1I. PENDAHULUANSeksio sesaria merupakan suatu tindakan intervensi pembedahan yangdilakukanuntukmencegahataumenyelamatkan nyawaibumaupunjanin darikomplikasi kehamilan maupun persalinan. Kemampuan untuk melakukan seksiosesaria yang amanmerupakan suatu kemajuan yang penting dalam obstetri padaabad ke 20. Sampai sejauh ini terdapat bukti-bukti empiris mengenai pentingnyaseksio sesaria dalammengurangi mortalitas ibu maupun janin. Dari studiekologis ditemukan bahwa negara dengan pendapatan rendah terdapat korelasinegatif dan signifikan secara statistik antara angka seksio sesariajumlahpersalinan dengan seksio sesaria per !00 kelahiran " dan kematian neonatal sertaantaraangkaseksiosesariadankematianibu. Studi yanglainmenyimpulkanbahwa negara negara dengan angka seksio sesaria kurang dari !# $% angka yanglebih tinggi berhubungan dengan angka kematian yang lebih rendah dari bayi%neonatus dan maternal. &etapi sebaliknyaangka seksio sesaria yang tinggi tidakmenunjukkan keuntungan tambahan% bahkan mungkin terdapat konsekuensinegatif terhadap ibu maupun kesehatan bayinya.!%2'eskipun batasan angka seksio sesarea yang tepat masih diperdebatkan%namun()*memberikanbatasan#$- !#$sebagai angkayangoptimum.+amun pada negara negara dengan pendapatan menengah dan pendapatan tinggi%angkatersebut lebihtinggi dari batasyangdisebutkandiatas% dansebaliknyaterdapat pada negara dengan pendapatan rendah.,Secara global pada akhir akhir ini proporsi persalinan dengan seksio sesareatelah menunjukkan peningkatan oleh karena alasan-alasan yang komplekstermasuk keinginan dari ibu sendiri untuk melakukan prosedur ini. !Seksio sesarea tanpa indikasi medis yang tepat berhubungan denganmeningkatnya resiko efek sampingpada ibu dan luaran perinatal. Survei()*secara global membuktikan bahwa angka seksio sesarea yang tinggiberhubungandenganmeningkatnya morbiditas danmortalitas ibu% mortalitasfetus% serta angka yang tinggi dari bayi bayiyang harus dirawat secara intensif.!%,2-erbagai macampenelitianmengenai teknikseksiosesareatelahbanyakdilakukan. )al ini tentu saja untuk mencari teknik terbaik sehingga morbiditasdanmortalitas dalamseksiosesariadapat dihindari. -anyakpenelitianyangdilakukan mulai dari penelitian tentang perlu tidaknya pemberian antibiotikprofilaksis% saat yang tepat dalam pemberian antibiotik% jenis insisi pada dindingabdomen% mulai dari kutis% subkutis% fasia% peritoneum% insisi pada uterus% caramelahirkan bayi% teknik penjahitan% penutupan uterus% dinding abdomen% sampaiperawatan post operatif..&idak ada prosedur baku dalam teknik seksio sesarea. Di tiap negara% setiaprumahsakit%atau bahkandi setiapsenter pendidikanpundapat berbeda-beda.Setiap ahli obstetri pun seringkali memiliki teknik yang berbeda% berawal dariapa yang mereka pelajari di buku% sampai akhirnya berkembang karenapengalaman yang dimiliki para ahli obstetri tersebut./dapun tujuan pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui tentangsejarah seksio sesaria%teknik insisidinding abdomen sertateknikinsisiuteruspada seksio% penutupan insisi pada seksio sesaria% serta komplikasi intra operatifyang bisa terjadi dan penangannya.II. DEFINISISeksio sesarea didefinisikan sebagai kelahiran janin melaluiinsisipada dindingabdomenlaparotomi" dandindinganterioruterus histerotomi". Definisi initidakmencakuppengeluaranjanindari ronggaabdomendalamkasus rupturuterus atau dalam kasus kehamilan abdominal. Dalam beberapa kasus dan yangpaling sering adalahkarenaperdarahan post partum% dimana histerektomiabdominal dilakukan setelah bayi lahir. Ketika dilakukan pada saat seksiosesarea% operasi seksio sesarea disebut seksio histerektomi. 0ika dilakukan dalamwaktu singkat setelah persalinan pervaginam% hal ini disebut histerektomipostpartum.#3III. SEJARAH SEKSIO SESAREA1erita mengenai kelahiran bayi melalui pembedahan pada dinding perut ibusudahbanyakdiceritakandandicatat padabanyakkebudayaan. Kaisar2omayang kedua% +uma 3ompilus4!# 5 64, S' " menyatakan dalam Lex Regia )ukum Kerajaan "% 7 Dilarang untuk mengubur wanita hamil sebelum janinnyadikeluarkan dari perut ibu tersebut 8.. 7. 9ni merupakan deskripsi yang pertamakali dari seksio sesarea% meskipun tindakan tersebut dikerjakan sesudahkematian.6:ambar ! ; 9lustrasi kelahiran 0ulius 1aesar. Dikutip dari 7yangmenghadapkeatas. 