Download - SK 2 BLOK RESPI

Transcript
Page 1: SK 2 BLOK RESPI

ANNISHA KARTIKA // 1102010029SK 2 BLOK RESPIRASI TUBERCULOSIS

1. MM ANATOMI SALURAN PERNAPASAN BAWAH1.1 ANATOMI MAKRO

TRACHEA Terdiri dari tulang rawan, dan otot yang berbentuk

pipa yang terletak ditengah tengah lehe sampai incisura jugularis, dibelakang manubrium sternum masuk cavum thorax melalui apertura thoracis superior tepatnya pada mediastinum superior. Dimulai dari bagian bawah cartilago cricoid setinggi cervical VI sampai bercabang menjadi bronchus sinistra dan dextra setinggi vetebrae thoracal ke IV – V. percabangan tersebut dikenal dengan Bifurcatio Trachea.

Panjang trachea 10 – 12 cm, pada pria 12 cm dan wanita 10 cm yang terdiri dari 16 – 20 cincin yang berbentuk lingkaran, berhubungan dengan daerah larynx melalui cartilago cricoid dengan ligamentum cricotrachealis. Diantara tulang rawan terdapat jaringan ikat ligamentun intertrachealis (ligamentum annulare).

Trachea adalah saluran nafas yang penting. Bila terjadi penyumbatan (obstruksi larynx), maka harus dibuat saluran nafas buatan dengan cara membuat lubang pada trachea yang disebut tracheostomi. Lubang dibuat 1-2 cm diatas incissura jugularis streni.

BRONCHI (BRONCHUS)Percabangan trachea setinggi batas vetebrae thoracalis IV – V yang dikenal dengan Bifurcatio Trachealis memberi cabang 2 buah yaitu bronchus primarius / bronchus principalis dextra dan sinistra. Dinding bronchus terdiri dari tulang rawan tapi di bagian posterior berbentuk membrane disebut pars membranaceus trachea.

Broncus dextra lebih sering terkena infeksi bila dibandingkan dengan bronchus sinistra, hal ini disebabkan oleh karena :

a. Lumen bronchus dextra lebih luas dibandingkan dengan lumen bronchus sinistra.b. Bronchus dextra lebih pendek dengan panjang 2,5 cm dan sebanyak 6 - 8 buah cincin.

Bronchus sinistra memiliki panjang 5 cm dengan 9 – 12 cincin.c. Bronchus dextra lebih curam, membentuk sudut 25 derajat dengan garis tengah,

sedangkan bronchus sinsitra 45 derajat.Dengan posisi anatomi tersebut maka benda asing dari trachea lebih mudah masuk ke bronchus dextra sehingga mudah terjadi infeksi bronchus yang disebut bronchitis.

Bronchus dalam paru memberikan cabang cabang ke setiap lobus paru yang disebut sebagai arbor bronchialis :Bronchus principal / primer -> bronchus lobaris / secunder -> bronchus segmentalis / tercier -> bronchiolus terminalis -> bronchiolus respiratorius -> ductuli alveolaris -> saccus alveolaris -> alveoli pulmonalis.

Bronchus Dextra bercabang menjadi 3 bronchus lobaris dan 10 bronchus segmentalis :1. Bronchus lobaris superior bercabang menjadi 3 bronchus segmentalis : segmen apical,

posterior, anterior

Page 2: SK 2 BLOK RESPI

2. Bronchus lobaris media bercabang menjadi 2 broncus segmentalis : segmen lateral, segmen medial

3. Bronchus lobaris inferior bercabang menjadi 5 bronchus segmentalis : segmen superior, medial, anterior, posterior, lateral

Bronchus Sinistra bercabang menjadi 2 bronchus lobaris dan 9 bronchus segmentalis :1. Bronchus lobaris superior bercabang menjadi 4 segmen, cabang atas apicoposterior dan

anterior, cabang bawah dikenal dengan segmen lingula, segmen lingula superior dan segmen lingula inferior.

2. Bronchus lobaris inferior bercabang menjadi 5 bronchus segmentalis : segmen superior, mediobasal, laterobasal, anterobasal, posterobasal.

Page 3: SK 2 BLOK RESPI

OTOT – OTOT PERNAFASAN Beberapa otot pernapasan yang melekat pada dinding dada antara lain adalah :

a. otot – otot inspirasi- M. intercostaslis externus- M. levator costae- M. serratus posterior dan superior- Diafragma

b. otot – otot ekspirasi- M. intercostalis internus- M. transversus thoracis- M. serratus posterior inferior- M. subcostalis

CAVUM THORAXCavum thorax atau cavitas thoracis adalah ruangan yang terdapat pada dada yang terletak antara regio colli (leher) dengan regio abdominal (perut) . Pintu atas cavum thorax disebut dengan apertura thorachis superior dibentuk oleh incissura jugularis sterni, os costae I dan corpus vetebrae T1. Pintu bawah cavum thorax yaitu apertura thoracis inferior dibentuk oleh diaphragma, processus xiphoideus, arcus costae dan T12.

Pada dada terdapat 12 pasang costae dan di bagi berdasarkan perlekatannya yaitu :a. costae verae : costae I – VII (iga yang melekat pada sternum)b. costae spuriae : costae VIII – XII, Iga VIII, IX, X menyatu membentuk lekungan yang

dikenal dengan arcus costae. Sedangkan costae kanan dan kiri membantuk sudut yang disebut angulus costae.

c. Costae fluitantes :costae XI, XII (iga yang melayang, tidak melekat pada sternum atau iga lain

PLEURAPulmo terbungkus oleh jaringan ikat kuat yaitu pleura. Lapisan luar yang melapisi dinding dada yang terletak dibawah fascia endothoracica dinamakan pleura parietalis dan bagian yang melekat ke jaringan paru disebut pleura visceralis. Diantara kedua lapisan tersebut terdapat ruangan yang disebut cavum pleura yang mengandung sedikit cairan yang berfungsi sebagai pelumas untuk mengurangi friksi antara kedua pleura.

Pleura parietal berdasarkan letaknya terbagi atas :- pleura pars costalis (terdapat pada daerah iga-iga)- pleura pars diapragmatica (terdapat pada daerah diaphragma)- pleura pars mediastinalis (terdapat pada daerah mediastinum)- pleura pars cervicalis / cupula pleura (pada daerah apex paru)

Page 4: SK 2 BLOK RESPI

Pada cavum pleura tidak pernah ada udara dan bila ada robekan pada pleura parietal dan udara masuk cavum pleura dapat terjadi pneumothorax dan dapat menekan perkembangan paru sehingga paru collaps yang mengakibatkan sesak napas.

PARU PARUParu paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah cavum thorax. Pada bagian posteromedialnya terdapat hilum pulmonalis yang merupakan tempat keluar masuknya alat alat :

a. alat yang masuk :- Bronchus primer, A. pulmonalis, A. Bronchialis dan serabut saraf

b. alat yang keluar :- Vena pulmonalis, Vena bronchialis dan vasa limphatici

Hilum pulmonalis merupakan suatu daerah lipatan pleura pada fascia mediastinalis, dimana terjadinya peralihan dari pleura parietal menjadi pleura visceral. Daerah lipatan tersebut membatasi keluar masuknya vasa, nervus dan bronchus. Pada bagian atas hillus terdapat kedua lapisan pleura yang saling berhubungan dan bergantung longgar yang disebut dengan ligamentum pulmonale yang berfungsi untuk mengatur pergerakan alat dalam hilum pulmonalis selama proses respirasi.

