I. Identitas Penderita

Nama : Tn. A

Usia : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : TNI

Agama : Islam

Alamat : Tamasa 7 Tambak Sawah, Waru

Tanggal MRS : 27 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2013

II. Anamnesis

Keluhan Utama

Benjolan di atas testis sebelah kiri

Keluhan Tambahan

Kemeng pada testis sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di atas testis sebelah

kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan membesar dan teraba saat

aktifitas misal berlari, mengejan dan angkat-angkat berat. benjolan tersebut

teraba seperti umbaian cacing. saat pasien tidak melakukan aktivitas berat

dan saat berbaring benjolan tersebut tidak teraba. Pasien juga merasakan

kemeng pada benjolan tersebut saat aktifitas misalnya berlari. Pasien

mengetahui ada benjolan setelah dilakukan pemeriksaan rutin. Pasien

mengaku kedua testisnya tidak membesar. Sebelumnya tidak demam, batuk

dan pilek -, BAB baik, BAK baik, nyeri kencing -, batuk lama -, penurunan

berat badan -, pasien mengaku sering angkat-angkat berat dalam beberapa

bulan ini karena sedang memperbaiki rumah.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hernia inguinalis disangkal

- Riwayat trauma pada testis disangkal

- Hipertensi disangkal

- DM disangkal

1

- Asma disangkal

- Alergi obat, makanan disangkal

- Riwayat operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien memiliki keluhan yang sama

Riwayat Sosial

Pasien sudah menikah sejak 2009 dan mempunyai anak umur 1,5 tahun.

Pekerjaan TNI AL.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

- Kesadaran: Baik (GCS 4-5-6)

- Anemic (-), Icterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-)

- Gizi: kesan cukup

- Vital Sign : TD: 110/70 mmHg T : 36,5 oC axillar

Nadi: 88 x/menit regular RR: 22 x/menit

2. Status Generalis

Kepala/Leher : - Deformitas (-), Kelainan Kongenital (-)

- Exophthalmus (-) / (-)

- Pelebaran Vena Jugularis Leher (-)

- Pembesaran KGB (-), Pembesaran Thyroid (-)

- Thorax :

- Inspeksi :

Bentuk thorax : normal

Pergerakan nafas : simetris

Retraksi : ( - )

Massa abnormal : ( - )

Jejas : ( - )

- Palpasi :

Pergerakan nafas : simetris

Fremitus raba : simetris

2

- Perkusi : sonor

- Auskultasi

Cor : S1S2 tunggal

suara tambahan ( - )

Pulmo : suara nafas dasar vesikuler

suara nafas tambahan ( - )

Abdomen : Inspeksi: datar, simetris, tumor (-)

Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Palpasi: Soepel, Hepar/Lien/Ginjal tidak teraba

Perkusi: timpani

Ekstremitas : Akral hangat + +

+ +

Oedema - -

- -

3. Status Urologis

- Ginjal (dengan bimanual palpasi) : Flank mass - / - , Flank pain -/-

Nyeri ketok CVA - / -

- Vesica Urinaria : Tidak teraba, kesan kosong

- Genitalia eksterna :

- Penis :

- Sirkumsisi : ( + )

- Kelainan congenital : ( - )

- Kateter : ( - )

- Tanda radang : ( - )

- MUE :

- Letak normal

- Stenosis : ( - )

- Tanda radang : ( - )

- Skrotum :

- Testis kanan dalam batas normal

- Testis kiri :

- Pembesaran testis (-)

3

- Posisi berdiri : I : tidak tampak pelebaran plexus

pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti kulit

P: tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis

- Manuver valsava : P: teraba pelebaran plexus

pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi lunak,

batas tegas, permukaan halus, nyeri tekan (-),

mobile terhadap permukaan maupun dasar

- Posisi berbaring : I : tidak tampak pelebaran

plexus pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti

kulit

P : tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis

IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (27-03-2013)

DL : Leukosit 6.900/mm3

Limfosit 35,4%

Monosit 9,7%

Neutrofil 54,9%

Eosinofil 1%

Basofil 0%

4

Eritrosit 5.59x106/mm3

Hemoglobin 15.8 g/dl

Hematocrit 44,5%

Trombosit 234.000/mm3

KK : Na 135,1 mEq/L

K 4,68 mEq/L

Cl 109,5 mEq/L

SGOT 23 U/L

SGPT 25 U/L

BUN 9,5 mg/dl

Creatinin 0.84 mg/dl

Glukosa acak 91 mg/dl

FH : PT 12,4

APT 32,0

Analisa sperma (07-03-2013) :

Makroskopis : volume 3 ml

Warna kuning

Bau khas

pH 7,5 (n : 6,8-8,0)

viskositas 1,9 detik

likuifaksi sempurna setelah 20 menit

Mikroskopis : aglutinasi (+)