9nsisitersebut sepanjang !0 5 !# cmpada garis atas rambut pubis%menembus kulit% lapisan lemak sukutan sampai ke fascia rektus. fasciarektus ini kemudian diinsisi secara transversal dengan gunting 7'ayo=atau7Scalpel=.Casciarectuskemudiandipisahkandari'.rectusabdominisserta' .pyramidalis secaratumpuldenganmenyisipkanjari-jari kedua tangan diantara fascia rektus dan muskulus rektus padakedua tepifascia yang sudah diinsisi % kemudian kedua tepi insisi tadiditarik ke arah yang berlawanan. Satu sisi kearah kepala% dan sisi lain17kearahkaki. 'anuver ini akanmembebaskanfasciarekti terhadapmuskulus rektus sejauh yang diinginkan antara umbilicus dan simfisispubis.(aspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garistengah.Kemudianm.rectuskiridankanandipisahkan kearah lateralsecara tumpulsehingga fascia tranversal danperitoneumterpapar.Gapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat. )ati-hatiagar tidak mencederai vesica urinaria. )ati-hati agar tidak mencederaiomentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal5 endometriosis atau infeksi intra abdominal. Gapisan tersebut dibukakearah kranial dengan gunting 7'et?enbaum=% dengan perlindungan 2jari yangdisisipkandibawahperitoneum.Gapisantersebut dibukalebih lanjut ke kaudal secara tajam.)ati-hati mencederai vesicaurinaria. Gakukanpemeriksaan 7transiluminasi= untukmenghindaricedera pada kandung kemih.>ntuk pemaparan bidang operasim.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah. -ila langkah-langkahdiatas sudah dilakukan% operator dapat masuk ke rongga abdomen.0ikainsisi 3fannenstiel meluas kelateral sampai melewati tepi m.rektus% danmencapai m. obliHuuseJternaatauinterna% makadapatmencederai nervus iliohipogastrikus atau nervus ilioinguinal sehinggadapat menyebabkan timbulnya neuroma. Sebagai tambahan%penutupaninsisi% dapat menyebabkannervustersebut dapat terjebakpadajahitaninsisi ataudapat jugaterjebakdi sekitarjaringanscar.>ntuk menghindari terjebaknya nervus tersebut% sebaiknya jahitanhanya ditempatkanpada fascia m obliHuus eJterna saja.!018 :ambar @. Insisi PfannenstielDikutip dari &renhaile &.!2 Insisi Jo#l,*o+#n3adateknikinsisi 0oel-1ohendibuat sayatanlurus tranversal padakulit , cm dibawah garis khayal yang menghubungkan sias kiri dan19kanan atau K 2 5 , cm diatas sayatan pfannenstiel. Kemudian jaringansubkutandiinsisi sepanjang,cmsecaratransversa. Casciadiinsisisecara transversal pada midline dan kemudian dilebarkan secaratumpul dengan jari. 'uskulus rektus dipisahkan secara tumpul denganditarik ke lateral dengan menggunakan jari-jari tangan dan kemudianperitoneumdiinsisi secarahori?ontal. 9nsisi secarahori?ontal inilahyang membedakan insisi 3fannenstiel dengan insisi 0oel-1ohenInsisi Ma-la%d 9nsisi melintang kulit,5 Ecm diatas simfisis pubis dan diperdalamsampai fasciarectus seperti padapfannenstiel".9dentifikasi fasciarectus%dijepit dibuka secara tajambilateral. 3erbedaan denganpfannenstieladalah m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan darifascia rectus. 9dentifikasi arteria epigastrica inferior%sisihkan darijaringan ikat sepanjang tepi lateral m.rectus%identifikasi denganpalpasi dan pemisahan secara tumpul % Setelah identifikasi% ikat secaraganda dan potong.Kemudian dilakukan transeksi m.rectusabdominalis.-ila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalisdengan 7penrose drain= untuk memudahkan transeksi dan melindungijaringan dibawah otot. Setelah transeksi%m.rectus disisihkan kekranial dankaudal danperitoneumdibukasecaratranversal sepertiinsisi pada kulit" dengan teknik yang sama. !020 :ambar @. 9nsisi 'aylard Dikutip dari &renhaile &.!221Insisi *+#%n#-9nsisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yangsama dengan insisi 3fannenstiel atau insisi0oel - 1ohen.Casciam.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal.3otongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan 7kocher 1lamps= 5 dielevasi dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalissecara tumpul dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosism.rectus danm.pyramidalis dapat di identifikasi.