BAB III
PAGE 60
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NyS
DENGAN GANGGUAN CEREBRO VASCULAR DISEASE (CVD) / STROKE DI RUANG ICU RS TK II A. K GANI PALEMBANG TAHUN 2011Tanggal MRS: 03-07-2011
Tanggal Pengkajian: 11-07-2011
Identitas Klien
Nama : Ny. C
Umur : 85 Tahun
Pendidikan: SDPekerjaan : Tidak bekerjaStatus Pernikahan: kawinAlamat : JL. PSI kebon gede lorong nur.Dx Medis: CVD+ICHIdentitas Penanggung Jawab
Nama : Ny .S
Umur : 51 Tahun
Pendidikan : SMPPekerjaan : IRTStatus Pernikahan : Menikah
Alamat : JL. PSI kebon gede lorong nurHubungan dengan klien: Anak klienPengkajian
Alasan utama datang ke RS :
Keluarga klien mengatakan jam sebelum masuk rumah sakit klien mengalami penurunan kesadaran. Klien jatuh dari kamar mandi dan tidak sadarkan diri. Keluhan utama saat pengkajian :
Klien mengalami penurunan kesadaran (Somnolent) GCS = 9 , E = 2, M = 5 ,
V = 2 Riwayat penyakit saat ini :
Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak pertama datang kerumah sakit sampai sekarang, hingga klien tidak bisa menggerakan seluruh anggota gerak dan badannya dengan skala kekuatan otot 1, GCS = 9, E = 2, M = 5 , V = 2 Riwayat kesehatan yang lalu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi dan stroke. Riwayat kesehatan keluarga : Anak klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit seperti klien. Riwayat Hipertensi. Riwayat pengobatan dan alergi :
Kluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi makanan dan obat.Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Sikap : Kluarga mengatakan klien sudah 1 minggu tidak sadar, dan klien tampah lemah (bedrest total)Keluhan : -Vital sign:TD: 180/90 mmhg
N: 99 x/mnt
T: 37oC
R: 28 x/mnt
Personal Higiene
- Mandi : Selama di RS klien tidak pernah mandi, namun keluarga klien 2x/hari mengelap badan klien dengan handuk kecil yang dibasahin
- Kuku : bersih- Rambut: Bersih- Kulit: bersihMasalah keperawatan: Gangguan perfusi jaringan serebral2. Data Sistemika. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak dapat dikajiPenglihatan: tidak dapat dikajiPengecap : tidak dapat dikajiPenghidu: tidak dapat dikajiPeraba: tidak dapat dikaji Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
b. Sistem Penglihatan
Nyeri tekan: tidak ada
Kesimetrisan mata: simetris
Kelopak mata: tidak terdapat edema Kunjungtiva: merah muda ( an anemis ) / Palpebra normal
Sklera: tidak ikterikKornea: normalPupil : pupil bulat, isokor ( 3 mmRefleks cahaya: ada, ketika diberi rangsangan pen lightMasalah keperawatan : tidak ada masalahc. Sistem Pernafasan
Bentuk dada: simetris
Frekuensi : 28 x/mnt
Suara nafas: -Sumbatan jalan nafas: adanya lendir dan air ludah di mulutMasalah keperawatan: Pola napas tidak efektifd. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah: 180/90 mmhg
Bunyi jantung: normal
Irama: teraturNadi : 99 x/mnt
Akral : dinginPengisian kapiler: < 3 detik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
e. Sistem Integumen
Turgor kulit: tidak elastis
Warna kulit: tidak sianosis
Luka : luka lecet pada siku kananEdema : tidak adaKeadaan luka : kering Masalah keperawatan : T.A.Kf. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran: GCS : 9 E2 M5 V2 Bicara : tidak bisa bicaraKekakuan otot: lemahKekuatan Otot:
1 1 1 1Gaya berjalan: klien tampak bedrest
Masalah keperawatan : kerusakan mobilitas fisik
Penurunan perpusi jaringan serebral
Saraf Saraf Otak
Nervus Olfaktorius ( N I )
- Penciuman : tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Optikus ( N II )
- Visus : tidak dapat dikaji - Lapang pandang: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Okulomotorius, Troklearis dan Abdusens ( VI, III, IV)
- Diplopia : tidak dapat dikaji- Stabismus: tidak dapat dikaji- Gerakan bola mata: tidak dapat dikajiPupil kanan
kiri
- Bentuk : bulat
bulat
- Isokor/anisokor: Isokor
Isokor
- Reflek cahaya: +
+
