i
SKRIPSI
ANGGA ISTI AYUWIBOWO
STUDI PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN
HEPAR PADA PASIEN SIROSIS DENGAN
HEPATIK ENSEFALOPATI
(Penelitian Di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum.. Wr.Wb....
Alhamdulillahirabbilalamin...Segala puji bagi Allah SWT, Rabb semesta
alam, yang menghidupkan dan mematikan, yang memberi hidayah kepada yang
dikehendaki dan mencabut hidayah dari yang dikehendaki. Rabb yang telah
memberikan berjuta nikmat sehat, waktu, kemudahan dan kesabaran sehingga
penulis dapat menyelesaikan tugas akhir yang berjudul “STUDI
PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN HEPAR PADA PASIEN SIROSIS
DENGAN HEPATIK ENSEFALOPATI (Penelitian Di Rumah Sakit Umum
Dr. Saiful Anwar Malang)” untuk mencapai gelar Sarjana Farmasi pada
Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari peranan
pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan segala
kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. ALLAH SWT, yang mana dengan segala rahmat nikmat pertolongan,
petunjuk dan kekuatan dariNyalah, penulis dapat menyelesaikan amanah
sebagai mahasiswa di Universitas Muhammadiyah Malang sehingga
nantinya siap untuk menjadi pemimpin dan mengabdi pada agama, bangsa
dan almamater.
2. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep., Sp. Kom selaku Dekan Fakultas
ilmu kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah
memberikan kesempatan penulis belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Ibu Nailis Syifa, S.Farm., MSc., Apt selaku Ketua Program Studi Farmasi
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi motivasi dan
kesempatan penulis belajar di Program Studi Farmasi Universitas
Muhammadiyah Malang.
4. Dr. Budi Rahaju MPH selaku Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang
beserta jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk
melakukan penelitian di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
v
5. Staf pegawai RMK RSSA Malang yang banyak membantu dalam proses
pengambilan data skripsi.
6. Bapak Drs. Didik Hasmono, M.S., Apt., dan ibu Dra. Lilik Yusetyani.,
Apt., Sp.FRS selaku Dosen Pembimbing I dan II, disela kesibukan Bapak
dan Ibu masih bisa meluangkan waktu untuk membimbing dan memberi
pengarahan dan dorongan moril sampai terselesaikannya skripsi ini.
7. Ibu Hidajah Rachmawati, S.Farm., Apt., Sp.FRS dan Ibu Nailis Syifa,
S.Farm., Msc., Apt selaku Dosen Penguji I dan II, yang telah banyak
memberikan saran dan masukan demi kesempurnaan skripsi ini.
8. Ibu Siti Rofida,S.Si.,M.Farm.,Apt selaku Dosen wali. Terima kasih banyak
atas arahan, nasehat, dan bimbingannya selama ini.
9. Untuk semua Dosen Farmasi Universitas Muhamadiyah Malang yang
sudah memberikan waktunya untuk mengajarkan ilmu-ilmu yang sangat
berguna dan bermanfaat.
10. Untuk semua angggota tata usaha Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang, yang telah banyak
membantu untuk kebutuhan administrasi kelengkapan skripsi.
11. Orang Tuaku tercinta, Ayahanda Tasmirin dan Ibunda Karmini, yang tiada
hentinya memotivasi dalam segala hal, yang selalu berharap dengan sabar
mendoakan untuk kebaikan dan kesuksesan anak-anaknya. Terima kasih
banyak atas didikan, kerja keras dan jerih payahnya untuk membuat anak-
anaknya bahagia serta mendapatkan ilmu yang bermanfaat.
12. Kedua adikku tercinta Akasya Wahyu Sudrajad dan Ramadhani Nur Dewi
Pamungkas. Terimakasih atas keceriaan yang selalu dihadirkan untuk
memotivasi semangat saya sehingga skripsi ini dapat selesai tepat waktu.
vi
vii
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN HEPAR
PADA PASIEN SIROSIS DENGAN HEPATIK ENSEFALOPATI
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan
adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Sirosis sebagai hasil destruksi
sel liver dan penggantian dengan jaringan ikat. Penyakit sirosis hati yang berlanjut
progresif akan menyebabkan berbagai komplikasi dan salah satu komplikasinya
adalah hepatik ensefalopati atau yang sering disebut dengan istilah koma hepatik.
Hepatik ensefalopati (koma hepatikum) merupakan sindrom neuropsikiatri pada
penderita sirosis yang ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot dan flapping
tremor yang disebut sebagai asteriksis. Kematian Hepatik ensefalopati cukup
tinggi sekitar ±60% dari seluruh kasus sirosis. Di Amerika serikat Insiden hepatik
ensefalopati terjadi sekitar 21.000 pasien tiap tahunnya.
Sebagai konsep umum dikemukakan bahwa koma hepatik terjadi akibat
akumulasi dari sejumlah zat-zat neuroaktif dan kemampuan komagenik dari zat-
zat tersebut dalam sirkulasi sistemik. Amonia adalah salah satu zat toksik yang
dihasilkan oleh penguraian bakteri di usus terhadap protein. Pada pasien koma
hepatik akan terjadi gangguan asam amino. Hal ini disebabkan karena penurunan
ambilan hati akibat sumber energi dari glukosa dan bahan-bahan keton yang
didapatkan dari hati jauh berkurang sehingga akan terjadi ketidakseimbangan
rasio antara asam amino ratai cabang dan asam amino aromatik.
