PT. Multicentral Aryaguna

SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIANDivisi Pelaksana Area Kerja .. Tgl Bln . Thn . Jam Mnt Sampai ...... Tgl Bln . Thn . Jam Mnt

Divisi Pemohon

Waktu kerja Uraian Substansi Kerja Jenis Tangga/Alat Nama Kontraktor Pengawas Kontraktor

Pekerja Lapangan

Item yang harus dicekpetugas pengawas

Pastikan lantai area kerja datar, tidak berlubang, keras dan mampu menahan beban tangga, personil pekerja dan peralatannya. Pastikan alat tangga layak untuk digunakan. Untuk tangga tempel, pastikan kaki/anak tangga kuat, jarak tinggi antara anak tangga 30 cm dan jarak lebar penahan penyangga antara tembok dan kaki tangga 75cm. 30 cm, 30 cm, 75cm

Untuk tangga flexible, pastikan palang kunci terpasang benar dan kokoh.

Untuk scaffolding, pastikan tulang kerangka tidak penyok/keropos, peggunaan pin join harus asli (tidak boleh menggunakan pengganti) dan tidak longgar, dua sisi panjang dan lebarnya harus sama. Kerangka sudah terpasang cross brace (palang kunci) dengan lengkap dan kuat serta cat walk (papan) terpasang penuh. Scaffolding dipasang di lantai/tanah yang keras, datar, kokoh dan tidak miring.

Untuk penggunaan keranjang pallet yang diangkat dengan forklift, pastikan sudah terpasang dengan benar digarpu forklift dan forklift harus dalam kondisi normal. Pastikan forklift sudah diparkir dengan benar diarea yang datar, pandangan sopir bebas dan sopir tidak boleh turun dari forklift selama mengangkat keranjang pallet.

Bila berpijak dibangunan atau instalasi, pastikan tempat berpijak itu kuat tidak bergoyang, waspada dengan sekeliling, menghindar dari kabel listrik, benda tajam, medan terjal/miring, licin, sempit dan gunakan tali pengaman.

Pastikan pemakaian body harness sudah tepat dan dikaitkan pada pengait yang sudah terpasang dengan kuat.

Item Larangan

Bila area kerja ada kabel listrik atau instalasi sumber listrik, maka dilarang melakukan pekerjaan sebelum sumber listrik diputuskan.

Menaikkan atau menurunkan barang dilarang dengan cara melempar, harus dengan diikat dengan tali, demi keamanan.

Bila tangga kurang tinggi, dilarang melakukan pengganjalan baik dikaki tangga maupun anak tangga paling atas, dilarang meninggikan personil dengan cara menginjak sesuatu dan dilarang melakukan penyambungan tangga (atau tangga diatas scaffolding)

Dilarang melakukan pekerjaan di ketinggian tanpa pengawas, bila ada personil yang lewat dibawah maka hentikan sejenak pekerjaan untuk memberi kesempatan personil lewat, baru dapat melanjutkan pekerjaan.

Selama ada pekerja diatas tangga, tangga tidak boleh digeser/dipindahkan.. P2K3: Pelaksana Proyek:

Posko Satpam: Teknisi: Item tambahan yang harus diperhatikan :

Menyetujui

2012/04/EDW/P2K3