Jumlah spermatozoa 30-50/lp/ 400x

Gerak baik 20 %

Gerak kurang baik 40%

Tidak bergerak 30%

Jumlah spermatozoa : 4 juta/ml

12 jt/ejakulat

Sel leukosit/lp/400x (-)

Sel eritrosit/lp/400x (-)

Morfologi : sperma normal 60%

Kepala : normo 60%

5

Piri 10%

Lepto 6%

Terato 5%

Mikro 7%

Makro 4%

Double 8%

Midpiece (-)

Cytoplasmic drop (-)

Tail defect (-)

Kesimpulan : oligoasthenozoospermia

X-Ray Foto Thorax : Kesan normal.

USG (20-3-2013) : Kesan varicocele d/s

V. Resume

Anamnesa:

Laki-laki, usia 27 tahun, datang dengan keluhan muncul benjolan di

atas testis sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan membesar

dan teraba saat aktifitas misal berlari, mengejan dan angkat-angkat berat.

benjolan tersebut teraba seperti umbaian cacing. saat pasien tidak melakukan

aktivitas berat dan saat berbaring benjolan tersebut tidak teraba. Pasien juga

merasakan kemeng pada benjolan tersebut saat aktifitas misalnya berlari.

Pemeriksaan fisik :

Status Urologis : kesan varicocele grade I sinistra

Pemeriksan penunjang :

analisa sperma : oligoasthenozoospermia

VI. Diagnosis

Varicocele scrotalis grade I sinistra + oligoasthenozoospermia

VII. Planning

Planning edukasi

1. Memberi tahu pasien tentang penyakitnya

6

2. Memberitahu pasien tentang pilihan terapinya : bahwa pilihan terapi

adalah operasi

Planning terapi

Pro operasi :

1. Informed consent

2. Memberi tahu pasien supaya puasa untuk persiapan operasi

3. IVFD RL maintenence 500cc/24 jam

4. Inj. Profilaksis ceftriaxon 1 gram (skin test)

5. Dulcolax supp 2x1 tab supp

6. Lavement pagi

7. Puasa 6 jam

Operasi

Vasoligasi tinggi V.Spermatica Interna dengan metode Palomo

Pasca operasi

Medikamentosa

Inf D5:RL 1:2

Inj. Ceftriaxon 2x1 gram

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Planning monitoring

Keluhan pasien

Vital sign

Urine tampung

Kontrol 3 hari post op (untuk luka bekas operasi dan

pemeriksaan testis)

Kontrol 3 bulan post op (untuk analisa sperma ulang)

VIII. Perkembangan Perawatan

a) Operasi (28 September 2013):

- Laporan operasi

1. Informed consent

2. Pasien posisi supine

7

3. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodin, dipersempit

dengan duk steril

4. Insisi 2 jari medial SIAS ke arah pusat sepanjang 5 cm

5. Buka lapis demi lapis sampai dengan aponeurosis muskulus

obliqus externus

6. Split otot m.obliqus internus, tranversus abdominalis

7. Sisihkan peritoneal fat ke arah medial

8. Cari v. Spermatika interna cabang pertama, ligasi 2 tempat (kranial

dan kaudal) lalu dipotong

9. Tutup lapis demi lapis

10.Operasi selesai

- Jenis tindakan : palomo

b) Perawatan Pasca Operasi

(SOAP Harian Terlampir)

c) Pasien KRS tanggal 30 Maret 2013

SOAP HARIAN

TGL S O P

29

Maret

2013

- Nyeri luka operasi (+)

- Flatus (+) BAB (-),

BAK (+), Kembung (-)

- mual (-), muntah (-)

- Demam (-)

Vital Sign :

TD: 120/80, N: 84x/mnt,

RR: 18x/mnt, T ax: 36.2 oC

Status generalis: dbn

Status urologis :

Ginjal : flank mass -/-

Nyeri ketok CVA -/-

Vesica urinaria : tidak

teraba,

kesan

kosong

Genitalia externa :

Penis :

- Sirkumsisi : ( + )

- Kelainan congenital :

- Inf. RL:D5=2:1

- Inj. Ceftriaxon 2x1 g

- Inj. Ketorolac 3x1

amp

- Inj. Ranitidine 2x1

amp

8

30

Maret

2013

Nyeri luka operasi

sudah berkurang

- Flatus (+) BAB (-),

BAK (+), Kembung (-)

- mual (-), muntah (-)

- Demam (-), Makan

dan minum baik.