Pemberian terapi pada pasien hepatik ensefalopati ditujukan untuk
meminimalisir dan mencegah tanda-tanda klinis hepatik ensefalopati yang lebih
parah. Salah satu terapi yang diberikan adalah infus comafusin hepar yang
merupakan second line theraphy untuk hepatik ensefalopati setelah laktulosa
sebagai first line theraphy pada HE. Infus comafusin hepar berfungsi untuk
menormalkan keseimbangan rasio antara asam amino rantai cabang (BCAA) dan
asam amino aromatik (AAA) sehingga neurotransmiter asli dan palsu akan
berimbang dan dapat meningkatkan metabolisme amonia di otot. Seperti diketahui
bahwa asam amino di dalam tubuh merupakan bahan pembentukan
neurotransmiter untuk sistem saraf pusat.
Studi acak double blind yang dilakukan pada 50 pasien prancis dan swiss
dengan keadaan sirosis hepatik ensefalopati menyimpulkan bahwa administrasi
BCAA akan mengurangi konsentrasi asam amino aromatik sehingga rasio antara
kedua asam amino tersebut menjadi seimbang. Studi juga dilakukan oleh Tajiri
(2013) secara random double blind yang menyatakan bahwa efek pemberian
comafusin yang mengandung BCAA tidak menurunkan kejadian hepatik
ensefalopati yang berulang namun BCAA meminimalisir terjadinya hepatik
ensefalopati.
Dari penelitian ini diharapkan dapat menjawab tujuan dan permasalahan
dari penelitian yang meliputi: pola penggunaan infus comafusin hepar pada pasien
sirosis dengan hepatik ensefalopati, manfaat dari pemberian terapi infus
comafusin hepar pada pasien hepatik ensefalopati dan mengetahui pola terapi
pasien hepatik ensefalopati secara umum di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional karena peneliti tidak
viii
memberikan perlakuan terhadap pasien. Rancangan penelitian ini bersifat
deskriptif yaitu berupa studi retrospektif (penelitian yang dilakukan dengan
meninjau kebelakang) dengan metode consecutive sampling (pengambilan sampel
berdasarkan waktu). Kriteria inklusi meliputi pasien yang didiagnosis sirosis
dengan komplikasi hepatik ensefalopati di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar
Malang, dengan data Rekam Medik Kesehatan (RMK) meliputi data terapi infus
comafusin dan obat lain yang menyertai dalam periode januari 2010 sampai
desember 2013. Pencatatan yang dilakukan meliputi: data administrasi, data Lab,
data Klinik dan data profil pengobatan pasien. Dari pencatatan tersebut data akan
di analisis dimana hasilnya merupakan pendeskripsian pola penggunaan terapi dan
kondisi pasien hepatik ensefalopati. Hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabel
dan diagram.
Dari hasil penelitian didapatkan 75 data RMK pasien sebagai sampel dan
yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 43 pasien, dimana terdapat 74% pasien
berjenis kelamin laki-laki dan 24% berjenis kelamin perempuan. Tingginya pasien
laki-laki dikarenakan kebiasaan laki-laki meminum alkohol dan konsumsi jamu
yang merupakan faktor resiko terkena sirosis. Alkohol yang terlalu tinggi akan
membuat hati terlalu banyak bekerja dan sel-sel hati akhirnya bisa menjadi rusak.
Usia pasien sirosis paling banyak didominasi antara 54-63 tahun yaitu sebesar
39%. Dengan bertambahnya usia organ tubuh manusia akan mengalami
penurunan fungsional. Di Malaysia, sirosis dengan hepatik ensefalopati terjadi
rata-rata pada usia 58-87 tahun. Suatu penyakit dapat terjadi dengan adanya faktor
resiko. Sirosis merupakan faktor resiko utama hepatik ensefalopati, karena
menyebabkan kegagalan hati dalam mendetoksifikasi amonia menjadi ureum
akibatnya kadar amonia dalam darah meningkat sehingga dapat menembus sawar
darah otak dan menyebabkan neurotransmiter false yang akhirnya menjadi
hepatik ensefalopati. Pola terapi yang digunakan pada pasien hepatik ensefalopati
meliputi formulasi asam amino, golongan laksatif, antibiotik aminoglikosida dan
golongan lain-lain. Formulasi asam amino yang digunakan adalah infus comafusin
hepar baik yang digunakan secara tunggal maupun kombinasi. Infus comafusin
hepar yang digunakan secara tunggal sebanyak (5%) dan kombinasi yang
digunakan adalah comafusin dengan terapi hepatik ensefalopati lainnya.
Penggunaan terapi infus comafusin kombinasi yang terbanyak adalah penggunaan
comafusin dengan laktulosa sebanyak (81%). Frekuensi dan dosis infus comafusin
yang paling banyak digunakan adalah 2x500cc dengan jumlah pasien sebanyak
(80%). Pemberian comafusin yang mengandung BCAA berfungsi untuk
menormalkan keseimbangan rasio antara asam amino rantai cabang (AARC) dan
asam amino aromatik (AAA) sehingga neurotransmiter asli dan palsu akan
berimbang dan dapat meningkatkan metabolisme amonia di otot. Lama perawatan
pasien hepatik ensefalopati dapat dipengaruhi oleh adanya penyakit penyerta yang
dapat memperburuk prognosisnya. Pemberian infus comafusin hepar pada pasien
hepatik ensefalopati di instalasi rawat inap RSU Dr. Saiful Anwar Malang
berdasarkan rute, frekuensi, lama dan dosis yang diberikan secara umum sudah
tepat dengan berdasar pada literatur yang ada.
ix
ABSTRACT
DRUG UTILIZATION STUDY OF COMAFUSIN HEPAR INFUSION
IN CIRRHOSIS PATIENT WITH ENCEPHALOPATHY HEPATIC
(Research at Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang)
Background: Encephalopathy hepatic (hepaticum coma) is a neuropsychiatry
syndrom on cirrhosis sufferer that is marked by mental disorder, muscle tremor
and flapping tremor which is called asterixis. The death caused by
Encephalopathy hepatic is high enough, around ±60% of cirrhosis case. In US,
encephalopathy hepatic incident occurs to 21.000 patients every year.
