Pendahuluan
Batu saluran kemih atau urin merupakan masalah kesehatan yang besar yang
sudah lama dikenal, dan menempati urutan ketiga di bidang urology setelah penyakit
infeksi saluran kemih (ISK) dan kelainan prostat. Prevalensinya diperkirakan 1%
sampai 15% dengan probabilitas yang bervariasi tergantung pada usia, gender, ras dan
lokasi geografis. Di Amerika Serikat prevalensi penyakit batu ini di perkirakan pada
kisaran 10% sampai 15%. 1,2
Berdasarkan lokasi, batu urin dapat dibagi menjadi batu urin bagian atas dimana
batu berada dalam atau ginjal atau ureter, dan batu urin bagian bawah dimana batu
berada dalam kandung kemih dan uretra. Pada umumnya batu urin bagian atas ini
merupakan batu ginjal. Perbandingan antara batu urin bagian atas dengan batu urin
bagian bawah adalah 9 berbanding 1. Batu kandung kemih pada dewasa biasanya
merupakan manifestasi dari kondisi patologi yang mendasar, seperi gangguan
pengeluaran urin dan adanya benda asing. Gangguan pengeluaran bisa karena
striktura, pembesaran prostat, kelemahan dan kekakuan kandung kemih akibat
kelainan neurogenik dan semua yang menyebabkan stasis urin. 3
Secara geografis batu urin ini merupakan penyakit yang penyebarannya merata
diseluruh dunia, akan tetapi lebih utama pada daerah yang dikenal dengan stone belt
atau lingkaran batu (sabuk batu) dan Indonesia termasuk dalam sabuk batu ini.2,4
1
Batu Saluran Kemih
A. Epidemiologi
Prevalensinya diperkirakan 1% sampai 15% dengan probabilitas yang
bervariasi tergantung pada usia, gender, ras dan lokasi geografis. Di Amerika Serikat
prevalensi penyakit batu ini di perkirakan pada kisaran 10% sampai 15%. 1
Jenis Kelamin
Kejadian batu saluran kemih berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah
pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.
Tingginya Kejadian batu saluran kemih pada laki-laki disebabkan oleh anatomis
saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara
alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan
perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-
laki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen
di hati, serta adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah
agregasi garam kalsium. Insiden batu saluran kemih di Australia pada tahun 2005 pada
laki-laki 100-300 per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per
100.000 populasi. 1,3
Ras
Di antara laki-laki Amerika Serikat di temukan bahwa insidensi dan prevalensi
terbanyak batu saluran kemih adalah pada kulit putih, Hispanic, Asia lalu Afro-
Amerika dengan prevalensi berturut-turut adalah 70%, 63% dan 44%. Sedangkan
sebuah penelitian lain menyatakan bahwa laki-laki Caucasian menderita penyakit ini
3-4 kali lebih tinggi dibanding orang Amerika yang berasal dari Afrika. Orang
Amerika asal Afrika menderita insiden yang lebih tinggi dengan batu infeksi ureter.
Suatu penelitian demografis menunjukkan bahwa insiden batu urin lebih tinggi pada
pria kulit putih sedangkan pada orang kulit hitam pembentukan batu urin ini lebih
jarang dijumpai.
Umur
Insiden dari batu saluran kemih jarang terjadi pada usia sebelum 20 tahunan dan
puncak insidensinya adalah pada dekade keempat dan keenam. Tetapi nampaknya
2
pada wanita insidensi ini lebih rendah jika di bandingkan dengan laki-laki. Hal ini
karena adanya efek perlindungan dari estrogen pada pembentukan batu sebelum
premenopause, sehingga meningkatkan penyerapan kalsium dan menurunkan
penghancuran tulang.
Geografis
Prevalensi batu saluran kemih yang tinggi dipengaruhi oleh beberapa faktor
resiko seperti pada daerah panas, iklim kering seperti pada pegunungan, gurun atau
daerah tropis. Lebih jauh batu saluran kemih banyak diderita oleh masyarakat yang
tinggal di daerah pegunungan. Salah satunya disebabkan oleh sumber air bersih yang
dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung
mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya. Letak geografi
menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor
geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan
makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi
kejadian batu saluran kemih.
Iklim dan Cuaca
Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya
banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan
meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi
air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada
orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit
batu saluran kemih.
