Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

No Berkas :No. Rekam Medis :Pasien ke- :

Data AdministrasiTanggal diisi oleh:

Pasien KeteranganNama

UmurAlamat

Jenis KelaminAgamaSukuPendidikanPekerjaanStatus PerkawinanKedatangan yang ke Rujukan dari klinik / dokter lain /datang sendiri

Kegawatan / tenangKunjungan kontrol/rutin, Sendiri/diantar oleh anak

Telah diobati sebelumnya

Diagnosis sebelumnya : Asma + dispepsiaObat yang telah diminum : salbutamol, ranitidine, lansoprazole, ambroxol

Alergi obat Bila ya, macam obatnya: Penicillin Sistem Pembayaran Bayar sendiri/Asuransi/Jamkeskin

Data Pelayanan

Anamnesis (subjektif)(dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien, dan alloananesis dengan istri pasien)

A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / pemyakit)

B. Keluhan lain / tambahan

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit keluarga(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahuludankebiasaan(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang telah diterima

2

Pemeriksaan Fisik (objektif)

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status giziKeadaan Umum : Suhu :Tekanan Darah : Berat Badan :Frek. Nadi : Tinggi Badan :Frek. Nafas : Status Gizi :

B. Status generalisMata :

THT :

Leher :

Paru : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

Jantung : Inspeksi : Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen : Inspeksi : Auskultasi : Palpasi : Perkusi :

Punggung :

Ekstremitas :

Status neurologis :

3

Pengkajian Masalah Kesehatan PasienSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

4

Diagnostik Holistik ( assessment) - Aspek personal

(alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)

- Aspek klinik(diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)

- Aspek resiko internal(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Aspek psikososial keluarga(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Derajat fungsional : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

5

Rencana Penatalaksanaan Pasien ( planning )

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

Aspek personal

-

Aspek klinik

Aspek risiko internal

6

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan

Persetujuan I(dokter PJ klinik)

Tanda Tangan:

Nama Jelas :Tanggal :

7

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan

8

9

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II(dokter PJ klinik)

Tanda Tangan:

Nama Jelas :

10

Tanggal :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No. Rekam Medis : Nama Pembina : Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluarga

No NamaKedudukan

dalam keluarga

Gender Umur Pendidikan PekerjaanBerpartisipasi

dalam pembinaan

Ket

Diagram 1. Genogram

11

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

Data Dinamika KeluargaBentuk Keluarga: Tahapan siklus hidup keluarga:

Diagram 2. Family Map

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan Pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan

Biologis

Adalah sikap dan prilaku keluarga selama ini dalam menghadapi resiko masalah biologis, pencegahan, cara mengatasinya dan beradaptasi dengan masalah biologis (masalah fisik jasmaniah)

Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi dengan baik. Atau memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula keterangan tambahan yang memperjelas penilaian Pembina.

12

Family map digambarkan sesai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama & usia pada tiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan yang lebih erat, garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubungan

Psikologis

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam membangun hubungan psikologis internal antar anggota keluarga. Termasuk salam kepuasan psikologis seluruh keluarga dan manajemen keluarga dalam menghadapi masalah psikologis.

Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

Sosial

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota kelurga untuk terjun ke tengah masyarakat. Termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk mendapatkan madiri

Komponen peniaian yang digunakan adlaah jenjang pendidikan formal, informal yang pernah diikuti, hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb

13

Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder, dan tersier.

Komponenpenilaian yang digunakanbukanhanyapemenuhankebutuhanfisikdanuang, namunkebutuhan lain. Komponenuntukpenilaianekonomibukanhanyapemilikanterhadapbarang-barangelektronik, namuntermasukgayahidupdanprioritaspenggunaanuang.