Encephalopathy hepatic teraphy is aimed to minimalize and prevent further
encephalopathy hepatic signs. Comafusin Hepar infusion is one of teraphy which
is aimed to normalize the balance ratio between Branched Chain Amino Acid
(BCAA) and Aromatic Amino Acid (AAA) so that the real and the fake
neurotransmitter will be balance and it will increase amonia metabolism in
muscle.
Objectives: This study aim to determine patterns of comafusin hepar infusion
utilization in cirrhosis patient with encephalopathy hepatic in RSUD Dr. Saiful
Anwar Malang and to examine the relationship of comafusin hepar infusion
teraphy related to the dose, route, frequency, interval, duration of administration
which is associated with clinical data at the hospital Dr. Saiful Anwar Malang.
Methods: This study is a retrospective observational with consecutive sampling
method in cirrhosis with encephalopathy hepatic patients from January 1st 2010 to
December 31st 2013.
Result & Conclusion: the main therapy pattern of the cirrhosis patient with
encephalopathy hepatic is the use 5% of 2x500cc comafusin hepar infuson. The
combination of comafusin hepar infusion consists of 81% comafusin + Laktulosa,
7% Comafusin + Laktulosa + Kanamisin, 5% + Laktulosa + LOLA (L-Ornithin
L-Aspartate), and 2% Comafusin + Laktulosa + Kanamisin + L-Ornithin L-
Aspartate). The use of comafusin hepar infusion dose, route, interval, and duration
of administration that given to cirrhosis with encephalopathy hepatic patients in
hospital Dr. Saiful Anwar Malang was appropriate according to some literature.
Key words: Comafusin infusion, Encephalopathy hepatic, Cirrhosis.
x
ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN HEPAR PADA
PASIEN SIROSIS DENGAN HEPATIK ENSEFALOPATI
(Penelitian Di Rumah Sakit Umum
Dr. Saiful Anwar Malang)
Latar Belakang: Hepatik Ensefalopati adalah (HE) sindrom neuropsikiatri pada
penderita penyakit hati berat yang ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot
dan flapping tremor yang disebut sebagai asteriksis. Kematian Hepatik
ensefalopati cukup tinggi sekitar ±60% dari seluruh kasus sirosis. Di Amerika
serikat Insiden hepatik ensefalopati terjadi sekitar 21.000 pasien tiap tahunnya.
Terapi pasien hepatik ensefalopati ditujukan untuk meminimalisir dan mencegah
tanda-tanda klinis hepatik ensefalopati yang lebih parah. Infus comafusin hepar
merupakan salah satu terapi yang ditujukan untuk menormalkan keseimbangan
rasio antara asam amino rantai cabang (BCAA) dan asam amino aromatik (AAA)
sehingga neurotransmiter asli dan palsu akan berimbang dan dapat meningkatkan
metabolisme amonia di otot.
Tujuan: untuk mengetahui pola penggunaan infus comafusin hepar pada pasien
sirosis dengan hepatik ensefalopati di RSU Dr. Saiful Anwar Malang dan
mengkaji hubungan terapi infus comafusin hepar terkait dosis yang diberikan,
rute pemberian, frekuensi pemberian, interval pemberian, dan lama pemberian
yang dikaitkan dengan data klinik di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
Metode: Penelitian ini bersifat observational yaitu berupa studi retrospektif
dengan metode consecutive sampling pada pasien sirosis dengan hepatik
ensefalopati periode 1 Januari 2010 sampai dengan 31 Desember 2013.
Hasil & Kesimpulan: Pola terapi utama yang diterima pasien sirosis dengan
hepatik ensefalopati adalah penggunaan infus comafusin hepar tunggal pada dosis
2x500cc sebanyak 5%, penggunaan infus comafusin kombinasi yang terdiri dari
comafusin + Laktulosa sebanyak 81%, Comafusin + Laktulosa + Kanamisin
sebanyak 7%, Comafusin + Laktulosa + LOLA (L-Ornithin L-Aspartate)
sebanyak 5% dan Comafusin + Laktulosa + Kanamisin + L-Ornithin L-
Aspartate) sebanyak 2%. Penggunaan dosis, rute pemberian, interval pemberian,
serta lama pemberian infus comafusin hepar yang diberikan pada pasien sirosis
dengan hepatik ensefalopati di instalasi rawat inap RSU Dr. Saiful Anwar sudah
sesuai menurut beberapa literatur yang ada.
Kata Kunci: Infus Comafusin, Hepatik Ensefalopati, Sirosis.