Pekerjaan
Pekerja kasar dan petani lebih banyak bergerak dibandingkan dengan pegawai
kantor, penduduk kota yang lebih banyak duduk waktu bekerja, ternyata lebih sedikit
menderita batu urin. Mereka yang terpapar dengan suhu tinggi menyebabkan volume
urinnya sedikit dan pH urin lebih rendah, peningkatan level asam urea dan lebih tinggi
gravitas urinnya dan lebih tinggi saturasi asam ureanya. Karena itu mereka yang
bekerja dengan kondisi seperti ini memungkinkan memiliki insidensi tinggi pada batu
asam urea (38%).
3
Indeks Massa Tubuh dan Berat
Penelitian telah dilakukan untuk melihat kaitan antara ukuran tubuh dengan
tingkat insidensi penyakit batu. Pada dua penelitian kohor pada laki-laki dan
perempuan, prevalensi dan tingkat resiko insidensi berhubungan dengan berat dan
indeks massa tubuh, walaupun nampaknya magnitudenya lebih lebar pada wanita dari
pada pada laki-laki.
Jumlah Air yang di Minum
Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian batu saluran kemih adalah
jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air minum
tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi
air kemih, sehingga mempermudah pembentukan batu saluran kemih.
B. Patofisiologi Batu Saluran Kemih 3
Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara
bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat dan juga diketahui ginjal harus
menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan
yang rendah. Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus
dipertahankan keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi
diet, iklim dan aktifitas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang
dengan fakta adanya bahan yang terkandung diurin yang menghambat kristalisasi
garam kalsium dan yang lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut.
Bila urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut (seperti;
kalsium, asam urat, oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan
atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi
kurang sempurna ataumenurun (seperti; pirofosfat, magnesium dan sitrat),
menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan bersatu
membentuk batu.
Dengan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara faktor penghambat
dengan faktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu urin ini.
Batu urin terdiri dari dua komponen yaitu komponen kristal dan komponen matrik.
4
A. Komponen kristal :
Batu terutama terdiri dari komponen kristal. Tahapan pembentukan batuyaitu :
nukleasi, perkembangan, dan aggregasi melibatkan komponen kristal Pmebentukan
initi (nukleasi) mengawali proses pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh
berbagai zat termasuk matrik protein, kristal, benda asing, dan partikel jaringan
lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus untuk nukleasi dari tipe lain. Ini
sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan batu kalsium
oksalat.
B). Kompoen matrik :
Komponen matrik dari batu urin adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai
tipe batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya
terutama terdiri protein, dengan sejumlah kecil hexose dan hoxosamine. Bagaimana
peranan matrik dalam mengawali pembentukan batu tidak diketahui. Mungkin matrik
bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat
komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi sedikit turunnya melalui
saluran kemih.
Teori Pembentukan Batu : 2
1. Teori pembentukan inti.
Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari kristal atau benda
asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang oleh beberapa
argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien
dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak
penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal. Teori inti
matrik : Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi
organik sebagai pembentuk inti. Substansi organic terutama muko protein A
mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi
pembentuk batu.
2. Teori supersaturasi :
Peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan batu dalam urin seperti
sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya batu.
Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion.
5
3. Teori presipitasi-kristalisasi
Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas subst ansi dalam urin. Di
dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam urat, sedang
didalam urin yang basa akan mengendap garam -garam fosfat.
4. Teori berkurangnya faktor penghambat
Mengatakan bahwa tidak adanya atau berkurangnya substansi penghambat
pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam
mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah pembentukan batu urin.
Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang yang kekurangan
zat penghambat tak pernah menderita batu dan sebaliknya mereka yang
memiliki faktor penghambat berlimpah membentuk batu.
C. Metabolisme Mineral
1. Kalsium 1,3,4
Tiga puluh sampai empat puluh persen sumber kalsium diserap di usus,
yang mana paling banyak diserap di usus kecil dan hanya 10% pada kolon.
Kalsium di absorbsi pada tingkat ion, dan ketidak lengkapan absorbsi kalsium
bergantung pada bentuk solubilitas kompleks kalsium pada lumen usus. Beberapa
bentuk kalsium kompleks seperti fosfat, sitrat, oksalat, sulfat dan asam lemak
menurunkan kemungkinan penyerapan kalsium. Kalsium mudah membentuk
kompleksasi dengan fosfat dalam lumen usus, tetapi karena pembentukan kalsium
fosfat tergantung pada pH (pK = 6,1), tingginya pH luminal berpengaruh pada
kompleksasi kalsium fosfat, sehingga mengurangi ketersediaan kalsium.
