Download - Sop Rekam Medik

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/500

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan

memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali

diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU

Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUAN

Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah

pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang

berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKAN

Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya

satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan

digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

PROSEDUR

1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan

kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi

Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai

tanggal 1 januari 1995.

2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk

pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang

telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.

1

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/500

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau

lembaran sebagai berikut :

a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).

b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).

c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan

perawatan ( rawat inap ).

5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor

rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.

UNIT TERKAIT1. Pelaksana Registrasi

2. Instalasi Rekam Medis

2

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/501

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANSemua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya

TUJUAN Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan

KEBIJAKAN

1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam dokumen rekam medis

2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang

PROSEDUR

A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi

oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran

2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab

kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat

3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien

4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit

dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

3


No. Dokumen

01/ADM 5/501

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/3


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan

tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat

6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien

7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit

dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan

tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat

9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat

pasien diisi oleh dokter

10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat

yang malakukan Askep

11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis

12. Lembar Askep diisi oleh perawat

4


No. Dokumen

01/ADM 5/501

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

3/3


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

B. Rekam Pembedahan :1. Formulir Anesthesi2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan

dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah.

3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rekam Medis2. Kepala Ruang rawat Inap3. Dokter dan paramedic

5

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

No. Dokumen

01/ADM 5/502

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANKegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat

TUJUAN Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan

KEBIJAKAN

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.

PROSEDUR

1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien.

2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.

3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Nomor register

Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6

b. Nama pasienPenulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien.

c. Alamat pasiend. Umure. Jenis kelaminf. Pekerjaan

6

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen

01/ADM 5/502

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU Harapan Ibu Purbalingga

5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Tanggalb. Anamnesa / pemeriksaan fisik

Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa.

6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Diagnosa penyakit

( Diisi oleh dokter )b. Terapi

( Diisi oleh dokter )7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat

jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.

UNIT TERKAIT1. Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi3. Instalasi Terkait

7

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen

01/ADM 5/503

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas.

TUJUANUntuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga

KEBIJAKAN

1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi maupun ibu

2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar rekam medis bayi

3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang, dokter/bidan yang bertugas

PROSEDUR

1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;

2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi belum bernama

3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi

4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir5. Cantumkan tanggal lahir bayi

8

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen

01/ADM 5/503

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa bayi8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki

kanan bayi9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang,

nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan

10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi.

UNIT TERKAIT 1. Kepala Ruang Rawat Inap2. Ruang Bersalin

9

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR

No. Dokumen

01/ADM 5/504

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANSurat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang dilahirkan di RSU Harapan Ibu

TUJUANAgar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran.

KEBIJAKANSurat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSU Harapan Ibu

PROSEDUR

Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat bukti dari VK / bangsal

Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir di lampiri Dokumen Rekam Medis

Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya rangkap dua.

Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register pengambilan.

Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam medis sebagai arsip

UNIT TERKAIT VK Instalasi rekam medis

10

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

No. Dokumen

01/ADM 5/505

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan

TUJUANMerekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang dibutuhkan

KEBIJAKAN1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun

pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan

atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien.

PROSEDUR

1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD

2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya.

3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa

4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)

5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di rekam medis gawat darurat

11

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

No. Dokumen

01/ADM 5/505

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit menular tertentu

7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol

8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk

9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum masuk IGD

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD

12

SISTEM PENAMAAN PASIEN

No. Dokumen

01/ADM 5/506

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/4


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUANMemberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis pasien.

KEBIJAKAN Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal dua suku kata.

PROSEDUR

1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.

2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ).

3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan.

4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.


13

No. Dokumen

01/ADM 5/506

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/4


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru lahir.

6. Nama wanitaNama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikahNama : Ny. Sri LestariNama Suami : Ir. Budi RaharjoDi indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )

7. Nama bayiNama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita. Adapun penuliasannya yaituNama Ayah : SoetarjoNama Ibu : Indah WerdhaniDi indeks : Soetarjo by bin Indah WerdhaniNama Ayah : SoetarjoNama Ibu : Indah WerdhaniDi indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani


14

No. Dokumen

01/ADM 5/506

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

3/4


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

8. Gelar-gelara. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan

sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.Nama : Dr. Sri Lestari Budi RaharjoDi indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )

Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri WahonoDi indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )

b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )

Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc. Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR,

Dr, MPH, Prof )


15

No. Dokumen

01/ADM 5/506

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

4/4


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.Nama : Robert KennedyDi indeks : Kennedy, Robert

10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama orang Indonesia.Nama : Akhmad AlbarDi indeks : Akhmad Albar

Nama : Mahatma GandhiDi indeks : Mahatma Gandhi

Nama : Tan Po GuanDi indeks : Tan Po Guan

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana Registrasi2. Instalasi Rekam Medis3. Instalasi Rawat Jalan4. Instalasi Rawat Inap5. Instalasi Gawat Darurat6. Instalasi Penunjang Medis

16

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/539

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/8


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANMembuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran indek..

TUJUANMemberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS.

KEBIJAKAN

1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan.

2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.

PROSEDUR

1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu :1.1 Indek penyakit1.2 Indeks operasi1.3 Indek kematian1.4 Indek Bayi Baru Lahir1.5 Indek Dokter

2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien ke rumah sakit.


No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

17

01/ADM 5/539 0 2/8


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek dokter.

4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.

5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama

pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolom-kolomnya meliputi :

5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit utama.

5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan.

5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor register pasien


No. Dokumen

01/ADM 5/539

No. Revisi

0 Jumlah Halaman

3/8

18


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5.1.4 Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.

5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat.

