Download - Siti Aminah - Rekap Pasien

Rekap Pasien

I. IDENTITAS PASIENNama: M. F, laki-lakiUmur: 14 tahun Alamat: Tanjung PidieAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 67-22-84Tanggal Masuk: 15 April 2014Tanggal Pemeriksaan: 15 April 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaPucat Keluhan TambahanLemasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Hal ini dirasakan pasien setiap bulan, pasien telah didiagnosa dengan Thalasemia Mayor sejak umur 3 bulan. Mual muntah disangkal.Riwayat Penyakit DahuluPasien telah menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 3 bulan.Riwayat Penyakit KeluargaAdik kandung mengalami penyakit yang sama.

Riwayat PengobatanPerifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tab

Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan

Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 3200 gram.

Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan

0 bulan - 6 bulan ASI eksklusif

6 bulan - 1 tahunASI+makanan pendamping ASI

1 tahun 14 tahunMakanan biasa

Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien telah lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal16/4/2014

PemeriksaanHasilHasil

Hemoglobin [gr/dl]14,0-17,0 4,2

Leukosit [103/mm3]6,2-17,02,6

Hematokrit [%]45-5511

Eritrosit [106 mm3]4,7-6,1

Trombosit [103 U/L]150-450118

Follow up Tanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

15/4/2014

TANDA VITALN: 90 x/menitRR: 22 x/menitT: 37,2 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: fremitus taktil normalP: sonorA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepel, H tidak teraba, Lien teraba, ballotemen (-)P : timpaniA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ Thalasemia mayor +haemosidrosis+KardiomiopatyTH/ Perifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tab

II. IDENTITAS PASIENNama: A., A, PerempuanUmur: 4 tahun Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 85-30-34Tanggal Masuk: 16 April 2014Tanggal Pemeriksaan: 16April 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaPucat Keluhan TambahanLemasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya pasien telah didiagnosa dengan Thalasemia Mayor kira-kira 1 tahunyang lalu. Pasien sering lemas dan pucat, mata kuning dan kurang aktif. Menurut ibu pengakuan ibu, os kuning sejak lahir. Nyeri kepala (-).penurunan kesadaran (-).Riwayat Penyakit DahuluPasien telah menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 1 tahun.Riwayat Penyakit KeluargaKakak kandung mengalami penyakit yang sama.

Riwayat PengobatanTransfusi PRC 200 ccPerifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tab

Riwayat KehamilanIbu ANCtidak teratur ke bidan




2 bulan - 18 bulanASI+makanan pendamping ASI

18 bulan 14 tahunMakanan biasa

Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien tidak lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal16/4/2014



Leukosit [103/mm3]6,2-17,012,4


Eritrosit [106 mm3]4,7-6,1157

Trombosit [103 U/L]150-450118

Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

16/4/2014

TANDA VITALN: 90 x/menitRR: 22 x/menitT: 37,2 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: fremitus taktil normalP: sonorA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepel, H teraba, Lien teraba, ballotemen (-)P : timpaniA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ Thalasemia mayor +haemosidrosis+KardiomegaliTH/ Exjade 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tabTransfuse PRC

III. IDENTITAS PASIENNama: By. Cut Husna, Laki-lakiUmur: 0 hari Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 85-30-34Tanggal Masuk: 1 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 1 Maret 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaNCB-SMKKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit SekarangTelah lahir bayi laki-laki dari Ny. Cut Husna 26 th pada tanggal 1 Mei 2014pukul 10.45 wib. Secara SC a.i panggul sempit. Bayi lahir segera menangis dengan badan dan ekstremitas kermerahan, air ketuban jernih, bayi. Bayi diposisikan dan dihangatkan. BBL 2950 gr.Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat PengobatanInj. Vit K 1mgAsi ad libitumRiwayat KehamilanIbu ANC tidak teratur ke bidanRiwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 2950 gram. Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan


Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien tidak lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANG-