Bentuk aktif dari vitamin D, 1,25 (OH)2D3 adalah stimulator paling
potensial untuk penyerapan kalsium pada usus. Setelah melalui konversi ke 7-
dehydrocholesterol pada kulit menjadi pervitamin D3 dengan bantuan cahaya
matahari, previtamin D3 dihidroksilasi pada hati menjadi 25-hydroxyvitamin D3 ,
yang mana di hidroksilasi lebih lanjut pada tubula renal proximal menjadi 1,25
(OH)2D3. Konversi dari 25-hydroxyvitamin D3 ke 1,25 (OH)2D3 di stimulasi oleh
hormon paratiroid dan hipofosfatemia. Penurunan serum kalsium akan
meningkatkan meningkatkan sekresi paratiroid, yang mana langsung
mengstimulasi enzim 1ᾱ-hydroxylase, yang berlokasi pada mitokondria tubula
6
renal proximal. Setelah disebarkan melalui aliran darah pada usus 1,25 (OH)2D3,
kelak akan mengikat reseptor vitamin D pada brush border sel membran epitel
untuk meningkatkan penyerapan kalsium.
Calcitriol juga bekerja pada tulang dan ginjal untuk meningkatkan
penyerapan kalsium dari usus. Pada tulang, 1,25 (OH)2D3, bersama dengan
hormon paratiroid, mendorong pengerahan dan diferensiasi osteoklas yang
kemudian akan menyebabkan mobilisasi kalsium pada tulang. Akibatnya, beban
penyaringan kalsium dan fosfat meningkat. Bagaimanapun, hormon paratiroid
akan meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan ekskresi fosfat, yang mengarah
pada peningkatan kalsium serum, yang pada akhirnya akan menekan sekresi
hormon paratiroid dan sintesis 1,25 (OH) 2D3.
Hormon Paratiroid (PTH) sangat penting dalam menjaga konsentrasi
normal kalsium dalam cairan ekstraselular. PTH adalah protein asam amino 84
yang merupakan produk pembelahan preproPTH dari protein prekursor. Hanya
PTH yang matang yang dapat disekresikan dari kelenjar paratiroid, dan stimulus
paling ampuh untuk sekresi adalah melalui penurunan kalsium serum. PTH
merangsang mobilisasi kalsium dari tulang melalui aksi osteoklas, yang semakin
meningkatkan kalsium serum dan fosfor. Tindakan PTH dimediasi melalui
perubahan adenosin monofosfat siklik (AMP) dan fosfolipase C . Pada ginjal, PTH
meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan menurunkan reabsorpsi fosfat pada
tubular ginjal. Selain itu juga merangsang sintesis 1,25 (OH)2D3, yang mengarah
kepada peningkatan penyerapan kalsium dan fosfat di usus. PTH tidak memiliki
efek langsung pada penyerapan kalsium usus.
2. Fosfor
Sekitar 60% dari fosfat pada sumber diet di serap di usus. Penyerapan aktif
fosfat pada usus berbentuk 1,25 (OH)2D3-regulated , bergantung pada proses
transpor sodium. Penyerapan fosfat sangat bergantung pada peningkatan pH. pH
lumen yang rendah akan menurunkan transpor fosfat atau dengan kata lain
peningkatan pH lumen jelas akan meningkatkan transpor fosfat.
Sekitar 65% dari fosfat yang diserap diekskresikan oleh ginjal dan sisanya
oleh usus. Pada orang dewasa sehat normal, 80% sampai 90% dari fosfat yang
diserap kembali oleh tubulus ginjal dan 10% sampai 20% diekskresikan dalam
7
urin. Regulasi penanganan fosfat ginjal terutama oleh paratiroid hormon, yang
menghambat reabsorpsi penyaringan fosfat pada tubulus ginjal.
3. Magnesium
Magnesium di serap di usus dengan mekanisme difusi pasif atau transpor
aktif, tetapi umumnya melalui mekanisme difusi pasif. Penyerapan magnesium
umumnya berlangsung pada usus besar dan kecil. Regulasi hormonal dari
magnesium adalah melalui vitamin D.
