Download - ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Transcript
Page 1: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTEK

ASUHAN KEPERAWATAN PD. TN. H. SR

DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DAN SUB DURAL HEMATOMA

DI RUANG OBSERVASI INTENSIF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL: 12 S.D 16 NOPEMBER 2001

MAHASISWA

M E N G E T A H U I

PEMBIMBING RUANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

HARMAYETI, SKP

NIP. NIP.

Page 2: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

CEDERA KEPALA

PENGERTIAN

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan

garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang

merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan

faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga

oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses

oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak

walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena

akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan

glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-

gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen

melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada

kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat

metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100

gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-

myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi

ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel,

takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana

penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .

Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol

otak tidak begitu besar.

Page 3: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

CEDERA KEPALA PRIMER

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang

menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

1. Gegar kepala ringan

2. Memar otak

3. Laserasi

CEDERA KEPALA SEKUNDER

1. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2. Hipotensi sistemik

3. Hipoksia

4. Hiperkapnea

5. Udema otak

6. Komplikasi pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya

pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,

pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi

dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis

dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran

Nyeri kepala

Muntah

Hemiparesis

Dilatasi pupil ipsilateral

Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler

Penurunan nadi

Peningkatan suhu

Subdural Hematoma

Page 4: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.

Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat

diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2

hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

Nyeri kepala

Bingung

Mengantuk

Menarik diri

Berfikir lambat

Kejang

Udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh

darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Komplikasi pernapasan

Hemiplegia kontra lateral

Dilatasi pupil

Perubahan tanda-tanda vital

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan

permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Hemiparese

Dilatasi pupil ipsilateral

Kaku kuduk

Page 5: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan

sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan

adanya komplikasi pada organ vital lainnya.

2. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama,

suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien

dengan penanggung jawab.

3. Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran / GCS ( < 15 )

Convulsi

Muntah

Dispnea / takipnea

Sakit kepala

Wajah simetris / tidak

Lemah

Luka di kepala

Paralise

Akumulasi sekret pada saluran napas

Adanya liquor dari hidung dan telinga

Kejang

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem

persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit

keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data

subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

4. Pemeriksaan Fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15,

disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai

tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.

Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena

udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

5. Pemeriksaan Penujang

Page 6: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui

adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan

jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika

terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrkranial

Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan

penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan

Konservatif:

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:

1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak

2. Mencegah komplikasi

3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal

4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan

rehabilitasi.

Tujuan:

1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap

Page 7: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

2. Komplikasi tidak terjadi

3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain

4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga

sebagai sumber informasi.

Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul adalah:

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

5. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya

sirkulasi perifer.

6. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala

adalah :

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia

tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien

dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan

tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih

panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi

terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan

sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

Page 8: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena

peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat

disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah

terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang

simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan

tidak adanya penumpukan sputum.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum

banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk

mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua

bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

Page 9: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional : Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap

stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan

untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda

awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya

abduksi mata.

2. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran

dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler

indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi.

Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

1. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena

jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan

intrakranial.

2. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan

hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

3. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan

intrakrania.

4. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

5. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik

diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak,

steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan.

Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri

Page 10: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas

yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan

kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang

dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan

kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus

dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan

keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi

untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan

kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga.

Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Page 11: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan

ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya

sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan

kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang

menonjol.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan

terjadinya kerusakan kulit.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan

Page 12: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

menggunakan H2O2.

Page 13: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).

Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing

Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Page 14: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala

adalah :

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia

tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien

dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan

tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih

panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi

terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan

sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena

peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat

disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah

terhadap tube.

Page 15: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang

simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan

tidak adanya penumpukan sputum.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum

banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk

mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua

bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional : Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap

stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan

untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda

awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya

abduksi mata.

6. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran

dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler

indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi.

Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

7. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena

jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan

Page 16: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

intrakranial.

8. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan

hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

9. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan

intrakrania.

10. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

11. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik

diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak,

steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan.

Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri

efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas

yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan

kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang

dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan

kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus

Page 17: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan

keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi

untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan

kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga.

Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan

ketabahan dalam menghadapi krisis.