xi
DAFTAR ISI
halaman
HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii
LEMBAR PENGUJIAN .................................................................................. iii
KATA PENGANTAR ...................................................................................... iv
RINGKASAN .................................................................................................. vii
ABSTRAK ........................................................................................................ ix
DAFTAR ISI ..................................................................................................... xi
DAFTAR TABEL ........................................................................................... xv
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xvi
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xvii
DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xviii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................. 4
1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................. 4
1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus......................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................ 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan tentang Anatomi dan Struktur Hati .................................... 6
2.1.1 Anatomi Hati .......................................................................... 6
2.1.2 Struktur Mikroskopik Hati ..................................................... 6
2.1.3 Fungsi Hati ............................................................................. 7
2.2 Tinjauan tentang Penyakit Hati ....................................................... 8
2.3 Tinjauan tentang Sirosis Hati .......................................................... 8
2.3.1 Definisi Sirosis Hati ................................................................ 8
2.3.2 Epidemiologi ........................................................................... 9
2.3.3 Etiologi .................................................................................. 10
2.3.4 Klasifikasi Sirosis Hati .......................................................... 10
2.3.5 Patofisiologi Sirosis Hati ...................................................... 11
xii
2.3.6 Manifestasi dan Komplikasi Sirosis Hati .............................. 14
2.3.6.1 Hipertensi Portal .......................................................... 14
2.3.6.2 Asites ............................................................................ 15
2.3.6.3 SBP (Spontaneus Bacterial Peritonitis) ........................ 15
2.3.6.4 Varises Esofagus .......................................................... 15
2.3.6.5 SHR (Sindrom Hepatorenal) ........................................ 16
2.3.6.6 Hepatik Ensefalopati .................................................... 16
2.3.7 Prognosis ............................................................................... 17
2.4 Tinjauan tentang Hepatik Ensefalopati ........................................... 18
2.4.1 Definisi .................................................................................. 18
2.4.2 Epidemiologi ......................................................................... 19
2.4.3 Etiologi .................................................................................. 19
2.4.4 Klasifikasi Hepatik Ensefalopati ........................................... 22
2.4.4.1 Ensefalopati Akut ......................................................... 22
2.4.4.2 Ensefalopati Kronik...................................................... 22
2.4.4.3 Ensefalopatik Subklinik ............................................... 23
2.4.5 Patofisiologi Hepatik Ensefalopati ........................................ 23
2.4.5.1 Hipotesis Amonia ......................................................... 24
2.4.5.2 Hipotesis Toksisitas Sinergik ....................................... 24
2.4.5.3 Hipotesis Neurotransmiter Palsu .................................. 25
2.4.5.4 Hipotesis GABA dan Benzodiazepin ........................... 25
2.5 Gambaran Klinis ............................................................................. 27
2.6 Diagnosis ......................................................................................... 28
2.6.1 Elektroensefalografi .............................................................. 28
2.6.2 Tes Psikometri ....................................................................... 28
2.6.3 Pemeriksaan Amonia Darah .................................................. 29
2.6.4 Pemeriksaan Laboratorium ................................................... 29
2.7 Penatalaksanaan Terapi ................................................................... 30
2.7.1 Penatalaksanaan terapi pada Sirosis Hati .............................. 30
2.7.2 Penatalaksanaan terapi pada HE ........................................... 30
2.7.2.1 Formulasi Asam amino ................................................ 31
2.7.2.2 Laktulosa ...................................................................... 32
xiii
2.7.2.3 Antibiotik Aminoglikosida ........................................... 32
2.7.2.3.1 Neomisin ....................................................... 32
2.7.2.3.2 Kanamisin ..................................................... 33
2.7.2.4 L-Ornithin L-Aspartate(LOLA) ................................... 33
2.8 Tinjauan tentang Asam amino ........................................................ 34
2.8.1 Definisi Asam amino ............................................................. 34
2.8.2 Fungsi Asam amino ............................................................... 35
2.8.3 Struktur Kimia Asam amino ................................................. 37
2.8.4 Sifat Kimia Asam amino ....................................................... 37
2.8.5 Klasifikasi Asam amino ........................................................ 38
2.8.6 Jenis-Jenis Asam amino ........................................................ 38
2.9 Tinjauan Asam amino rantai cabang (BCAA) ................................ 42
2.9.1 Tinjauan umum Asam amino rantai Cabang ......................... 42
2.9.2 Struktur Kimia Asam amino rantai cabang ........................... 43
2.9.2.1 Leusin ........................................................................... 43
2.9.2.2 Isoleusin ....................................................................... 43
2.9.2.3 Valin ............................................................................. 44
2.9.3 Mekanisme Kerja BCAA ...................................................... 44
2.10 Sediaan Asam amino yang tersedia.............................................. 45
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ....................................................... 49
BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................ 53
4.1 Rancangan Penelitian .................................................................... 53
4.2 Populasi dan Sampel ..................................................................... 53
4.2.1 Populasi ................................................................................ 53
4.2.2 Sampel .................................................................................. 53
4.2.3 Kriteria Data Inklusi ............................................................ 53
4.2.4 Kriteria Data Eksklusi .......................................................... 53
4.3 Bahan Penelitian ........................................................................... 54
4.4 Instrumen Penelitian ..................................................................... 54
4.5 Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................... 54
4.6 Definisi Operasional ..................................................................... 54
4.7 Metode pengumpulan data ............................................................ 55
