FAKULTAS

KEDOKTERAN UNISBA – RS ALIANSI

BAGIAN GIGI DAN MULUT

STATUS GIGI DAN MULUT

IDENTITAS

Nama : Usia : Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan Alamat : Pekerjaan : Status : menikah/belum menikah Tanggal Pemeriksaan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

General survey :

EKSTRA ORAL

Wajah : Temporomandibular joint : Kelenjar getah bening :

INTRAORAL

Oral higiene Lidah :Bibir Dasar mulut :Mukosa bukal Palatum:

Gingiva Tonsil :

GIGI GELIGI

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

STATUS LOKALIS JARINGAN SEKITAR STATUS LOKALIS : Gigi : Karies : Sondasi : Dingin : Perkusi : Palpasi : Tekanan : Mobility :

USULAN PEMERIKSAAN : SARAN/KONSELING :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

RENCANA PERAWATAN : TERAPI :

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Quo ad Functionam :