Page 18: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya

sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan

kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang

menonjol.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan

terjadinya kerusakan kulit.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan

menggunakan H2O2.

Page 19: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

:

ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Gangguan perfusi

jaringan otak

sehubungan dengan

udem otak

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan

dan memperbaiki

tingkat kesadaran

fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital

stabil, tidak ada

peningkatan

intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status

neurologis dengan meng-

gunakan metode GCS.

Refleks membuka mata

menentukan pemulihan

tingkat kesadaran.

Respon motorik menen-

tukan kemampuan beres-

pon terhadap stimulus

eksternal dan indikasi

keadaan kesadaran yang

baik.

Reaksi pupil digerakan

oleh saraf kranial oculus

motorius dan untuk

menentukan refleks ba-

tang otak.

Pergerakan mata mem-

bantu menentukan area

Page 20: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Monitor tanda--tanda vital

tiap 30 menit.

Pertahankan posisi ke-pala

yang sejajar dan tidak

menekan.

cedera dan tanda awal

peningkatan tekanan

intracranial adalah ter-

ganggunya abduksi mata.

Peningkatan sistolik dan

penurunan diastolik serta

penurunan tingkat kesa-

daran dan tanda-tanda

peningkatan tekanan

intrakranial. Adanya per-

napasan yang irreguler

indikasi terhadap adanya

peningkatan metabolisme

sebagai reaksi terhadap

infeksi. Untuk menge-

tahui tanda-tanda keada-an

syok akibat per-darahan.

Perubahan kepala pada

satu sisi dpt menim-bulkan

Page 21: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Hindari batuk yang

berlebihan, muntah, me-

ngedan, pertahankan pe-

ngukuaran urin dan hindari

konstipasi yang

berkepanjangan.

Observasi kejang dan

lindungi pasien dari cedera

akibat kejang.

Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai

dengan kondisi pasien.

Berikan obat-obatan yang

diindikasikan deng- an

penekanan pada vena

jugularis dan menghambat

aliran darah otak, untuk itu

dapat meningkatkan

tekanan intrakranial.

Dapat mencetuskan res-

pon otomatik pening-katan

intrakranial.

Kejang terjadi akibat

iritasi otak, hipoksia, dan

kejang dpt meningkatkan

tekanan intrakrania.

Dapat menurunkan hi-

poksia otak.

Page 22: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

tepat dan benar .

Membantu menurunkan

tekanan intrakranial se-

cara biologi / kimia seperti

osmotik diuritik untuk

menarik air dari sel-sel

otak sehingga dapat

menurunkan udem otak,

steroid (dexame-tason) utk

menurunkan inflamasi,

menurunkan edema

jaringan. Obat anti kejang

utk menu-runkan kejang,

analgetik untuk

menurunkan rasa nyeri

efek negatif dari

peningkatan tekanan

intrakranial. Antipiretik

untuk menurunkan panas

yang dapat mening-katkan

pemakaian ok-sigen otak.

Page 23: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Tidak efektifnya pola

napas sehubungan

dengan depresi pada

pusat napas di otak.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan

pola napas yang

efektif melalui

ventilator.

Kriteria evaluasi

Penggunaan otot

bantu napas tidak

ada, sianosis tidak

ada atau tanda-

tanda hipoksia tdk

ada dan gas darah

dalam batas-batas

normal.

Independent:

Hitung pernapasan pasien

dalam satu menit

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi

dan ekspirasi pada fase

ekspirasi biasanya 2 x

lebih panjang dari

inspirasi

Perhatikan kelembaban

Pernapasan yang cepat

dari pasien dapat me-

nimbulkan alkalosis res-

piratori dan pernapasan

lambat meningkatkan te-

kanan Pa Co2 dan me-

nyebabkan asidosis res-

piratorik.

Untuk memberikan ven-

tilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Sebagai kompensasi ter-

perangkapnya udara ter-

hadap gangguan pertu-

karan gas.

REZa, 01/03/-1,
Page 24: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

dan suhu pasien

Cek selang ventilator

setiap waktu (15 menit)

Siapkan ambu bag tetap

berada di dekat pasien

Keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi /

cairan paru sehingga

menjadi kental dan

meningkatkan resiko

infeksi.

Adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak ade-

kuatnya pengaliran

volume dan menimbul kan

penyebaran udara yang

tidak adekuat.

