amino Gundohutomo RSPAD Gatot Soebroto
Jakarta.
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
Pasien berjenis kelamin laki-laki usia 37 tahun dengan
penampilan sesuai dengan usia, terlihat berat badan sedikit kurang sesuai
dengan tinggi badan. Berkulit sawo matang, rambut pendek tidak disisir,
perawatan dan kerapihan diri kurang. Sehari – hari pasien selalu
mengganti baju dengan baju yan telah dicucinya. Pasien selalu memakai
sandal.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
8
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Selama wawacara pasien duduk tenang. Kontak mata pasien
dengan pemeriksa selalu terjadi terutama pada saat menjawab
pertanyaan.
3. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh pemeriksa. Pasien bersikap terbuka dan mau bercerita.
B. Mood dan Afek
1. Mood : euthym
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
C. Pembicaraan
1. Bicara spontan : spontan
2. Volume suara : sedang
3. Intonasi : cukup
4. Artikulasi : baik
5. Fokus : Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
jawaban yang baik,
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
9
E. Pikiran
1. Proses pikiran : koheren
2. Bentuk pikiran : logis
3. Isi pikir :
a. Waham : tidak ada
Keinginan untuk pulang
F. Sensorium & Kognitif
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Compos mentis, Kesiagaan baik.
2. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang,
dan malam.
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di poli
psikiatri RSPAD Gatot Subroto
c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, dokter
yang ada di poli, perawat dan orang yang berada di sekitarnya.
5. Daya Ingat
a. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat riwayat
pendidikan pasien.
b. Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat siapa yang
mengantarnya ke RSPAD Gatot Soebroto.
c. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi
sebelum wawancara.
d. Jangka Segera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa
6.Konsentrasi & Perhatian
Daya konsentrasi dan perhatian pasien cukup
7.Kemampuan Membaca & Menulis
Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
10
8.Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan jam dan memperlihatkan arah
jarum panjang dan jarum pendek seperti yang diminta oleh pemeriksa
dengan benar.
9.Pikiran Abstrak
Baik, pasien bisa menjawab arti istilah yang disebutkan pemeriksa
seperti “Bhinneka Tunggal Ika”.
10. Intelegensia & Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa, seperti: “siapa presiden dan wakil presiden Republik Indonesia
saat ini ”, dan dapat menyebutkan presiden pertama sampai sekarang
dengan cepat.
G. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dan berperilaku
sopan.
H. Daya Nilai & Tilikan
1. Daya & Nilai sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda, perawat, dokter dan
semua orang yang berada di sekitarnya.
2. Penilaian realita
RTA Terganggu
3. Tilikan :
Derajat 2
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, pasien dapat dipercaya. Autoanamnesis sesuai dengan
Alloanamnesis dengan ibu pasien.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
11
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Dilakukan pada tanggal 19 Desember 2012 Pukul 08.00 WIB Di Ruang
Perawatan Pavilliun Amino Gundohutomo RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.
A. Status Interna
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaraan : Composmentis
3. Status Gizi : Cukup BB : 80 kg TB : 170 cm BMI : 27,6
4. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Frekuensi Nadi : 84 x/menit
c. Frekuensi Nafas : 20x/menit
d. Suhu : 36,4 C C
5. Mata dan THT : Konjungtiva tidak anemik
Sklera tidak ikterik
Reflek cahaya +/+
Bentuk pupil bulat, isokor
Perdarahan (-)
Palpasi : Nyeri pada bagian sinus (-)
Deviasi septum nasi (-)
6. Mulut dan Gigi : Susunan gigi teratur, tidak lengkap
7. Thorax
a. Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
b. Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing, tidak ada
ronkhi.
8. Abdomen : Datar supel, Bising usus (+) normal, tidak ada nyer tekan,
tidak ada hepatosplenomegali
9. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.
B. Status Neurologis
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
12
1. GCS (Glasgow Coma Scale) : 15
2. Tanda Rangsang Meningeal : negatif
3. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal : slurred speech (-), lidah tremor (-),
tremor ekstremitas (-), akatisia (-), tardif diskinesia (-)
4. Motorik :
a. Tonus : baik
b. Refleks fisiologis : baik
c. Koordinasi : baik
d. Kekuatan : 5 5
5 5
5. Sensorik : dalam batas normal
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah dilakukan pemeriksaan kepada Tn. T, umur 37 tahun, agama
Khatolik, suku Batak, pendidikan terakhir SMA. Dirawat di Paviliun Amino
sejak tanggal 7 Desember 2012, Pasien datang IGD RSPAD Gatot soebroto di
antar provost dan adik laki-laki pasien dengan keluhan pasien mengamuk dan
membanting-banting barang dirumah pasien. Gejala ini sudah mulai timbul
semenjak kurang lebih dua bulan yang lalu dimana pasien sudah tidak mau
masuk kerja. Keadaan ini pun membuat adik dan ibu pasien yang tinggal satu
rumah ketakutan.
