Download - Status Ujian

Transcript
Page 1: Status Ujian

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama : Tn. T

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 23 Maret 1975

Usia : 37 tahun

Alamat : Perum Alamanda Blok AA6/35 Bekasi Timur

Suku : Batak

Status : Sudah Menikah

Agama : Khatolik

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : TNI AD

Pangkat : Kopda

No NRP : 3195031319

Kesatuan : Kodam Jaya

Tanggal Masuk : 07 Desember 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRI :

Autoanamnesis : Tanggal 18 dan 19 Desember 2012 di Ruang Perawatan Prof.

Paviliun Amino Gondohutomo RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.

Alloanamnesa : Tanggal 18 Desember 2012 dengan ibu pasien via telepon

A. Keluhan utama : Pasien mengamuk dan membanting barang barang di

rumah.

B. Keluhan tambahan : pasien tidak mau masuk kerja, terlihat mondar-mandir

sendiri dan

C. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien datang ke Instalasi Gawat darurat RSPAD Gatot Soebroto pada

tanggal 7 Desember pukul 18.22 WIB, di antar oleh provost dan adik laki-

laki pasien dikarenakan pasien sering mengamuk dan membanting barang

ILMU KESEHATAN JIWA M. Budiman Irpan.B 1

Page 2: Status Ujian

barang dirumah. Hal ini disampaikan oleh tetangga pasien yang mendengar

dan melihat pasien di rumahnya sendiri, dimana pasien tinggal sendiri pada

saat itu. Tetangga yang merasakan keadaan pasien yang semakin hari

semakin mengamuk melaporkan hal ini ke ibu pasien melalui telepon dan

seterusnya ibu pasien meminta tolong pada atasan pasien untuk membawa

pasien ke rumah sakit.

Menurut ibu pasien, keadaan pasien sekarang ini sudah mulai terlihat

kurang lebih semenjak dua bulan yang lalu dimana pada saat itu pasien tidak

mau masuk kerja. Ibu pasien mencoba dan mengingatkan pasien untuk dapat

masuk kerja agar pasien tidak mendapat teguran oleh atasannya, namun

setiap ibu pasien mencoba untuk mengingatkan pasie, pasien merasa tidak

suka dan marah-marah kepada ibu pasien. Pasien mengatakan kepada ibu

pasien bahwa pasien merasa pasien bosan dan tidak mau lagi menjadi

tentara, pasien merasa dirinya dikekang. Pasien mengatakan bahwa dirinya

ingin buka usaha sendiri.

Menurut pasien yang dinyatakan ke pemerikasa pasien tidak mau masuk

kerja karena pasien ingin pindah ke bukit barisan namun belum

disetujui.pasien menyatakan tidak ada permasalahan dengan atasan dan

teman kerjanya.

Pasien mengatakan semenjak dua bulan itu terkadang pasien mendengar

suara-suara di telinga pasien, dimana suara itu tidak diketahui asalnya.

Suaranya terdengar suara laki-laki dan perempuan. Suara tersebut tidak

dinyatakan adanya suara yang menyuruh, membicarakan dan menjelek

jelekan diri pasien karena pasien juga mendengar suara itu pembicaraan yang

tidak jelas. Dan terkadang setelah mendengar suara tersebut pasien

mengamuk secara tiba-tiba.

Pasien juga dinyatakan oleh ibunya bahwa sering terlihat mondar-

mandir didalam rumah tanpa tujuan yang jelas. Pasien pernah ingin

melempar ibunya dengan kursi ketika ibunya ingin membawa pasien untuk

kontrol berobat ke dokter. Dinyatakan oleh ibunya bahwa pasien rutin

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

2

Page 3: Status Ujian

kontrol ke poliklinik kesehatan jiwa RSPAD Gatot Soebroto, dan terakhir

kontrol pada bulan Juli dikarenakan pasien tidak mau lagi minum obat dan

merasa sudah sehat.