1/5/2014

TANDA VITALHR: 130 x/menitRR: 48 x/menitT: 36,8 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepelP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ NCB-SMKTH/ Inj. Vit K 1 mgASI ad Libitum

IV. IDENTITAS PASIENNama: By. Darani, perempuanUmur: 0 hari Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-09-63Tanggal Masuk:2 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 2 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaNCB-SMKKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit SekarangTelah lahir bayi laki-laki dari Ny. Darani pada tanggal 2 Mei 2014. Secara pervaginam. Bayi lahir segera menangis dengan badan dan ekstremitas kermerahan, air ketuban jernih, bayi. Bayi diposisikan dan dihangatkan. BBL 2950 gr.Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan -Inj. Vit K 1mgAsi ad libitum

Riwayat KehamilanIbu ANC tidak teratur ke bidan



0 hari ASI eksklusif

Riwayat Imunisasi-



2/5/2014


Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepelP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ NCB-SMKTH/ Inj. Vit K 1 mgASI ad Libitum

V. IDENTITAS PASIENNama: M. IkramUmur: 8 bulanAlamat: LamnoAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-07-11Tanggal Masuk: 14 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 14 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Ibu:

ANAMNESA Keluhan UtamaMencretKeluhan TambahanMuntahRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan mencret >5x/ hari sejak 1 hari yang lalu dengan volume 1 aqua gelas. BAB berisi cairan + ampas sedikit & bercampur lendir. Pasien muntah apa saja yang dimakan. Pasien sulit makan dan banyak minum ibu pasien juga mengeluhkan anaknya belum bisa berdiri dan belum bisa bicara. Riwayat batuk pilek disangkal, sesak disangkal. Pasien alergi dengan susu sapiRiwayat Penyakit DahuluPasien gatal-gatal setiap minum susu sapiRiwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan -Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan

Riwayat PersalinanPasien lahir secara pervaginam dengan BBL 3000 gram.

Riwayat Imunisasi-PEMERIKSAAN PENUNJANG-Diagnosis:Diare akut + Dehidrasi ringan sedang + vomitus


14/5/2014


Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : turgor kembali cepatP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalGenetalia :Laki-lakiExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ NCB-SMKTH/ IVFD RL 600 cc selama 4 jam (25 gtt/I mikro) maintenance KAEN4B 800 cc/hari (33 gtt/i mikro) Induralit 100-200cc/x mencret Lacto B 2x1 sachet Zinc kid 1x cth 1 selama 10 hari Diet MII, pisang ayamP/ Urin rutin Darah rutin Feses rutinEdukasi/ Cara pembuatan oralit, zinc Lanjutkan makanan

VI. IDENTITAS PASIENNama: FatimahUmur: 10 bulanAlamat: Blang pukul gayoAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-05-50Tanggal Masuk: 06 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 06 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Ibu:

ANAMNESA Keluhan UtamaSesakKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak, sesak dialami 10 hari yang lalu disertai batuk yang timbul sejak lahir, sesak semakin berat, sesak berlangsung bila berbaring miring, muntah (-), batuk (+), demam menghilang saat diberikan obat penurun panas, demam sejak 2 hari yang lalu naik turun.

Riwayat Penyakit DahuluSesak sejak lahir dan memberar sejak 10 hari yang laluRiwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan Mengkonsusmsi obat penurun panas saat anak demam (pasien lupa nama obatnya)

Riwayat KehamilanIbu ANC teratur, ibu sempat mengalami demam pada usia kehamilan 1-3 bulan ke

Riwayat PersalinanBayi lahir pervaginam menggunakan vakum dengan BBL 3500 gram.