Pasien suka terlihat mondar-mandir dengan tujuan yang tidak jelas. Pasien
mengakui mendengar suara-suara di telinganya yang tidak diketahu berasal dari
mana. Pasien mengakui suara tersebut merupakan suara laki-laki dan perempuan
yang tidak jelas berbicara apa dan terkadang membuat pasien tiba-tiba marah.
Sebelum dua bulan yang lalu keseharian pasien bekerja sebagai korpei di Kodam
Jaya yang rutin masuk dan mengerjakan pekerjaan dengan cukup baik
Pasien mengakui bahwa pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya
dan pernah dirawat di rumah sakit di Palembang dan di RSPAD Gatot Soebroto.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
13
Gejala dirasakan hampir sama namun pasien mengatakan bahwa lebih berat
Riwayat Farmakoterapi : Haloperidol, THP dan Amitriptyline.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan hasil yang cukup baik, dimana
pasien berpakaian, sesuai usia, pasien cukup kooperatif, berbicara lancer, kontak
mata pasien dengan pemeriksa selalu terjadi, menjawab pertanyaan dengan baik,.
Mood pasien euthym dan afek luas. halusinasi (-), proses pikiran koheren,
bentuk pikiran logis, isi pikiran tidak ditemukan adanya suatu waham dan
ditemukan keinginan ingin pulang.
Kesadaran Compos mentis dan kesiagaan baik. Orientasi waktu, tempat,
dan orang baik. Daya Ingat, jangka panjang, jangka sedang, dan jangka pendek
baik. Daya konsentrasi pasien kurang. Kemampuan membaca dan menulis,
kemampuan visuospasial, dan pikiran abstrak cukup baik. Pasien memiliki
wawasan yang cukup luas. Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri
dengan berperilaku baik dan sopan. RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat
2. Secara umum pasien dapat dipercaya.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, riwayat perjalanan
penyakit, dan pemeriksaan status mental, pada pasien ini di temukan adanya
tanda dan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Gangguan jiwa yang termasuk dalam gangguan mental organik (F00-09)
dapat disingkirkan karena tidak adanya gangguan kesadaran dan kognitif, tidak
ditemukannya penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa gangguan mental
akibat zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
14
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit ditemukan tanda dan gejala yang
mendukung ke arah skizofrenia dimana ditemukan adanya, keadaan paasien
dalam prilaku psikomotor nya yang seirng mangamuk dan membanting barang-
barang disekitarnya, adanya suara-saura yang disampaikan didengar oleh pasien
namun tidak mengetahui asalanya darimana, sering terlihat mondar-mandir tanpa
tujuan yang jelas. Keadaan tersebut berlangsung kurang lebih dua bulan (lebih
dari satu bulan) dan hal tersebut mengakibatkan adanya penurunan kualitas
fungsi kehidupan pasien baik terhadap dirinya pekerjaan dan lingkungan.
Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis sampai
bulan Desember 2012 untuk aksis I adalah Skizoareniaf (F20.) dan dimasukkan
kedalam subtipe Skizofrenia Tak Terinci (F20.3) dimana hal ini diakibatkan
kriteria paranoid, hebefrenik dan katatonik tidak memenuhi kriteria dan tidak
pula untuk residual dan depresi pasca skizofrenia.
Aksis II :
Pada hasil anamnesis ibu pasien, dan juga dengan pasien sendiri,
didapatkan pendidikan yang baik mulai dari pendidikan dasar smapai pendidikan
menengah yang cukup baik. Selain itu pasien mampu beraktivitas dan
berinteraksi sosial dengan baik. Sehingga tidak ditemukan adanya gangguan
kepribadian yang khas maupun retardasi mental pada pasien.
Aksis III :
Pada hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik dan
tidak ditemukan keluhan pada pasien sehingga pada aksis III tidak terdapat
gangguan medis umum.
