FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. Cempaka Putih Tengah. Jakarta PusatSTATUS
KULIT & KELAMINNama Dokter Muda :
Dokter Pembimbing :
NIM :
Nama Pasien :
Tanggal :
IDENTITAS PASIEN
Nama : NyUsia:Jenis Kelamin:Pekerjaan:Alamat:
Tanggal datang ke RS :
ANAMNESISKeluhan Utama :Keluhan Tambahan :Riwayat Perjalanan Penyakit :Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan :Riwayat Imunisasi (anak) :PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran:Keadaan Umum:Berat Badan:Tinggi Badan:Tanda Vital
Tekanan Darah : Nadi: Pernapasan : Suhu:STATUS GENERALIS
KEPALA:TELINGA:HIDUNG:MULUT:LEHER:KGB:TORAX:ABDOMEN:EKSTREMITAS:STATUS DERMATOLOGIS
Regio :
Efloresensi :
Jumlah :
Susunan :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUMEDIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS BANDING
RENCANA PEMERIKSAANTERAPI Medikamentosa :
Non Medikamentosa :PROGNOSIS
Quo et Vitam
:
Quo et Fungtionam:
Quo et Sanationam:
Tanda Tangan Dokter Ahli
(.........................................)
Tanda Tangan Dokter Muda
(..........................................)
Top Related