Dikarenakan keadaan pasien yang suka mengamuk adik perempuan

pasien yang tinggal bersama pasien dan ibunya memutuskan untuk pindah

dan tinggal dikosan. Keadaan itu pula menyebabkan ibu pasien yang takut

pindah ke batam. Sehingga semenjak sebulan yang lalu pasien tinggal sendiri

dirumah pasien.

Pasien mengatakan pasien jadi lebih sering mengamuk dan membanting

barang-barang dan menendang pintu. Dimana pasien tidak mengetahui

kenapa pasien merasa emosi.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1. Riwayat gangguan psikiatri :

Pasieng mengatakan bahwa pasien pernah mengalami gejal yang sama

yang perama semenjak tahun 2007 dimana pasien masih bertugas di

martapura, pasien mengatakan bahwa pasien merasakan adanya suara-suara

yang terdengar ditelinganya namun tidak ada orang yang berbicara, suara

yang sering dan mengakibatkan pasien merasa terganggu dan juga

mengakibatkan pasien tidak dapat menjalakan pekerjaannya sehingga pasien

sering pula mengamuk. Pasien mengatakan lupa apa yang dia dengar. Dan

pasien tidak mengetahui penyebab adanya suara tersebut. Di lingkangan

pekerjaan pasien mengatakan tidak terdapat permasalahan. Dan paa gejala

tersebut pasen dirawat di rumah sakit di palembang kurang lebih selama tiga

setengah bulan.

Setelah perawatan tersebut pasien kembali bekerja namun dengan pkerjaan

yang ringan dan pasien minum pbat dan kontrol teratur. Setelah keadaan

tersebut pasien menikah pada tahun yang sama. Selama masa pernikahan

pasien mulai berhenti minum obat dan kurang lebih pernikahan pasien

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

3

Page 4: Status Ujian

bertahan selama dua tahun dikarenakan pasien sering memukul istrinya.

Yang disampaikan pasien adalah pasien mudah tersinggung jika istrinya

tidak patuh terhadap dirinya pada saat itu. Gejala tersebut muncul tahun 2009

yang dimulai dengan pasien yang berhenti minum obat. Gejala yang muncul

pada saat itu sama dengan gejala awal.

Setelah berpisah dengan istrinya psien dirawat oleh ibunya dan akhirnya

meminta pemindahan ke jakarta, dan dilakukan pula rujukan k RSPAD Gatot

soebroto dengan gejala dan keluhan yang sama. Dalam perawatan pasien

kurang lebih satu bulan pasien mengalami gejala yang berkurang dan

kontrol serta minum obat yang teratur hingga bulan Juli 2012

2. Riwayat Medis

Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat trauma kepala dan

penyakit medis yang parah. Hal itu juga disampaikan oleh ibu pasien.

3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

Riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh pasien dan

pasien menyatakan bahwa dia juaga tidak mabuk-mabukan.

4. Riwayat Farmoterapi

Riwayat penggunaan obat-obatan tidak disangkal paien, pasien

tidak mengingat nama obat tersebut, dan menurut ibu pasien pasien

minum obat ada tiga macam namun lupa nama obatnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pengakuan ibu pasien, di keluarga tidak ada yang

menunjukan gejala yang sama dengan gejala pasien.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

4

Page 5: Status Ujian

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak kandung yang diharapkan, dan ibu pasien tidak

mengalami sakit ketika hamil. Pasien lahir cukup bulan dimana persalinan

dibantu oleh bidan dan tidak ada permasalahan dalam persalinan dan stelah

persalinan.

B. Masa kanak – kanak ( 0- 3 tahun )

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tumbuh dan

berkembang seperti anak lain seusianya.

C. Masa pertengahan ( 3 -11 tahun )

Pasien muali mengikuti jenjang pendidikan di sekolah dasar di Medan.