Aksis IV :
Masalah berkaitan dengan “primary support group” dimana pengobatan
pasien yang belum terlalu dipahami oleh keluarga. Terlihat dari seringnya
pasien berhenti minum obat dan kontrol ke dokter.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
15
Aksis V :
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment
Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III.
GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) adalah 60-51 yaitu gejala
sedang dan disabilitas sedang. Sedangkan GAF current (GAF saat ini) yaitu 50-
41 yaitu terdapat beberapa disabilitas berat.
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan “primary support group”
Aksis V : GAF HLPY 60-51
GAF saat ini 50-41
IX. DIAGNOSIS BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ada masalah
B. Psikologis
1. Persepsi : halusinasi auditorik (+)
2. RTA : terganggu
3. Tilikan : Derajat 2
C. Lingkungan & Sosioekonomi
Keadaan pasien yang sering berhenti minum obat dan kontrol ke
dokteryang harunya dapat dipahami oleh keluarga juga akan akibat dari hal
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
16
tersebut
XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Prognosis ad sanationam dan ad fungsionam pasien mengarah ke dubia ad
malam, hal ini dikarenakan terdapat beberapa faktor yang mempengaruhinya,
antara lain :
A. Onset muda
B. Faktor presipitasi yang belum jelas
C. Beberapa kali relaps. Pasien menjalani perawatan rawat inap psikiatri di
rumah sakit sebanyak empat kali.
D. Penilaian dari GAF dalam satu tahun terakhir pasien
XII. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 1 mg
B. Psikoterapi :
1. Supportif
a. Edukasi terhadap pasien agar dapat mengerti gangguan yang
sedang dialami dan meningkatkan kepatuhan minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam
fungsi sosial dan kualitas hidup yang lebih baik.
c. Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan
waktu luang kepada hal-hal yang positif dan produktif, dengan
menjalankan hobby yang bermanfaat.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
17
d. Memberikan semangat dan keterampilan sosial pasien menjadi
lebih mandiri dalam berbagai hal dan menghilangkan
ketergantungan pasien terhadap suatu objek keinginannya.
e. Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan
pasien agar dapat bersungguh-sungguh menjadi manusia yang
disenangi masyarakat, ulet, sopan dan berperilaku baik.
2. Religius
a. Memotivasi dan membimbing pasien untuk selalu beribadah sesuai
ajaran yang dipercayai.
b. Memberikan dukungan kepada pasien agar tetap sabar dan ikhlas
menghadapi penyakitnya.
3. Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima, tidak menjauhi dan mendukung kelangsungan
pengobatan pasien.
4. Sosial budaya
a. Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan
yang bermanfaat.
b. Bersosialisasi dengan lingkungan.
c. Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan aktivitas kelompok.
XIII. DISKUSI
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit sejak tahun 2005 sampai saat
ini, pada pasien ini ditemukan beberapa kriteria untuk meneggakkan diagnosis
yaitu:
A. Gejala Karaktreistik (periode lebih dari satu bulan) Terdapat halusinasi
auditorik, dan adanya agitasi
B. Disfungsi Sosial atau Pekerjaan Sejak sakit tahun 2007, kinerjanya
dikantor di alhkan keperjaan lain, dan pada gejala terakhir pasien tidak
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
18
melakukan aktifitas pekerjaan sehari hari dan menyebabkan ketakutan di
lingkungan sekitar.
C. Durasi Gejala yang dialami pasien berlangsung sejak tahun 2007, sampai
Desember 2012. Dalam kurun waktu tersebut, pasien telah mengalami 4 kali
episode yang tidak terdapat kesembuhan total yang jelas di masa lalu dengan
gejala-gejala yang kurang lebih hampir sama.
D. Tidak ada Gangguan Mental Organik (GMO) dan tidak ada penyalahgunaan
zat.
Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis sampai
bulan Desember 2012 untuk aksis I adalah Skizofrenia tak terinci (F20.3)
Untuk mendiagnosis skizoafektif (F20.3), maka harus memenuhi kriteria umum
skizofrenia berdasarkan PPDGJ III yakni :
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas:
Thought echo, isi pikiran sendiri yang bergema dalam kepalanya Thought insertion or withdrawal, isi pikiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya atau isi pikirannya yang diambil keluar dari dirinya
Thought broadcasting, isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya
Delusion of control, waham tentang dirinya yang dikendalikan Delusion of influence, waham tentang dirinya yang dipengaruhi
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar Delusion of passivity, waham ketidak berdayaan dan pasrah akan
dirinya Delusion of perception, waham yang tidak wajar, biasanya
bersifat mistik dan mukjizat. Halusinasi auditorik Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar.o Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas Halusisnasi pancaindra apa saja Arus pikiran yang terputus atau sisipan yang menyebabkan
inkoherensi Prilaku psikomotor yang patologis
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
19
Gejala-gejala negatifGejala tersebut berlasung selama kurun waktu satu bulan atau lebih
Harus ada perubahan yang konssten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa prilaku pribadi , bermanifetasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, penarikan diri secara sosial.