xiv
4.8 Analisa Data .................................................................................. 56
BAB V HASIL PENELITIAN ...................................................................... 57
5.1 Data Demografi Pasien Hepatik Ensefalopati............................... 58
5.1.1 Jumlah Pasien HE setiap periode penelitian ........................... 58
5.1.2 Jenis Kelamin .......................................................................... 59
5.1.3 Usia Pasien .............................................................................. 59
5.1.4 Status Pasien ........................................................................... 59
5.2 Faktor Resiko ................................................................................ 60
5.3 Faktor Resiko Life Style ............................................................... 60
5.4 Diagnosis Penyerta Pasien HE ...................................................... 60
5.5 Pola terapi pada Pasien HE ........................................................... 61
5.5.1 Terapi pada Pasien HE ............................................................ 61
5.5.2 Pola terapi Comafusin pada Pasien HE .................................. 62
5.6 Dosis dan frekuensi Penggunaan Comafusin pada Pasien HE ..... 62
5.7 Lama Masuk Rumah Sakit (MRS) ................................................ 62
5.8 Kondisi Keluar Rumah Sakit (KRS) ............................................. 63
5.9 Profil Pasien HE dengan kondisi KRS Meninggal ....................... 64
BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................ 65
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 79
7.1 Kesimpulan ................................................................................... 79
7.2 Saran ............................................................................................. 79
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 80
LAMPIRAN ..................................................................................................... 87
xv
DAFTAR TABEL
Halaman
II.1 Fungsi Hati ............................................................................................... 7
II.2 Klasifikasi Child Pugh Pasien Sirosis Hati .............................................. 18
II.3 Faktor-faktor yang dapat Mencetuskan HE dan Mekanismenya ............. 20
II.4 Tingkat Derajat Koma Hepatik ................................................................ 27
II.5 Tingkat Kuantitas dari Elektroensefalografi ............................................ 28
II.6 Tingkat Uji Hubung Angka (UHA) .......................................................... 29
II.7 Hubungan Hepatik Ensefalopati dengan Amonia Darah.......................... 29
V.1 Distribusi Jumlah Pasien HE setiap periode penelitian ............................ 58
V.2 Distribusi Jenis kelamin Pasien Hepatik Ensefalopati ............................. 59
V.3 Distribusi Usia Pasien Hepatik Ensefalopati ............................................ 59
V.4 Distribusi Status Pasien Hepatik Ensefalopati ......................................... 59
V.5 Distribusi Faktor resiko penyakit pada Pasien HE ................................... 60
V.6 Distribusi Faktor resiko Life Style pada Pasien HE.................................. 60
V.7 Distribusi Diagnosa penyerta Pasien HE ................................................. 60
V.8 Distribusi Terapi pada Pasien HE ............................................................ 61
V.9 Distribusi Pola terapi Comafusin pada Pasien HE ................................... 62
V.10 Distribusi Penggunaan Dosis dan Frekuensi Comafusin ....................... 62
V.11 Profil Pasien Hepatik Ensefalopati dengan status KRS meninggal ....... 64
xvi
DAFTAR GAMBAR
Halaman
2.1 Organ Hati yang Normal ........................................................................... 7
2.2 Hati yang Sirosis ....................................................................................... 9
2.3 Patofisilogi Sirosis Hati ............................................................................ 13
2.4 Komplikasi Sirosis Hati ............................................................................ 17
2.5 Patofisiologi Hepatik Ensefalopati ............................................................ 26
2.6 Terapi pada Pasien Hepatik Ensefalopati .................................................. 33
2.7 Struktur kimia Asam Amino ..................................................................... 37
2.8 Struktur kimia Leusin ................................................................................ 43
2.9 Struktur kimia Isoleusin ............................................................................ 43
2.10 Struktur kimia Valin ................................................................................ 44
2.11 Mekanisme kerja BCAA ......................................................................... 44
2.12 Sediaan Comafusin hepar ........................................................................ 45
2.13 Sediaan Aminoleban infusion ................................................................ 46
2.14 Sediaan Aminoleban Oral ....................................................................... 46
3.1 Skema Kerangka Konseptual .................................................................... 51
3.2 Skema Kerangka Operasional ................................................................... 52
5.1 Skema Inklusi dan Eksklusi Penelitian pada Pasien HE ........................... 57
5.2 Distribusi lama MRS (masuk rumah sakit) Pasien HE ............................. 63
5.3 Distribusi Status KRS (Keluar rumah sakit) Pasien HE......................... 63
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
1 Daftar Riwayat Hidup …………………………… .................................. 87
2 Surat Pernyataan........................................ ………………………………88
3 Surat Penghadapan Penelitian ................................................................... 89
4 Keterangan Kelayakan Etik....................................................................... 90
5 Daftar Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium ........................ 91
6. Lembar Pengumpul data Pasien Hepatik Ensefalopati Di Instaasi Rawat
Inap RSU Dr. Saiful Anwar Malang ......................................................... 93
7. Data Induk Pasien Hepatik Ensefalopati di Instalasi Rawat Inap RSU
Dr. Saiful Anwar Malang ....................................................................... 106
18
DAFTAR SINGKATAN
AAA : Amino Acids Aromatic (Asam amino aromatik)
AFP : Acute Flaccyd Paralysis
BCAA : Brainched Chain Amino Acids (Asam amino rantai cabang)
BUN : Blood Ureum Nitrogen
BCAT : Brain Chain Acids Transaminase
BCKA : Brain Chain Keton Acids
BCKDH : Brain Chain Keton Dehidrogenase
DNA : Dexyribonucleic Acid
ET-1 : Endothelin 1
EEG : Elektroensefalografi
GCS : Glasgow Coma Scale
GS : Sintetase Glutamin
GDH : Glutamat Dehidrogenase
GFR : Glomerular Filtration Rate
HBV : Hepatitis Virus B
HE : Hepatik Ensefalopati
HP : Hipertensi Portal
Hb : Hemoglobin
HBC : Hepatitis Virus C
HbCAg : Hepatitis B Core Antigen
IGF-1 : Insulin Like Growt Factor 1
LOLA : L-Ornithin L-Aspartate
MTX : Metionin
MELD : Model for End Stage Liver Disease
NH3 : Amoniak
NCT : Number Conection Test
PDGF : Prostaglandin Factor
PGA : Glutaminase fosfat
RBC : Red Blood Cell
RR : Respiratory Rate
ROS : Reactive Oxygen Species
19
RPF : Renal Plasma Flow
SBP : Spontaneus Bacterial Peritonitis
SHR : Sindrom Hepatorenal
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SH : Sirosis Hepatis
TGF-β : Transforming Growt Factor beta
TCA : Tricarboksilate Acid
UHA : Uji Hubung Angka
VE : Varises Esofagus
WCG : Word Congress of gastroenterology
WBC : White Blood Cell
20
DAFTAR PUSTAKA
Almani, S.A., Memon, A.S., Memon, A.I., Shah, M.I., Rahpoto, M.Q., Solangi R.