&endonkemudiandiinsisi secara tajam untuk membebaskan otot dari origo pada simfisispubis. '.rectus abdominalis mengalamirektraksi ke superior. Casciatranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama.3enutupan luka ; tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalisdidekatkan dengan jahitan terputus permanen. -ila pada insisi3fannenstiel bidang pembedahan kurang luas 5 dapat dilakukanperubahan ke arah insisi 1herney tanpa menggangu integritasmuskulus di garis tengah.!022:ambar !0. 9nsisi 1herneyDikutip dari &renhaile &.!2 23Insisi K'stn#%9nsisi hori?ontal dilakukan ditempat yang sama dengan insisipfannenstiel% namun bedanya lapisan kulit dan lemak subkutandisisihkan ke arah atas dan bawah sehingga lapangan yang didapatkancukup luas.9nsisi fasia-muskulus rektus dilakukan secara vertikal pada linea alba.Setelah muskulus rektus disisihkan ke lateral peritoneum diinsisi padamidline. !0 :ambar !!. 9nsisi KustnerDikutip dari &renhaile &.!224.. Insisi V#%tikal Insisi M#diana9nsisi antarasimfisispubisdanumbilicuspadagaristengahataudilinea alba. :aris tengah atau linea alba tidak terlalu banyak pembuluhdarahnya% sehing perdarahan relative sedikit% terutama subkutan.3erdarahan yang terjadi sebaiknya dihentikan dengan koagulasi ataudiikat dengan catgut. Setelah tampak fasia% fasia dapat diinsisi dengangunting dengan gunting atau dengan pisau operasi sampai panjangnyasesuai denganbesarinsisi yangdiinginkan. Keduamuskulusrektusabdominisdipidahkansampai tampakgabunganantaraaponeurosisrektus posterior dan lemak subkutan serta peritoneum.3eritoneum diangkat dengan pinset kanan dan kiri% garis tengah dibuladenganguntingataupisauoperasi. 'asuknya udara menimbulkankolaps usus% memudahkan untuk memperluas panjang insisiperitoneum.3erhatikanfundus vesikaurinariakarenaadakemungkinantertarikkeatas sehinggamudahterjadi traumaguntingandanmenimbulkanfistula melebarkan insisi kearah sternum dilakukan dengan cara yangsama. 3erhatikan pula pembuluh darah peritoneum yang dihentikan denganligasi atau termokauter. 9nsisi mediana tidak banyak memotongpembuluhdarah% serat saraf danotot sehingga tidakakanbanyakmenimbulkan komplikasi.!!25 :ambar !2. 9nsisi 'edianaDikutip dari &renhaile &.!2 26F. Insisi Ut#%'sSampai sekarang insisi pada uterus yang sangat dianjurkan adalah insisitransversal. -elum ada penelitian terbaru yang mengkhususkan tentang insisipada uterus.Dikenal beberapa jenis insisi pada uterus. 'asing-masing jenisini memiliki keuntungan dan kerugian tersendiri;!,#$Lo!trans"erseincision; insisi yangpalingseringdigunakan% memilikibeberapakeuntungan% diantaranyaadalahrisikountukmencederai arteriuterinajauhlebihsedikit% danoperator memiliki aksesyanglebihluasdalam melahirkan janin.%$&incision; jarangdigunakan% denganinsisi ini operatormemiliki aksesyanglebihleluasadalammelahirkanjanin% terutamapadajanindenganletak lintang. Kelemahannya adalah penyembuhan miometrium pada insisiini kurang baik% sehingga jarang digunakan% dan juga besarnya risiko bagijanin untuk terluka akibat terkena insisi scalpel$!.'$(incision; 9nsisi ini biasanya merupakaninsisi yangbersifat darurat%berawal dari lo! trans"erse incision% namun kemudian operator menemuikendaladalammelahirkanbayi letaklintang% presentasi bokong% anakkembar" sehinggadilakukaninsisi ini. Kelemahannya adalahinsisi inimemiliki tingkat penyembuhan yang paling buruk setelah classic incision$)$Lo! "ertical incision; insisi ini% meskipun memiliki tingkat kesembuhanyang lebih baik dibandingkan insisi klasik% namun tidak banyak digunakankarena risiko untuk meluas sampai ke bladder cukup tinggi.*$+ouble &atau(rap door, incision; ini adalah alternatif 7insisidarurat=yang lebih dianjurkanjika operator menemui kesulitan dalammelahirkanjanindenganlo!"ertical incision. 9nsisiini dianggaplebihamandaripada & incision pada kasus persalinan pervaginam pada bekasS1.+amun kelemahan insisi ini adalah besarnya risiko bagi janin untukterluka akibat terkena insisi scalpel.!.-$Classic incision; 9nsisi ini adalah inisi yang memberikan operator ruangyang lebih leluasa dalammelahirkan janin. +amun memiliki banyak27kelemahan% seperti perdarahanintraoperatif yang lebih banyak% durasioperasi yang lebih lama% risiko ruptur uteri yang tinggi. 