Dan berikutnya tidak dapat dimasukkan ke dalam tipe paranoid dimana adanya
kriteria halusinasi dan waham yang menonjol. Tidak pula dapat dimasukkan ke
dalam tipe hebefrenik dan katatonik.
Penatalaksanaan yang diberikan diutamakan agar pasien dapat pulih
kembali ketingkat yang seoptimal mungkin atau paling tidak pasien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, dapat berinteraksi dengan
lingkungannya dan dapat merawat diri sendiri.
Pengobatan pada pasien ini dipilih antipsikotik atipikal berupa Risperidon
2 x 2 mg. Risperidon dipilih dengan pertimbangan, selain kini memang obat
pilihan utama psikosis juga memiliki berbagai keuntungan antara lain :
A. Risperidon termasuk antipsikosis turunan benzisoxazole
B. Merupakan antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi
terhadap reseptor serotonergik 5-HT2 dan Dopaminergik D2.
C. Berikatan dengan reseptor α1 adrenergik dan reseptor kolinergik.
Indikasi pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta
pada kondisi psikosis lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti, halusinasi,
delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan, dan rasa permusuhan) dan atau dengan
gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti blunted affect, menarik diri dari
lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara). Juga mengurangi gejala afektif
(seperti depresi, perasaan bersalah, cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia.
Risperidon diberikan untuk mengobati gejala postif dan gejala negatif skizorenia.
Namun obat ini memiliki efek sedatif yang tidak terlalu kuat. Risperidon juga
memiliki efek samping ekstrapiramidal yang rendah.Pemberian obat-obatan
antipsikotik diberikan pada dosis terkecil yang menimbulkan efek terapeutik,
dalam hal ini pemberian risperidon yaitu:
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
20
A. 2 mg/hari, 1 – 2x sehari, jika belum ada perbaikan dinaikkan menjadi
B. 4 mg/hari, 1 – 2x sehari, jika belum ada perbaikan dinaikkan menjadi
C. 6 mg/hari, 1 – 2x sehari. Dosis umum Risperidon adalah 3 – 6 mg per hari.
Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis
awal, dinaikkan secara cepat hingga mencapai dosis efektif, dinaikkan secara
gradual hingga mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu
tertentu sambil dipertimbangkan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara
gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih
mampu mencegah kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai
sudah cukup mantap hasil terapinya, maka dosis dapat diturunkan secara gradual
sampai berhenti (tappering obat).
Pertimbangan memberikan Trihexyhenidil 2 x 1 mg didasarkan atas
kemungkinan terjadinya efek samping obat yaitu gejala ekstrapiramidal.
Saat ini, pada pasien ini tidak dipertimbangkan memberikan 2 obat dari
golongan yang sama yaitu antipsikotik atipikal lainnya. Hal ini didasarkan pada
prinsip pemberian antipsikotik yaitu dengan memberikan dahulu terapi kemudian,
kemudian apabila setelah 2 minggu tidak menunjukkan tanda perbaikan maka
dilakukan pergantian obat kemudian kombinasi. Pada pasien ini dengan
pemberian antipsikotik atipikal secara tunggal pasien menunjukkan tanda-tanda
perbaikan, sehingga terapi antipsikotik atipikal tunggal dengan dosis
pemeliharaan dipertahankan.
Walaupun antipsikotik merupakan tatalaksana paling utama, namun
intervensi psikososial, termasuk didalamnya psikoterapi, dapat memberikan
perbaikan klinis. Modalitas psikososial harus berintegrasi dengan penggunaan
obat dan harus saling mendukung, sehingga pasien sebagai individu dapat
berfungsi secara optimal.
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
21
DAFTAR PUSTAKA
Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan ringkasan dari PPDGJ
III. 1997. Jakarta
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Ilmu Pengetahuan
Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara 2010 : 699-742
Maslim, Rasdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Unika Atma Jaya. 2007. Jakarta
ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B
22