Pasien adalah anak yang punya banyak teman saat kecil. Pasien anak

yangmudah bergau dan tidak nakal. Selama sekolah pasien tidak pernah

tinggal kelas. Dan mendapatkan peringakat pertengahan di kela. Pasien

senang bermain sepak bola.

D. Masa kanak akhir dan remaja

Pasien tumbuh seperti anak lain seusianya. Pasien masuk sekolah

menengah pertama dan dilanjutkan sekolah menengah atas. Pasien

dinyatakan oleh ibunya merupakan anak yang baik dengan teman-temannya.

Pasien mudah bergaul dan beradaptasi dengan lingkungan sekolah. Pasien

mengatakan tidak pernah pacaran dikarenankan tidak pintar dalam mendekati

perempuan.

E. Masa dewasa

1. Riwayat pendidikan

Pasien tidak melanjutkan kuliah dikarenakan ingin masuk menjadi

tentara. Sehingga mendaftar dan menginkuti pendidikan di seekolah

calon tantama di jakarta.

2. Riwayat pekerjaan

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

5

Page 6: Status Ujian

Paseien setelah mengikuti pendidikan tantama pasien

ditempatkan di satuan Armed Martapura. Pasien bertugas dengan baik

sebelum pasien menderita gejala pada tahun 2007 dan mendapatkan

perawatan. Pasien setelah gejala tersebut pekerjaannya mulai mengalami

kesulitan. Dan pada tahun 2010 pasien dipindahkan ke Kodam jaya dan

bertugas hanya untuk bersih-bersih.

3. Riwayat pernikahan

Pasien menikah pada tahun 2007 dengan istrinya yang dikenalkan

oleh saudara sepupunya. Pasien. Pasien tidak berpacaran terlebih dahulu.

Pernikahan tersebut belum memberikan pasien anak. Dikarenakan dua

tahun masa peernikahan istri pasien meminta berpisah akibat pasien suka

menagmuk dan memukuli istrinya.

4. Riwayat Militer

Pasien masuk TNI AD melalui jalur Tamtama dengan pangkat

sekarang Kopda.

5. Agama

Pasien beragama khatolik, mengerti ajaran dan rajin beribadah

seebelum gejala pertama muncul..

6. Riwayat psikoseksual

Pasien mempunyai orientasi seksual yang normal yaitu

heteroseksual. Menikmati hubungan seksual dengan istrinya.

7. Aktivitas sosial

Menurut pasien, pasien mudah bergaul bersama teman-teman

kerjnnya. Dan menrut ibunya pasien suka ngumpul dan bermain bersama

warga sekitar rumahnya didekat pangkalan supir.

8. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kandung dari keluarga keluarga yang

harmonis. Berasal dari keluarga yang berlatar belakang suku batak.

Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, dan anak laki-laki

pertama. Ibunya menyatakan bahwa pasien merupakan anak yang

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

6

Page 7: Status Ujian

disayang oleh ibunya. Ayan pasien telah meninggal dunia semenjak 6

tahun yang lalu. Pasien sebelum sebulan yang lalu tinggal bersama ibu

dan adik perempuan terakhirnya yang belum menikah.

Keterangan

: sudah meninggal

: Jenis kelamin laki – laki, penderita

: Jenis kelamin laki – laki

: Jenis kelamin perempuan

: berpisah

Bagan 1.

Genogram

9. Situasi kehidupan sekarang

Pasien hidup dengan ibu dan adik perempuan pasien yang terakhir

namun semnjak satu bulan yang lalu adik pasien pindah tingal di kosan

karena tidak tahan sudah satu bulan pasien suka mengamuk di rumah.

Ibu pasien juga mersa takut dan pindah ke batam satu bulan yang lalu.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

7

Page 8: Status Ujian

10. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang menjaalani perawatan di

bangsal RSPAD Gatot Soebroto, pasien mengaku sedang sakit dan

membutuhkan obat. Pasien mengatakan bahwa orang-orang di

lingkungan sekitar rumahnya dan lingkungan merupakan orang yang

baik. Pasien merasa emosi pasien dua bulan ini merupakan hal yang

salah.