9nsisi inidianjurkan jika ibu tidak berencana memiliki anak lagi.:ambar .. 'acam-macam insisi pada uterusDikutip dari *L:rady!,)ameed dan kawan-kawan 2002" dalam penelitiannya yangmembandingkan insisi transversal pada segmen bawahrahimS-2"secarasemilunar yangdiperluas secara tumpul daninsisi transversalsepanjang,cmyangjugadiperluassecaratumpul mendapatkanhasilbahwainsisi transversalsepanjang,cm yang diperluas secaratumpulberhubungandenganperdarahanintraoperatif yanglebihsedikit% danpenyembuhan uterus yang lebih sempurna.!#Selain jenis insisi% teknik meluaskan insisi juga diyakini sangatberpengaruhterhadapluaranpasienpascaoperasi. -eberapapenelitiantelahmenyimpulkan bahwa perluasan expansion" insisi pada uteruslebihdianjurkan untukdilakukansecaratumpuldengan jari"daripadasecaratajamdenganscalpel ataupungunting". 3erluasaninsisi S-2secara tumpul dengan menggunakan jari telah terbukti mengurangi risiko28perdarahan% perluasansampai ke arteri uterina% menghemat waktuoperasi% dan menghindari cedera pada janin.!6-!E3enelitian lebihlanjut dilakukan oleh 1romidan kawan-kawan200E"tentang perluasan insisi secara tumpul ini. 9a membandingkan dua teknikperluasaninsisisecaratumpul padainsisitransversal padaS-2% yaituperluasan dengan jari telunjuk yang diarahkan ke lateral-lateral denganperluasan insisi dengan jari telunjuk yang diarahkan ke arah cephalad.caudal.3erluasan insisi ke arah cephalad.caudalini memiliki beberapakelebihan% diantaranya adalah mencegah perluasan ke arteri uterina yangsering terjadipada perluasan ke lateral-lateral% dan memperkecilkemungkinan trauma% dengan menarik miometrium ke cephalad.caudad%insisi akanmeluas sesuaidenganalur lapisanotot miometriumyangsirkuler.!6Dari hasil penelitiannyadidapatkan bahwa dengan melakukan perluasaninsisi secaratumpul kearahcephalad.caudal% risikountukterjadinyaperluasan insisi sampai ke arteriuterina dapat diperkecil 4%.$ vs ,%4$%3 M .0,"% dan perdarahan intraoperatiflebih sedikit 2%0$ vs 0%2$% 3 M .0.".!629:ambar #. 3erluasan insisi uterus. /. 3erluasan insisi secara tumpul dengan jaritelunjuk yang diarahkan ke lateral-lateral. -. 3erluasan insisi secara tumpul dengan jaritelunjuk yang diarahkan ke cephalad.caudad.Dikutip dari 1romi!6$. T#knik M#la+i%kan Janin dan Plas#nta&eknik melahirkan janin sangat berpengaruh dengan luaran janinpada saatlahir. 3ada presentasi kepala% >S3S&C merekomendasikan untuk melahirkanjanindengancara meluksir kepala.E)al ini adalahteknikteraman% jikadibandingkandenganmenggunakanvakumataupunforceps. 1lark200E"melaporkanbahwarisikobagi bayi untukmengalami asfiksia dansefalhematomlebih tinggi jika dilahirkan dengan menggunakan vakumdanforceps dibandingkan dengan meluksir kepala. Dengan kata lain%penggunaan vakum dan forceps adalah pilihan kedua untuk melahirkan janinjika dengan meluksir kepala janin sulit dilahirkan.!@3ada presentasi bokong% manuver 3inard lebih dianjurkan untuk melahirkankaki terlebih dahulu% kemudian dapat dilanjutkan dengan manuverGovset%klasik% ataupun'uller. Kepala dapat dilahirkan dengan manuver'auriceau.!,3adaletaklintang% jikakepala sulit untukdicapai% dapat dicobadenganmenarik kaki atau bokong terlebih dahulu% kemudian untuk melahirkan bahudan kepala dapat dipakai manuver yang sama seperti presentasi bokong.!,>ntukmelahirkanplasenta% dapat dilakukansecaraspontandanmanual.'orales dan kawan-kawan dalam penelitiannya mendapatkan bahwa waktuyang diperlukan untuk melahirkan plasenta secara spontan lebih lamadaripadamanual% namuntidakdidapatkanperbedaandurasi operasi yangbermakna pada seksio sesar dengan plasenta yang dilahirkan secara spontandan plasenta yang dilahirkan manual. 3erdarahan intra operatif pada seksiosesarea dengan plasenta yang dilahirkan secara spontan lebih sedikitdibandingkanpadaseksiosesareadenganplasentayangdilahirkansecaramanual.2030(ilkinson dan kawan-kawan 2004" dalam penelitiannya mendapatkan hasilbahwamelahirkanplasentasecaraspontandapatmengurangi risikountukterjadinya komplikasi endometritis dan perdarahanintraoperatif yang lebihsedikit danluka terinfeksi yanglebihsedikit.'engganti sarungtangansebelummelepaskan plasenta secara manualtidak menurunkan angkakejadian endometritis.'embersihkan sisa plasenta yang ada dari kavumuterus dengankassa% sampai saat ini belumdilakukanpenelitiansecarakhusus. 