5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat 5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada

saat dirawat perjenis kelamin5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai

penyakit utama5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si

pasien dirawat.5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien

dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.

19


No. Dokumen

01/ADM 5/539

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

4/8


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5.2 Indeks Operasi/tindakan 5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi

yang dilakukan 5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi

berdasarkan kode ICOPIM5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan

operasi5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register

pasien5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur

pasien pada saat dirawat.5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama

yang telah dilakukan.5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit

ICD-10 pada diagnosa utama.5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang

tempat pasien dirawat.5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal

tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang kerumah sakit . Pengisian yang mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.


20

No. Dokumen

01/ADM 5/539

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

5/8


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5.3 Indeks Kematian 5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa

penyakit yang mendasari kematian :5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai

kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian.5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor

register pasien.5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal

masuk pasien dirawat.5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar

pasien setelah dirawat5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur

pasien pada saat dirawat perjenis kelamin5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai

ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan komplikasi yang tidak mendasari kematian

5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan

5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang sipasien dirawat.


No. Dokumen No. Revisi

21

01/ADM 5/539 0

Jumlah Halaman

6/8


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medic.

5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10

5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama diagnose utama.

5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD-10

5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor register pasien.

5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.

5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal pasien setelah dirawat

5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat.5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan

bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin.5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai

ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan komplikasi yang mendasari kematian.



22

01/ADM 5/539 0

Jumlah Halaman

7/8


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan

5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang sipasien dirawat.

5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS

5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS

5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS yang mengirim pasien.

5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang bersangkutan.

5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register pasien saat masuk RS

5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk pasien saat dirawat.

5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.



23

01/ADM 5/539 0

Jumlah Halaman

8/8


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat

5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis kelamin pasien .

5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang dirawat.

5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan pencatatan.

Lembar indek dokter berwarna biru.6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap

yang telah dikode kepada petugas penyimpanan.

UNIT TERKAIT1. Petugas koding2. Petugas Indexing3. Petugas Penyimpanan

24

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI

No. Dokumen

01/ADM 5/507

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANPenggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi

TUJUAN

Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKANPenggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan.

PROSEDUR

1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei 2012.

2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.

25

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI

No. Dokumen

01/ADM 5/507

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang

pasien menjadi satu dalam satu folder.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksanan Registrasi2. Instalasi Rekam Medis3. Instalasi Gawat Darurat4. Instalasi Rawat Jalan5. Instalasi Rawat Inap

26

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/508

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/3

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit :

01-01-2012



PENGERTIAN

Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5 tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis.

TUJUANAgar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.

KEBIJAKANPemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip dokumen rekam medis.

PROSEDUR

1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai mana rincian sebagai berikut :

No Kelompok Aktif InaktifRJ RI RJ RI

1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th

Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th kemudian dilakukkan penilaian.

27


No. Dokumen

01/ADM 5/508No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/3

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit :

01-01-2012

PROSEDUR

2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :

a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

b. Nilai guna : Primer

o Administrasio Hukumo Keuangano Iptek

Sekundero Pembuktiano Sejarah

3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam medis inaktif adalah :

a. Ringkasan masuk keluarb. Resumec. Lembar observasid. Identifikasi bayie. Lembar persetujuanf. Lembar kematian

4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.

5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior, dan saksi

6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. Tim membuat perelaahan.

28


No. Dokumen

01/ADM 5/508

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

3/3

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit :

01-01-2012

PROSEDUR

7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa,

dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah.

b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit.

c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik RSU Harapan Ibu Purbalingga

UNIT TERKAIT1. Komite Medis2. Komite Rekam Medis3. Tim Pemusnahan Dokumen

29

PEMISAHAN DAN PENYIMPANANDOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF

No. Dokumen

01/ADM 5/509

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit :

01-01-2012



PENGERTIANPemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang terpisah.

TUJUAN Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif.

KEBIJAKAN Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari kunjungan terahir.

PROSEDUR

1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih aktif.

2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan tanggal terakhir berobat.

3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical filling.

UNIT TERKAIT Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.

30

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/510

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data

selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem

Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM,

dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.

TUJUAN Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.

KEBIJAKANPenyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,

pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.

PROSEDUR

1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.

2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.

3. DRM disimpan ke rak filing.

UNIT TERKAIT TPPRI, TPPRJ, IGD

31

PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA

No. Dokumen

01/ADM 5/511

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah sakit maupun luar rumah sakit.

TUJUAN Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai permintaan.

KEBIJAKAN Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan, kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.

PROSEDUR

1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam Medik.

2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RSU Harapan Ibu Purbalingga dapat dilayani dengan persetujuan Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

32

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

No. Dokumen

01/ADM 5/512

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/3


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.

KEBIJAKAN

1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit.

2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan.

PROSEDUR

1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.

33


No. Dokumen

01/ADM 5/512

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/3


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila

ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname

(rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan

hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam

medis.

4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam

medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam

medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas

pasien secara lengkap.

5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran /

penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan

menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas

DRM yang akan dipinjam.

6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam

medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.

7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi

peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan

dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen

rekam medis.

34


No. Dokumen

01/ADM 5/512

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

3/3


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen rekam medis.

9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan dokumen rekam medis.

10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana registrasi2. Penanggungjawab failing3. Instalasi rawat Inap4. Instalasi Rawat Jalan5. Instalasi Gawat Darurat

35

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG KURANG LENGKAP

No. Dokumen

01/ADM 5/513

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANKegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau telah selesai perawatan medisnya.

TUJUAN

Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan.

KEBIJAKANDokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan informasi kesehatan yang akurat

PROSEDUR

Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif

Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien tersebut pulang.

Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap

Dokumen terkait antara lain: Berkas pasien rawat inap Buku catatan ketidak lengkapan isi

UNIT TERKAIT Ruang rawat inap Instalasi rekam medis

36

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/514

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.

TUJUAN Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.

KEBIJAKAN

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau

mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien dari ruangan penyimpanan.

3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik.

4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur.

PROSEDUR

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.

2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.

3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien.

37

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/514

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis

pasien / direktur pada hal-hal tertentu.5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.

UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik

38

KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/515

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANIsi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien.

TUJUANUntuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis, dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.

KEBIJAKAN Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakit menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.

PROSEDUR

1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke tempat pelayanan.

2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan diberikan resume medis.

3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang oleh petugas Rumah Sakit ( Rekam Medis, Perawat, dokter ).

4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur.


39

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

01/ADM 5/516

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan

TUJUANUntuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi

KEBIJAKAN

1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi Rawat Jalan / poloklinik

2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap

PROSEDUR

A. Pasien Baru1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis

rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam

medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB 4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan

membeli karcis bagi pasien umum6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan

pemeriksaan selanjutnyaB. Pasien Lama

1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak

penyimpanan dokumen rekam medis3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak

penyimpanan.4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data

pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya

40

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

01/ADM 5/516

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Data pasien dicatat pada komputer6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk

pencatatan pemeriksaan selanjutnya7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis

dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di butuhkan

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap2. Pelaksana Registrasi

41

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen

01/ADM 5/517

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat

TUJUANUntuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus gawat darurat

KEBIJAKAN

1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat

2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap

PROSEDUR

Pasien Baru1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi

sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi rekam medis

2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan maupun rawat inap

3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat darurat

4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung 5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan

pemeriksaan medis selanjutnya6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke

Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan

42

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen

01/ADM 5/517

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

Pasien Lama1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis

untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data

pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya

4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.

UNIT TERKAIT1. Kepala Instalasi gawat darurat2. Loket pendaftaran3. Kepala Ruang rawat Inap

43

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/518

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan di instalasi rawat inap

TUJUANUntuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam

KEBIJAKAN

1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan di Instalasi rawat inap

2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis dengan benar, jelas, dan lengkap

PROSEDUR

A. PASIEN BARU

1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis (computer)

2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran rawat inap.

3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum

4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang perawatan

44

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/518

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

B. PASIEN LAMA

1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di computer rawat inap

2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama

3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu berobat ulang/KIB

4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya

5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai

dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD

UNIT TERKAIT1. Instalasi Gawat Darurat2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap3. Ruang Rawat Inap

45

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALANMELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI

No. Dokumen

01/ADM 5/519

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANPenerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.

TUJUAN Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.

KEBIJAKANPenerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

PROSEDUR

1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di loket registrasi.

2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara lengkap.

3. Data yang harus dicatat meliputi :a. Tanggal dan jam pendaftaranb. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap )c. Umur pasien atau tanggal lahir pasiend. Jenis kelamine. Pekerjaan f. Agama g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan

atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada )

h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah )

4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ).

5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket registrasi pada saat tiba di RS.

46

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALANMELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN

No. Dokumen

01/ADM 5/519

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB.

7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah menyelesaikan biaya administrasi.

8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke perawat poliklinik.

9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada :a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat.c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).

10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi.

11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada Penanggungjawab failing.

UNIT TERKAIT1. Pelaksana registrasi 2. Instalasi Rawat Inap3. Instalasi Gawat Darurat

47

TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/520

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat

TUJUAN

1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah Sakit

2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan obat bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap

3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya perawatan

KEBIJAKAN Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan

PROSEDUR

1. Dokter memperbolehkan pasien pulang2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan

pulang 3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi

Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien berdasarkan saran Dokter.

4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian Administrasi

5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa Administrasi sudah siap untuk dibayarkan

UNIT TERKAIT1. Instalasi Rawat Inap2. Instalasi Farmasi3. Kasir

48

RUJUKAN PASIEN MASUK

No. Dokumen

01/ADM 5/521

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANPelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakan keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan yang lebih canggih.

TUJUAN Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RSU Harapan Ibu Purbalingga

KEBIJAKAN1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan

yang lebih baik2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat

balasannya

PROSEDUR

1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai

dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan pasien dilakukan di instansi gawat darurat.

3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian.

4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis penyakitnya.

UNIT TERKAIT 1. Loket Registrasi2. IGD

49

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

No. Dokumen

01/ADM 5/522

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebih tinggi

TUJUAN Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatan

KEBIJAKAN

1. Pasien dirujuk ke luar RSU Harapan Ibu Purbalingga yang lebih tinggi dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatannya

2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung pengobatan selanjutnya

PROSEDUR

RAWAT JALAN1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke

TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita.3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika

membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi.

4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit pasien yang terakhir.

5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register.6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan

pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu

50

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

No. Dokumen

01/ADM 5/522

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

RAWAT INAP

1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien Askes/Asuransi lainnya

2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang lebih baik

3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan

ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien tersebut ke Rumah Sakit yang dituju

5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan PT Aske/Asuransi lainnya

6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap

UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan

51

PENERBITAN SURAT KEMATIAN

No. Dokumen

01/ADM 5/523

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANSurat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu

TUJUANPeningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangan kematian pasien

KEBIJAKANPengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal di buatkan surat kematian melekat di map status pasien.

PROSEDUR

Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien yang meninggal kepada perawat ruangan..

Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya.

Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang mengetahui saat meninggal.

Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat kematian..

UNIT TERKAIT Ruang rawat inap Instalasi rekam medis

52

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen

01/ADM 5/524

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANTata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien sebelum ada perintah pulang dari dokter.