11. Persepsi keluarga tentang diri pasien

Menurut keluarga pasien yang disampaikan oleh ibunya pasien

memiliki gangguan dalam kejiwaannya yang membutuhkan pengobatan.

Dimana keluarga pasien dalam beberapa bulan terakhir merasa

kerepotan dalam merawat pasien yang sulit disuruh minum obat dan

suka kambuh.

12. Mimpi, fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin segera pulang berkumpul dengan keluarganya

merayakan natal bersama keluarganya, dan pernah pasien

menyampaikan ingin membuka usaha sendiri.

IV. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 18 dan 19 Desember 2012 Pukul 08.30 WIB di

Ruang Perawatan Prof. Pavilliun Amino Gundohutomo RSPAD Gatot Soebroto

Jakarta.

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan :

Pasien berjenis kelamin laki-laki usia 37 tahun dengan

penampilan sesuai dengan usia, terlihat berat badan sedikit kurang sesuai

dengan tinggi badan. Berkulit sawo matang, rambut pendek tidak disisir,

perawatan dan kerapihan diri kurang. Sehari – hari pasien selalu

mengganti baju dengan baju yan telah dicucinya. Pasien selalu memakai

sandal.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

8

Page 9: Status Ujian

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Selama wawacara pasien duduk tenang. Kontak mata pasien

dengan pemeriksa selalu terjadi terutama pada saat menjawab

pertanyaan.

3. Sikap terhadap pemeriksa :

Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan

oleh pemeriksa. Pasien bersikap terbuka dan mau bercerita.

B. Mood dan Afek

1. Mood : euthym

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi

C. Pembicaraan

1. Bicara spontan : spontan

2. Volume suara : sedang

3. Intonasi : cukup

4. Artikulasi : baik

5. Fokus : Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

jawaban yang baik,

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi

a. Halusinasi auditorik : tidak ada

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

9

Page 10: Status Ujian

E. Pikiran

1. Proses pikiran : koheren

2. Bentuk pikiran : logis

3. Isi pikir :

a. Waham : tidak ada

Keinginan untuk pulang

F. Sensorium & Kognitif

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Compos mentis, Kesiagaan baik.

2. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang,

dan malam.

b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di poli

psikiatri RSPAD Gatot Subroto

c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, dokter

yang ada di poli, perawat dan orang yang berada di sekitarnya.

5. Daya Ingat

a. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat riwayat

pendidikan pasien.

b. Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat siapa yang

mengantarnya ke RSPAD Gatot Soebroto.

c. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi

sebelum wawancara.

d. Jangka Segera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa

6.Konsentrasi & Perhatian

Daya konsentrasi dan perhatian pasien cukup

7.Kemampuan Membaca & Menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

10

Page 11: Status Ujian

8.Kemampuan Visuospasial

Baik, pasien dapat menggambarkan jam dan memperlihatkan arah

jarum panjang dan jarum pendek seperti yang diminta oleh pemeriksa

dengan benar.

9.Pikiran Abstrak

Baik, pasien bisa menjawab arti istilah yang disebutkan pemeriksa

seperti “Bhinneka Tunggal Ika”.

10. Intelegensia & Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

pemeriksa, seperti: “siapa presiden dan wakil presiden Republik Indonesia

saat ini ”, dan dapat menyebutkan presiden pertama sampai sekarang

dengan cepat.

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dan berperilaku

sopan.

H. Daya Nilai & Tilikan

1. Daya & Nilai sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda, perawat, dokter dan

semua orang yang berada di sekitarnya.

2. Penilaian realita

RTA Terganggu

3. Tilikan :

Derajat 2

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum, pasien dapat dipercaya. Autoanamnesis sesuai dengan

Alloanamnesis dengan ibu pasien.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

11

Page 12: Status Ujian

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Dilakukan pada tanggal 19 Desember 2012 Pukul 08.00 WIB Di Ruang

Perawatan Pavilliun Amino Gundohutomo RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.