3encegahan atonia uteri dengan pemberian oksitosin ke dalam infusdapatmengurangi angka kejadianperdarahanpost partumsampai .0$.*ksitosinlebihdipilihdibandingkanergometrinkarenaefeksampingnyayang lebih sedikit.2!H. P#n)a+itan Ut#%'s3enelitianyangmembandingkanpenjahitanuterusbaikdengansatulapisataudengan dua lapis telah banyak dilakukan.3enelitian terbesar denganjumlahsampel @06wanita"mendapatkanpenurunanyangsignifikanpadadurasioperasi sebanyak #%6 menit 3M 0%00!". Didapatkan juga perbedaanyangsignifikan pada perdarahan intraoperatif dan kebutuhan akan transfusidarah!2$vs ,.$". Sedangkanpada angka kejadianendometritis tidakdidapatkanperbedaanyangbermaknaantarakeduatekniktersebut. Ankindan kawan-kawan2004" dalam penelitiannya mendapatkan angka kejadiandehisensi uterus yang lebih rendah pada teknik penjahitan uterus dengan satulapissetelah tiga bulan pascaoperasi dengan pemeriksaan histerografidibandingkan dengan teknik penjahitan uterus dengan dua lapis.22&eknik penjahitan secara jelujur dapat menghemat durasi operasi danmengurangi perdarahan intraoperatif dibandingkan dengan penjahitansecaraterputus. 3enjahitansecarajelujur dibandingkandenganpenjahitanjelujurterkunci continous loc/ing suture"% dapat menghemat waktu operasi31danperdarahan. &idakdidapatkanperbedaanyangbermaknapadaangkakejadian dehisensi uterus.221olin 200@" dan kawan-kawan mendapatkan hasil dari penelitiannya bahwamengeluarkanuterus dari cavumabdomenpadasaat penjahitan dengantujuan untuk mempermudah dalammengidentifikasi luka pada uterusmemiliki hubungan yang signifikan dengan angka kejadian komplikasipascaoperasi% yaitu muntah dan nyeri.2,9rigasi intra abdominal dengan cairan garam fisiologis sebanyak #00-!000mlsebelum penutupan abdomen sebaiknya tidak dilakukan secara rutin karenatidak memberikan perbedaan yang signifikan pada jumlah perdarahan%komplikasi intrapartum% perlengketan% lama perawatan dan kejadian infeksipaska operasi.22I. P#n't'(an Dindin! A"do#nPenjahitan Peritoneum'anfaat penutupan peritoneum telah diteliti di berbagai negara% dandidapatkansembilanpenelitianyangvalidyangmelibatkan!E!!wanita.-eberapa dari penelitian ini mengevaluasi baik penutupan peritoneumparietalataupun visceralsecara satu persatu. 'eskipun beberapa penelitianlainnya meneliti penutupan keduanya.22-erghella 200#" mendapatkan bahwa peritoneum yang tidak dijahitberhubungandenganpengurangandurasi operasi%baikitulapisanparietalataupunvisceral. 3ada peritoneum yang kedua lapisannya tidakdijahit%didapatkan pengurangan durasi operasi sampai 4%,, menit -E%., vs-6%2.".Didapatkan angka nyeri dan demampascaoperasi yang menurunsecarasignifikan dan juga waktu rawat inap pada pasien yang tidakdilakukanpenjahitan peritoneum. Selain itu juga didapatkan kecenderungankebutuhan obat-obat analgesik dan angka kejadian infeksi yang lebih sedikitpadapasienyangtidakdilakukanpenjahitanperitoneum. 3adafollo!upjangka panjang%setelah tujuh tahun menunjukkan tidak ada perbedaan pada32rasanyeri%fertilitas% keluhanmiksi% danperlengketan. Studiobservasionalmembuktikan bahwa peritoneum akan meregenerasi dalam waktu # sampai 6hari.22&ulandi 200@" dalampenelitiannya tidak mendapatkan hubunganyangbermakna antara angka kejadian perlengketan yang ditemukan padawanitayang memiliki riwayat seksiosesarea yanglapisanperitoneumnyatidakdilakukan penjahitan.2,Penjahitan Otot3enelitian yang menunjukkan keuntungan penjahitan otot rectus abdominisbelumditemui sampai saat ini. 3ara ahli meyakini bahwa otot tersebutakan7menemukan jalan sendiri= untuk menyatu% selain itu dengan menjahitotottersebut akan menambah nyeri pascaoperasi yang tidak perlu pada saatpasien akan belajar mobilisasi.2.Penjahitan Fasia-elum ada penelitian khusus tentang hubungan teknik penjahitan fasia danhubungannya terhadap outcome pascaoperasi. +amun para ahli lebihmenganjurkanpenjahitansecara jelujur. &eknikpenjahitansecara jelujurterkunci yang lebih bertujuan untuk hemostasis tidak direkomendasikandengan alasan tidak adanya vaskularisasi pada fasia.2.Penjahitan Subkutis3enelitian yang membandingkan penjahitan pada lapisan subkutis telahbanyak dilakukan. 