TUJUAN Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medis sesuai dengan hak dan kewajibanya.

KEBIJAKAN1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/20082. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat No.

099/RSHI/KEP/II/2010

PROSEDUR

RAWAT INAP

1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan sendiri ke dokter yang bertanggung jawab.

2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat jaga menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone.

3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien untuk mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.

53

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen

01/ADM 5/524

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau

keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi.

2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga

pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap

54

PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

No. Dokumen

01/ADM 5/525

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANSimbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan / alergi terhadap obat.

TUJUAN Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu mendapat perhatian khusus.

KEBIJAKANRekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.

PROSEDUR

1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu jenis obat.

2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan menggunakan warna hitam. Contoh : Alergi Ampicillin.

3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.

UNIT TERKAIT1. Pelayanan Rawat jalan 2. Pelayanan rawat Inap3. IGD

55

RESUME MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/526

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

TUJUANSebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.

KEBIJAKAN

Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis milik rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah cukup sebagai komunikasi bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.

PROSEDUR

Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS tujuan.pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.

UNIT TERKAIT Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap

56

INFORMED CONSENT

No. Dokumen

01/ADM 5/527

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus dimana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis RSU harapan ibu termasuk resiko yang tejadi. Hal ini dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan tindakan medis / dioperasi.

TUJUAN

Untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang tidak diinginkan baik untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak rumah sakit

KEBIJAKAN

Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu , harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau keluarga pasien

Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila pasien / keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka pengisian inform consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak pasien / keluarga membubuhi cap ibu jari tangan kiri.

Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum dilakukan suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti pembedahan.

PROSEDUR

Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai saksi.

57

INFORMED CONSENT

No. Dokumen

01/ADM 5/527

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang pemahamannya mengenai semua informasi yang telah diterangkan.

Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang dilakukan.

Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi tanda tangan dari saksi.

Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/

Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.

UNIT TERKAIT

Instalasi gawat darurat Insatalasi rawat jalan Instalasi rawat inap Instalasi rekam medis

58

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen

01/ADM 5/528

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri , kepolisian , dan asuransi.

TUJUANAgar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.

KEBIJAKANPembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri , kepolisian dan asuransi

PROSEDUR

Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan kepada Direktur RSU harapan Ibu

Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien yang dimaksud.

Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan konsep visum et repertum.

Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh dokter yang merawat.

Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter terkait disertai status pasien.

Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.

Petugas membrikan nnomor visum et repertum.

59

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen

01/ADM 5/528

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter yang bersangkutan.

Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.

UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis Dokter.

60

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/529

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang rawat inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan bersangkutan.

TUJUAN

1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari itu.

2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam pada hari itu.

3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu.4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari itu.5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan.6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing –

masing ruang setiap bulannya.

KEBIJAKAN Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing – masing ruangan ke bagian koding / indeksing.

PROSEDUR

1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat sensus harian secara lengkap.

2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00 wib.3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien.4. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam triwulan.

61

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/529

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

6. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ).

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap2. Instalasi Rekam Medik.

62

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen

01/ADM 5/530

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing perawat poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.

TUJUAN

1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang berobat pada

hari itu.3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat pada

hari itu.4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat pada hari

itu.5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada hari

itu.Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL 2b

KEBIJAKAN Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian EDP.

PROSEDUR

1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai perawat poliklinik membuat sensus harian rawat jalan.

2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP mengambil sensus harian yang telah dibuat setiap hari.

3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian rawat jalan.

4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan triwulan.

63

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen

01/ADM 5/530

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data kegiatn rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan keadaan morbiditas pasien rawat jalan ( RL 2b ).

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik2. Instalasi Rekam Medik

64

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

No. Dokumen

01/ADM 5/531

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANKegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan data rekapitulasi sensus harian rawat inap

TUJUANUntuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RSU Harapan Ibu

KEBIJAKANMembuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai gambaran tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di RSU Harapan Ibu

PROSEDUR

Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah , kemudian digunakan untuk menghitung BOR , LOS , TOI , BTO.

Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan menggunakan kertas milligram , dengan membuat dua sumbu X untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS

Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari ditarik garis hingga dua titik tersebut bertemu , maka garis tersebut adalah daerah efisiensi

Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X , dan pada sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada.

Bila telah diketahui berapa jumlah BOR ,LOS , TOI , dan BTO maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis keatas , sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter tersebut berada didalam atau diluar daerah efisiensi , kemudian di analisa berdasarkan standarisasi yang telah ditetapkan.

65

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

No. Dokumen

01/ADM 5/531

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR Grafik dibuat setiap setahun sekali Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan kepada

direktur

UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis

66

PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT (RL 1 )

No. Dokumen

01/ADM 5/532

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANPembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit selama tri bulan

TUJUANUntuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien rawat inap , rawat jalan , IGD, dan penunjang medis lainnya.

KEBIJAKANLaporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit yang dilaporkan secara berkala tiap 3 bulan satu kali

PROSEDUR

Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan tribulan Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai bahan

mengisi halaman 1 Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari masing masing

poli klinik Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain, PKMRS, PKBRS,

data di himpun dari rekapitulasi laporan bulanan dari masing masing unit Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di ketik pada

formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen yanmed Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk ditandatangani Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip

UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting

67

PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

(RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )

No. Dokumen

01/ADM 5/533

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANKegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok umur , baik rawat jalan maupun rawat inap

TUJUANUntuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas Kesehatan Propinsi

KEBIJAKANData morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu dilaporkan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas agar dapat digunakan untuk pengambilan keputusan bidang kesehatan dalam rangka penaggulangan penyakit.