Membantu memberikan

ventilasi yang adekuat bila

ada gangguan pada

ventilator.

Page 25: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Tidak efektifnya

kebersihan jalan napas

sehubungan dengan

penumpukan sputum

Ditandai dengan :

Subyektif:

Mempertahankan

jalan napas dan

mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi

Suara napas ber-

sih, tidak terdapat

suara sekret pada

selang dan bunyi

alarm karena pe-

ninggian suara

mesin, sianosis

tidak ada.

Independent:

Kaji dengan ketat (tiap 15

menit) kelancaran jalan

napas.

Evaluasi pergerakan dada

dan auskultasi dada (tiap 1

jam ).

Lakukan pengisapan lendir

dengan waktu kurang dari

15 detik bila sputum

banyak.

Lakukan fisioterapi dada

setiap 2 jam.

Obstruksi dapat dise-

babkan pengumpulan

sputum, perdarahan,

bronchospasme atau

masalah terhadap tube.

Pergerakan yang simetris

dan suara napas yang

bersih indikasi pema-

sangan tube yang tepat dan

tidak adanya penum-pukan

sputum.

Pengisapan lendir tidak

selalu rutin dan waktu

harus dibatasi untuk

mencegah hipoksia.

Meningkatkan ventilasi

untuk semua bagian paru

Page 26: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

dan memberikan kelan-

caran aliran serta pele-

pasan sputum.

Keterbatasan aktifitas

sehubungan dgn

penurunan kesadaran

(soporos - coma )

Ditandai dengan :

Subyektif:

Kebutuhan dasar

pasien dapat ter-

penuhi secara

adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terja-

ga, kebersihan

lingkungan ter-

jaga, nutrisi ter-

penuhi sesuai

dengan kebutuh-

an, oksigen ade-

kuat.

Independent :

Berikan penjelasan tiap

kali melakukan tindakan

pada pasien.

Beri bantuan untuk

memenuhi kebersihan diri.

Penjelasan dapat mengu-

rangi kecemasan dan

meningkatkan kerja sama

yang dilakukan pada

pasien dengan kesadaran

penuh atau menurun.

Kebersihan perorangan,

eliminasi, berpakaian,

mandi, membersihkan

mata dan kuku, mulut,

telinga, merupakan ke-

butuhan dasar akan

kenyamanan yang harus

dijaga oleh perawat untuk

meningkatkan rasa

Page 27: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Berikan bantuan untuk

memenuhi kebutuhan

nutrisi dan cairan.

Jelaskan pada keluarga

tindakan yang dapat

dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan

bersih.

Berikan bantuan untuk

memenuhi kebersihan dan

keamanan ling-kungan.

nyaman, mencegah in-

feksi dan keindahan.

Makanan dan minuman

merupakan kebutuhan

sehari-hari yang harus

dipenuhi untuk menjaga

kelangsungan perolehan

energi. Diberikan sesuai

dengan kebutuhan pasien

baik jumlah, kalori, dan

waktu.

Keikutsertaan keluarga

diperlukan untuk menjaga

hubungan klien - keluarga.

Penjelasan perlu agar

keluarga dapat memahami

peraturan yang ada di

ruangan.

Page 28: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Lingkungan yang bersih

dapat mencegah infeksi

dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga

sehubungan keadaan

yang kritis pada pa-

sien.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Kecemasan kelu-

arga dpt ber-

kurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah

tidak menunjang

adanya kece-

masan. Keluarga

mengerti cara

berhubungan dgn

pasien.Pengetahu-

an keluarga me-

ngenai keadaan,

pengobatan dan

tindakan

Independent:

Bina hubungan saling

percaya.

Beri penjelasan tentang

semua prosedur dan

tindakan yang akan

dilakukan pada pasien.

Untuk membina hubung-

an terapeutik perawat -

keluarga.

Dengarkan dengan aktif

dan empati, keluarga akan

merasa diper-hatikan.

Penjelasan akan mengu-

rangi kecemasan akibat

ketidaktahuan.

Berikan kesempatan pada

keluarga untuk bertemu

dengan klien.

Mempertahankan

hubungan pasien dan

Page 29: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

meningkat. Berikan dorongan spiri-

tual untuk keluarga.

keluarga.