1helmow dan kawan-kawan 200." mendapatkan angkakejadian infeksi luka operasi lebih sedikit pada kelompok wanita yangdijahit pada lapisan subkutis 2;@!". Ketebalan lapisan subkutis adalah faktoryangharus diperhatikan.Dari berbagaipenelitian%didapatkan hasil bahwapada lapisan subkutis dengan tebal N 2 cm tidak didapatkan perbedaan padaangkakejadian infeksi pada kelompok yang dijahit dan tidak dijahit%sehinggapenjahitan pada lapisan subkutis dengan tebal N 2 cmtidakdianjurkan untuk menjadi sebuah kegiatan yang rutin.2.1helmow dan kawan-kawan 200#" dalam penelitiannya jugamendapatkanangka kejadian infeksi lebih sedikit pada wanita dengan ketebalan subkutis N332cmyangtidakdijahit. 3enjahitansubkutis denganteknikjelujur lebihmenguntungkan dalamhal waktu. Didapatkan perbedaandalamdurasioperasi sampai .%Emenit antara penjahitan lapisan subkutis yangdijahitsecara jelujur dan yang dijahit secara terputus. 'eskipun tidak didapatkanperbedaan yang bermakna pada angkakejadian infeksi dengan teknikpenjahitan.3adasubkutis denganketebalanO2cm% penjahitansubkutisadalah hal yang dianjurkan. 2.P#n't'(an K'lit3enutupan kulit dengan menggunakan penjahitan subkutikuler atau denganstaples juga telah dibandingkan dalam beberapa penelitian. Crishmandalampenelitiannya pada#0wanita yangdilakukanseksiosesarea denganinsisifannenstiel, ia membandingkan kedua teknik penutupan kulit ini.2.3ada kulit yang ditutup dengan staples% didapatkan penurunan durasi operasiyangbermaknaN!vs!0menit% 3 N.00!"% namundengan peningkatankonsumsi pil analgesikselama6minggupascaoperasi. Secaraumum dariliteratur didapatkan bahwa penutupan kulit dengan penjahitansubkutikulerberhubungandengannyeri pascaoperasi yanglebihsedikit dantampilankosmetik yang lebih baik.2.&abel 6. 2ekomendasi teknik penutupan dinding abdomen berdasarkane"idence.based oleh>S3S&C34Dikutip dari -erghella2.VII.MANAJEMEN INTRA OPERASIA. H#ostasis int%ao(#%asi2isikopendarahanmeningkat padaoperasi seksiodalamkeadaaninpartu%sehingga untuk menekan risiko ini% sebaiknya seksio sesar dilakukan sebeluminpartu.0ika terjadi pendarahan intraoperasi maka perlu dilakukan;.!. Gigasi arteri uterina -eberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkanangka keberhasilan E0-@0$. 3ada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterinayang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim.0ikadilakukanseksiosesarea% ligasi dilakukan2-,cmdibawahirisansegmen bawah rahim. >ntuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatikyang besar dan benang absorbable yang sesuai. /rteri dan vena uterinadiligasi dengan melewatkan jarum 2-, cm medial vasa uterina% masuk kemiometriumkeluardi bagianavaskularligamentumlatumlateral vasauterina.Saatmelakukan ligasihindarirusaknya vasauterinadan ligasiharus mengenai cabangasendenarteri miometrium% untukitupentinguntuk menyertakan 2-, cm miometrium.0ahitan kedua dapat dilakukanjika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmenbawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria% ligasi keduadilakukanbilateral padavasauterinabagianbawah% ,-.cmdibawah35ligasi vasa uterina atas. Gigasi ini harus mengenai sebagian besar cabangarteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yangmenuju ke servik% jika perdarahan masih terus berlangsung perludilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.2#2. Gigasi arteri ovarika/danyaanastomosisantaraarteri ovarikadenganramusasendenarteriuterina menyebabkan ligasi arteri uterina harus diikuti dengan ligasi arteriovarika. >terus diangkat dari kavum abdomen sehingga ovarium terlihat%denganjarum tapereddanbenangabsorbablenomor!atau0% buatlahsimpul tepat di bawah ligamentum utero-ovarika.2#,. Gigasi arteri iliaka interna9dentifikasi bifurkasio arteri iliaka% tempat ureter menyilang% untukmelakukannya harus dilakukaninsisi #-Ecmpadaperitoneumlateralparalel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka% ureter ditarik kemedial kemudiandilakukanligasi arteri 2%#cmdistal bifurkasioiliakainterna daneksterna. Klemdilewatkandibelakangarteri% dandenganmenggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak!%#-2cm. )indari traumapadavenailiakainterna. 