2008. Cirrhosis of Liver: Etiological Factors, Complications and
Prognosis. Journal Liaquet University of Medical & Health Science.
Almatsier S, 2001. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Anonim, 2013. MIMS Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta. BIP Kelompok
Gramedia.
Anonim, 2010. ISO INFORMASI SPESIALITE OBAT INDONESIA
VOLUME 45. Jakarta. Penerbit PT ISFI Penerbitan.
Beier. JL and Meclan. C. 2010. Mechanism and Cell Signalling in Alcoholic
Liver Disease. USA. Department of Pharmacology and Toxycology. University of Louisville Health Science Center, Louisville.
Chambers. H.F, 2008. Senyawa Antimikroba (Aminoglikosida).
Goodman&Gillman. Jakarta. Penerbit EGC.
Chung. RT and Podolsky. DK. 2008. Cirrhosis and Complications.In:
Braunwald,e (eds). Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th
ed.
New York: McGraw-Hill.
Cordoba J. And Minguez B. 2008. Hepatic Encephalopathy. Sem of Liver
Disease: 70-80.Thieme Medical Publishers.
Cordoba.J, Meritxel.V, Talero.S, Amoros.A, Pavesi.M, Vilstrup.H, Angeli.P,
Domenicali.M, Grines.P, Bernardi.M, Arroyo.V. 2014. Characteristics
risk Factors and Mortality of cirrhotic Patients hospitalized for
Hepatic Encephalopathy and with Acute on Chronic Liver Failure
(ACLF). Volume 60:Issue 2, Pages:275-281. European Association for
the study of the liver. Journal Of Hepatology
Conley T, 2012. The Function of Essential Amino Acids and the Human
Body. Callifornia: Nutrition.
Conn HO, et al. 1994. Subclinic Hepatic Encephalopathy Syndrome and
Therapies. In: Conn HO, editor. Bloomington, Illionis: Mediecal Press.
p: 26-39.
Coon HO. 1997. Trailmaking and Number Connection Test in Assesment of
Mental State in Portal Systemic Encephalopathy. Dig dis. p: 50-541.
21
Crawford, JM. 2005. Liver Billiary Tract. In: V. Kumar, AK. Abbas, N.
Fausto (eds), Robbins and Cotran Phatologic Basic of Disease 17th
ed.
Pennsylvania: Elsevier inc.pp. 837-877.
Dam G, Keiding S, Munk L, Ott P, Buhl M, Vilstrup H, Bak LK, Waagepetersen
HS, Schousboe A, Molla N, Sorenson M. 2011. Branched-Chain Amino
Acid Increase Arterial Blood Ammonia in Spite of Enhanced Intrinsic
Muscle Ammonia Metabolism in Patients with Cirrhosis and Healthy
Subjects. Copenhagen Denmark. Am J Physiol Gastrointes Liver Physiol:
G269-G277.
David, C Wolff MD. 2007. Cirrhosis. http:/www. Emedicine. com/Med/Topic
3183. htm.
Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. 2007. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati. Jakarta.
Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik.
Djannah, D. 2003. Hubungan antara Derajat Sirosis Hati dengan Derajat
Abnormalitas Elektroensefalografi. Semarang: Universitas Diponegoro/
RSUP dr. Kariadi. Tugas Akhir.
Fatima, desta. 2012. Perbandingan Kepuasan antara Pasien Askes dan
Jamkesmas di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP DR. Kariadi
Semarang. Tugas Akhir. Fakultas Kedokteran UNDIP.
Fitchet J, Mercier E, Gnee O. 2009. Prognosis and 1-Years Mortality of
Intensive Care Unit Patients with Severe Hepatic Encephalopathy.
Journal of Critical Care. 24(3):pp.364-370.
Fleckenstein JF, Diehl AM, 2000. Complications of Chronic Liver Disease. In:
Grendell JH, Mcquaid KR, Fiedman SL, eds: Current diagnosis and
Treatment Gastroenterology. A Lange Medical Book. London: Practice-
Hall International. Inc: 558-70.
Garber.EK, Paulus.T, Targoff.C. 2001. Glucocorticoid Preparations, In:
Droomgole SH, Furst DE, eds: Drugs for Rheumatics Disease. New
York: Churcill Livingstone:446
Gerber, T and Schomerus H. 2000. Disease Management Hepatic
Encephalopathy In Liver Cirrhosis. p:1353-1370.
Gines P, Andres C, Vicente A, and Juan R. 2004. Management of Cirrhosis and
Ascites. The new England Journal of medicine.
22
Greesner, olav A, Ralf Weiskitchen, Avel M. Greesner. 2007. Envolving of Liver
Fibrogenesis Pronde New Diagnostic and Therapeutic options. America:
Medscape.
Green TE, Kulkarni R. 2013. Spontaneus Bacterial Peritonitis. Medscape
Reference from word Journal Gatroenterol:19(8):1271-7.
Gutkowski.K, Chwist.A, Hartleb.M. 2011. Liver Injury Induced by High Dose
Methylprednisolone Theraphy: A Case Report and Brief review of the
Literature. Hepatology Mon. 11(8):61-656.
Hadi. S. 1995. Gastroenterologi. Bandung: Penerbit Alumi:447-60, 605-43.
Hirlan. 2001. Ensefalopati Hepatikum Dalam: Soehardjono. Kedaruratan
Medik II, pertemuan Ilmiah tahunan ke-5 Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit dalam Indonesia cabang Semarang: Badan Penerbit
Universitas Diponegoro:1-12.