4. Oksalat
Metabolisme oksalat berbeda nyata dari metabolisme kalsium. Dimana
30% sampai 40% kalsium yang terkonsumsi diserap di dalam usus, hanya 6%
sampai 14% dari oksalat yang diserap. Penyerapan oksalat terjadi sepanjang
saluran pencernaan yang sekitar setengahnya terjadi di usus kecil dan lainnya
dalam usus. Meskipun penyerapan oksalat sulit diukur secara langsung, tetapi
dapat diperkirakan pada ekskresi oksalat urin.
Sejumlah faktor dapat mempengaruhi penyerapan oksalat, termasuk
keberadaan oxalate-binding kation seperti kalsium atau magnesium dan oxalat-
degrading bacteria. Konsumsi berulang kalsium dan oksalat pada makanan akan
menyebabkan pembentukan kompleks kalsium oksalat, yang membatasi
ketersediaan penyerapan ion oksalat bebas. Oxalat-degrading bacteria, terutama
Oxalobacter formigenes, memanfaatkan oksalat sebagai sumber energi dan
akibatnya mengurangi penyerapan oksalat usus. Penelitian terbaru telah
menunjukkan bahwa pembentukan batu mengurangi tingkat atau jumlah
ketersediaan kolonisasi Oxalobacter bila dibandingkan dengan kontrol yang non-
batu, orang-orang yang tidak memiliki bakteri memiliki tingkat yang oksalat lebih
tinggi pada urinnya.
Oksalat yang diserap hampir sepenuhnya diekskresikan dalam urin. Tetapi
sekitar 80% dari oksalat urin berasal dari produksi endogen dalam hati (40% dari
asam askorbat, 40% dari glisin) dan 20% atau lebih berasal dari sumber makanan.
Diperkirakan bahwa lebih dari 98% dari oksalat yang dapat tersaring, tetapi
reabsorpsi oksalat diabaikan. Namun, ada bukti dari sejumlah sampel binatang
bahwa jalur sekresi oksalat mungkin berada dalam tubulus ginjal proksimal.
8
D. Patogenesis Batu Traktus Urinary Bagian Atas
Komponen yang paling umum dari batu urin adalah kalsium, yang
merupakan konstituen utama di hampir 75% dari batu. Kalsium oksalat membuat
sekitar 60% dari semua batu, kalsium oksalat campuran dan hidroksiapatit adalah
20%, dan batu brushite sekitar 2%. Kedua asam urat dan struvite (magnesium
amonium fosfat) batu terjadi sekitar 10%, sedangkan batu sistin jarang (1%) (tabel
1). Batu yang berhubungan dengan obat-obatan atau dengan-produk seperti
triamterene, silika adenosin, indinavir, dan efedrin yang sangat jarang dan biasanya
dapat dicegah. Sedangkan sistem klasifikasi yang paling penting untuk
membedakan batu pada nefrolitiasis berdasar kelainan metabolik atau lingkungan
yang mendasarinya adalah sebagai berikut (tabel 2). Lebih jauh sebuah literatur
menuliskan lebih lengkap patofisiologi dari nefrolitiasis berdasarkan kelainan
primer (tabel 3).
Table 1 -- Stone Composition and Relative Occurrence 5,6
Stone Composition Occurrence (%)
Calcium-Containing Stones
Calcium oxalate 60
Hydroxyapatite 20
Brushite 2
Non–Calcium-Containing Stones
Uric acid 7
Struvite 7
Cystine 1–3
Triamterene <1
Silica <1
2,8-Dihyroxyadenine <1Sumber : Pearle MS, Pak YC: Renal calculi: A practical approach to medical evaluation and management. In Andreucci VE, Fine LG (eds): International Yearbook of Nephrology. New York, Oxford University Press, 1996, pp 69-80, Table 7-1, p 69.