PROSEDUR

Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir :

RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu rawat inap RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan

Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih dahulu

dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai kebenaran hasil laporan

Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan untuk kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes kabupaten dan arsip

UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting

68

PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )

No. Dokumen

01/ADM 5/534

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.

TUJUANUntuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis - jenis pelayanan di RSU harapan Ibu purbalingga.

KEBIJAKAN

Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah sakit sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan kebijakan.

PROSEDUR

1. Data dihimpun berdasarkan profil RSU harapan Ibu Purbalingga terbaru.

2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing – masing instalasi.

3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam formulir data inventaris RSU Harapan Ibu Purbalingga (RL 3 ).

69

PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )

No. Dokumen

01/ADM 5/534

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan sewaktu – waktu dibutuhkan.

5. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan tanda tangan Direktur.

6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.

UNIT TERKAIT1. Instalasi rekam medis2. Bagian ketenagaan

70

PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN ( RL 4 )

No. Dokumen

01/ADM 5/535

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan dan spesialisasi karyawan yang bertugas di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUAN Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU Harapan Ibu Purbalingga dan untuk memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.

KEBIJAKAN Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU harapan Ibu Purbalingga.

PROSEDUR

1. Data dihimpun dengan mengadakan koordinasi dengan subbag umum.2. data dimasukan kedalam formulir RL 4 hal 1 sampai hal 6.3. Data diketik dan hasilnya diteliti oleh Ka Seksi Rekam Medik.4. Laporan dibuatkan surat pengantar dan dikirim ke Dinkes Propinsi,

tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.

UNIT TERKAIT1. Instalasi rekam medis2. Bagian ketenagaan

71

PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT

No. Dokumen

01/ADM 5/536

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANKegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan terbanyak berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur

TUJUANUntuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.

KEBIJAKAN

10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas.

PROSEDUR

Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap berdasarkan kelompok jenis penyakit

Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam data morbiditas bulanan.

Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak. Kemudian data diketik Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan

dimintakan tanda tangan kepada direktur Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan

arsip

UNIT TERKAIT Penanggungjawab koding / indexing Penanggungjawab analising Reporting

72

PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

No. Dokumen

01/ADM 5/537

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANKegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP , dan keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga.

TUJUANAgar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti penanganannya.

KEBIJAKAN

Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa ( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut harus segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

PROSEDUR

Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau dokter yang merawat.

Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat inap / IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan nomor ……….

Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin , tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat inap , dan memberi kode pada formulir yang telah disediakan.

73

PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

No. Dokumen

01/ADM 5/537

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita pernyakit KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu

Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip

UNIT TERKAIT

Ruang rawat inap IGD Penanggungjawab koding / indexing Penanggungjawab Analising Reporting

74

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKITDI BAGIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/538

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/4


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam medis oleh dokter yang bersangkutan

TUJUANMemberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang dicatat oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat melakukan pengkodingan diagnosa penyakit.

KEBIJAKAN Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang bersangkutan.

PROSEDUR

Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut

No Singkatan Kepanjangan 1 A.F Atrial Fibrilation2 AGN Acute Glomeluro Nepjritis3 ALL Acute Leucemia Lymphocitic4 AMI Acute Myocard Infark5 ASD Atrial Septal Defect6 AP Angina Pectoris7 ATHA Automune Hemolitik Anemia8 BBLR Berat Badan Bayi Rendah9 BrPn Broncho Pneumonia10 CC Commotio Cerebri11 CHF Congestive Heart Failure12 CKB Cedera Kepala Berat13 CKS Cedera Kepala Ringan14 COPD Chronic Obstructive Pulmonal Disease15 CPC Cor Pulmonale Chronicum16 CPD Cephalo Pelvic Dysporpotion17 CRF Chronic Renal Failure18 CVA Cerebro Vasculer Accident

75


No. Dokumen

01/ADM 5/538

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/4


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

19 DB Dehidrasi Berat20 DBD Demam Berdarah Dengue21 DHF Dengue Hemorrhagic Fever22 DM Diabetes Mellitus23 DR Dehidrasi Ringan24 DS Dehidrasi Sedang25 DSS Dengue Shock Syndrome26 DTA Deep Transver Arrest27 EDH Epidural Hematom28 Fr. Facture29 GE Gastro Enteristis30 GGA Gagal Glomerulo Akut31 HHD Hypertensive Heart Disease 32 HNP Hernia Nucleus Pulposus33 HP Hyperplasia Prostat34 HT Hypertensive35 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic36 IDDM Insuline Dependent Diabetic Mellitus37 IHD Ichemic Heart Disease38 ISK Infeksi Saluran Kemih39 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas40 IUFD Intra Uterine Fetal Tuba41 KDS Kejang Demam Sementara42 KET Kehamilan Extra Tuba43 KMK Kurang Masa Kehamilan44 KP Koch Pulmonum45 KPD Ketuban Pecah Dini

76


No. Dokumen

01/ADM 5/538

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

3/4


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

46 LBBB Left Bundle Branch Block47 LBP Low Block Pain48 LHP Left Heart Failure49 LM Lymphoma Maligna50 LMNH Lympoma Maligna Non Hodgkin51 LVH Left Vertrikle Hypertropy52 MI Mitral Insuficiency53 MS Mitral Stenosis54 MVP Mitral Valve Prolape55 NIDDM Non Insuline Dependent Deabetic Mellitus56 OMA Otitis Media Acute57 OMP Otitis Media Perforata58 PEB Pre Eclampsia Berat59 PJR Penyakit Jantung Reumatic60 PPOM Penyakit Paru Obstrusi Menahun61 RBBB Right Bundle Branch Block62 RDS Respiratory Distress Syndrome63 RVH Fight Vertrikel Hyperthropy64 SOL Space Occupying Lession

77


No. Dokumen

01/ADM 5/538

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

4/4


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

65 UTI Urinary Tract Infection66 UAP Unstable Angina Pectoris67 VDS Vertrikel Septum Defect68 VE Vulnus Extraction69 VES Vertrikel Ekstra Sistole70 VL Vulnus Laceration

UNIT TERKAIT Instalasi rawat inap Instalasi Rekam Medik

78

ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/41

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi Rekam medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan memahami uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam medik yang bermutu melalui pemberdayaan.