A. Status Interna

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaraan : Composmentis

3. Status Gizi : Cukup BB : 80 kg TB : 170 cm BMI : 27,6

4. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

b. Frekuensi Nadi : 84 x/menit

c. Frekuensi Nafas : 20x/menit

d. Suhu : 36,4 C C

5. Mata dan THT : Konjungtiva tidak anemik

Sklera tidak ikterik

Reflek cahaya +/+

Bentuk pupil bulat, isokor

Perdarahan (-)

Palpasi : Nyeri pada bagian sinus (-)

Deviasi septum nasi (-)

6. Mulut dan Gigi : Susunan gigi teratur, tidak lengkap

7. Thorax

a. Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada

gallop.

b. Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing, tidak ada

ronkhi.

8. Abdomen : Datar supel, Bising usus (+) normal, tidak ada nyer tekan,

tidak ada hepatosplenomegali

9. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

B. Status Neurologis

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

12

Page 13: Status Ujian

1. GCS (Glasgow Coma Scale) : 15

2. Tanda Rangsang Meningeal : negatif

3. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal : slurred speech (-), lidah tremor (-),

tremor ekstremitas (-), akatisia (-), tardif diskinesia (-)

4. Motorik :

a. Tonus : baik

b. Refleks fisiologis : baik

c. Koordinasi : baik

d. Kekuatan : 5 5

5 5

5. Sensorik : dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan kepada Tn. T, umur 37 tahun, agama

Khatolik, suku Batak, pendidikan terakhir SMA. Dirawat di Paviliun Amino

sejak tanggal 7 Desember 2012, Pasien datang IGD RSPAD Gatot soebroto di

antar provost dan adik laki-laki pasien dengan keluhan pasien mengamuk dan

membanting-banting barang dirumah pasien. Gejala ini sudah mulai timbul

semenjak kurang lebih dua bulan yang lalu dimana pasien sudah tidak mau

masuk kerja. Keadaan ini pun membuat adik dan ibu pasien yang tinggal satu

rumah ketakutan.

Pasien suka terlihat mondar-mandir dengan tujuan yang tidak jelas. Pasien

mengakui mendengar suara-suara di telinganya yang tidak diketahu berasal dari

mana. Pasien mengakui suara tersebut merupakan suara laki-laki dan perempuan

yang tidak jelas berbicara apa dan terkadang membuat pasien tiba-tiba marah.

Sebelum dua bulan yang lalu keseharian pasien bekerja sebagai korpei di Kodam

Jaya yang rutin masuk dan mengerjakan pekerjaan dengan cukup baik

Pasien mengakui bahwa pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya

dan pernah dirawat di rumah sakit di Palembang dan di RSPAD Gatot Soebroto.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

13

Page 14: Status Ujian

Gejala dirasakan hampir sama namun pasien mengatakan bahwa lebih berat

Riwayat Farmakoterapi : Haloperidol, THP dan Amitriptyline.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan hasil yang cukup baik, dimana

pasien berpakaian, sesuai usia, pasien cukup kooperatif, berbicara lancer, kontak

mata pasien dengan pemeriksa selalu terjadi, menjawab pertanyaan dengan baik,.

Mood pasien euthym dan afek luas. halusinasi (-), proses pikiran koheren,

bentuk pikiran logis, isi pikiran tidak ditemukan adanya suatu waham dan

ditemukan keinginan ingin pulang.