Pulmo dextra dibagi menjadi 3 bagian yaitu :a. lobus superiorb. lobus media c. lobus inferiorAntara lobus superior dan media terdapat fissura yang disebut dengan fissura horizontalis dan antara lobus media dan lobus inferior terdapat fissura obliqua.

Pulmo sinistra dibagi menjadi 2 bagian yaitu :a. Lobus superiorb. Lobus inferiorAntara lobus superior dan inferior terdapat fissura yang disebut dengan fissura pbliqua.

Page 5: SK 2 BLOK RESPI

1.2 ANATOMI MIKRO Paru-paru : - sepasang

- menempati sebagian besar toraks - selalu berubah bentuk dan ukurannya pada fase respirasi yang berbeda

Paru kanan: terdiri dari 3 lobus Paru kiri: terdiri dari 2 lobus Percabangan bronkus:

- Trakea bercabang menjdi 2 bronchus primer.- Bronkus primer bercabang menjadi 3 bronki pd paru kanan, 2 bronki pada paru kiri - Bronkus bercabang → bronkiolus - Setiap bronkiolus bercabang → 5-7 bronkiolus terminalis - Permukaan luar paru dibungkus oleh membran serosa → pleura viseralis

Bronkus- Trakea bercabang menjadi 2 bronkus primer- Bronkus primer masuk ke jaringan melalui hilus dan bercabang menjadi 2 bronkiolus

sekunder (sisi kiri) dan 3 bronkiolus sekunder sisi kanan - Tiap bronkus sekunder utk satu lobus paru - Bronkus sekunder/bronkus lobaris bercabang menjadi bronkiolus - Bronkus sebelum masuk ke paru → bronkus ekstrapulmonal (struktur = trakea ,

diameter lebih kecil)- Masuk ke paru → bronkus intrapulmonal (masih ada tulang rawan), lumen diliputi

epitel bertingkat torak bersilia dengan sel goblet- Terdapat kelenjar campur di lamina propria- Otot polos mengelilingi bronkus (spiral)

Bronkiolus- Diameter kurang 1 mm- Tidak terdapat tulang rawan - Epitel selapis torak bersilia dengan beberapa sel goblet- Tanpa kelenjar - Ada otot polos - Makin kecil bronkiolusnya (Æ 0,3 mm) epitelnya selapis kubis bersilia tanpa sel goblet

Bronkiolus terminalis- Bronkiolus yg terkecil disebut BRONKIOLUS TERMINALIS (selapis torak bersilia atau

kubis bersilia atau tanpa silia tanpa sel goblet)- Bronkiolus terminalis → saluran terakhir dr konduksi - Pada epitel bronkiolus tdpt SEL CLARA → tdk tdpt silia tetapi punya mikrovili Sitoplasma

bergranula kasar - Lamina propria tipis

Page 6: SK 2 BLOK RESPI

- Otot polos tipis - Tdk ada kelenjar - Diduga mempunyai fungsi sekresi SURFAKTAN

Sintesa surfaktan dapat diinduksi, sehingga penanganannya akan lebih singkat - Mempermudah transport gas antara udara dan cairan - Penemuan terakhir mempunyai efek bakterisid terhadap bakteri yg sampai ke alveoli

Bronkiolus Respiratorius- Tiap bronkiolus terminalis bercabang menjadi 2 atau lebih B. respiratorius- Diameter B. respiratorius pd orang dewasa 0,5 mm- Merupakan saluran yg pendek - Peralihan antara bagian konduksi dan bagian respirasi - Dilapisi oleh epitel selapis kubis bersilia dan terdapat sel clara - Terdapat alveolus- Terdapat adanya serat kolagen, elastin dan otot polos yang terputus-putus - Jadi, ciri B. respiratorius adalah diantara alveoli terdapat epitel selapis kubis- Disini alveoli merupakan pertukaran gas yg pertama

Duktus Alveolaris- Saluran yamg berdinding tipis dan putus-putus - Dilanjutkan saluran yang panjang berkelok-kelok dan bercabang banyak - D. alveolaris biasanya dikelilingi oleh sakus alveolaris - Dinding D. alveolaris diantara mulut alveoli diliputi oleh serat elastin, serat kolagen dan

sedikit otot polos → seperti titik2 diantara alveoli berdekatan

Sakus Alveolaris- Merupakan kantong yang dibentuk oleh dua alveoli atau lebih

Alveoli atau Alveolus - Kantung-kantung kecil yang dibentuk oleh selapis sel (spt sarang tawon)- Mudah terjadi difusi oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah - Melekat satu sama lain dan dipisahkan oleh septum interalveolaris/dinding alveolus- Antara dinding alveoli yg berdekatan terdapat lubang kecil dg diameter 10-15 mm →

stigma alveoli (porus alveolaris) → sirkulasi udara (keuntungan)- Kerugiannya : memudahkan bakteri menyebar - Setiap septum berisi satu atau lebih stigma alveoli- Septum interalveolaris terdiri atas 2 lapis epitel gepeng di dalamnya terdapat kapiler,

serat elastin, kolagen, fibroblast, serat retikulin

Lobulus Paru- Merupakan struktur dasar paru yang berbentuk piramid - Basisnya menghadap ke permukaan pleura dan apexnya menuju ke hilus

Page 7: SK 2 BLOK RESPI

Lung Unit Lung unit mrp satu kesatuan fungsional paru, terdiri atas :

- Bronkiolus respiratorius- Duktus alveolaris - Sakus alveolaris - Alveoli- Arteri pulmonalis - Vena pulmonalis - Kapiler limf - Serat-serat saraf dan anyaman penyambungnya

Pada septum interalveolaris terdapat macam sel yang hanya dapat dibedakan dengan mikroskop elektron yaitu :

- Sel pneumosit tipe I / sel epitel alveoli / alveolar cell : ± 95 % sel dinding alveoli Inti gepeng Sitoplasma tipis mengelilingi dinding alveoli

Pneumosit tipe II / sel septal / sel alveolar besar / sel sekretoris - Bentuk kubis, inti bulat

- Sel menonjol ke arah lumen alveoli- Berkelompok 2-3 sel - Sitoplasma mengandung multilamellar bodies, zat ini dilepaskan ke permukaan

sebagai surfaktan

Sel alveolar fagosit / sel debu / dust cell- Berasal dr monosit yang dihasilkan oleh sumsum tulang - Sel agak besar berbentuk bulat dengan inti bulat - Sitoplasma mengandung vakuola / yang tidak bervakuola ttp bergranula - Yang bervakuola berasal dari sel darah yang telah memfagosit lipid atau kolesterol

sehingga terlihat selnya bervakuola .

Sel endotel kapiler- Sel ini melapisi kapiler darah - Inti sel gepeng - Kromatin inti halus - Relatif banyak ditemukan

Page 8: SK 2 BLOK RESPI

Sel interstitial- Termasuk fibroblast dan sel mast- Blood air barrier :

Merupakan struktur yang mempunyai tebal 0,2-0,5 µm, memisahkan udara dalam alveolus dengan darah dalam kapiler.