Data Resiko Internal KeluargaTabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga

Perilaku Sikap & perilaku yg menggambarkan perilaku tsb

Kesimpulan Pembina untuk perilaku ybs

Kebersihan pribadi dan lingkungan

Apakah tampilan individual dan lingkungan bersih dan terawat, bagaimana kebiasaan perawatan kebersihannya

Pencegahan spesifik

Termasuk perilaku imunisasi anggota keluarga, ANC, gerakan pencegahan penyakit yang telah dianjurkan(baik penyakit menular maupun tidak menular)

14

Gizi keluarga

Pengaturan makanan keluarga, mulai cara pengadaan, kuantitas dan kualitas makanan serta perilaku terhadap diet yang dianjurkan bagi penyakit tertentu pada anggota keluarga

Asah Asih Asuh

Perilaku keluarga dalam memelihara dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan jasmani dan rohani anak

Kesehatan reproduksi

Termasuk usia perkawinan, perilaku seks sehat dan keluarga berencana

Latihan Jasmani/Aktivitas fisik

Kegiatan keseharian untuk menggambarkan apakah sedentary life atau cukup atau teratur dalam latihan jasmani. Physical exercise tidak selalu harus berupa olehraga seperti sepak bola, badminton, dsb

15

Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas, dsb untuk preventif juga tau hanya kuratif, kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan berapa keseringannya.

Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan

Misalnya merokok, minum alcohol, bergadang, dsb sebutkan keseringannya dan banyaknya setiap kali dan jenis yang dikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluargaTabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluargaCara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebutTarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan

� Sangat mahal� Mahal� Terjangkau� Murah� Gratis

Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan

� Sangat baik� Baik � Biasa� Tidak memuaaskan� Buruk

16

Tabel 5. Tempat tinggalKepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri, pemberian dari suami pasien. Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah

Karakteristik rumah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal

Luas rumah x m2

Jumlah orang dalam satu rumah: orangLuas halaman rumah x m2

Bertingkat / tidak bertingkatLantai rumah dari tanah / semen / keramik / lain-lainDinding rumah dari papan / tembok / kombinasiPenerangan didalam rumah

� Jendela� Listrik ada / tidak� Bila ada, malam hari menggunakan listrik

Ventilasi� Kelembaban rumah : lembab / tidak� Bantuan ventilasi didalam rumah : ada / tidak� Bila ada, yaitu AC / kipas angin / exhaust fan

Kebersihan di dalam rumah: bersihTata letak di dalam rumah: kurang rapiSumber air

� Air minum berasal dariSumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di tukang ledeng / air hujan

� Air cuci dan masak dariSumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di tukang ledeng / air hujan

� Jarak sumber air dari septic tank ± meterKamar mandi keluarga: ada / tidak ada

Dalam rumah / luar rumahJumlah 1(satu) buah, ukuran 2,5 x 2 m2

WC : Ada / tidak ada, menjadisatudengankamarmandiDengan pegangan / tanpa peganganBentuk jamban: jongkok / duduk

Limbah sampah� Limbah dialirkan ke tidak ada / got / kali � Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak� Kesan kebersihan lngkungan permukiman : baik / cukup /

kurang

17

Diagram 3. Denah rumah(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang dan arah mata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai cari klinik(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

18

Pengkajian Masalah Kesehatan KeluargaSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan data demografi, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi Mandala of Health dan bagan-bagan lainnya

Diagnosis Kesehatan KeluargaMasalah internal keluargaMasalah biologis :

Masalah psikososial dan keluarga:

19

Masalah eksternal keluarga

Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dan Rencana Penatalaksanaan

No Kegaiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkanCoping score awal

Coping score akhir

Masalah internal

Masalah eskternal

20

Keterangan coping score:1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian

masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga

penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider4. Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provider5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal Intervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan keluarga, keseuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana selanjutnya

Kedatangan pertama

Tindak lanjut I

Tindak lanjut II

21

Tindak lanjut III

Tindak lanjut IV

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini( keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor—faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

22

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

23

Rumah tampak depan

Ruang tamu

Ruang tengah

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

24

Bagian dapur

Tempat mencuci

Tempat penampungan air

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

S

25

Halaman rumah