Kesadaran Compos mentis dan kesiagaan baik. Orientasi waktu, tempat,

dan orang baik. Daya Ingat, jangka panjang, jangka sedang, dan jangka pendek

baik. Daya konsentrasi pasien kurang. Kemampuan membaca dan menulis,

kemampuan visuospasial, dan pikiran abstrak cukup baik. Pasien memiliki

wawasan yang cukup luas. Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri

dengan berperilaku baik dan sopan. RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat

2. Secara umum pasien dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, riwayat perjalanan

penyakit, dan pemeriksaan status mental, pada pasien ini di temukan adanya

tanda dan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) dalam fungsi pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan

demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Gangguan jiwa yang termasuk dalam gangguan mental organik (F00-09)

dapat disingkirkan karena tidak adanya gangguan kesadaran dan kognitif, tidak

ditemukannya penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa gangguan mental

akibat zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

14

Page 15: Status Ujian

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit ditemukan tanda dan gejala yang

mendukung ke arah skizofrenia dimana ditemukan adanya, keadaan paasien

dalam prilaku psikomotor nya yang seirng mangamuk dan membanting barang-

barang disekitarnya, adanya suara-saura yang disampaikan didengar oleh pasien

namun tidak mengetahui asalanya darimana, sering terlihat mondar-mandir tanpa

tujuan yang jelas. Keadaan tersebut berlangsung kurang lebih dua bulan (lebih

dari satu bulan) dan hal tersebut mengakibatkan adanya penurunan kualitas

fungsi kehidupan pasien baik terhadap dirinya pekerjaan dan lingkungan.

Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis sampai

bulan Desember 2012 untuk aksis I adalah Skizoareniaf (F20.) dan dimasukkan

kedalam subtipe Skizofrenia Tak Terinci (F20.3) dimana hal ini diakibatkan

kriteria paranoid, hebefrenik dan katatonik tidak memenuhi kriteria dan tidak

pula untuk residual dan depresi pasca skizofrenia.

Aksis II :

Pada hasil anamnesis ibu pasien, dan juga dengan pasien sendiri,

didapatkan pendidikan yang baik mulai dari pendidikan dasar smapai pendidikan

menengah yang cukup baik. Selain itu pasien mampu beraktivitas dan

berinteraksi sosial dengan baik. Sehingga tidak ditemukan adanya gangguan

kepribadian yang khas maupun retardasi mental pada pasien.

Aksis III :

Pada hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik dan

tidak ditemukan keluhan pada pasien sehingga pada aksis III tidak terdapat

gangguan medis umum.

Aksis IV :

Masalah berkaitan dengan “primary support group” dimana pengobatan

pasien yang belum terlalu dipahami oleh keluarga. Terlihat dari seringnya

pasien berhenti minum obat dan kontrol ke dokter.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

15

Page 16: Status Ujian

Aksis V :

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment

Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III.

GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) adalah 60-51 yaitu gejala

sedang dan disabilitas sedang. Sedangkan GAF current (GAF saat ini) yaitu 50-

41 yaitu terdapat beberapa disabilitas berat.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan “primary support group”

Aksis V : GAF HLPY 60-51

GAF saat ini 50-41

IX. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia Paranoid

X. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak ada masalah

B. Psikologis

1. Persepsi : halusinasi auditorik (+)

2. RTA : terganggu

3. Tilikan : Derajat 2

C. Lingkungan & Sosioekonomi

Keadaan pasien yang sering berhenti minum obat dan kontrol ke

dokteryang harunya dapat dipahami oleh keluarga juga akan akibat dari hal

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

16

Page 17: Status Ujian

tersebut

XI. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Prognosis ad sanationam dan ad fungsionam pasien mengarah ke dubia ad

malam, hal ini dikarenakan terdapat beberapa faktor yang mempengaruhinya,

antara lain :

A. Onset muda

B. Faktor presipitasi yang belum jelas

C. Beberapa kali relaps. Pasien menjalani perawatan rawat inap psikiatri di

rumah sakit sebanyak empat kali.