- Struktur ini terdiri dari :1. Sitoplasma sel epitel alveoli2. Lamina basalis sel epitel alveoli3. Lamina basalis sel endotel, sitoplasma sel endotel kapiler tipe kontinyu 4. Pd beberapa tempat lamina basalis sel epitel dan lamina basalis sel endotel saling

melekat satu sama lain, shg mengurangi Blood air barrier5. Paru mempunyai sekitar 300 juta alveoli, shg permukaan alveoli untuk pertukaran

gas tdpt sekitar 70-80 m² Pembuluh Darah Paru, terdapat dua pembuluh darah :

A. Pulmonalis dan A. Bronkialis - Pulamonalis : arteri tipe elastis berisi darah venosa yang berasal dari ventrikel kanan

jantung - Arteri bercabang2 berjalan bersama cabang bronkus sampai bronkiolus respiratorius - Bagian akhir arteriolnya akan membentuk jala-jala kapiler yg mengelilingi alveolus

dan terletak di septum interalveolaris - Venula yg berasal dari pleksus bersama dg cabang dr pleura akan berjalan dlm septum

interlobularis kmdn membentuk V. Pulmonalis yg akan masuk ke atrium kiri jantung - A. bronkialis lebih kecil dr A. Pulmonalis → berisi darah arteri yg berasal dr aorta atau

A. interkostalis - Cabang2nya akan memasuki dinding bronkus dan jaringan sekitarnya - Di daerah duktus alveolaris tdpt anastomosis antara kapiler-kapiler dari A. Pulmonalis

dan A. Bronkialis - Darah venosa akan kembali melalui V. Bronkialis dan bermuara ke V. Pulmonalis

Pembuluh Limf Paru- Terdapat 2 sistem aliran getah bening , yaitu aliran di permukaan / pleura dimana

pembuluh limf yg tdpt di bawah pleura viseralis membentuk anyaman dan menyalurkan ke kelenjar getah bening di hilus paru

- Aliran di bagian dalam paru merupakan pembuluh limf di tepi lobulus dan isinya dialirkan melalui bagian tepi paru ke hilus

- Semua limf yang lebih dalam berjalan bersama-sama bronkus , A. Pulmonalis dan V. Pulmonalis dialirkan ke kelenjar limf di hilus

Persarafan Paru- Serat saraf yg berasal dari N. Vagus membentuk pleksus di sekitar bronkus dan

pembuluh darah dan akan menyebabkan BRONKOKONSTRIKSI- Sel saraf yg berasal dr cabang : stimulasi simpatis → dilatasi bronkus

Pleura- Merupakan membran serosa yg membungkus paru - Terdiri atas 2 lapisan : parietal dan viseral yg saling berhubungan di daerah hilus - Terdiri atas : serat kolagen, serat elastin, fibrobalas dan makrofag- Dilapisi oleh sel mesotel spt pd peritonium - Yg melekat pd paru → pleura viseral - Yg melekat pd toraks → pleura prietalis

Page 9: SK 2 BLOK RESPI

- Dalam keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan yg bekerja sbg agen pelumas

- Pada keadaan patologis tertentu, rongga pleura dpt mjd rongga sesungguhnya yg mengandung cairan atau udara di dalamnya

- Dinding rongga pleura seperti rongga serosa yg lain, sangat permiabel utk air dan substansi lain

- Cairan ini berasal dr plasma darah melalui eksudasi - Sebaliknya pd keadaan tertentu cairan atau gas cepat diabsorbsi

2. MM FUNGSI DAN MEKANISME SALURAN PERNAPASAN BAWAH2.1 FUNGSI

2.2 MEKANISMESecara fisiologis, proses yang terjadi di saluran napas bawah sebagian besar adalah proses difusi dan transportasi.

Respirasi Eksternal

Proses pertukaran gas antara udara alveol dengan darah pada kapiler paru. Merupakan proses difusi yang berlangsung melalui “membran respirasi” yaitu membran tipis (0.5 mikron) yang terdiri dari 2 lapisan :

Selapis pipih + membran basalnya : milik dinding alveol Endotel + membran basalnya : milik dinding kapiler paru

Perfusi Pada fase ini, tekanan parsial gas berperan dalam keluar-masuknya O2 dan CO2. Keadaan tekanan :Alveol : PO2 – 104 mmHg , PCO2 – 40 mmHgKapiler : PO2 – 40 mmHg , PCO2 – 45 mmHg

Page 10: SK 2 BLOK RESPI

Dengan menerapkan “Hukum Dalton”maka gas akan bergerak dari tekanan tinggi ke tekanan yang lebih rendah, sehingga O2 alveol akan masuk ke kapiler dan CO2 kapiler bergerak menuju alveol.

Faktor-faktor yang mempercepat pertukaran O2-CO2 :

a. Tipisnya membran respirasib. Kenaikan suhuc. Besarnya beda tekanan/konsentrasi gasd. Ringannya molekul gase. Kenaikan daya larutf. Kenaikan luas area difusi

Adalah fase transportasi atau pengangkutan gas antara kapiler paru – kapiler jaringan. Selama perfusi berlangsung, hukum Dalton terus berlaku.

O2 darah diangkut dalam bentuk : Oksihemoglobin (Hb-O2) dalam RBC (sel darah merah) Terlarut dalam plasma : 1,5%

CO2 darah diangkut dalam bentuk : Terlarut dalam plasma : 7 - 10% Karbaminohemoglobin(Hb-CO2): 20 - 30% , ikatan rapuh, kompleks mudah lepas,

CO2 diikat oleh globin, bukan heme. Ion bikarbonat (HCO3-) : 60-70%

Prosesnya : CO2 + “carbonat anhydrase” di RBC H2CO3 (asam karbonat) yang

ikatannya tidak stabil dan segera dirombak menjadi HCO3- dan H+. Ion HCO3 akan di lepas ke plasma bersama masuknya ion Cl- ke RBC. Ion H akan menurunkan pH darah dan mencetuskan efek Bohr. HCO3 dalam plasma akan dibawa ke paru-paru oleh protein plasma, diubah kembali menjadi CO2, dilepas dari paru ke darah kemudian berdifusi menuju alveolus sebagai udara ekspirasi.

Page 11: SK 2 BLOK RESPI

Faktor-faktor yang meningkatkan pelepasan O2 oleh Hb : Penurunan Tek O2 Kenaikan suhu tubuh Penurunan pH darah “BOHR EFFECT” Kenaikan pCO2 Kenaikan 2.3 DPG (Diposphogliserat) : produk metabolisme anaerobik

- Bohr effect adalah melemahnya ikatan Hb-O2 oleh karena penurunan pH darah, sehingga kadar O2 bebas meningkat.

- Haldane effect : ketika PO2 dan saturasi Hb rendah >> banyak CO2 yang akan dibawa RBC. Dengan RBC+CO2 menyebabkan >> O2 yang dilepas oleh Hb lepasnya O2 >> CO2 yang berikatan – Hb sehingga >>> HCO3 yang dibentuk.

a. Respirasi Internal

Adalah pertukaran gas antara kapiler jaringan dengan sel-sel di jaringan. Pertukaran gas pada fase ini melewati jaringan interstitial yang juga memiliki tekanan parsial gas yaitu PO2 : 40 , PCO2 : 45 mmHg. Perbandingan tekananpada kapiler dan sel jaringan:

Kapiler : PO2 – 95 mmHg , PCO2 –40 mmHg

Sel : PO2 – 20 mmHg , PCO2 –46 mmHg

Maka “hukum Dalton” akan mengarahkan O2 untuk bergerak dari kapiler interstitial sel. Sedangkan CO2 akan bergerak dari sel interstitial kapiler paru.