Semangat keagamaan

dapat mengurangi rasa

cemas dan meningkatkan

keimanan dan ketabahan

dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan

integritas kulit

sehubungan dengan

immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi

perifer.

Gangguan

integritas kulit

tidak terjadi

Independent:

Kaji fungsi motorik dan

sensorik pasien dan

sirkuasi perifer

Kaji kulit pasien setiap 8

jam : palpasi pada daerah

yang tertekan.

Ganti posisi pasien setiap

2 jam. Berikan posisi

dalam sikap anatomi dan

gunakan tempat kaki untuk

daerah yang menonjol.

Untuk menetapkan ke-

mungkinan terjadinya

lecet pada kulit.

Dalam waktu 2 jam

diperkirakan akan terjadi

penurunan perfusi ke

jaringan sekitar. Maka

dengan mengganti posisi

setiap 2 jam dapat

Page 30: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Pertahankan kebersihan

dan kekeringan pasien :

Massage dengan lembut di

atas daerah yang menonjol

setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat

tenun tetap bersih dan

tegang.

memperlancar sirkulasi

tersebut. Dengan posisi

anatomi maka anggota

tubuh tidak mengalai

gangguan, khususnya

masalah sirkulasi /perfusi

jaringan. Mengalas bagian

yang menonjol guna

mengurangi pe- nekanan

yang meng- akibatkan lesi

kulit.

Keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya

kerusakan kulit.

Meningkatkan sirkulasi

dan elastisitas kulit dan

mengurangi kerasakan

kulit.

Page 31: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Kaji daerah kulit yang

lecet untuk adanya

eritema, keluar cairan

setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit

pada daerah yang rusak /

lecet setiap 4 - 8 jam

dengan menggunakan

H2O2.

Dapat mengurangi proses

penekanan pada kulit dan

menjaga kebersihan kulit.

Sebagai bagian untuk

memperkirakan tindakan

selanjutnya.

Untuk mencegah ber

tambah luas kerusakan

kulit.

Page 32: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Gangguan perfusi jaringan otak

sehubungan dengan udem otak

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan dan memperbaiki

tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada

peningkatan intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS.

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-

ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .

Tidak efektifnya pola napas sehubungan

dengan depresi pada pusat napas di otak.

Ditandai dengan:

Mempertahankan pola napas yang

efektif melalui ventilator.

Independent:

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

REZa, 01/03/-1,
Page 33: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Subyektif: Kriteria evaluasi

Penggunaan otot bantu napas tidak

ada, sianosis tidak ada atau tanda-

tanda hipoksia tdk ada dan gas

darah dalam batas-batas normal.

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x

lebih panjang dari inspirasi

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas

sehubungan dengan penumpukan sputum

Ditandai dengan :

Subyektif:

Mempertahankan jalan napas dan

mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi

Suara napas ber-sih, tidak terdapat

suara sekret pada selang dan bunyi

alarm karena pe-ninggian suara

mesin, sianosis tidak ada.

Independent:

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila

sputum banyak.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Page 34: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn

penurunan kesadaran (soporos - coma )

Ditandai dengan :

Subyektif:

Kebutuhan dasar pasien dapat ter-

penuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terja-ga, kebersihan

lingkungan ter- jaga, nutrisi ter-

penuhi sesuai dengan kebutuh- an,

oksigen ade- kuat.

Independent :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.

Kecemasan keluarga sehubungan

keadaan yang kritis pada pa-sien.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Kecemasan kelu-arga dpt ber-

kurang

Kriteri evaluasi :

Independent:

Bina hubungan saling percaya.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan

Page 35: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Ekspresi wajah tidak menunjang

adanya kece-masan. Keluarga

mengerti cara berhubungan dgn

pasien.Pengetahu-an keluarga me-

ngenai keadaan, pengobatan dan

tindakan meningkat.

pada pasien.

Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

Potensial gangguan integritas kulit

sehubungan dengan immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.

Gangguan integritas kulit tidak

terjadi

Independent:

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan

sirkuasi perifer

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan

gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien :

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Page 36: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8

jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam

dengan menggunakan H2O2.

Page 37: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Gangguan perfusi jaringan otak sehu-

bungan dengan ude-ma otak

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan dan memperbaiki

tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada

peningkatan intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pe-

ngukuran urin dan hindari kon-stipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang.

Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi klien.