Hitoshi M & Osamu Yokosuka. 2012. Review Article Pathophysiology of
Portal Hypertension and Esophageal Varices. International Journal of
Hepatology. Volume (2012).pg:7.
Javier. B, Antoni. R, Pere. J, Ventura, Miquel. N, Isabel, Virginia. R. 2013.
Prognostic Significance of Hepatic Encephalopathy in Patients with
Cirrhosis. Liver Unit, and Epidemiology and Biostatistics Unit, Institut
d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Hospital Clinic,
University of Barcelona, Barcelona, Spain.
Joseph T. Dipiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G.
Wolls, L. Michael Posey. 2011. Pharmacotherapy a Pathophisiologic
Approach 8th
edition. New York: McGraw-Hill.
Julita. I. 2012. Aspek Farmakokinetik Klinik Beberapa Obat Berpotensi
Hepatotoksik pada Pasien Rawat Inap di Bangsal Paru RSUP DR.M
Djamil Padang. Tugas Akhir.
Katzung B.G. 2006. Basic & Clinical Pharmacology 9th
ed. New York:
McGrawHill.
Kaplowitz. N. 2004. Drug Induced Liver Injury. Callifornia Los Angeles.
Gastroenterology/Liver Division, Keck School of Medicine, University
of Southern California, Los Angeles.
Khungar.V and Poordad.F. 2012. Hepatic Encephalopathy. Los Angeles. Journal
elsevier Department of Medicine, Cedars-Sinai Medical Center.
23
Kuntz, E & Kuntz, H.D. 2006. Hepatology Principles and Practice. Germany:
Springer.pp: 14-28, 32-69, 210-225, 244-330, 716-745.
Kusumobroto HO. 2007. Sirosis Hati In Sulaiman H.A., Akbar, H.N.,
Lesmana, L.A., Sjaifoellah Noer, H.M. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Hati. Eds I. Hal:335-45, Penerbit Jayabadi.
Leise. M, John. MD, Patrick. S, Kamath. M, Kim ray. W. 2014. Management of
Hepatic encephalopathy in the hospital. Mayo Foundation for Medical
education and research ahd Mayo clin proc:1-13.
Lingappa, V.R & Nguyen, T. 2006. Liver Disease.In: S.J. McPhee, Ganong,
W.F. Lingappa, V.R. (eds). The pathophysiology of Disease: An
Introducing to Clinical Medicine 5th ed. New York: McGraw Hill.pp:
388-429.
McEvoy, G.K. 2008. AHFS Drug Information 2008. Bethesda: Armer Soc of
Health System.
McPhee Stephen. J and William F. Ganong. 2005. Pathophysiology of Disease:
An Introduction to Clinical Medicine, Fifth edition. New York:
McGraw-Hill.
Murray L, 2009. Classification Amino Acids. American Journal. Departmen of
Gastroenterology and Hepatology.
Nusi IA. 2003. Penatalaksanaan Terkini Ensefalopati Hepatik dalam:
Simposium Keperawatan terkini Penatalaksanaan Penyakit
Gastroentero-Hepatology. KONAS PGI-PEGI-PPHI 2003. Malang.
Nurjanah S. 2006. Sirosis Hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
I. Edisi keempat. Jakarta; Balai Penerbit FKUI; Hal: 445-448.
Noer HMS, 2000. Sirosis Hati. Dalam: Sulaiman HA, Daldiyono, Akbar HN,
Rani AA, eds: Gastroenterology Hepatologi. Jakarta: infomedia: 314-23.
Noer HMS, 2000. Ensefalopati Hepatik, Patogenesis, Gejala klinis, Diagnosis
dan Penanggulangannya. Dalam: Subekti I, Lydia A, Romende CM, Syam
A, Mansjoer A, Suprohaita, eds: Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan
di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 32-40
Pagana, K.D and Pagana, T.J. 2002. Mosby’s Manual of Diagnostic and
Laboratory Test 2nd ed. St Louis: Mosby Inc.
24
Padmomartono FS, Karyono. BJ, Nugroho.H, 1996. Ensefalopati Hepatik di
RSUP Dr. Kariadi Semarang dalam: Hirlan, Padmomartono, Awizar,
eds: Simposium Peranan Nutrisi dalam Penatalaksanaan Sirosis Hati.
Semarang: Badan Badan Penerbit UNDIP: 15-22.
Pandu A.S and Suzanna.N, 2006. Case Report Penggunaan Jamu jangka
panjang Penyebab Sirosis Hati dan Gastropati OAIN. Departemen
Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti.
Pramudjito.MA. 2002. Manfaat Penambahan Asam Amino Rantai Cabang
dalam Pengobatan Ensefalopati Hepatikum. Tesis. Bagian SMF Ilmu
Penyakit Dalam FK UNDIP RS Dr. Kariadi Semarang.
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Volume 1. edisi 6. Jakarta: EGC.
Pearce, Evelyn C. 2010. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta:
Gramedia.
Podolsky, K, Isselbacher K.J. 2000. Penyakit Hati yang Berkaitan dengan
Alkohol dan Sirosis. In: AH Asdie, editor. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 13. p:78-1665.
Poo.J, Gongora.J, Sanchez.F, Castillo.S, Ramos.G, Fernandez.M, Fragoso.L,
Uribe.M. 2006. Efficacy of Oral L-Ornithin-L-Aspartate in Cirrhotic
Patients with Hyperammonemic Hepatic Encephalopathy. Result of a
randomized, Lactulose-Controlled Study. Mexico City. Annals of
Hepatology: Medigraphic
Qua. CS and Goh.K. 2011. Liver Cirrhosis in Malaysia: Peculiar
Epidemiology in a Multiracial Asian Country. Journal Gatroenterology
and Hepatology. Divison of Gastroenterology and Hepatology,
University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia.