D. Penilaian dari GAF dalam satu tahun terakhir pasien

XII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :

1. Risperidone 2 x 2 mg

2. Trihexyphenidyl 2 x 1 mg

B. Psikoterapi :

1. Supportif

a. Edukasi terhadap pasien agar dapat mengerti gangguan yang

sedang dialami dan meningkatkan kepatuhan minum obat.

b. Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam

fungsi sosial dan kualitas hidup yang lebih baik.

c. Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan

waktu luang kepada hal-hal yang positif dan produktif, dengan

menjalankan hobby yang bermanfaat.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

17

Page 18: Status Ujian

d. Memberikan semangat dan keterampilan sosial pasien menjadi

lebih mandiri dalam berbagai hal dan menghilangkan

ketergantungan pasien terhadap suatu objek keinginannya.

e. Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan

pasien agar dapat bersungguh-sungguh menjadi manusia yang

disenangi masyarakat, ulet, sopan dan berperilaku baik.

2. Religius

a. Memotivasi dan membimbing pasien untuk selalu beribadah sesuai

ajaran yang dipercayai.

b. Memberikan dukungan kepada pasien agar tetap sabar dan ikhlas

menghadapi penyakitnya.

3. Keluarga

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar

keluarga dapat menerima, tidak menjauhi dan mendukung kelangsungan

pengobatan pasien.

4. Sosial budaya

a. Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan

yang bermanfaat.

b. Bersosialisasi dengan lingkungan.

c. Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan aktivitas kelompok.

XIII. DISKUSI

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit sejak tahun 2005 sampai saat

ini, pada pasien ini ditemukan beberapa kriteria untuk meneggakkan diagnosis

yaitu:

A. Gejala Karaktreistik (periode lebih dari satu bulan) Terdapat halusinasi

auditorik, dan adanya agitasi

B. Disfungsi Sosial atau Pekerjaan Sejak sakit tahun 2007, kinerjanya

dikantor di alhkan keperjaan lain, dan pada gejala terakhir pasien tidak

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

18

Page 19: Status Ujian

melakukan aktifitas pekerjaan sehari hari dan menyebabkan ketakutan di

lingkungan sekitar.

C. Durasi Gejala yang dialami pasien berlangsung sejak tahun 2007, sampai

Desember 2012. Dalam kurun waktu tersebut, pasien telah mengalami 4 kali

episode yang tidak terdapat kesembuhan total yang jelas di masa lalu dengan

gejala-gejala yang kurang lebih hampir sama.

D. Tidak ada Gangguan Mental Organik (GMO) dan tidak ada penyalahgunaan

zat.

Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis sampai

bulan Desember 2012 untuk aksis I adalah Skizofrenia tak terinci (F20.3)

Untuk mendiagnosis skizoafektif (F20.3), maka harus memenuhi kriteria umum

skizofrenia berdasarkan PPDGJ III yakni :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas:

Thought echo, isi pikiran sendiri yang bergema dalam kepalanya Thought insertion or withdrawal, isi pikiran yang asing dari luar

masuk ke dalam pikirannya atau isi pikirannya yang diambil keluar dari dirinya

Thought broadcasting, isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya

Delusion of control, waham tentang dirinya yang dikendalikan Delusion of influence, waham tentang dirinya yang dipengaruhi

oleh suatu kekuatan tertentu dari luar Delusion of passivity, waham ketidak berdayaan dan pasrah akan

dirinya Delusion of perception, waham yang tidak wajar, biasanya

bersifat mistik dan mukjizat. Halusinasi auditorik Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar.o Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara

jelas Halusisnasi pancaindra apa saja Arus pikiran yang terputus atau sisipan yang menyebabkan

inkoherensi Prilaku psikomotor yang patologis

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

19

Page 20: Status Ujian

Gejala-gejala negatifGejala tersebut berlasung selama kurun waktu satu bulan atau lebih

Harus ada perubahan yang konssten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan dari beberapa prilaku pribadi , bermanifetasi sebagai

hilangnya minat, hidup tak bertujuan, penarikan diri secara sosial.