9dentifikasi denyutarteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudahligasi risikoligasi arteri iliaka adalahtrauma vena iliaka yangdapatmenyebabkanperdarahan. Dalammelakukantindakanini dokter harusmempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.2#.. Ambolisasi pembuluh darah pelvis&ujuan utama dari embolisasi adalah untuk menghentikanperdarahan aktif dari uterus atau jalan lahir dan untuk mencegahperdarahan berulang. /pabila hal ini tidak mungkin% usaha terakhir36adalah untuk menutup jalan arteri iliaka internal sementara untukmembantu intervensi bedah berikutnya.26Ketikaembolisasi berhasil% disisilain% pasienbisacepat sembuhtanpa menjalani operasi tambahan. Ambolisasi tidak hanyamenyelamatkan kehidupan pasien% tetapi juga uterus dan organ adneJa%sehingga mempertahankan kesuburan. 3rosedur ini juga bermanfaat padapasienyangtidakdapat menerimatransfusi karenaalasanagamaataulainnya Di rumah sakit yang mana embolisasi tersedia% merupakanprosedur pilihan untuk perdarahan postpartum sebelum intervensibedah.26. B. *#d#%a o%!an t#%d#kat&erutama terjadi jika operasi dilakukan dalam keadaan inpartu. 2isiko cederaorgan terdekat dapat ditekan dengan cara-cara berikut;.!. 1edera ureter>ntukitu% setiapoperasiureterharusdiidentifikasi dandisingkirkanketepi sehingga ureter aman dari risiko cedera selama operasi.2. 1edera kandung kencing2isikonya meningkat pada operasi seksio sesar berulang%daninsisimidline memiliki risiko lebih besar dibanding insisi pfannensteil.,. 1edera usus0uga lebih besar risikonya pada insisi midline daripada pfannensteil... Gaserasi uterus)arus dicurigai sebagai penyebabpendarahanterutamajikatonus otottidak baik% tidak ada sisa jaringan yang tertinggal di dalam uterus.1arilahletak laserasi lalu jahitlah. Gaserasi yang dijahit adalah yang berdarah danukurannya lebih dari 2cm. -ila puncak luka tidak terlihat% mulailah jahitansetinggi mungkin% menggunakan benang absorbable secara continueinterlocking.#. /toni uterus3encegahannya dengan manajemen kala tiga melalui pemberian oksitosin!0 iu secara intramuskuler.*ksitosin memiliki efek samping yang lebihkecil dibandingkan ergot alkaloid.+amun jika atoni tidakresponsive37dengan pemberian oksitosin% lakukan masase dan kompresi uterus secaramanual atau menggunakan kateter balon" sambil mengatasi penyebabnyamis. Sisa jaringanyangtertinggal% adanyabekuandarah". -ila tidakberhasil% gunakan beberapa metode jahitan kompresi uterus yang masing-masingmemiliki keuntungandankerugian. -eberapa metode tersebutadalah;- 0ahitan --Gynch-erikut ini langkah melakukan jahitan --lych;24!. 0ahitan pertama dilakukan , cm di bawah insisi seksio sesaria padasisi kiri pasien dan dirajut sepanjang rongga uterus untuk menutup, cm diatas tepi insisi kira-kira . cm dari batas lateral uterus 2. 0ahitankemudiandilakukanpadabagianatasuterusdanbagianbelakangnya.Saat lokasi jahitan tepatdifundus% penjahitan harusdilakukan kurang lebih vertikal dan berada sekitar . cm dari kornu%tidak ada kecenderungan terjadinya pergeseran kearah lateralmenuju broad ligamen karena uterus telah dikompresi dan jahitanmelekat% sehingga memastikan bahwa penutupan jahitan yang tepattelah dicapai dan dipertahankan ,. 3ada bagian belakang uterus dimana penjahitan dilakukansepanjangdindinguterus. &epatnyapadabidanghori?ontal padatingkat insisi uterus dari perlekatan F insersi ligament uterosakral...Saat jarummenembussisi ronggauterusdari dindingposterior%lalu diarahkan ke dinding posterior% sehingga jahitan berada diatasfundus danpadasisi kanananterior uterus. 0arumdimasukkankembali keronggauterusseperti yangdilakukanpadasisi kiri%yaitu , cm diatas insisi atas dan . cm dari sisi lateral uterus melaluitepi atas insisi% menuju rongga uterus dan keluar lagi sepanjang ,cm dibawah tepi bawah insisi.38#. /sisten mempertahankan kompresi saat benang jahitan dilekatkandari sudut yang berbeda untuk memastikan tekanan yang seragamdan tidak bergeser. Kedua ujung jahitan dilakukan 7double thro!/not= untuk keamanan dalam mempertahankan tekananB6. &ekananpada kedua ujungbenangdapat dijaga selama prosespenutupansegmenbawahrahimyangdiinsisi atausimpul diikatterlebih dahulu diikuti dengan penutupan segmen bawahrahimjika ini dipilih% hal ini sangat penting untuk memperhatikansudut insisi histerotomi danposisi jahitan sebelumsimpul inidiikat untukmemastikanbahwasegmenterbawahtelahtertutupdan sudut insisi tertutup rapat. Kedua prosedur ini sama baiknya.Sangat pentinguntukmengidentifikasi sudut insisi uterusuntukmeyakinkan tidak ada titik perdarahanB4. 