Pusat Pengaturan Pernafasan

1. Pusat Pernafasan Volunter / berdasar kemauanDari korteks serebri traktus kortikospinalis motor neuron saraf pernafasan

2. Pusat Pernafasan Otomatis : membentuk pola pernafasan ritmikDiatur oleh formatio retikularis medulla oblongata dan pons. Pemotongan padapusat ini menyebabkan nafas terhenti.a. Pusat respirasi oleh Medulla oblongata

Terdiri dari DRG dan VRG.

DRG – Dorsal Respiratory Group VRG – Ventral Respiratory GroupPusat pernapasan tenang Tidak aktif dalam pernapasan tenangPunya neuron I Punya neuron I dan ENeuron motorik : N. Phrenicus dan intercostalis Impuls pada pusat ini menyebabkan ekspirasi kuat

Kontraksi otot diafragma dan intercostalis eksternus inspirasi tenang.

Mekanisme feed back negatif :Impuls neuron I-DRG tinggi maka menyebar ke neuron E-VRG, sedangkan bila neuron E-VRG diberi impuls akan menghambat neuron I-VRG (N.Vagus)

Ekspirasi tenang relaksasi otot-otot inspirasi.Siklus seperti diatas berulang 12-15x/menitFase inspirasi 2 s, ekspirasi 3 s

Page 12: SK 2 BLOK RESPI

b. Pusat pengaturan oleh PonsTerbagi menjadi pusat apneustik dan pusat pneumotaksik. Pemotongan pada pusat ini menyebabkan nafas tidak teratur dan tersendat-sendat.

Pusat Apneustik Pusat PneumotaksikLetak di formatio retikularis pons bagian bawah

Letak di formatio retikularis pons bagian atas

Pengaruh tonik terhadap pusat respirasi henti napas fase inspirasi (apneusis)

Impuls pada pusat ini hambat aktivitas neuron I henti napas ketika inspirasi

Pusat ini dihambat oleh N.Vagus Pengaruh pusat ini >> pusat apneustikBila pneumotaksik dipotong = Vagus + pusat apneustik nafas lambat dan dalamPusat pneumotaksik + vagus dipotong pusat apneustik bekerja tonik ke pusat respirasi Apneusis (henti napas)

Pengaruh Rangsangan Kimia Zat-zat kimia dalam darah bisa mempengaruhi pernafasan. Zat tersebut dideteksi oleh kemoreseptor. Kemoreseptor tdd :

K. Pusat : ventral medulla oblongata dekat pusat respirasi K. Perifer : glomus caroticus dan glomus aorticus

Kemoreseptor pusat : sensitif terhadap peningkatan ion H dalam cairan otakCO2 darah bisa menembus sawar darah otak dan masuk ke cairan otak. Tingginya kadar gas ini dalam cairan otak menyebabkan pH menurun sehingga terjadi hiperkapnia, maka reaksi berupa peningkatan kedalaman dan frekuensi napas hiperventilasi.

Kemoreseptor perifer : sensitif terhadap penurunan PO2 dan pH, peningkatan PCO2*impuls glomus caroticus pusat respirasi cabang N.IX peningkatan ventilasi*impuls glomus aorticus pusat respirasi cabang ascendens N.Vagus peningkatan ventilasi

Peningkatan PO2 dan pH, penurunan PCO2 kurang merangsang khemoreseptor menyebabkan penurunan ventilasi.

3. MM MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS3.1 MORFOLOGI & STRUCTURMycobacterium Tuberculosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4 x 3

um. Pada medium artifisial berbentuk kokoid dan filamen terlihat dengan bentuk morfologi yang bervariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. Mycobacterium tidak bisa diklasifikasikan menjadi gram positif atau gram negatif. Jika sudah terwarnai dengan bahan celup dasar, organisme ini tidak dapat diwarnai dengan alkohol, tanpa menghiraukan pengobatan iodin. Basil tuberculosis sejati ditandai dengan tahan asam. Sifat tahan asam ini tergantung dari integritas selubung yang terbuat dari lilin. Teknik pewarnaan Ziehl Neelsen digunakan untuk mengidentifikasi bakteri tahan asam.

3.2 KLASIFIKASI

3.3 SIFATMicrobacterium adalah aerob obligat dan mendapatkan energi dari oksidasi banyak

komponen karbon sederhana. Peningkatan tekanan CO2 mendukung pertumbuhan. Aktivitas biokimia tidak khas dan laju pertumbuhannya lebih lambat daripada kebanyakan bakteri. Waktu replikasi basilus tuberculosis sekitar 18 jam. Bentuk saprofitik cendrung untuk tumbuh lebih cepat, untuk berproliferasi dengan baik pada suhu 22-23 derajat celsius, untuk memproduksi pigmen, dan tidak terlalu bersifat tahan asam bila dibandingkan dengan bentuk patogennya.

Micobacterium cendrung lebih resisten terhadap bahan bahan kimia dibandingkan dengan bakteri lainnya karena sifat hidrofibik permukaan selnya dan pertumbuhannya berkelompok. Bahan celup seperti malakit hijau atau zat antibakteri misalnya penisilin yang

Page 13: SK 2 BLOK RESPI

bersifat bakteriostatik terhadap bakteri lain dapat dimasukkan ke dalam medium tanpa menghambat pertumbuhan basil tuberculosis. Asam dan basa memungkinkan beberapa basil tuberkel yang terpajan dapat hidup dan digunakan untuk membantu mengeliminasi organisme pengontaminasi dan untuk konsentrasi spesimen klinis. Basil tuberkel tahan pengeringan dan dapat hidup untuk waktu yang lama pada sputum yang dikeringkan.

3.4 PATOGENESISMicrobacterium dalam droplet berdiameter 1-5um terhirup dan mencapai alveoli. Penyakit

disebabkan karena kehadiran dan prolifersi organisme virulen dan interaksinya dengan pejamu. Resistensi dan hipersensitivitas pejamu sangat mempengaruhi perkembangan penyakit.

Basil tuberkel menyebar dalam tubuh pejamu dengan penyebaran langsung, melalui aliran limfatik dan aliran darah, serta melalui bronkus dan traktus gastrointestinal. Pada infeksi pertama, basil tuberkel selalu menyebar dari tempat awalnya melalui aliran limfatik menuju ke kelenjar getah bening regional. Basil dapat menyebar lebih jauh dan mencapai aliran darah, yang selanjutnya akan menyebarkan basil ke seluruh organ (penyebaran milier). Aliran darah juga dapat diinvasi oleh basil tuberkel melalui erosi vena oleh tuberkel kaseosa atau kelenjar getah bening. Jika sebuah lesi kaseosa pecah dan mengeluarkan isinya ke dalam bronkus, lesi tersebut dapat di aspirasi dan menyebar ke bagian lain paru paru atau tertelan dan masuk ke dalam lambung dan usus.