9
Table 2 -- Diagnostic Classification of Nephrolithiasis 5
Condition Metabolic/Environmental Defect Prevalence (%)
Absorptive hypercalciuria 20–40
Type I Increased gastrointestinal calcium absorption
Type II Increased gastrointestinal calcium absorption
Renal phosphate leak Impaired renal phosphorus absorption
Renal hypercalciuria Impaired renal calcium reabsorption 5–8
Resorptive hypercalciuria Primary hyperparathyroidism 3–5
Hyperuricosuric calcium nephrolithiasis
Dietary purine excess, uric acid overproduction
10–40
Hypocitraturic calcium nephrolithiasis
10–50
Isolated Idiopathic
Chronic diarrheal syndrome Gastrointestinal alkali loss
Distal renal tubular acidosis Impaired renal acid excretion
Thiazide-induced Hypokalemia
Hyperoxaluric calcium nephrolithiasis
2–15
Primary hyperoxaluria Oxalate overproduction
Dietary hyperoxaluria Increased dietary oxalate
Enteric hyperoxaluria Increased intestinal oxalate absorption
Hypomagnesiuric calcium nephrolithiasis
Decreased intestinal magnesium absorption
5–10
Gouty diathesis Low urinary pH 15–30
Cystinuria Impaired renal cystine reabsorption <1
Infection stones Infection with urease-producing bacteria 1–5
Low urine volume Inadequate fluid intake 10–50
Miscellaneous or no abnormality
NA <3
Sumber : Pearle MS, Pak CY: Renal calculi: A practical approach to medical evaluation and management. In Andreucci VE, Fine LG (eds): International Yearbook of Nephrology. New York, Oxford University Press, 1996, pp 69-80, Table 7-2, p 70.
10
Batu Kalsium 1
1. Hiperkalsiuria
Hiperkalsiuria adalah kelainan yang paling umum diidentifikasi dalam
pembentukan batu kalsium. Namun, peran hiperkalsiuria dalam pembentukan batu
masih kontroversial karena tumpang tindih berupa kadar kalsium urin antara
pembentuk batu dan pembentuk bukan batu. Terdapat beberapa bukti yang
mendukung peran patogenesis hiperkalsiuria dalam pembentukan batu. Pertama,
hiperkalsiuria umumnya di temukan pada pasien dengan batu dan terjadi pada 35%
sampai 65% pasien. Memang strategi pengobatan yang bertujuan untuk mengurangi
kadar kalsium urin berhubungan dengan penurunan tingkat kekambuhan batu dan
terapi medis yang sering gagal pada pasien dengan hiperkalsiuria.
Tingginya konsentrasi kalsium urin akan menyebabkan kejenuhan garam
kalsium kemih meningkat dan aktivitas inhibisi kemih berkurang kemih dengan cara
kompleksasi dengan inhibitor bermuatan negatif seperti sitrat dan kondroitin sulfat.
Ginjal normal menyaring sekitar 270 mmol kalsium harian dan menyerap kembali
semua kecuali 4 mmol, tetapi berbagai kondisi menyebabkan peningkatan kadar
kalsium urin dan meningkatkan saturasi urin dari garam kalsium. Kriteria
mendefinisikan hiperkalsiuria adalah variabel, tetapi definisi ketat mengklasifikasikan
hiperkalsiuria sebagai lebih besar dari 200 mg kalsium urin / hari setelah kepatuhan
terhadap kalsium 400 mg, 100 mg sodium-diet selama 1 minggu didefinisikan sebagai
hiperkalsiuria ekskresi kalsium lebih besar dari 4 mg / kg / hari atau lebih besar dari 7
mmol / hari (laki-laki) atau 6 mmol / hari (wanita).
Absorpsi hiperkalsiuria.
Absorbsi hiperkalsiuria (AH) didefinisikan sebagai peningkatan ekskresi
kalsium urin (> 0,2 mg / mg kreatinin) setelah beban kalsium oral. Meskipun puasa
kalsium urin biasanya normal pada AH (<0,11 mg / dL filtrasi glomerulus), bentuk
terberat AH sesekali mungkin berhubungan dengan hiperkalsiuria puasa. Kelainan
patofisiologi yang mendasari AH adalah peningkatan penyerapan kalsium di usus
yang terjadi pada sekitar 55% dari pembentukan batu. AH diklasifikasikan sebagai
tipe I ketika kalsium urin tetap tinggi meskipun diet rendah kalsium (400 mg kalsium
makanan sehari-hari) dan tipe II ketika kalsium urin normal dengan asupan kalsium
terbatas. Beban sistemik tambahan kalsium karena hasil hiperabsorbsi kalsium usus
akan meningkatkan transien kalsium serum dan serum PTH yang tertekan dan
11
merupakan hasil filtrasi pada ginjal sehingga terjadi peningkatan kalsium, akhirnya
akan menyebabkan hiperkalsiuria. Karena peningkatan penyerapan kalsium di usus
cocok dengan ekskresi kalsium yang meningkat di ginjal, sedangkan kadar kalsium
serum tetap normal.