0 bulan 6 bulanASI eksklusif

6 bulan 10 bulanBubur

Riwayat ImunisasiLengkap PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal16/4/2014



Leukosit [103/mm3]6,2-17,019,8


Eritrosit [106 mm3]4,7-6,15,5

Trombosit [103 U/L]150-450369

Diagnosis: Pneumonia Congenital heart diseaseFollow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

06/5/2014


Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (+)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (+)P : tidak dilakukanP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalGenetalia :PerempuanExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ PneumoniaCongenital heart diseaseTH/ IVFD 4:1 (20 gtt/I mikro) Inj. Furosemid 5mg/ 12 jam (jam 06.00, jam 18.00) Inj. Ceftriaxone 300mg/ 12 jam (jam 06.00. jam 18.00) Spironolactone 2x6,5mg (jam 09.00 dan 17.00) Nebul Ventolin respul + NaCl 0,9% 2cc (06.00. 12.00, 18.00, 24.00) Diet susu soya 60cc/ 6 jam (jam 06.00. 18.00)

VII. IDENTITAS PASIENNama: Fiqqih AuliaUmur: 4 bulanAlamat: Darul Kamal Aceh BesarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: Tanggal Masuk: 06 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 06 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Ibu:

ANAMNESA Keluhan UtamaSesakKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit SekarangPasien masuk dari poli anak RSUDZA dengan keluhan sesak nafas. Sudah berlangsung sejak 2 bulan belakangan ini, pasien sebelum berobat ke ahli anak, diberi obat namun tidak membaik. Lalu pasien berobat ke RSIA dan dirujuk ke poli anak RSUDZA, menurut ibu pasien, pasien saat bernapas berbunyi (mengi), demam disangkal, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluDisangkal Riwayat Penyakit Keluarga-

Riwayat Pengobatan Multivitamin, antibiotic (ibu pasien lupa nama obatnya)

Riwayat KelahiranAnak I : Laki-laki 10 tahun (pervaginam)Anak II: Perempuan 6 tahun (pervaginam)Anak III: Laki-laki 4 bulan (pervaginam)


Lahir - sekarangASI eksklusif

Riwayat ImunisasiImunisasi PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal8/5/2014



Leukosit [103/mm3]6,2-17,07,9


Eritrosit [106 mm3]4,7-6,13,9

Trombosit [103 U/L]150-450279


06/5/2014


Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (+)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (+)P : tidak dilakukanP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalGenetalia :PerempuanExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ Bronko pneumonia + CHD congenital anomaly + motoric delay + gizi buruk

TH/ O2 nasal canul 2L/menit IVFD KAEN 4b 8gtt/menit mikro Inj. Ceftriaxone 125mg/ 12 jam (jam 12.00. jam 24.00) Furosemid 2x1,5 mg pulv (06.00 dan 18.00) Diet 350 Kkal 10gr protein berupa susus formula 30cc/jam/NGT ASI ad libitum

VIII. IDENTITAS PASIENNama: By. YusraUmur: 8 hariAlamat: Gampong Barat Yaman MutiaraAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-32-43Tanggal Masuk: 19 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 19 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Ibu: Yusra

ANAMNESA Keluhan UtamaBiruKeluhan TambahanSesakRiwayat Penyakit SekarangPasien dibawa dengan keluhan biru dan sesak, yang sudah dialami sejak umur 2 hari.sangat terlihat oleh orang tua pasien saat BAB. Riwayat menyusui terputus-putus (-), riwayat berkeringat dahi (-), sejak lahir pasien sudah dapat minum melalui mulut. Pasien merupakan rujukan dari Sigli dengan diagnosa neonatus aterm + PJB sianotik. Sudah mendapat terapi DEX 10%, O2 1L/menit + pasoien sejak 2 hari ASI melalui mulut.Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-

Riwayat Pengobatan -Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan setiap bulan

Riwayat PersalinanPasien lahir spontan, segera menangis, riwayat biru saat lahir (-)