Sekali micobacterium masuk ke dalam jaringan, bakteri ini terutama berada intraseluller di dalam monosit, sel retikuloendotelial, dan sel raksasa. Lokasinya yang intraseluller adalah salah satu alasan yang membuat bakteri ini sulit ditangani dengan kemoterapi dan membantu timbulnya resistensi mikrobacterium.

4. MM TUBERCULOSIS4.1 DEFINISITuberculosis paru adalah suatu penyakit infeksi kronik. Tb sering didapat pada usia muda

(18 – 30 thn) dengan tanda tanda badan yang kurus dan dada yang kecil. Hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang tetapi yang paling banyak adalah organ paru. Penyebab tb adalah bakteri basil tahan asam, M. Tuberculosis.

4.2 EPIDEMIOLOGIIndonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di

dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemik terkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan perkecualian di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% (generalized epidemic). Secara nasional, angka estimasi prevalensi HIV pada populasi dewasa adalah 0,2%. Sejumlah 12 provinsi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk intervensi HIV dan estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia sekitar 190.000- 400.000. Estimasi nasional prevalensi HIV pada pasien TB baru adalah 2.8%. Angka MDR-TB diperkirakan sebesar 2% dari seluruh kasus TB baru (lebih rendah dari estimasi di tingkat regional sebesar 4%) dan 20% dari kasus TB dengan pengobatan ulang. Diperkirakan terdapat sekitar 6.300 kasus MDR TB setiap tahunnya. Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun 2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang utama.

Probabilitas terjadinya resistensi obat TB lebih tinggi di rumah sakit dan sektor swasta yang belum terlibat dalam program pengendalian TB nasional sebagai akibat dari tingginya ketidakpatuhan dan tingkat drop out pengobatan karena tidak diterapkannya strategi DOTS yang

Page 14: SK 2 BLOK RESPI

tinggi. Data dari penyedia pelayanan swasta belum termasuk dalam data di program pengendalian TB nasional. Sedangkan untuk rumah sakit, data yang tersedia baru berasal dari sekitar 30% rumah sakit yang telah melaksanakan strategi DOTS. Proporsi kasus TB dengan BTA negatif sedikit meningkat dari 56% pada tahun 2008 menjadi 59% pada tahun 2009. Peningkatan jumlah kasus TB BTA negatif yang terjadi selama beberapa tahun terakhir sangat mungkin disebabkan oleh karena meningkatnya pelaporan kasus TB dari rumah sakit yang telah terlibat dalam program TB nasional. Jumlah kasus TB anak pada tahun 2009 mencapai 30.806 termasuk 1,865 kasus BTA positif. Proposi kasus TB anak dari semua kasus TB mencapai 10.45%. Angka-angka ini merupakan gambaran parsial dari keseluruhan kasus TB anak yang sesungguhnya mengingat tingginya kasus overdiagnosis di fasilitas pelayanan kesehatan yang diiringi dengan rendahnya pelaporan dari fasilitas pelayanan kesehatan.

4.3 ETIOLOGIPenyebab Tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis sejenis kuman berbentuk

batang dengan ukuran panjang 1 – 4 um dan tebal 0,3 -0,6 um. Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut dengan Bakteri Tahan Asam. Dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dalam udara dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob, sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya.

4.4 PATOGENESIS

TUBERKULOSIS PRIMERKuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)

2.Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

3. Menyebar dengan cara :a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya

Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.

b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :- Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau- Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.

TUBERKULOSIS POSTPRIMER

Page 15: SK 2 BLOK RESPI

   Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan

jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:- meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan

mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas- memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma

dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

- bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

Gambar 1. Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya

4.5 MANIFESTASI KLINIS

Page 16: SK 2 BLOK RESPI

Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :

a. demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang- kadang panas badan dapat mencapai 40 – 41oC serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.

b. Batuk / batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk berdarah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan pada tuberculosis batuk berdarah terjadi pada cavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

c. Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas.sesak napas akan dirasakan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

d. Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/mlepaskan apasnya.

e. Malaise. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksi tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun) sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan gejala hilang timbul secara tidak teratur.

4.6 DIAGNOSIS

GAMBARAN KLINIKDiagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya

 Gejala klinikGejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah  paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)1. Gejala respiratorik

  - batuk  2  minggu  - batuk darah  - sesak napas  - nyeri dadaGejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

2. Gejala sistemik  - Demam  - gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

3. Gejala tuberkulosis ekstraparuGejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis,

Page 17: SK 2 BLOK RESPI

sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

Pemeriksaan JasmaniPada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat.Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.  Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.  Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6).  Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

Gambar 3.  Paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior

dikutip dari (3,12)

Pemeriksaan Bakteriologik

a. Bahan pemeriksasanPemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.  Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahanCara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

  - Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)  - Pagi ( keesokan harinya )  - Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atau setiap pagi 3  hari berturut-turut.Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan  dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk

Page 18: SK 2 BLOK RESPI

kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:  - Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya  - Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak +  1 ml  - Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak  - Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus  - Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil  - Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi  - Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak  - Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.

c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara

  - Mikroskopik  - BiakanPemeriksaan mikroskopik:Mikroskopik biasa        :    pewarnaan Ziehl-NielsenMikroskopik fluoresens:     pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif ®  BTA positifbila 3 kali negatif ® BTA negatifInterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

  - Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif  - Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan  - Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)  - Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)  - Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kuman:Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :  - Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh  - Agar base media : Middle brookMelakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide  serta melihat pigmen yang timbulPemeriksaan  RadiologikPemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).  Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

  - Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior  lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

Page 19: SK 2 BLOK RESPI

  - Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular  - Bayangan bercak milier  - Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

  - Fibrotik  - Kalsifikasi  - Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru  (destroyed Lung ) :- Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya

secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.

- Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakitLuas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :- Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak

lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

- Lesi luasBila proses lebih luas dari lesi minimal.

Pemeriksaan khususSalah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.1. Pemeriksaan  BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya  oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan (dikutip dari 13)Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan  Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).

2. Polymerase chain reaction (PCR):Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar  internasional.Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TBPada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan  organ yang terlibat.

3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1:a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)   Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. b. ICT   Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk

Page 20: SK 2 BLOK RESPI

mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.c. Mycodot   Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudahd. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)   Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.e. Uji serologi yang baru / IgG TB   Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik  untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa  dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat  sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis  TB pada anak.   Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.

Pemeriksaan Penunjang lain

1. Analisis Cairan PleuraPemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah

2. Pemeriksaan histopatologi jaringanPemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :  · Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)  · Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman)  · Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).  · Otopsi   Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

3. Pemeriksaan darahHasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis.  Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.