TUJUANAgar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi Instalsi rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan rekam medik.

KEBIJAKANProgram orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar karyawan tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta program – program kerja.

PROSEDUR

1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar dilakukan orientasi keseluruhan bidang.

2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.

3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan bobot pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik.

4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian yang dimiliki pegawai baru.

79

ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/41

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan penggantian tugas yang lain berhalangan.

6. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat direvisi sewaktu-waktu diperlukan.

UNIT TERKAIT Karyawan Baru

80

ASSEMBLING REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/542

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANMeneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke

seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya.

TUJUANUntuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan

perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas.

KEBIJAKAN Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.

PROSEDUR

1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan

oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi

pengembalian dokumen rekam medik.

2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti

kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam

medik.

81

ASSEMBLING REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/542

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam

medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang

merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan

selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.

UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik

82

PENATAAN ARSIP LAPORAN

No. Dokumen

01/ADM 5/543

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan periode laporan per jenis laporan.

TUJUAN Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan digunakan lagi.

KEBIJAKAN Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan benar sehingga tidak tercampur dengan laporan lain.

PROSEDUR

1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan sesuai jenisnya.

2. Dimasukan dalam box file.3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman.4. Box file diberi label atau tulisan.

UNIT TERKAIT Petugas Analising Instalasi Rekam Medik

83

RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/544

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANPenatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas pokok fungsi dan evaluasi tugas.

TUJUANUntuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis rumah sakit.

KEBIJAKAN Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.

PROSEDUR

1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu

ke dua.3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan

oleh sekertaris.4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.5. anggota menanggapi agenda rapat.6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.7. Penutup.


84

EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/545

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk adanya perubahan.

TUJUAN Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam pengelolaan rekam medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.

KEBIJAKANEvaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar senantiasa rekam medik dapay dilaksanakan secara professional sehubungan dengan kemajuan jaman.

PROSEDUR

1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap 3 tahun sekali.

2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat hambatan dicari penyebabnya.

3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-perbaikan.4. Disusun SOP yang telah direvisi.5. Diusulkan ke Direktur.6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.


85

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORINGPENGELOLAAN REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/546

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/3

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANProses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.

TUJUAN Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.

KEBIJAKANAdanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat dipergunakan untuk mengoreksi masalah yang ada.

PROSEDUR

Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya sebagai berikut ;

1. Ketetapan dokumen Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya

antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan formulir dan inform consent.

86


No. Dokumen

01/ADM 5/546

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/3

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

1. Berkas rekam medik siap pakaiSampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan pelayanan berkas dan lama pinjam.

2. KerahasiaanCek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau tempat lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik yang dibawa keluar rumah sakit / dibawa pilang atau dipakai oleh orang yang tidak berhak.

3. KeamananLihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik.

4. PenomoranCek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel.

5. Hasil penunjang medis pasca rawatTanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan berkas induk.

6. Penyajian informasiCek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.

87


No. Dokumen

01/ADM 5/546

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

3/3

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

1. KodingAmbil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .

2. Peningkatan MutuCek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.

3. PenyimpananCek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan kehilangan.


88

PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/547

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur rumah sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.

TUJUANAgar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.

KEBIJAKANRekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.

PROSEDUR

1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak mengambilnya serta bersifat rahasia.

2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan pihak lain yang membutuhkan dengan atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit / Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas dokumen adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter yang berhak memaparkan isi rekam medik atas persetujuan tertulis dari pasien.

4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum, Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

89

PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK

No. Dokumen

01/ADM 5/547

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan dibawa keluar RSU Harapa Ibu Purbalingga tanpa seijin Direktur.

6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan diperbanyak atau difotocopi.

7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh pihak yang meminjam maka dokumen itu segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medik untuk disimpan kembali.

8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila diperlukan.

UNIT TERKAIT

1. TPPRJ2. IGD3. Instalasi Rekam Medis 4. Ruang Rawat Inap

PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS SETELAH PASIEN SELESAI PELAYANAN

90

No. Dokumen

01/ADM 5/548

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu yang telah ditentukan.

TUJUAN Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan

KEBIJAKANDokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.

PROSEDUR

1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke Seksi RM.

2. Dokumen RM harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap

maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.

UNIT TERKAIT Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi penunjang

91

ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN

MANAJEMEN RUMAH SAKIT

No. Dokumen

01/ADM 5/549

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANPengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.

TUJUAN1. Untuk bahan perencanaan rumah sakit2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit.3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang

diberikan oleh rumah sakit.

KEBIJAKANInformasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk dihimpun, diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen rumah sakit dan memenuhi laporan sesuai permintaan departemen kesehatan RI, DINKES propinsi dan DINKES kabupaten.

PROSEDURHasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen rumah sakit.

UNIT TERKAIT1. Instalasi RM2. Poliklinik3. IGD4. rawat inap

92

PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)

No. Dokumen

01/ADM 5/550

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANMenentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X

TUJUAN

Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit

KEBIJAKAN

Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN (International Classification of Procedures ) Dan buku ICD-9 CM.