Dan berikutnya tidak dapat dimasukkan ke dalam tipe paranoid dimana adanya

kriteria halusinasi dan waham yang menonjol. Tidak pula dapat dimasukkan ke

dalam tipe hebefrenik dan katatonik.

Penatalaksanaan yang diberikan diutamakan agar pasien dapat pulih

kembali ketingkat yang seoptimal mungkin atau paling tidak pasien dapat

melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, dapat berinteraksi dengan

lingkungannya dan dapat merawat diri sendiri.

Pengobatan pada pasien ini dipilih antipsikotik atipikal berupa Risperidon

2 x 2 mg. Risperidon dipilih dengan pertimbangan, selain kini memang obat

pilihan utama psikosis juga memiliki berbagai keuntungan antara lain :

A. Risperidon termasuk antipsikosis turunan benzisoxazole

B. Merupakan antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi

terhadap reseptor serotonergik 5-HT2 dan Dopaminergik D2.

C. Berikatan dengan reseptor α1 adrenergik dan reseptor kolinergik.

Indikasi pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta

pada kondisi psikosis lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti, halusinasi,

delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan, dan rasa permusuhan) dan atau dengan

gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti blunted affect, menarik diri dari

lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara). Juga mengurangi gejala afektif

(seperti depresi, perasaan bersalah, cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia.

Risperidon diberikan untuk mengobati gejala postif dan gejala negatif skizorenia.

Namun obat ini memiliki efek sedatif yang tidak terlalu kuat. Risperidon juga

memiliki efek samping ekstrapiramidal yang rendah.Pemberian obat-obatan

antipsikotik diberikan pada dosis terkecil yang menimbulkan efek terapeutik,

dalam hal ini pemberian risperidon yaitu:

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

20

Page 21: Status Ujian

A. 2 mg/hari, 1 – 2x sehari, jika belum ada perbaikan dinaikkan menjadi

B. 4 mg/hari, 1 – 2x sehari, jika belum ada perbaikan dinaikkan menjadi

C. 6 mg/hari, 1 – 2x sehari. Dosis umum Risperidon adalah 3 – 6 mg per hari.

Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis

awal, dinaikkan secara cepat hingga mencapai dosis efektif, dinaikkan secara

gradual hingga mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu

tertentu sambil dipertimbangkan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara

gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih

mampu mencegah kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai

sudah cukup mantap hasil terapinya, maka dosis dapat diturunkan secara gradual

sampai berhenti (tappering obat).

Pertimbangan memberikan Trihexyhenidil 2 x 1 mg didasarkan atas

kemungkinan terjadinya efek samping obat yaitu gejala ekstrapiramidal.

Saat ini, pada pasien ini tidak dipertimbangkan memberikan 2 obat dari

golongan yang sama yaitu antipsikotik atipikal lainnya. Hal ini didasarkan pada

prinsip pemberian antipsikotik yaitu dengan memberikan dahulu terapi kemudian,

kemudian apabila setelah 2 minggu tidak menunjukkan tanda perbaikan maka

dilakukan pergantian obat kemudian kombinasi. Pada pasien ini dengan

pemberian antipsikotik atipikal secara tunggal pasien menunjukkan tanda-tanda

perbaikan, sehingga terapi antipsikotik atipikal tunggal dengan dosis

pemeliharaan dipertahankan.

Walaupun antipsikotik merupakan tatalaksana paling utama, namun

intervensi psikososial, termasuk didalamnya psikoterapi, dapat memberikan

perbaikan klinis. Modalitas psikososial harus berintegrasi dengan penggunaan

obat dan harus saling mendukung, sehingga pasien sebagai individu dapat

berfungsi secara optimal.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

21

Page 22: Status Ujian

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan ringkasan dari PPDGJ

III. 1997. Jakarta

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara 2010 : 699-742

Maslim, Rasdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK

Unika Atma Jaya. 2007. Jakarta

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

22