Berikan obat-obatan yang di-indikasikan dengan tepat dan benar .

Page 38: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

I. PENGKAJIAN

I. Identitas

Nama : Tn. H. SN Tgl. MRS : 13 Nopember 2001

Umur : 50 thn. Diagnosa : COB + SDH

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Banyu Ates Sampag

Pekerjaan : -

Alasan MRS : Klien tidak sadar dan mengalami gagal nafas

II. Nursing history

2.1 Riwayat penyakit

Pada tangga 13 Nopember pukul 09.00, klien mengalami terpeleset di tangga kapal,

kemudian terjatuh sehingga klien tidak sadarkan diri serta keluar darah dari telinga dan

mulut.

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Klien nampak lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, dower kateter, NG

tube dan post trepanasi.

2. Tanda – tanda vital

Suhu : 36,5 derajat Celsius, N : 91 x/menit, teratur dan lemah, T : 90/60 mmHg RR :

26 x/menit, dan GCS : 1-1-2 total 5

3. Body system

3.1 Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Pasien bernafas secara spontan lewat hidung , ada retraksi

dada . Suara napas tambahan stridor.

3.2 Kardiovasukuler (B2)

Terdapat edema pada kedua palpebra dan nampak hematoma, akral agak dingin,

sianosis – dan HB 9,7 gr%.

3.3 Persarafan (B3)

Pasien sopuro komatus, GCS : 2 – 2 – 5, pupil isokor

Page 39: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Hasil CT Scan menunjukan cedera kepala bagian kiri dan ada sub epidural hematom

kiri, OF Fronto temporal parietal , post trepanasi dan terpasang drainage tertampung

30 CC.

3.4 Perkemihan – Eliminasi uri (B4)

Pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1000 /9 jam

3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Klien dalam keadaan puasa. Kebutuhan cairan dan nutrisi dari cairan infus dengan RD

5 : NaCl 0,9 = 1000:1000.

3.6 Tulang – otot – integument (B6)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Akral agak dingin, turgor cukup, warna kulit

agak pucat.

3.7 Sistem endokrin

Tidak bisa dikaji.

4. Pemeriksaan penunjang tgl 13 Nopember 2001

Hb : 9,7 g/dl

Glukosa acak : 158

BUN : 17

Kreatinin serum: 1,40

Elwktrolit:

Kalium : 4,5

Natrium:14

Analisa Gas Darah:

PH : 7,360

PCO2 : 36,2

PO2 : 190,7

HCO3 : 20

BE : -5,4

5. Terapi

Infus RD5: NaCl 0,9 = 1000:1000

Page 40: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Fosmysin 2 x 2 gr

Phenitoin 3 X 10 mg

Manitol 4 X 100 cc

Cimetidin 3 X 1 ampul

Toradol 3 x 10 mg

O2 nasal 6 l/mnt

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

D a t a Kemungkinan

penyebab

Masalah

1. DS : -

DO : perdarahan sub epidural, cedera

pada pontal temporalis parietal kiri,

pernapasan agonal, GCS 1 – 1 - 2, RR

26x/menit, terjadi retraksi dada.

Terdapat stridor

2. DS : -

DO: Sub epidural hematoma, akral

agak dingin, T= 90/60 mmhg, nadi 91

Penurunan kesadaran

Depresi pada pusat

pernafasan

Reflek batuk-, lidah

menurun dan

penumpukan sekret

Sub epidural hematoma

Tidak efektif

bersihan jalan

napas

Gangguan perfusi

Page 41: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

lemah. Kesadaran pre koma.

3. DS : -

DO : nampak lemah, total imobilisasi,

kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2,

terpasang monitor, infus, dower

kateter, NG tube.

Aliran darah menurun

Oksigen menurun

Penurunan kesadaran

Penurunan koordinasi

sensorik-motorik

serebral

Keterbatasan

aktivitas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret dan

menurunnya pangkal lidah

Tujuan :

Setelah diberi tindakan dalam waktu 24 jam, jalan nafas bersih dan efektif

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih

tidak terdapat suara stridor

sianosis tidak ada, RR dalam batas normal (16 – 20x)

Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 60 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat

disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah

terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang

simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak

adanya penumpukan sputum.

Berikan posisi ekstensi kepala.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah

hipoksia.

Page 42: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian

paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hematoma pada sub epidural.