4. Uji tuberkulin

Page 21: SK 2 BLOK RESPI

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa.  Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

Gambar 4.  Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa

4.7 DIAGNOSIS BANDING

4.8 PENATALAKSANAANPengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.  Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai:

1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:·       INH        Rifampisin·       Pirazinamid ·       Streptomisin ·       Etambutol

2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)·       Kanamisin·       Amikasin·       Kuinolon·       Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam

Page 22: SK 2 BLOK RESPI

klavulanat·       Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :        o       Kapreomisin        o       Sikloserino               o       PAS (dulu tersedia)        o       Derivat rifampisin dan INH        o       Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan-  Obat tunggal,    Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.-  Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC)   Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

Dosis OAT Tabel 2. Jenis dan dosis OAT

Obat Dosis(Mg/KgBB/Hari)

Dosis yg dianjurkan DosisMaks (mg)

Dosis (mg) / berat badan (kg)

Harian (mg/ kgBB / hari)

Intermitten (mg/Kg/BB/kali)

< 40 40-60

>60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750100

0150

0

E 15-20 15 30 750100

0150

0

S 15-18 15 15 1000Sesuai

BB750

1000

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:1.      Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal2.      Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja3.      Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar4.      Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit5.      Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi

Tabel 3. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetapFase intensif Fase lanjutan

2 bulan 4 bulanBB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu

RHZE150/75/400/27

5

RHZ150/75/40

0

RHZ150/150/50

0

RH150/7

5

RH150/150

Page 23: SK 2 BLOK RESPI

30-3738-5455-70>71

2345

2345

2345

2345

2345

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya.PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSISPengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: ·  TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luasPaduan obat yang dianjurkan   : 2 RHZE / 4 RH                                                              atau                                                                           : 2 RHZE/ 6HE                                                   atau                                                                                                                                      2 RHZE / 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk  a. TB paru BTA (+), kasus baru   b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi  ·  TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan :  2 RHZE / 4 RH atau               :  6 RHE atau

                                                                 2 RHZE/ 4R3H3 ·  TB paru kasus kambuh    Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan  2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji  resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. ·  TB Paru kasus gagal pengobatan    Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan  obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan  2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji  resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.   -         Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal   -         Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru ·  TB Paru kasus putus berobat    Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut :   a.   Berobat   >  4 bulan        1)  BTA saat ini negatif   Klinis dan  radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.        2)  BTA saat ini positif  Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama   b.    Berobat < 4 bulan        1)  Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama        2)  Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan diteruskan    Jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji      resistensi terhadap OAT.

Page 24: SK 2 BLOK RESPI

·  TB Paru kasus kronik   -  Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES.  Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi      (minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid dll. Pengobatan minimal 18 bulan.   -  Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup   -  Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan   -  Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru

Tabel 4. Ringkasan paduan obat

Kategori

Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan

I - TB paru BTA +,

  BTA - , lesi luas

2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

II - Kambuh- Gagal pengobatan

-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin

II - TB paru putus berobat

Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III -TB paru BTA neg. lesi minimal

2 RHZE / 4 RH atau6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV - MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT   lini 2 atau H seumur hidup

Catatan : * Obat yang disediakan oleh Program Nasional TBEFEK SAMPING OATSebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.1. Isoniazid (INH)Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.2. RifampisinEfek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah :-   Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang-   Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare

Page 25: SK 2 BLOK RESPI

-   Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahanEfek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :-   Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus-   Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang-   Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas. Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir.3. PirazinamidEfek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.4. EtambutolEtambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi5. StreptomisinEfek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).

Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25grStreptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

Tabel 5. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya

Efek samping Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Minor OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6

Page 26: SK 2 BLOK RESPI

(piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Rifampisin Hentikan rifampisin

PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIKPada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.1.  Pasien rawat jalan     a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)     b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam     c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.2.  Pasien rawat inap     Indikasi rawat inap :     TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :     -  Batuk darah masif     -  Keadaan umum buruk     -  Pneumotoraks     -  Empiema     -  Efusi pleura masif / bilateral     -  Sesak napas berat  (bukan karena efusi pleura)                 TB di luar paru  yang mengancam jiwa :      -  TB paru milier     -  Meningitis TBPengobatan suportif / simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawatTERAPI  PEMBEDAHANlndikasi operasi

1. Indikasi mutlak

Page 27: SK 2 BLOK RESPI

a.       Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positifb.       Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatifc.       Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konservatif2. lndikasi relatif

a.       Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang                   b.       Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan                   c.       Sisa kaviti yang menetap.

Tindakan Invasif  (Selain Pembedahan)·  Bronkoskopi·  Punksi pleura·  Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

EVALUASI PENGOBATANEvaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat. Evaluasi klinik-   Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan-  Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit-  Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisis.Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)

·  Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak·  Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik          -    Sebelum pengobatan dimulai          -    Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)          -    Pada akhir pengobatan·  Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

-    Sebelum pengobatan- Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan

keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)-    Pada akhir pengobatan

Evaluasi efek samping secara klinik         .  Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap         .  Fungsi hati;  SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek            samping pengobatan         .  Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid         .  Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan)         .  Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan)         .  Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut.  Yang paling penting            adalah evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek samping obat.  Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat            efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek            samping obat sesuai pedomanEvalusi keteraturan berobat-   Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut.  Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya.-   Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.Kriteria Sembuh-  BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah

Page 28: SK 2 BLOK RESPI

mendapatkan pengobatan yang adekuat-  Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan-  Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatifEvaluasi pasien yang telah sembuhPasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi  minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks.  Mikroskopis BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh).

4.9 KOMPLIKASIPenyakit tuberculosis bila tidak di tangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut :

- komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, ponchet’s atropathy

- komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas, sindrom obstruksi pasca tuberculosis, kerusakan parenkim berat, fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS).

4.10 PROGNOSISPrognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau pasien berusia lanjut dengan debilitas atau mengalami gangguan kekebalan yang beresiko tinggi menderita tuberkulosis milier

4.11 PENCEGAHAN

Pencegahan TBC Dengan Melindungi Diri dan Orang lain

Jika seseorang memiliki tbc aktif, hal pertama yang perlu dicatat adalah menjaga kuman dari diri sendiri. Hal ini biasanya memakan waktu beberapa minggu pengobatan dengan obat tbc sebelum tidak menular lagi. Ikuti tips ini untuk membantu menjaga dan pencegahan penyakit TBC kepada teman dan keluarga dari infeksi bakteri:

Tinggal di rumah. Jangan pergi kerja atau sekolah atau tidur di kamar dengan orang lain selama beberapa minggu pertama pengobatan untuk tbc aktif.

Ventilasi ruangan. Kuman TBC menyebar lebih mudah dalam ruang tertutup kecil di mana udara tidak bergerak. Jika ventilasi ruangan masih kurang, membuka jendela dan menggunakan kipas untuk meniup udara dalam ruangan luar.

Tutup mulut menggunakan masker. Gunakan masker untuk menutup mulut kapan saja ketika di diagnosis tb merupakan langkah pencegahan TBC secara efektif. Jangan lupa untuk membuangnya secara tepat

Meludah hendaknya pada tempat tertentu yang sudah diberi desinfektan (air sabun) Imunisasi BCG diberikan pada bayi berumur 3-14 bulan Menghindari udara dingin Mengusahakan sinar matahari dan udara segar masuk secukupnya ke dalam tempat

tidur Menjemur kasur, bantal,dan tempat tidur terutama pagi hari Semua barang yang digunakan penderita harus terpisah begitu juga mencucinya dan

tidak boleh digunakan oleh orang lain Makanan harus tinggi karbohidrat dan tinggi protein

Selain pencegahan TBC, menyelesaikan seluruh terapi obat sangat baik untuk melawan infeksi sehingga lebih cepat sembuh. Ini adalah langkah yang paling penting yang dapat diambil untuk melindungi diri sendiri dan orang lain dari tbc. Bila penderita menghentikan pengobatan dini atau melewatkan dosis, bakteri tbc memiliki kesempatan untuk mengembangkan mutasi yang memungkinkan mereka untuk bertahan hidup bahkan jika diberi obat tbc yang paling kuat

Page 29: SK 2 BLOK RESPI

sekalipun. Strain yang resistan terhadap obat yang dihasilkan jauh lebih mematikan dan sulit diobati.