( - )

- Kateter : ( - )

- Tanda radang : ( - )

MUE :

- Letak normal

- Stenosis : ( - )

- Tanda radang : ( - )

Skrotum :

- Testis kanan dalam

batas normal

- Testis kiri pada posisi

berbaring :

I : tidak tampak

pelebaran pleksus

pampiniformis

P : tidak teraba

pelebaran pleksus

pampiniformis

Status lokalis :

Regio inguinal sinistra

I: Tertutup kasa perban dan

hipafix, rembesan darah (-)

P: Nyeri tekan (+)

Vital Sign :

TD: 120/80, N: 82x/mnt,

RR: 18x/mnt, T ax: 36.5 oC

Status generalis: dbn

Status urologis :

Ginjal : flank mass -/-

Nyeri ketok CVA -/-

Vesica urinaria : tidak

teraba,

Inj. Ceftriaxon 2x1 g

- Inj. Ketorolac 3x1

amp

- Inj. Ranitidine 2x1

amp

- Mobilisasi

-KRS kontrol poli

9

kesan

kosong

Genitalia externa :

Penis :

- Sirkumsisi : ( + )

- Kelainan congenital :

( - )

- Kateter : ( - )

- Tanda radang : ( - )

MUE :

- Letak normal

- Stenosis : ( - )

- Tanda radang : ( - )

Skrotum :

- Testis kanan dalam

batas normal

- Testis kiri pada posisi

berbaring :

I : tidak tampak

pelebaran pleksus

pampiniformis

P : tidak teraba

pelebaran pleksus

pampiniformis

Status lokalis :

Regio inguinal sinistra

I: Tertutup kasa perban dan

hipafix, rembesan darah (-)

P: Nyeri tekan (+)

VARICOCELE

10

2.1 PENGERTIAN

Varicocele adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat

pada 15% pria.  Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas

pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel(1).

Gambar 2.1 varicocele

2.2 ANATOMI

Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum. Ukuran testis pada

orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah

testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika

albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta

tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat

digerakkan mendekati ruang abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap

stabil. Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli

seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel. Spermatogonia dan sel sertoli,

sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada

proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli berfungsi untuk memberi

makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial

testis berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron. Sel-sel spermatozoa yang

11

Varicocele dapat diraba dan terlihat sebagai massa pada permukaan scrotum.

Varicocele disebabkan karena katub vena yang tidak adekuat

Dilatasi v.spermatica

diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di

epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari

epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah

bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan

prostat membentuk cairan semen dan mani(1,2).

Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna

yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan

arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika. Pembuluh darah yang

meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis. Pleksus ini pada

beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal dengan nama varikokel. Sekitar 90%

varikokel terjadi pada sisi kiri. Karena aliran darah balik didalam vena spermatikus internus

bertanggung jawab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena, perbedaan dalam

konfigurasi vena spermatikus internus kiri dan kanan serta perkembangan embriologisnya

berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi kiri. Vena spermatikus sinistra

masuk ke vena renalis dekstra, sedangkan vena spermatikus internus masuk ke vena cava

inferior secara oblik. Insersi vena renalis kiri ke vena cava 8-10 cm lebih cranial dari insersi

vena spermatikus internus. Alhasil, vena spermatikus internus kiri mempunyai tekanan 8-10

cm lebih besar, sehingga aliran darah relatif lebih lambat(1,2,3).

2.3 Gambar : anatomi testis dan skrotum7

12

Gambar 2.4 testis dan epididimis7

2.3 ETIOLOGI

Sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari

pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93 %). Hal ini disebabkan karena

vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak

lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di

samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang dari pada yang kanan dan

katupnya lebih sedikit dan inkompeten. V. Renalis sinistra terjepit oleh aorta dan

A. Mesenterica superior 1.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut

dicurigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau

adanya situs inversus.

13

Gambar 2.5 vena testicular

Etiologi varikokel secara umum:

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif

pleksus pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri

berlawanandengan kedalam v. spermatika interna kiri

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. Spermatika

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat

6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis

Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri

kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis

berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi

yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami

14

trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang

menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan

kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika

biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi

normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah

testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang

terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan

terpelintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah

retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada

sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena

kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi

effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira

– kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah

kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 –

10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan

dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri

mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya

diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena

nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena

testikular kiri.5

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase

superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada

ureter (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus

pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level

L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan

15

varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih

tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup

yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau

ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk

mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40%

postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi

kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi

terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien

dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini

bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena

spermatika sisi kanan maupun kiri.5

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui

beberapa cara, antara lain 1:

1. Terjadi stagnasi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis

mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke

testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan

dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Mekanisme Patofisiologi5

16

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari

subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,

termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,

refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi

gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral

disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi

kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme

yang memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun

1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan

varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan

pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk

keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan

peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel

artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut

dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti

mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA

rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal

kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar

antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari

varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. Trauma

hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya

apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping

temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara

meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama

lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal

atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif

17

(mis: prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari

beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin,

prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena

spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,

dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis

menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi

spermatogenesis.