Tujuan:

Setelah perawatan selama 1 x 24 jam oksigenasi otak terpenuhi.

Kriteria hasil:

Terjadi peningkatan kesadaran,

GCS Meningkat dari 1-1-2

Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal walaupun dengan bantuan.

Rencana tindakan

-Pertahankan posisi terlentang dengan kepala ekstensi untuk meningkatkan aliran

oksigen.

-Berikan oksigen nasal 6 l/menit untuk mencukupi kebutuhan oksigen yang

diperlukan.

-Monitor vital sign tiap 30 menit, untuk mengetahui perkembangan kondisi otak.

-Monitor status neurologis dan GCS tiap 1 jam, untuk mengetahui keadaan sensoris

dan motorik.

-Kolaborasi dalam pemberian obat anti kejang dan anti muntah:

Phenitoin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00

Cemitidin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00

3.Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma)

Tujuan :

Setelah perawatan 2 x 24 jam kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara

adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan

kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi,

berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan

Page 43: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk

meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan

minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga

kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik

jumlah, kalori, dan waktu.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam Tindakan keperawatan

14 Nopember

2001

08.00

09.00

10.00

11.00

15 Nopember

2001

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna

sputum, membantu perawatan diri (mulut, perawatan kulit)

mengkaji bunyi napas. Memonitor vital sign lewat monitor dan

mencatat pada lembaran observasi.

Meberi injeksi obat: Phenitoin 1 ampul dan cemitidin 1 ampul.

Memberi posisi terlentang dengan kepala ekstensi, Mengecek NGT,

mengobservasi keadaan akral. Mengobservasi intake dan aut put :

Infus 28 tetes/mnt, urine 400 cc.

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatkan

teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna

sputum,

Mengobservasi vital sign: T = 100/65, nadi 90x, RR 26x, GCS =

2-2-4. Akral hangat dan suara nafas stridor +, memberi manitol 11

cc.

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

Page 44: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

14.00

15.00

16.00

18.00

teknik aseptic.

Memonitor vital sign: T = 110/70, nadi 90 kuat dan teratur, RR

26x/menit teratur, akral hangat, suara stridor +, GCS 2-2-5.

Memberi obat injeksi: Phenitoin 1 amp, cemitidin 1 amp, fosmysin

2 gr,

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

teknik aseptic.

EVALUASI

Tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi

14 Nop

12.30

1.Tidak efektifnya

bersihan jalan napas

berhubungan dengan

penumpukan sekret

dan menurunnya

pangkal lidah

2. Gangguan

S: -

O:Sputum encer, stridor (+), tidak sianosis, sesak

berkurang, RR 26 x/mnt.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.

Page 45: ROI IRD Lantai IIIkaryatulisilmiah.com/wp-content/uploads/2016/05/COB-SDH.doc · Web viewDO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor,

15 Nop

20.00

perfusi serebral

berhubungan dengan

hematoma sub epidural.

3. Keterbatasan

aktifitas berhubungan

dengan penurunan

kesadaran (coma)

1.Tidak efektifnya

bersihan jalan napas

berhubungan dengan

penumpukan sekret.

2. Tidak efektifnya

pola napas

berhubungan dengan

depresi pada pusat

napas di otak.

3. Keterbatasan

aktifitas berhubungan

dengan penurunan

kesadaran (coma)

S:-

O: Tidak ada sianosis, T= 100/70, nadi 90 kuat

teratur, akral hangat, GCS: 2-2-5.

A: Masalah sebagian teratasi.

P: Observasi perkembangan dan lanjutkan

intervensi.

S:-

O:Kebutuhan nutrisi dan personal hygiene

terpenuhi.

A: Resiko masalah tetap terjadi

P: Intervensi dipertahankan

S:-

O:Sputum agak encer, stridor+, tidak sianosis,

sesak berkurang, RR 26 x/mnt.

A: Masalah sebagian teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

S:-

O:Tidak ada sianosis, sesak berkurang, T:

110/70, nadi 90 kuat dan teratur, RR 24, GCS=

2-2-5

A: Masalah sebagian teratasi

P: Intervensi dipertahankan.

S:_

O:Kebutuhan nutrisi dan personal hygiene

terpenuhi. GCS 2-2-5.

A:Masalah tetap reisko

P: Intervensi dipertahankan