5. MM P2M PUSKESMAS (PMO)1. BATASAN PUBLIC PRIVATE MIX(PPM)

Public Private Mix (Kerjasama Pemerintah-Pemerintah-Swasta) dalam pelayanan TB strategi DOTS merupakan bentuk kerjasama antara institusi/sektor pemerintah dengan institusi/sektor swasta atau antara institusi pemerintah dengan pemerintah dalam upaya ekspansi dan kesinambungan strategi DOTS yang bermutu.

2. LANGKAH-LANGKAH KEMITRAAN DALAM PPM

Ekspansi strategi DOTS harus dikembangkan secara selektif dan bertahap agar memperoleh hasil yang efektif dan bermutu. Sebaiknya ekspansi DOTS ke unit pelayanan kesehatan dilakukan bersamaan dengan peningkatan mutu program penanggulangan tuberkulosis di Kabupaten/Kota dengan terus berusaha meningkatkan atau minimal mempertahankan :

• Angka konversi lebih dari 80%.

• Angka keberhasilan pengobatan lebih dari 85%.

• Angka kesalahan laboratorium di bawah 5%. Setelah mencapai prakondisi tersebut, sesuai dengan fasilitas dan kemampuan UPK, selanjutnya secara umum dapat ditempuh langkah langkah sebagai berikut:

1) Melakukan penilaian dan analisa situasi untuk mendapatkan gambaran kesiapan UPK yang akan dilibatkan dan Dinas Kesehatan setempat.

2)  Mendapatkan komitmen yang kuat dari pihak manajemen UPK (pimpinan rumah sakit) dan tenaga medis (dokter umum dan spesialis) serta paramedis, dan seluruh petugas terkait.

3)  Penyusunan nota kesepahaman (Memorandum of Understanding) antara UPK dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota.

4)  Menyiapkan tenaga medis, paramedis, laboratorium, rekam medis, petugas administrasi, farmasi (apotek) dan PKMRS untuk dilatih DOTS.

5)  Membentuk tim DOTS di UPK yang meliputi unit-unit terkait dalam penerapan strategi DOTS di UPK tersebut.

6)  Menyediakan tempat untuk unit DOTS di UPK sebagai tempat koordinasi dan pelayanan terhadap pasien tuberkulosis secara komprehensif (melibatkan semua unit di rumah sakit yang menangani pasien tuberkulosis)

7)  Menyiapkan atau memiliki akses dengan laboratorium untuk pemeriksaan mikrobiologis dahak sesuai standar.

8)  Menggunakan format pencatatan sesuai dengan program tuberkulosis nasional untuk memantau penatalaksanaan pasien.

9)  Menyediakan biaya operasional.

3. PEMBENTUKAN JEJARING PPM

Page 30: SK 2 BLOK RESPI

Secara umum UPK seperti rumah sakit memiliki potensi yang besar dalam penemuan pasien tuberkulosis (case finding), namun memiliki keterbatasan dalam menjaga keteraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien (case holding) jika dibandingkan dengan Puskesmas. Untuk itu perlu dikembangkan jejaring baik internal maupun eksternal.

Suatu sistem jejaring dapat dikatakan berfungsi secara baik apabila angka default < 5 % pada setiap UPK.

a. JejaringInternal Jejaring internal adalah jejaring yang dibuat didalam UPK yang meliputi seluruh unit yang menangani pasien tuberkulosis. Koordinasi kegiatan dapat dilaksanakan oleh Tim DOTS. Tidak semua UPK harus memiliki tim DOTS tergantung dari kompleksitas dan jumlah fasilitas yang dimilki oleh UPK. Tim DOTS UPK mempunyai tugas dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta evaluasi kegiatan DOTS di UPK.

b. Jejaring Eksternal Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara Dinas Kesehatan, rumah sakit, puskesmas dan UPK lainnya dalam penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS. Tujuan jejaring eksternal :• Semua pasien tuberkulosis mendapatkan akses pelayanan DOTS yang bermutu, mulai dari diagnosis, follow up sampai akhir pengobatan.• Menjamin kelangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sehingga mengurangi jumlah pasien yang putus berobat.

Dinas Kesehatan dalam jejaring tersebut berfungsi dalam:

a. KoordinasiantarUPK.

b. Menyusunprotapjejaringpenangananpasientuberkulosis.

c. Koordinasi sistem surveilans.

d. Selain tugas tersebut Dinas Kesehatan juga Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervisi dan mengevaluasi penerapan strategi DOTS di UPK.

Untuk melakasanakan fungsi tersebut di atas bila perlu dapat dibentuk Komite DOTS.

Agar jejaring dapat berjalan baik diperlukan :

1)  Seorang koordinator jejaring DOTS di tingkat propinsi atau kabupaten/ kota yang bekerja penuh waktu.

2)  Peran aktif Supervisor Propinsi/Kabupaten/kota

3)  Mekanisme jejaring antar institusi yang jelas

4)  Tersedianya alat bantu kelancaran proses rujukan antara lain berupa

• Formulir rujukan

• Daftar nama dan alamat lengkap pasien yang dirujuk

• Daftar nama dan nomor telepon petugas penanggung jawab di UPK

5)  Dukungan dan kerjasama antara UPK pengirim pasien tuberkulosis dengan UPK penerima rujukan.

6)  Pertemuan koordinasi secara berkala minimal setiap 3 bulan antara Komite DOTS dengan UPK yang dikoordinasi oleh Dinkes Kabupaten/kota setempat dengan melibatkan semua pihak lain

Page 31: SK 2 BLOK RESPI

yang terkait.

Tugas Koordinator Jejaring DOTS

1)  Memastikan mekanisme jejaring seperti yang tersebut diatas berjalan dengan baik.

2)  Memfasilitasi rujukan antar UPK dan antar prop/kab/kota

3)  Memastikan pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan ke UPK yang dituju dan menyelesaikan pengobatannya.

4)  Memastikan setiap pasien mangkir dilacak dan ditindak lanjuti

5)  Supervisi pelaksanaan kegiatan di Unit DOTS

6)  Validasi data pasien di UPK

7)  Monitoring dan evaluasi kemajuan ekspansi strategi DOTS di UPK

 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS, yang juga telah dianut oleh negara kita.Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.DOTS mengandung lima komponen, yaitu :

   1.       Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional   2.       Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis   3.       Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy)   4.       Pengadaan OAT secara berkesinambungan   5.       Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku /standar

 Saat ini terdapat 6 elemen kunci dalam strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHO:1.  Peningkatan dan ekspansi DOTS yang bermutu, meningkatkan penemuan kasus dan penyembuhan melalui pendekatan yang efektif terhadap seluruh pasien terutama pasien tidak mampu2.  Memberikan perhatian pada kasus TB-HIV, MDR-TB, dengan aktiviti gabungan TB-HIV, DOTS-PLUS dan pendekatan-pendekatan lain yang relevan3.  Kontribusi pada sistem kesehatan, dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang lain dan pelayanan umum4.  Melibatkan seluruh praktisi kesehatan, masyarakat, swasta dan nonpemerintah dengan pendekatan berdasarkan Public-Private  Mix (PPM) untuk mematuhi International Standards of TB Care5.  Mengikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang efektif6.  Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru, alat diagnostik dan vaksin. Penelitian juga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program

A. Tujuan :  ·    Mencapai angka kesembuhan yang tinggi  ·    Mencegah putus berobat  ·    Mengatasi efek samping obat jika timbul  ·    Mencegah resistensi

B. PengawasanPengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh :

Page 32: SK 2 BLOK RESPI

Pasien berobat jalanBila pasien mampu datang teratur, misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang secara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT iniBeberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO1.      Petugas kesehatan2.      Orang lain (kader, tokoh masyarakat dll)3.      Suami/Istri/Keluarga/Orang serumahPasien dirawat :Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas rumah sakit, selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan. C. Langkah Pelaksanaan DOT Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai,  pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT D. Persyaratan PMO 

PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS.

PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan, kader dasawisma, kader PPTI, PKK, atau anggota keluarga yang disegani pasien 

E. Tugas PMO Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah

ditentukan Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat Merujuk pasien bila efek samping semakin berat Melakukan kunjungan rumah Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB

 F. PenyuluhanPenyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting, penyuluhan dapat dilakukan secara :

 ·        Peroranga/Individu          Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit rawat jalan, di apotik saat mengambil obat dll ·        Kelompok          Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien, kelompok keluarga pasien, masyarakat pengunjung rumah sakit dllCara memberikan penyuluhan  .          Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada .          Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya .          Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan, terutama hal yang belum jelas .          Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti, kalau perlu dengan alat peraga (brosur, leaflet dll)PENCATATAN DAN PELAPORAN   Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan TB. Semua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Untuk itu pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi dan tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku pula.     Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item/formulir yaitu : 1. Kartu pengobatan TB (01)

Page 33: SK 2 BLOK RESPI

 2. Kartu identiti penderita TB (TB02) 3. Register laboratorium TB (TB04) 4. Formulir pindah penderita TB (TB09) 5. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10)Cara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Nasional (P2TB)Jika memungkinkan data yang ada dari formulir TB01 dimasukkan ke dalam formulir Register TB (TB03).Catatan : . Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru, maka untuk kepentingan pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. .  Bila seorang pasien ekstraparu pada beberapa organ, maka dicatat sebagai ekstraparu pada organ yang penyakitnya paling berat .  Contoh formulir terlampir

6. MM ETIKA BATUK DALAM ISLAM

Seorang muslim hendaknya berusaha untuk tidak mengganggu saudaranya ketika bersin, batuk, dan membuang riak. Oleh karena itulah Nabi Shallallahu ‘alaihi wa sallam ketika bersin meletakkan tangan atau kainnya di mulutnya dan merendahkan suaranya ( HR. Abu Dawud dan Tirmidzi, dihasankan oleh Syaikh Al Albani dalam Shahih At Tirmidzi (2905)).

Bersin adalah sesuatu yang disukai oleh Allah s.w.t. sebagaimana yang telah dijelaskan dalam hadis yang pertama di atas. Di antara sebab ia disukai adalah, bersin membersihkan rongga hidung dan tekak dari habuk, debunga, bakteria dan apa-apa lain yang mungkin memenuhi rongga tersebut. Bersin juga adalah satu cara untuk sistem badan menyesuaikan diri dengan perbezaan cuaca yang berlaku secara mendadak. Oleh kerana itulah seseorang itu lazim bersin jika dia bergerak dari tempat yang sejuk kepada panas atau panas kepada sejuk. Bahkan seseorang itu juga akan bersin semata-mata dengan melihat kepada keterikan sinaran matahari.

Mengingatkan banyak kebaikan bersin, ditambahi dengan faktor bahawa ia adalah sesuatu yang disukai oleh Allah, seeorang itu dituntut untuk memuji Allah ketika bersin. Bacaan pujian tersebut ialah “Alhamdulillah ‘ala kulli hal” yang bermaksud “Segala puji bagi Allah dalam segala sesuatu”

Pernah seorang lelaki bersin ketika berada di tepi Abdullah bin ‘Umar al-Khattab. Lalu lelaki tersebut berdoa: “Alhamdulillah, wassalamu ‘ala Rasulullah (Segala puji bagi Allah dan salam ke atas Rasulullah).” Berkata Abdullah bin ‘Umar: “Alhamdulillah, wassalamu ‘ala Rasulullah? Bukan begitu yang diajarkan kepada kami oleh Rasulullah s.a.w., (sebaliknya) baginda mengajar kami berdoa: Alhamdulillah ‘ala kulli hal (Segala puji bagi Allah dalam segala sesuatu).”[Shahih Sunan al-Tirmizi, hadis no: 2738].

Seterusnya, apabila kita mendengar saudara kita yang bersin memuji Allah, hendaklah kita mendoakannya dengan berkata: “YarhamukalLah” yang bermaksud: “Semoga Allah merahmati kamu”. Kemudian bagi yang bersin, dia mendoakan kembali orang yang mendoakannya tadi dengan berkata: “YaghfirulLahu lana wa Lakum” yang bermaksud: “Semoga Allah mengampuni bagi kami dan bagi kalian”.[Shahih al-Jami’ al-Shagheir, hadis no: 686]

Hikmah di sebalik semua ini ialah terjalinnya ikatan ukhuwah dan kasih sayang sesama umat Islam. Apabila kita mendoakan saudara kita yang bersin, dia akan merasa senang dengan kita. Seterusnya apabila dia mendoakan kita pula, kita pula akan merasa senang kepadanya. Hingga akhirnya terjalinlah ikatan ukhuwah dan kasih sayang semata-mata kerana bersin.

Seandainya orang yang bersin tidak memuji Allah, kita tidak dituntut mendoakannya. Pernah dua orang bersin berdekatan Rasulullah s.a.w., lalu baginda mendoakan seorang dan membiarkan seorang yang lain. Orang yang dibiarkan itu bertanya, mengapa baginda tidak mendoakannya? Baginda menjawab: “Orang itu memuji Allah (setelah bersin) manakala kamu tidak memuji Allah (setelah bersin).”[Shahih al-Bukhari, hadis no: 6225]

Page 34: SK 2 BLOK RESPI

Adab terakhir ketika bersin ialah menutup mulut dan hidung dengan tangan atau kain. Pada waktu yang sama hendaklah merendahkan muka dan suara. Jangan bersin sehingga menghamburkan air liur, bersin ke arah muka orang lain atau bersin dengan suara yang kuat. Abu Hurairah menerangkan adab Rasulullah s.a.w. ketika bersin: “Apabila Rasulullah s.a.w. bersin, baginda meletakkan tangannya atau bajunya ke atas mukanya (mulut dan hidung) sambil merendahkan (atau sambil menundukkan muka dan) suaranya.” [Shahih Sunan Abu Daud, hadis no: 5029]

DAFTAR PUSTAKA

1. Inmar Raden. 2013. Anatomi Kedokteran Sistem Respirasi. Jakarta : FKUY2. Jawetz, melnick. 2008. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta : EGC3. Sherwood, lauren. 2009. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC4. Suharti, C, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 5. Jilid 3. Jakarta :

Interna Publishing.(2009).5. Yunus F, editor. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2006. P.1-64.