Perihal : Permohonan Surat IjinKerja Bidan/Permohonan Surat IjinPraktik Bidan (SIKB/SIPB)Kepada Yth:Kepala Dinas KesehatanKabupaten Karangasem di-mlapuraDengan !ormat" Yang bertanda tangan diba#ah ini"$ama %engkap : &empat" &anggal %ahir : lamat 'umah : lamat &empat Praktek : (enis Kelamin : &ahun %ulusan : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB))Sebagai bahan pertimbangan terlampir :*) +oto ,op- SIB/S&' -ang masih berlaku dan dilegalisir.) Surat keterangan sehat dari dokter -ang memilki Surat Ijin Praktik/) Surat pern-ataan memiliki tempat praktik0) Pas 1oto ber#arna terbaru ukuran 0 2 3 ,m seban-ak dua lembar" / 2 0 ,m seban-aksatu lembar4) 'ekomendasi atasan3) 'ekomendasi kepala puskesmas di#ila-ah tempat praktik5) 'ekomendasi dari organisasi pro1esiDemikian atas perhatian Bapak/Ibu kami u,apkan terima kasihmlapura" Yang 6emohon"&embusan Yth:*) Kepala Puskesmas))))))))))))))))))))))))))))))))2. Ketua IBI 7abang Karangasem)