Robbins, L Stanley, et al. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Edisi 7. Jakarta:
EGC. Pp 665-703.
Rose CF, 2014. Ammonia Lowering Strategies for the Treatment of Hepatic
Encepalopathy. American Society for Clinical Pharmacology and
Therapeutics.
Sherlock.S, Dooky.J. 2014. Disease of the Liver and Billary System. 9th
.
Oxford: Blackwell Science Publications: 86-101.
Siti Nurdjannah. 2009. Sirosis Hepatis Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi
I, Simadibrata MK, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
25
5th
ed. Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakuktas Kedokteran
Indonesia. Halaman: 668-673.
Sjaifoellah, Noer, Sarwono. W, A. Muin Rachman, LA Lesmana, Djoko W, Harry
Isbagio, Idrus Alwi, Unggul B.H. 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Slaras, Riayan. 2010. Organ Tubuh Manusia Bagian Dalam.Medicina-
Islamica-ig. Blogspot. com/2012/02. Anatomi-Fisiologi-Hepar. Html.
Langgeng Perdhana.
Sudoyo, A. Waluyo, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2006. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi ke-4. Jakarta: Balai
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Sudoyo, A. Waluyo, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi ke-4. Jakarta: Balai
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.p: 427-453.
Sujaya. M, Hassan HA, Djannas WS, Soemarto R. 1999. Pola Kematian
Penderita Sirosis hati di UPF penyakit dalam RSUD Dr.Soetomo
Surabaya. Acta Medica Indonesiana: XXVIII:370-60.
Suk. K.T, Baik S.K ,Yoon H.J, Cheong Y.J, Paik Y.H, Lee C.H, Kim Y.S, Lee W.J, Kim
J.D, Sung W.C, Seong G., Joo H.S, Moon Y.K, Young B.K, Jae G.K, Yong
K.C, Moon S. C, Hyung J. K, Hyun W.L, Seung U.K, Ja K.K, Jin Y.C, Dae
W.J, Won Y.T, Byung S.L, Byoung K.J, Woo J.C, Hong S. K, Jae Y.J, Soung
W.J, Sang G.K, Sang .K,Young K.J, Won H.C, June S.L, In H.K, Jae J.S, Gab
J.C, Si H.B,Yeon S, Dae H.C, and Se J.J. Revision and Update on Clinic al
Practice Guideline for Liver Cirrhosis.The Korean Journal of Hepatology
2012;18:1-21 http://dx.doi.org/10.3350/kjhep.2012.18.1.1 p ISSN: 1738-222X
eISSN: 2093-8047
Suharjono, Silvia Rusdiana, Lestiono, Harrry Bagiyo. 2010. Penggunaan Obat
Pada Pasie Sirosis Hepatik Ensefalopati Di Rumkital Dr. Ramelan
Surabaya: Tugas Akhir.
Sulaiman, A, Daldiyono, Akbar N, Rani A. 2007. Gastroenterologi Hepatologi.
Jakarta: CV Sagung Seto.
Sweetman, 2009. Martindale the Complete Drug Reference. Thirthy Sixth-
Edition. London. Pharmaceutical Prest.
Tajiri K and Shimizu Y, 2013. Branched-Chain Amino Acids in Liver Disease
In: World Journal of Gastroenterology. American College of
Gastroenterology.
26
Tarigan, Pengarapen. 2004. Sirosis Hati. Dalam: HM Sjaifoellah N, Sarwono W,
A Muin R, LA Lesmana, Djoko W, Harry I, Idrus A, Unggul BH. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Gaya Baru. pp 271-286.
Thahir G. 2001. Koma dan Prekoma Hepatik dalam: Sulaiman HA,
Daldiyono, Akbar HN, Rani AA, eds:Gastroenterology hepatology.
Jakarta: Infomedia:354-63.
Timm, P and Stragand, J.J. 2005. Portal Hypertension and Cirrhosis: In:
Dipiro, J.t, Talbert, R.L, Yee, G.C, Matzke, G.R, Wells, B.G, Posey
L.M. (eds) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 7th
ed. New York: McGraw-Hill.p: 633-650.
Topal. F, Ersan. O, Sabiye. A, Metin. K, Osman. Y. Emin. A. 2006.
Methylprednisolone-Induced toxic Hepatitis. Ann Pharmacoter
40(10):1868-1871.
Trimzi. M, Trambley. J, Patton. H. 2013. Hepatic Encephalopaty. America.
Elsevier Journal.
Vincent. JL, Abraham. E, Moore. f, Patrick M, Kochanek M, Mitchell P. 2001.
Textbook of Critical care. Sixt Edition: Hepatc encephalopathy.
Elsevier Journal. America.
Wahren. J, Denis. J, Desusment. P, Erikson. L, Escoffier.J, Gauther. A, Hagen.L,
Michel. H, Opolon. P, Paris. C, Veyrac. M. 2007. Is Intravenous
Administration of Branched Cahin Amino Acids Effective in the
treatment of Hepatic encephalopathy? A multicenter Study. America.
Official Journal of the American Association for the study of Liver
Disease.
Williams, D.M, Bourdet, S.V. 2008. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, In:
Dipiro, J.T, Talbert, R.L, Yee, G.C, Matzke, G.R, Wells, B.G, Posey,
L.M. Pharmacotherapy a patophisiologic Approach, Ed. 7th,
New
York: McGraw-Hill, pp:507.
Zubir, Nasrul. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Ilmu Penyakit
Dalam FKUI.pp: 443-451.
Top Related