PROSEDUR

Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat alfabetikal

Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1 Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku

Bantu. Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke

Penanggungjawab Analising Reporting.

UNIT TERKAIT Penanggungjawab Koding / indexing Penanggungjawab Analising Reporting

93

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER

No. Dokumen

01/ADM 5/551

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANMemasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu

TUJUANAgar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses dengan mudah dan cepat.

KEBIJAKAN Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke Komputer.

PROSEDUR

1. Pasien baru1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor Komputer.2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer3. Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care4. Muncul konfirmasi , klik ok5. Isi username & password , kemudian ok6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan7. Klik pendaftaran pasien

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER

94

No. Dokumen

01/ADM 5/551

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

- Entry data siap dilakukan : Isi nomor rekam medis Isi nama lengkap pasien Isi umur / tempat tanggal lahir Isi alamat lengkap pasien Isi kolom debitur / asuransi Isi kolom tujuan poliklilnik Isi kolom dokter yang menangani Isi biaya registrasi pasien Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa entry data

pasien tersebut telah selesai.

2. Pasien lama Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga

langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.

UNIT TERKAIT Petugas Registrasi Instalasi Rekam Medis

95

PEMBUATAN KIB

No. Dokumen

01/ADM 5/552

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah

berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan digunakan untuk mencari

berkas rekam medis lama jika pasien berobat kembali ke rumah sakit yang

bersangkutan.

TUJUANSebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal melayani

pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat )

KEBIJAKAN1. Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit Harapan Ibu Purbalingga

2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran.

PROSEDUR

1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien

berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit, kecuali jika KIB pasien

rusak / hilang , maka perlu dibuatkan lagi untuk memperlancar proses

pelayanan kepada jika berkunjng / berobat kembali.

2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas

UNIT TERKAIT Pelaksana Registrasi.

96

ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN ASURANSI LAIN

No. Dokumen

01/ADM 5/553

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang dimiliki , baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi dan sore hari di loket registrasi dan malam hari di IGD

TUJUANAgar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status ekonomi, menghindari hilangnya data pendukung.

KEBIJAKANPendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari pukul 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 – 20.00 WIB

PROSEDUR

Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi , askes , umum atau asuransi lain.

Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes , peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat pada Dokumen rawat jalan

Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi steples. Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor rekam

medis. Data identitas disalin pada KIB Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai rujukan

UNIT TERKAIT IGD Loket registrasi

97

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIFDOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/554

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/2


Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANAnalisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai jumlah / kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi rekam medis oleh pihak pencatat data( Bangsal ).

TUJUAN Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising Reporting untuk melakukan review atau titik balik terhadap dokumen rekam medis

KEBIJAKAN Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan

PROSEDUR

1. Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan, dan agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai dengan peraturan yang ada.

2. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis maka petugas rekam medis yang menerimanya harus memeriksa apakah dokumen tersebut lengkap.

3. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek jumlah lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data yang terkandung didalam setiap lembaran.

4. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk setiap 3 bulan sekali pada bulan April, Agustus dan Desember dan jumlah sample yang dibutuhkan sebanyak dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perhari selama 1 minggu dalam bulan yang bersangkutan.

5. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat suatu check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan yang didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.

98

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIFDOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/554

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/2


Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

6. Lembar check list yang digunakan meliputi : Lembar check list formulir RM 01 Lembar check list formulir RM 01. a Lembar check list formulir RM 05 Lembar check list formulir RM 07 Lembar check list formulir RM 08 Lembar check list formulir RM 14

7. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa kuantitatif dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi.

8. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi untuk diketahui presentase ketidak lengkapan dokumen dan disosialisasikan ke instalasi yang terkait.

9. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan sebagai acuan untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan lembar dan isi dokumen rekam medis serta evaluasi kinerja bagi instalasi pencatat data khususnya dalam melakukan perekaman data-data medis maupun non medis dari selama proses pelayanan kesehatan kepada pasien.

UNIT TERKAIT

1. Direktur2. Kasubag Pelayanan Medis3. Kasi Keperawatan4. Instalasi Rawat Inap5. Penanggungjawab Analising Reporting6. Pelaksana Registrasi

99

PENGEMBALIAN DOKUMENREKAM MEDIS RAWATJALAN

No. Dokumen

01/ADM 5/555

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah selesai pelayanan.

TUJUAN Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktu-waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.

KEBIJAKAN1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah

selesai pelayanan2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya

PROSEDUR

1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli masing-masing

2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat poliklinik yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket registrasi untuk dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan jumlah pasien yang diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat jalan pada siang hari itu juga/esok harinya.

3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian dokumen rawat jalan.

UNIT TERKAIT 1. Penanggungjawab Filing2. Loket Registrasi

100

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

01/ADM 5/556

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan

TUJUAN Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah untuk mendukung pelaporan data intern maupun eksternal

KEBIJAKAN

1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam

2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai dengan buku ekspedisi

PROSEDUR

1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan / pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam Medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis

2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan buku

ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di tanda tangani oleh petugas Instalasi Rekam Medis

UNIT TERKAIT 1. Kepala Instalasi Rekam Medik2. Kepala Instalasi Rawat Inap

101

KIUP ELEKTRONIK

No. Dokumen

01/ADM 5/557

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali dan tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).

TUJUANSebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis apabila pasien tidak membawa KIB.

KEBIJAKAN Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan abadi di PC.

PROSEDUR

1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama pasien

2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak membawa KIB

3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut secara manual

4. KIUP merupakan formulir abadi

UNIT TERKAIT 1. Kepala Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi

102

PENYELENGGARAAN PENOMORAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

01/ADM 5/558

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIAN

Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat inap maupun rawat jalan.Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan dan pengadaan nomor rekam medis.

TUJUANUntuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda – beda.

KEBIJAKAN

Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus

dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan penomoran formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga.

PROSEDUR

1. Setiap formulir harus ada penomorannya2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir

yang sudah dilaksanakan3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait

UNIT TERKAIT 1. Kepala Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi

103

NOMOR REKAM MEDIS GANDA

No. Dokumen

01/ADM 5/559

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

1/1

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012



PENGERTIANSalah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien

TUJUAN

Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah

pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien

yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKAN

Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan

hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat

dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu

Purbalingga.

PROSEDUR

1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit

pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD,

Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun

Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.

2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi

untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu

Purbalingga.

NOMOR REKAM MEDIS GANDA

104

No. Dokumen

01/ADM 5/559

No. Revisi

0

Jumlah Halaman

2/3

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

Tanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan

yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.

4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor

yang pertama kali digunakan.

UNIT TERKAIT1. Pelaksana Registrasi

2. Instalasi Rekam Medis

SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKANDI RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

No. Kode Uraian105

I II III1 ab Antibiotic, abnormal, abortus2 a.c. Ante coenen / sebelum makan3 a.l. Antara lain4 a.p.s. Atas permintaan sendiri5 a.n Atas nama6 a.i. Atas indikasi7 Abd Abdomen8 amp Ampul/ ampere9 Ax Anamnesa10 Askes Asuransi kesehatan11 Astek Asuransi tenaga kerja12 Askep Asuhan keperawatan13 Alkes Alat kesehatan14 ATS Anti tetanus serum15 B.a.b. Buang air besar16 B.a.k Buang air kecil17 B.y Bayi18 Bp Bapak19 BB Berat badan20 C Cor (Jantung)21 c.m. Compos mentis22 CM Catatan medic23 ca Calcium/ carcinoma (kanker)24 c.c. Centimeter cubic25 Caps Capsul26 Capl Caplet27 C.th Cochlear thea/ sendok teh28 c.i. Contra indikasi29 DX Diagnose30 DC Douwer catheter31 DD Diferensial diagnose32 DL Diet lambung / darah lengkap33 DH Diet hepar / hati34 d.s.b. Dan sebagainya35 d.b.n. Dalam batas normal36 dll Dan lain-lain37 Dr. Dokter38 DSA Dokter spesialis anak39 DSB Dokter spesialis bedah40 DSM Dokter spesialis mata

No. Kode UraianI II III

41 DSOD Dokter spesialis obstetric ginekologi42 DSPD Dokter spesialis penyaikt dalam43 DS THT Dokter spesialis THT44 Dsp Dokter spesialis45 Drg Dokter gigi

106

46 Dlm Dalam47 d/u/f Darah/urine/faces48 Dmp Dextrometorphan49 Dgn Dengan50 EKG Elektro kardiograf51 Eq Ekuivalent52 Extr Ektrermitas (anggota gerak)53 Exp Expirasi54 F Famili55 G Gravida (hamil)56 Gr Gram57 g.d.s Gula darah sewaktu58 g.d.n Gula darah nuchter/puasa59 2j.pp Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial )60 Gol drh Golongan darah61 GG Glyseril guaja colat62 H Hindu/hepar/hati63 Hr Hari64 Hmt Hematoerit65 Hb Haemoglobin66 HDL Hight density lipoprotein67 HIV Human immunodeficiency virus68 I Islam69 Ig Immunoglobulin70 i.m Intra maskular71 i.v Intra vena72 Inf Inferior/infuse73 Ins Instruksi74 ICU Intensive care unit75 IUD Intra uterine device76 Intox Intoxicate/ keracunan77 Inj. Injeksi78 Jln Jalan79 Jm/jp Jasa medis/ jasa pelayanan80 K Kawin/kalium/katolik81 Kg Kilogram82 Krn Karena83 k/p Kalau perlu


84 Kab Kabupaten85 Kec Kecamatan86 Kpd Kepada87 k.i Kontra indikasi88 k.u Keadaan umum89 Kll Kecelakaan lalu lintas90 Kommed Kommite medic91 Kel Kelurahan/ keluhan

107

92 L Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter93 Lat Lateral94 Lab Laboraturium95 M Menstruasi96 mt Menit97 mg Milligram98 ml Milli liter99 Max/min Maximum/ minimum

100 N Nadi101 Nn/ny Nona/ nyonya102 Obs Observasi103 OD/OS Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri104 OK/IBS Kamar operasi/ instalasi bedah sentral105 Op Operasi106 P Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru107 PL/BLPL Pulang/ boleh pulang108 p.c. Post coenam/ sesudah makan109 PKM Puskesmas110 PKL Praktek kerja lapangan111 PA Patologi anatomi112 R/ Resep113 RM Rekam medik114 Ro Radiology/ rongent115 RS Rumah sakit116 RT/RW Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga117 SC Section caesaria118 Sda Sama dengan diatas119 s.k. Salep kulit120 SK Surat keputusan121 SM Salep mata122 Sol. Solution/ cairan123 SMF Staf medis fungsional124 Strep Streptomycin125 Susp Suspect/ suspension126 Synd Syndrome


127 KPD Ketuban pecah dini128 KET Kehamilan extopic terganggu129 YK Verlos kamer130 BK Baby kamar131 KB Keluarga berencana132 J Jari133 Dja/ J Denyut jantung anak/ janin134 SC Section caesaria135 VEX Vacuum extractie136 Ket Ketuban137 H Hodge

108

138 PAP Pintu atas panggul139 CU Corpus uteri140 V Letak kepala141 W Letak sungsang142 O Pembukaan143 L Lintang

109