Hiperkalsiuria Ginjal.
Ginjal menyaring sekitar 270 mmol kalsium dan harus menyerap kembali lebih
dari 98% untuk mempertahankan homeostasis kalsium. Sekitar 70% dari reabsorpsi
kalsium terjadi di tubulus proksimal, dengan mendominasi jalur parasellular. Pada
ginjal hiperkalsiuria, gangguan ginjal tubular reabsorpsi kalsium berupa hasil
peningkatan kadar kalsium urin yang menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder.
Tingkat kalsium serum tetap normal karena hilangnya ginjal kalsium dikompensasi
oleh penyerapan usus disempurnakan kalsium dan resorpsi tulang sebagai akibat dari
peningkatan sekresi PTH dan sintesis ditingkatkan dari 1,25 (OH)2D3. Tingginya kadar
kalsium urin puasa (> 0,11 mg / dL filtrasi glomerular) dengan nilai kalsium yang
normal dari serum merupakan karakteristik dari ginjal hiperkalsiuria. Peningkatan
nilai kalsium urin puasa dan tingkat PTH serum inilah yang membedakan nya dengan
absorbsi hiperkalsiuria.
Resorbsi hiperkalsiuria.
Resorbsi hiperkalsiuria adalah kelainan yang jarang terjadi dan paling sering
dikaitkan dengan hiperparatiroidisme primer. Hiperparatiroidisme primer adalah
penyebab nefrolitiasis pada sekitar 5% kasus. Sekresi PTH berlebihan pada adenoma
paratiroid menyebabkan resorpsi tulang berlebihan dan terjadi peningkatan sintesis
ginjal untuk 1,25 (OH) 2D3, yang pada gilirannya meningkatkan penyerapan kalsium
di usus, efeknya adalah elevasi serum dan kadar urin kalsium sehingga mengurangi
tingkat serum fosfor. Meskipun kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme primer
menunjukkan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, tingkat serum kalsium yang normal
akan menampakkan adanya nilai PTH yang kadang kalan tidak tinggi pada beberapa
kasus, sehingga sering membuat diagnosis sulit di tegakkan. Penggunaan diuretik
thiazid akan meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan memperburuk hiperkalsemia,
sehingga diagnosis mudah ditetapkan ("thiazide challenge"). Ketika mendiagnosis
hiperparatiroidisme primer penyebab lain dari hypercalcemia harus disingkirkan.
12
Hiperparatiroidisme primer dikaitkan dengan nefrolitiasis pada kasus kurang
dari 5% dari individu yang terkena Namun, diagnosis harus lebih dicurigai pada
pasien dengan nefrolitiasis dengan kadar kalsium serum lebih besar dari 10,1 mg / dL.
Kadar kalsium serum dapat bervariasi hingga 5%, dan pada pasien dengan
hiperparatiroidisme ringan mungkin menunjukkan peningkatan kalsium serum yang
relatif kecil. Dengan demikian, pengukuran berulang kalsium serum mungkin
diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Pengukuran kalsium serum terionisasi dapat
membantu dalam kasus-kasus yang tidak jelas, karena mungkin meningkat dalam
pengaturan serum kalsium normal. Tingkat siklik AMP kemih telah digunakan untuk
mendiagnosis hiperparatiroidisme primer karena PTH mempermudah pelepasan AMP
siklik dari ginjal yang akhirnya akan menyebabkan peningkatan kadar AMP siklik.
Namun, tes ini sebagian besar telah ditinggalkan dan lebih digunakan pengukuran
langsung PTH serum. PTH akan meningkatkan ekskresi bikarbonat dan fosfor dari
tubulus ginjal proksimal sehingga fosfaturia dan asidosis hiperkloremik lebih ringan.
Aro dan rekan (1977) mencatat bahwa klorida serum dengan rasio fosfat lebih besar
dari 33 sedangkan tingkat fosfat dibawah 2,5 mg / dL harus lebih meningkatkan
kecurigaan ke arah hiperparatiroidisme.
