Bahasa
Halaman
Hukum
NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAIYATIDAKA.FASEORIENTASI(25%)1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:a.Memberikansalam.2b.MemperkenalkannamaPerawatdanpasien.2c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2d.Menyampaikantujuaninteraksi.42.Melakukanvalidasidata:a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5b.Memvalidasimasalahpasien.43.Melakukankontrak:a.Waktu.2b.Tempat.2c.Topik.2B.FASEKERJA(35%)1.Membantupasienmengenalhalusinasi:a.Menanyakanapakahadasuara-suarayangdidengar4b.Mengatakankepadapasienbahwaoranglaintidakmengalami4c.Mengatakanbahwaperawatakanmembantu42.Mendiskusikandenganpasiententang:a.SituasiyangdapatmenimbulkandantidakmenimbulkanHalusinasi4b.Waktuterjadinyahalusinasi4c.Frekwensihalusinasi.43.Mendiskusikandenganpasiententangapayangdirasakansaatdatanghalusinasi.44.Memberikanreinforcementpositif.7C.FASETERMINASI(20%)1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:a.Datasubyektif.5b.DataObyektif.42.Melakukanrencanatindakanlanjut.53.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:a.Waktu.2b.Tempat.2c.Topik.2D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.32.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.33.Mempertahankanjarakterapeutik.4E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.52.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5JUMLAH100PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa1(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:HALUSINASI(MEMBANTUPASIENMENGENALHALUSINASIPENDENGARAN)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Membantupasienmelatihcaramengontrolhalusinasi:menghardik.15
2.Memberikankesempatanuntukmempraktekkancarayangtelahdilatih(menghardik).10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindakanlanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa1(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:HALUSINASI(MEMBIMBINGPASIENMELAKUKANCARAMENGONTROLHALUSINASIDENGANMENGHARDIK)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.Memperkenalkandiridanmenanyakannamapasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendiskusikansebab-sebabmenarikdiri13
2.Membantupasienmenulisulangsebab-sebabmenarikdiri12
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa2(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:MENARIKDIRI(MENGIDENTIFIKASIPENYEBABMENARIKDIRI)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.Mengingatkannamaperawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mengajarkancaraberkenalandenganoranglain(P-K)15
2.Memberikesempatanuntukmempraktekkancaraberkenalandenganoranglain10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikpaterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa2(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:MENARIKDIRI(MEMBIMBINGPASIENBERKENALANDENGANORANGLAIN:P-K)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.Memperkenalkandiridanmenanyakannamapasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendiskusikanaspekpositifyangdimilikipasien15
2.Menulisulangaspekpositifyangdimilikinegatif10
3.Memberikanreinforcementpositif10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa3(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:HARGADIRIRENDAH(MENGIDENTIFIKASIASPEKPOSITIFYANGDIMILIKI)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mengajarkankepadapasiententangcaramelipatpakaianyangbenar.15
2.Memberikesempatanpadapasienuntukmempraktekkancaramelipatpakaiandengancarayangbenar10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa3(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:HARGADIRIRENDAH(MELIPATPAKAIAN)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/validasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendiskusikandenganpasiententang:
a.Manfaatmenjagatubuhyangbersih10
b.Ciriciritubuhyangbersih8
c.Penyakitataugangguankesehatanyangbisadialami.7
2.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa4(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:DEFISITPERAWATANDIRI(MENGIDENTIFIKASICIRI-CIRIKEBERSIHANDIRI:TUBUH)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/validasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mengajarkandanmemperagakancaramenyisirrambut.15
2.Memberikesempatanpasienuntukmenyisirrambutnyasesuaiyangdiajarkan10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindakanlanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa4(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:DEFISITPERAWATANDIRI(MEMPRAKTEKKANCARAMENYISIRRAMBUT)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.Memperkenalkandiridanmenanyakannamapasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendiskusikanakibatyangdilakukanpasiensaatmarah10
2.Menyimpulkanbersamapasiententangkerugianakibatdaricarayangdigunakanolehpasiensaatmarah.8
3.Menanyakanpadapasienapakahmaumempelajaricarabaruyangsehat?7
4.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa5(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:RISIKOPERILAKUKEKERASAN(MENDISKUSIKANAKIBATPERILAKUMARAH)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendemonstrasikancaramenyalurkanenergidengancaramemukulbantal.15
2.Memberikankesempatankepadapasienuntukmenirukancarayangdiajarkan10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindakanlanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa5(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:PERILAKUKEKERASAN(MELATIHPASIENCARAMARAHYANGKONSTRUKTIF:PUKULBANTAL)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.Memperkenalkandiriperawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendiskusikandenganpasiententang:
a.kondisiPikirandanperasaansetelahperistiwakehilangan9
b.kondisipikirandanpersaansebelumperistiwakehilangan9
c.dampakpikirandanperasaansaatiniterhadapaktivitasharian.7
2.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa6(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:BERDUKADISFUNGSIONAL(MENGENALIPERISTIWAKEHILANGANYANGDIALAMIPASIEN)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memmvalidasi/validasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mengajarkankepadapasiencaramengungkapkanperasaanuntukmengatasiberdukasecaraverbal.15
2.Memberikankesempatanpadapasienuntukmencobacaramengungkapkanperasaansecaraverbal.10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindakanlanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa6(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIIAN:BERDUKADISFUNGSIONAL(MENGAJARKANCARAMENGATASIBERDUKA:VERBAL)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.Memperkenalkandiridanmenanyakannamapasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendiskusikankegiatanpositifyangdulupernahdilakukan13
2.Menulisulangkegiatanpositifyangsudahdidiskusikan12
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa7(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:KEPUTUSASAAN(MENGIDENTIFIKASIASPEKPOSITIF)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.Mengingatkannamaperawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mengkajikemampuanpasiendalammembuatminuman15
2.Mendampingipasiendalamaktifitasmembuatminumanuntukoranglain.10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikpaterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa7(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:KEPUTUSASAAN(BERPARTISIPASIDALAMBERAKTIFITAS:MEMBUATMINUMAN)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.MemperkenalkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Membantupasienuntukmengidentifikasitanda-tandakecemasannya15
2.Membantupasienmenjelaskansituasiyangmenimbulkancemas10
3.Memberikanreinforcementpositif10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa8(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:CEMAS(MENGENALCEMASDIMILIKI)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mengajarkanpadapasientehnikrelaksasi:nafasdalam.10
2.Memintapasienuntukmencobamelakukannafasdalamyangsudahdiajarkan.10
3.Menganjurkandanmemotivasipasienmelakukannafasdalamjikasedangcemas.5
4.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa8(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:CEMAS(MENGONTROLKECEMASANDENGANRELAKSASI:NAPASDALAM)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.Memperkenalkandiridanmenanyakannamakeluargapasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasimasalahpasienpadakeluarga5
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Menjelaskankepadakeluargatentanghalusinasipenglihatan6
2.Menjelaskankepadapasiententangcaracaramerawatpasienhalusinasipenglihatan6
3.Mempraktekkancaramembantupasienmengontrolhalusinasi:
a.Mengajakberbicarasaatkliensendiri/melamun6
b.Memberipekerjaanringanpadapasien6
4.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa9(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:HALUSINASIPENGLIHATAN(DUKUNGANKELUARGA:PENKESCARAMERAWATPASIENDGHALUSINASIPENGLIHATAN)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mengajarkanpadakeluargacaramengaturpenggunaanobatpadapasien:a.Jenisobat5
b.Dosisobat5
c.Waktupemberianobat5
2.Memberikankesempatanpadakeluargauntukmempraktekkancarayangtelahdilatih.10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindakanlanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa9(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:HALUSINASIPENGLIHATAN(DUKUNGANKELUARGA:MEMBANTUPENGAWASANMINUMOBAT)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutikdankenalan:
a.Memberikansalam.2
b.MemperkenalkandiriPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Mendiskusikanpenyebabmarahyangdialami15
2.Menyimpulkanbersamapasiententangpenyebabmarahyangdialamipasien.10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindaklanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa10(K.1)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:..TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:RISIKOPERILAKUKEKERASAN(MENGIDENTIFIKASIPENYEBABMARAHYANGDIALAMI)NOASPEKYANGDINILAIBOBOTNILAI
YATIDAK
A.FASEORIENTASI(25%)
1.Memberikansalamterapeutik:
a.Memberikansalam.2
b.MengingatkannamaPerawatdanpasien.2
c.Memanggilnamapanggilanyangdisukai.2
d.Menyampaikantujuaninteraksi.4
2.Melakukanevaluasidanvalidasidata:
a.Menanyakanperasaanpasienhariini.5
b.Memvalidasi/evaluasimasalahpasien.4
3.Melakukankontrak:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
B.FASEKERJA(35%)
1.Melatihpasienmengontrolmarahdengancaraverbal.15
2.Memberikankesempatankepadapasienuntukmenirukancarayangdiajarkan10
3.Memberikanreinforcementpositif.10
C.FASETERMINASI(20%)
1.Mengevaluasiresponpasienterhadaptindakan:
a.Datasubyektif.5
b.DataObyektif.4
2.Melakukanrencanatindakanlanjut.5
3.Melakukankontrakuntukpertemuanberikutnya:
a.Waktu.2
b.Tempat.2
c.Topik.2
D.SIKAPTERAPEUTIK(10%)
1.Berhadapandanmempertahankankontakmata.3
2.Membungkukkearahpasiendengansikapterbukadanrileks.3
3.Mempertahankanjarakterapeutik.4
E.TEHNIKKOMUNIKASI(10%)
1.Menggunakankata-katayangmudahdimengerti.5
2.Menggunakantehnikkomunikasiyangtepat.5
JUMLAH100
PEMERINTAHPROPINSIJAWATENGAHDINASKESEHATAN
Jl.PiereTendeanNo.24Telp.024-3511351,3581963fax3581964Semarang,50131
NOMOR:..SET:Jiwa10(K.2)NAMA:..TANGGAL:..INSTITUSI:OBSERVER:STASE:TANDATGN:
FORMATPENILAIAN:RISIKOPERILAKUKEKERASAN(MELATIHPASIENMENGONTROLMARAHDENGANCARAVERBAL)
Top Related
Copyright © 2022 FDOKUMEN