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
Nervus Trigeminus ( N V )
Motorik kanan
kiri
- Mengunyah: tidak dapat dikaji- Membuka mulut: tidak dapat dikaji - Menggigit: tidak dapat dikajiSensorik
Wajah: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Fasialis ( N VII)
Motorik kanan
kiri
- Mengerutkan dahi : tidak dapat dikaji- Menutup mata: tidak dapat dikaji - Menunjukkan gigi : tidak dapat dikaji
sensorik kanan
kiri
2 / 3 depan lidah: tidak dapat dikaji
Masalah keperawatan : -Nervus Vestibulokokleans ( N VIII )
Pendengaran kanan
kiri
- Suara bisikan: tidak dapat dikaji- Detik arloji: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Glosofaringeus ( N IX )
- Disflagia: tidak dapat dikaji- Reflex muntah: ada- Reflex batuk: tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
Nervus Vagus ( N X )
- Posisi ovula: tengah
- Suara : jelas
- Denyut jantung: teratur
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
Nervus Assesorius ( N XI )
- Memutar kepala: tidak dapat dikaji- Angkat bahu: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Hipaglosus ( N XII )
- Menjulur lidah: tidak dapat dikaji - Menarik kembali: tidak dapat dikaji Masalah keperawatan : -IV. Kesimpulan
Kesadaran: GCS : E2 M5 V2 = 9Bicara : klien tidak bisa bicaraKekakuan otot: lemah skala 1 Kekuatan Otot:1 1 1 1Gaya berjalan: klien tampak bedrestg. Sistem Gastro intestinal
Nafsu makan: klien terpasang NGTDiet : CairPorsi makan: susu cair 200cc/ 1x makanBibir : kering pecah - pecahMulut dan tenggorokan: tidak dapat dikajiKemampuan mengunyah: tidak dapat dikajiKemampuan menelan: tidak dapat dikaji Masalah keperawatan : -h. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak: terbatas, klien lemah skala aktivitas 4 (dibantu seluruhnya)Keseimbangan dan cara berjalan: tidak dapat dikajiKemampuan memenuhi aktivitas: dibantu keluarga
Genggaman tangan: kiri - , kanan -Otot kaki: kiri - , kanan
Masalah keperawatan: kerusakan mobilitas fisiki. Sistem Perkemihan
BAK: ( 1000cc/hariWarna: kuning pekatKelancaran urine: lancar, terpasang kateter
BAB: lembek, 1 kali/hariMasalah keperawatan: tidak ada masalahPemeriksaan menunjangHasil CT-SCANT
Intra Cerebral Haemoragic Di Lobus Frontalis Kiri Disertai Subarachnoid Haemoragic Dan Hidrocephalus Non Communican.Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium tanggal 04 07 2011 Darah Rutin / Hematologi
Jenis pemeriksaanHasil
Nilai normal
- HB: 11 gr/dl
(12 16 gr/dl) - Leucosit: 10.500 mm3
(5000 10.000 mm3)
- Led: 20 mm/jam
( < 38 mm/jam)
Hitung jenis
- Basofil: 0
( 0 1 % )
- Easinofil: 0
( 1 3 % )
- Batang: 2
( 2 6 % )
- Segmen: 82
( 50 70 % )
- Limfosit: 15
( 20 40 % )
- Monosit: 1
( 2 8 % ) Kimia Klinik
- BSS: 79 mg/dl
(0 - 200 %)- Uric Acid: 2,3 mg/dl
( 2.6 6.0 mg/dl )
- Ureum: 28 mg/dl
( 15 39 mg/dl )
- Creahnin: 1,1 mg/dl
( 0.6 1.0 mg/dl )
- Protein total: 6,7 gr/dl
( 6.0 7.8 gr/dl )
- Albumin: 3,4 gr/dl
( 3.5 5.0 gr/dl )
- Globulin: 3,3 gr/dl
(3,1 3,6 %)- kolesterol: 193
(0 200 %)
- trigliserol: 76
( 70-150 % )
Tanggal 10-07-2011
- Natrium: 3,6
(3,5 - 5,5 Meg/ml )- Kalium: 118
(138 146 Meg/ml)
- Klorida: 87
(99 105 mmol/l) Fungsi Hati- SGOT: 26 u/l
(< 40 u/l)
- SGPT : 20 u/l
(< 41 u/l)Therapy yang diberikan :
Tanggal : 11-07-2011 s.d 15-07-2011- IVFD Rl Gtt 20 x/mnt- Diet cairNama obatDosisIndikasiKontra indikasi
Revolan 4 x 3 grGejala pasca trauma, gejala involusi yg berhubungan dengan usia lanjut, alcoholisme kronik, pengobatan infark serebralGngguan ginjal berat dengan bersihan kreatinin kurang 20 ml/mnt, perdarahan serebral
Brain act2 x 1grMembantu memperbaiki gangguan fungsi kognitif pada lanjut usia
Plasminex 6 x 1 grFibrinolosis lokal seperti prostatektomy epistaksis dan konisasi servik. Perdarahan sesudah mencabut gigi pada penderita hemopilia, edema angioneurotik herediter.Gangguan ginjal berat hematuria, buta warna, resiko trombotik.