Hyperoxaluria
Hyperoxaluria didefinisikan sebagai nilai oksalat urin lebih besar dari 40 mg /
hari dimana terjadi kejenuhan kemih dan peningkatan kalsium oksalat. Selain itu,
oksalat juga terlibat dalam pertumbuhan kristal dan retensi melalui cedera sel tubula
ginjal yang dimediasi oleh peroksidasi lipid dan radikal bebas oksigen. Cedera
membran ini akan memfasilitasi fiksasi kristal kalsium oksalat dan pertumbuhan
kristal selanjutnya. Terapi antioksidan terbukti mencegah presipitasi kalsium oksalat
pada ginjal tikus dan mengurangi ekskresi oksalat pada pasien batu. Demikian pula,
kristal kalsium oksalat yang dideposisi pada urothelium in vitro dicegah oleh anti
radikal bebas seperti asam fitat dan manitol, dengan tujuan melindungi membran dari
kerusakan. Penelitian terakhir pada manusia, menujukkan kegagalan peningkatan
marker stres oksidatif atau cedera ginjal pada orang normal yang menerima dosis
oksalat dalam jumlah besar (hingga 8 mmol), sehingga dipertanyakan pentingnya
induksi oksalat pada sel membran pada bentukan oksalat.
Penyebab hyperoxaluria meliputi gangguan dalam jalur biosintesis
(hyperoxaluria primer), malabsorbsi usus yang berkaitan dengan penyakit inflamasi
13
usus atau reseksi usus (hyperoxaluria enterik), dan asupan makanan yang berlebihan
atau tingkat substrat yang tinggi (vitamin C) (diet hyperoxaluria).
Idiopathic hyperoxaluria.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa hyperoxaluria sedang sama
pentingnya sebagai faktor pada hiperkalsiuria dalam kaitannya dengan patogenesis
kalsium oksalat idiopatik pada batu. Pada beberapa populasi seperti yang menghuni
Semenanjung Arab prevalensi batu yang mengandung kalsium jauh lebih tinggi
daripada di Barat meskipun tidak semuanya berupa hiperkalsiuria. Hyperoxaluria
terlibat sebagai faktor risiko paling dominan pada populasi ini.
Kelainan pada metabolisme dan transportasi oksalat dapat menyebabkan
nefrolitiasis kalsium oksalat. Baggio dan rekan (1986) mendeteksi tingkat yang tinggi
pada fluks oksalat yang melintasi membran sel darah merah pada 114 pasien dengan
riwayat batu ginjal berupa kalsium oksalat dibandingkan dengan subyek kontrol.
Pengobatan dengan HCTZ (50 mg / hari), amiloride (5 mg / hari), atau keduanya akan
didapatkan nilai oksalat sel darah merah yang normal atau mendekati normal pada
semua pasien yang awalnya menunjukkan peningkatan. Hingga 50% dari waktu
pengobatannya, kelainan dalam transportasi sel darah merah oksalat tidak terkait
dengan hyperoxaluria. Selanjutnya Motola dan rekan menemukan tingginya tingkat
fluks oksalat pada pembentuk batu oksalat non-kalsium, sehingga menyebabkan
timbulnya beberapa pertanyakan mengenai pentingnya mekanisme ini dalam
pembentukan batu kalsium oksalat.
Hyperuricosuria
Hyperuricosuria didefinisikan sebagai nilai asam urat kemih melebihi 600 mg /
hari. Sampai dengan 10% dari pembentukan batu kalsium memiliki tingkat asam urat
urin sebagai kelainan. Hyperuricosuria meningkatkan kadar monosodium urat yang
pada gilirannya mendorong pembentukan kalsium oksalat pada batu. Pada pH kurang
dari 5,5, bentuk terdisosiasi asam urat dominan. Pada pH lebih dari 5,5, pembentukan
asam urat melalui mekanisme kalsium oksalat sebagai pembentuk batu melalui
nukleasi heterolog. Asam urat dapat mengurangi efektivitas alami dan sebagai
inhibitor kristalisasi kistal asam urat dan akan mengikat glycosaminoglycans kemih
seperti heparin yang menghambat kristalisasi kalsium oksalat. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa pasien dengan hyperuricosuria dan batu kalsium memiliki nilai
14
yang lebih tinggi pada pembentukan batu dengan gejala yang lebih jelek dibandingkan
pembentukan batu dengan normouricosuria.
