SURAT PERMOHONAN

KepadaYth. Ketua IAI Cabang PadangDiTempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridho Asra, S. Farm, Apt.Alamat : Padang, Jl. Simpang Malintang RT/RW 02/02 kel : Cupak Tangah kec: Pauh Kapalo kotoLulusan : Apoteker Universitas Andalas PadangTempat Kerja : Apotek AL JARWAL FARMAAlamat : Padang, Jl. Raya Balai Baru, Kelurahan Gunung Sarik, Kecamatan Kuranji Mengajukan permohonan untuk Rekomendasi IAI PD SUMBAR guna pengurusan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA), dan saya bersedia menaati segala ketentuan yang berlaku.Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Padang, 29 Agustus 2014 Pemohon

(Ridho Asra, S.Farm., Apt.)