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. CDiagnosa Medis : CVD
Jenis Kelamin : PerempuanHari / Tanggal : SENIN / 11-07-2011
Ruangan : ICU
NoData SenjangEtiologiMasalah KeperawatanParaf
1
2.
3.Data Subjektif : -Data Objektif :
Terdapat air ludah dan lendir pada mulut
Klien mengalami penurunan kesadaran GCS=9 (somnolent)
Kapiler revil >3detik TTV:
TD : 180/90mmHg
P : 99x/menit
T : 37 C
RR : 28x/meniData Subjektif :
Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar dari pertama masuk rumah sakitData Objektif :
Klien menglami penurunan kesadaran
Akral dingin
KU lemah
Hasil CT-scant adanya perdarahan intra cranium
GCS = 9 (somnolent)
E =2, M=5, V=2 . TTV:
TD : 180/90mmHg
P : 99x/menit
T : 37 C
RR : 28x/meniData Subjektif :
Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar dan lumpuh tidak bisa menggerakan tubuhnyaData Objektif :
Klien menglami penurunan kesadaran
KU lemah
Hasil CT-scant adanya perdarahan intra cranium
Skala aktivitas 4 (dibantu seluruhnya)
Kekuatan otot 1 1
1 1 GCS = 9 (somnolent)
E =2, M=5, V=2
. TTV:
TD : 180/90mmHg
P : 99x/menit
T : 37 C
RR : 28x/meni
Hematoma intracranialOedema cerebralPeningkatan masa otakTIK meningkatSaraf di kepala
Depresi pusat pernapasan
02 jaringan meningkat
Difusi o2 terhambat
Pola napas tidak efektif
Faktor resiko strokeHiperkoagulasi
oklusi PD
Iskemik jaringan otak
Edema jaringan sekitar
Infark serebral
Gangguan perfusi jaringan cerebral
Faktor resiko strokeSumbatan pada otakAdanya bekuan darah, lemak, udaraEmboli cerebralStrokeDefisit neurologis
Penurunan kemampuan ACT
Terjadi kekakuan sendi
Kelemahan, lumpuh
Kerusakan mobilitas fisikPola napas tidak efektifpenurunan perfusi jaringan cerebral
Kerusakan mobilitas fisik
MASALAH KEPERAWATAN1. Pola napas tidak efektif
2. Penurunan perpusi jaringan serebral
3. Kerusakan mobilitas fisk
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
2. penurunan perpusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral
3. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. CDiagnosa Medis : CVD
Jenis Kelamin : PerempuanHari / Tanggal : SENIN/11-07-2011
Ruangan : ICU
NoDiagnosa KeperawatanJamTujuan SMARTRencana KeperawatanRasionalisasiNama & paraf perawat
1. Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbngan antara suplai dan kebutuhan O2Data Subjektif : -Data Objektif :
Terdapat air ludah dan lendir pada mulut
Klien mengalami penurunan kesadaran GCS=9 (somnolent)
Kapiler revil >3detik TTV:
TD : 180/90mmHg
P : 99x/menit
T : 37 C
RR : 28x/meni
08.05
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 2 24 jam diharapkan pola napas efektif
kriteria:
TTV normalTD 120/80
HR : 60-100
RR :16-24
T : 36-37 KU baik Jalan napas bersih
GCS = 12-15 Kapiler revil
Top Related