0 hari 1 hariSusu formula

1 hari 8 hariASI

Riwayat ImunisasiHepatitis Hb0 (+)PEMERIKSAAN PENUNJANG-


19/5/2014


Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali. Ubun-ubun terbuka rataMata :Konj.Palp.Inf pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-), terpasang nasal canulMulut:Sianosis (-)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (+)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : tali pusat kering, bau (-)P : tidak dilakukanP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalGenetalia :PerempuanExtremitas : Atas pucat (-/-), sianosis (+/+), edema (-/-)Bawahpucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ NCB SMK + sangkaan sianotik CHDTH/ Rawat incubator IVFD N5 O2 1L/menit (pantau saturasi O2 Diet ASI at libitum (hati-hati sesak nafas) jika sianosis berikan lewat UGTP/ Darah Rutin (evaluasi hasil) Rawat NICU level 2 Foto Thorax AP Konsul Kardiologi

IX. IDENTITAS PASIENNama: By. NuraimahUmur: 1 BulaniAlamat: -Agama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-34-84Tanggal Masuk: 21 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 21 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Ibu: Nuraimah

ANAMNESA Keluhan UtamaKuningKeluhan TambahanKejang 1 hri SMRS dan DemamRiwayat Penyakit SekarangPasien rujukan dari RS Aceh Barat Daya dengan badan kuning sejak usia 3 hari. Kuning diawali dari wajah sampai ke seluruh tubuh. Bidan yang menolong kelahiran pasien hanya menganjurkan agar bayi di jemur dibawah sinar matahari. Tetapi sampai sekarang kuning pada pasien belum hilang juga. Menurut pengakuan ibu pasien mengalami demam 1 hari SMRS, disertai kejang dengan mata melihat keatas, frekuensi kejang selama 15 menit. Geraak tidak aktif, menghisap kuat, BAB kuning, BAK kuning pekat

Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan O2 IVFD 4:1 40cc/hariDexamitason 2mg, dilanjutkan dexamitason 3x0,6 gr, inj ampisilin 4x20 mg, inj. Gentamicin 2x16 mg, Vit K 1mg IM

Riwayat KehamilanSelama kehamilan ibu tidak teratur ANC di bidan desa. Demam (-), hipertensi dan DM tidak diketahui ibu

Riwayat KelahiranAnak I : Laki-laki 10 bulan (Meninggal)Anak II: Perempuan 3 hari (meninggal)Anak III: Laki-laki 8 tahunAnak IV: Perempuan 2 tahunAnak V : pasien

Riwayat PersalinanPasien lahir secara pervaginam dibantu oleh bidan desa, dirumah pasien, ibu pasien hanya mengetahui pasien lahir segera menangis. Air ketuban, tali pusat (ibu tidak tahu), riwayat demam saat kehamilan (-)

Riwayat Pemberian Makanan ASI

Riwayat ImunisasiBelum pernah



21/5/2014


Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-), terpasang nasal canulMulut:Sianosis (-)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, stridor (-) retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : distensi (-)P : tidak dilakukanP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalGenetalia :PerempuanExtremitas : SSPKorteks : GCS E4 M6 V5, postur normalBatang otak : Nafas spontan, terpasang nasal kanul, pupil isokor,Motorik: Kejang (-), parese (-)Metabolik Abdomen: turgor cukupGDS: 92mg/dlElektrolit: Na/K/Cl : 135/6,0/Ur/Cr: 14/0,3InfeksiDemam (-)Leukosit 23,7x103 mm3NutrisiStatus Gizi: total kalori 319,8 KkalProtein: 6,39 gramHematologiPucat (+)Perdarahan ICH HB 5,0 gr/dlTrombo 531gr/dlAss/ APCD (Acute Protein Complex Defisiensi)TH/ IVFD N5 360cc/hari (5gtt mikro) O2 1L/menit Inj. Ampicilin 200mg/kgBB Inj. Gentamicyn 16 mg/12 jam Inj. Vit K 2 mg selama 3 hari Furosemid 2 mg/12 jam Fenobarbital 80mg loading maintenance 15mg/12 jam Transfursi PRC dan FFP Diuresi dan Balance cairan, awasi hipotermi, ukur lingkar kepala setiap hari.

3

32