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan

(dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat

menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu:

peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan

stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk,

pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi

histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara

kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek

samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya

memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki

varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika

dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi

sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah

dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi

testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan

varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau

obstruktif azoospermia

2.4 DIAGNOSA

A. Anamnesa

18

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas

testis yang terasa nyeri. Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih

dahulu harus dijawab tiga pertanyaan(1,5) :

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas

disebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan

terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.

b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak

menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi

kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena

cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.

c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus

diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang

mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk

spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu

tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi

suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara

teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus

spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus.

Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri

dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar

dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak

mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk

hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri

dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan

bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.

B. Pemeriksan fisik

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi

berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat,

adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual,

struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava.

19

Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun

pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena(1,5).

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam

posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel.

Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk

konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa

ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum

ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara

klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya

varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler

sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran

darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti

ini disebut varikokel subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun

ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih

objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran

dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis

teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel -sel germinal(1,5).

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli

seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis

semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma,

meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk

sperma (tapered) (5).

Analisis Sperma :

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc

2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc

3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc

4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc

8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja

20

9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %

10.Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Gambar 2.6 palpasi varicocele

KLASIFIKASI(5)

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

2.5 PENATALAKSANAAN

Tidak perlu operasi. Operasi dilakukakan bila terdapat indikasi yaitu :

Gangguan fungsi spermatogenesis.

Hasil analisa sperma menunjukkan adanya penurunan kualitas dan

kuantitas sperma.

Varicocele dengan keluhan yang sangat.

Varicocele dengan komplikasi.

Tujuan dilakukan operasi adalah untuk memperbaiki proses spermatogenesis

Tindakan operasi pada varicocele dapat dilakukan dengan cara :

Teknik Operasi7

21

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik

yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat

kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau

subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena

spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju

vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat.

Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah

dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya

menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh

retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai

tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh

plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring

berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau

retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena

spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang

tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular

disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada

dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan

karena akan mengganggu fungsi testis.

22

Gambar 2.1 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm

tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis

dan M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena

spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi

dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus

dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan

hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang

menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan

teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding

abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi

23

pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan,

kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus

abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan

yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah

trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah

spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan

benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External

oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit

subkutikuler.

24

Gambar 2.2 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan

keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan

untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh

limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena

spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri

testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus,

pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis.

Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

25

2.9 tehnik laparoskopik

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah

6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk

melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk

26

memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop

pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan

dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu

testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati

dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah

diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat

dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

Gambar 2.10 posisi insisi microsurgy

27

28

Gambar 2.11 cara microsurgery

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal

anestesi.

29

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena

femoralis kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis

internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau

platinum spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi

sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang

ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi

selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan

proses ini mencapai 95%.

30

Gambar 3 Embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa

indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi

dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi

perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

2.6 KOMPLIKASI

Komplikasi varicocele dapat disebabkan adanya kegagalan pertumbuhan

testis, cairan semen yang abnormal, disfungsi sel leydig dan perubahan histologi

diantaranya penebalan tubular, fibrosis interstitial, dan dapat menimbulkan

31

gangguan proses spermatogenesis serta gagalnya maturasi. Yang disebabkan

ketidaksengajaan pemutusan a.spermatica(4).

Potensial komplikasi dari varikokelektomi yang utama yaitu adanya

pembentukan hidrokel yang disebabkan karena ketidaksengajaan terikatnya

pembuluh limfatik dan kambuhnya varikokel kembali yang disebkan karena vena-

vena kecil lain yang tidak teridentifikasi dan terlewatkan selama operasi.

Kegagalan untuk dekompresi sebuah varikokel atau kembali terjadi varikokel

dapat diminimalkan oleh ligasi bedah mikro (menggunakan

microsurery/penggunaan mikroskop bedah) (4).

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo BB. Dasar – Dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta. Sagung Seto.

2008.

2. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotumand their surgical

management. In: Wein AJ, ed. Campbell-WalshUrology. 9th ed. Philadelphia, Pa:

Saunders Elsevier; 2007

32

3. Tanagho EA, McAninch JW. Smith general urology. McGrawHill-Companies. Ed 17.

2008.

4. Graham, Sam D; Keane, Thomas E; Glenn, James F. Glenn's Urologic

Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004.

5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and

Treatment. CRCPress. 2007.

33