3asca aplikasi dan penutupan histerotomi. 3ada tahapan ini dapatterjadi efekmaksimumdari tekananjahitan% dalamkurunwaktu2.-.E jam. Karena uterus mengkerut pada minggu pertama setelahpersalinanpervaginamFseksio sesarea%jahitanmulaikehilangankontraksinya %akan tetapi proses hemostasis telah terjadi. &idak adaalasan untuk menunda penutupan dinding abdomen setelah aplikasijahitan. /sisten berdiri diantara kedua tungkai dan melakukanpembersihan pada vagina dan meyakinkan bahwa perdarahan telahterkontrol.39 :ambar #. - lynch sutureDikutip dari --lynch 1. 24- 0ahitan->-enangntukmelakukanjahitan tunggal >% jarumdisisipkan di dinding ventraluterus% dilanjutkanmelalui dindingposteriordankemudiankembalike ventral dinding tempat benang itu bergabung dengan simpul ganda .Sementaraoperatormengikat jahitan% yang lain membantudilakukannyakompresi uterus bimanual. 0umlah jahitan yangdibutuhkan tergantung pada ukuran uterus dan banyaknyaperdarahan.Secara umum% memakai6-!6 jahitan > pada barisanhori?ontal sepanjang uterus% mulai dari fundus dan berakhir di serviks.0adi% kira-kira 2-. cm jaringan dipadatkan dalam setiapjahitan. /ntibiotikdiberikan padasemuakasus. 9nidilanjutkanpascaoperasi selama # hari.2E40:ambar 6. 0ahitan->Dikutip dari )ackethal. 2EVIII. P#n't'(Seksiosesaria merupakansuatutindakanintervensi pembedahanyangdilakukan untuk mencegah atau menyelamatkan nyawa ibu maupun janin darikomplikasi kehamilan maupun persalinan. Kemampuan untuk melakukan seksiosesariayangamanmerupakansuatukemajuanyangpentingdalamobstetripadaabadke20. Sampai sejauhini terdapat bukti-bukti empiris mengenaipentingnya seksio sesaria dalam mengurangi mortalitas ibu maupun janin.-atasanangkaseksiosesareayangtepat masihdiperdebatkan% namun()*memberikanbatasan#$-!#$sebagai angkayangoptimum. +amunpada negara negara dengan pendapatan menengah dan pendapatan tinggi% angkatersebut lebih tinggi dari batas yang disebutkan diatas% dan sebaliknyateritedapat negara dengan pendapatan rendah.-erbagai jenis insisi abdomen danuterus beserta pengembangannya telahditemukan. Semua jenis insisi tersebut terdapat kekurangan dan kelebihanmasingmasingdanpenggunaanteknikinsisi tersebut jugatergantungpadakondisi ibu yang tergambar pada waktu dilakukan anamnesis dan pemeriksaanfisik pendahuluan. 413adaakhirnya keterampilanoperator akanmemegangperananyangpentingdalam menentukan waktu operasi%teknik insisi abdomensertateknikinsisi uterus serta bagaimana teknik penutupan insisi tersebut dilakukan.Sehingga diperlukan keterampilan yang baik dan pengetahuan serta pengalamanyang cukup agar seksio sesaria dapat dilakukan dengan baik dengan komplikasiyang seminimal mungkin. -aik komplikasi yang terjadi selama operasi maupunkomplikasi yang bisa terjadi setelah operasi.I/.2ujukan!.:ebremedin S% &rend and socio-demographic differentials of caesarean section ratein/ddis /baba% Athiopia; analysis basedonAthiopiademographicandhealthsurveys data% -io'ed 1entral Gtd% 20!.2. /lthabeC%Sosa1% -eli?aLn0'% :ibbonsG% 0acHuerio?C%-ergel A;1aesareansection rates and maternal and neonatal mortality in low% medium% and high-incomecountries; an ecological study. 0irth 2006% .;2405244.,. niversity 3ressB 200E.!.. :ajjar K% Spencer 1. Cetal laceration injury during cesarean section and its long-term seHuelae; a case report. /m 0 *bstet :ynecol 200@B 0##; e#-e4.!#.'aayan-'et?ger /% Schushan-Aisen9% &odris G% et al. 'aternal hypotensionduringelectivecesareansectionandshort-termneonatal outcome. /m0 *bstet:ynecol 20!0B202;#6.e!-#.!6.1romi /% :he??i C% Di +aro A% Siesto :% Goverro :% -olis 3. -lunt eJpansion of thelow transverse uterine incision at cesarean delivery; a randomi?ed comparison of 2techniHues. /m 0 *bstet :ynecol 200EB!@@;2@2.e!-2@2.e6!4. Poung 21. 'yocytes%myometrium%and uterine contractions. /nn + P /cad Sci2004B!!0!;42-E..!E.3elosi '/ 2nd% 3elosi '/ ,rd. 3elosi minimally invasive techniHue of cesareansection. Surg &echnol 9nt 200.B!,;!,4-.6.!@. 1lark S%