Penyebab paling umum dari peningkatan hiperuricosuria adalah asupan purin
makanan. Namun juga dapat di dapatkan atau merupakan penyakit keturunan yang
kadangkala disertai dengan hyperuricosuria, termasuk asam urat, gangguan proliferasi
mielopati dan proliferasi limfe, multiple myeloma, polisitemia sekunder, anemia
pernisiosa, gangguan hemolitik, hemoglobinopathies dan talasemia, hipoksantin -
guanin defisiensi fosforibosiltransferase, phosphoribosylpyrophosphate sintetase, dan
ginjal hypouricemia yang diturunkan. Identifikasi terbaru dari transporter urat dalam
tubulus proksimal, anion URAT1 , dapat memberikan pengetahuan baru pada
penyebab hiperuricosuria. Mutasi gen penyandi URAT1, SLC22A12 terbukti
menyebabkan hipouricemia hiperuricosuric atau kebocoran asam urat ginjal.
Hipocitraturia
Hipocitraturia merupakan kelainan penting dan diperbaiki terkait dengan
nefrolitiasis sebagai bentuk kelainan sampai 10% pada pembentukan batu kalsium dan
berhubungan dengan kelainan lain sekitar 20% sampai 60%. Sitrat merupakan
inhibitor penting yang dapat mengurangi pembentukan batu kalsium melalui beberapa
mekanisme. Pertama sitrat menurunkan kejenuhan garam kalsium pada kompleks
kalsium. Kedua, sitrat secara langsung mencegah nukleasi spontan kalsium oksalat.
Ketiga, sitrat menghambat aglomerasi dan sedimentasi kristal kalsium oksalat serta
pertumbuhan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat. Akhirnya, level normal sitrat
kemih dapat meningkatkan efek penghambatan Tamm-Horsfall glikoprotein.
Hipocitraturia didefinisikan sebagai tingkat sitrat kemih kurang dari 320 mg /
hari atau kurang dari 0,6 mmol (laki-laki) atau 1,03 mmol (perempuan) setiap hari
Asam basa adalah penentu utama ekskresi sitrat urin. Asidosis metabolik menurunkan
tingkat sitrat kemih sekunder dan meningkat pada ginjal reabsorbsi tubular dan
menurunkan sintesis sitrat dalam sel peritubular. Sebuah penelitian yang
membandingkan subyek normal dan pembentukan batu mencatat perbandingan berarti
tingkat sitrat serum dan beban sitrat dalam dua kelompok namun pada 24 jam sitrat
kemih dan sitrat puasa rasio kreatininnya secara signifikan berkurang dan reabsorpsi
tubular sitrat secara signifikan meningkat pada pembentuk batu jika dibandingkan
dengan subyek kontrol.
15
Bukti tidak langsung untuk etiologi hipositraturia ginjal berasal dari sebuah
penelitian yang membandingkan penyerapan sitrat usus pada batu idiopatik dan
pembentukan hipositraturia pada subyek normal. Konsumsi oral sitrat diikuti oleh
penyerapan yang cepat dan efisien pada kedua kelompok dengan 96% sampai 98%
diserap dalam waktu 3 jam. Dengan demikian, hipositraturia tidak mungkin timbul
dari penyerapan gastrointestinal atau gangguan sitrat dalam pembentuk batu tanpa
penyakit usus yang jelas.
pH Urin Rendah
Pada pH urin rendah (<5,5), bentuk terdisosiasi asam urat dominan, lebih
menyebabkan asam urat atau pembentukan batu kalsium. Kalsium batu oksalat
terbentuk sebagai hasil nukleasi heterolog dengan kristal asam urat. Setiap gangguan
yang menyebabkan pH urin yang rendah rentan terhadap pembentukan batu. Asidosis
metabolik kronis dapat menyebabkan pH urin rendah, hiperkalsiuria dan
hipositraturia. Asidosis meningkatkan resorpsi tulang dan menghasilkan kebocoran
ginjal kalsium. "Diatesis gout" mengacu pada kecenderungan pembentukan batu yang
ditandai dengan pH urin rendah dengan etiologi yang tidak diketahui atau dengan
tanpa terkait artritis gout.
Renal Tubular Asidosis
RTA adalah sindrom klinis yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat
kelainan pada sekresi ion hidrogen tubula ginjal dan pengasaman urin. Ada tiga jenis
RTA: 1, 2, dan 4. Tipe 1 (distal) RTA memiliki makna khusus untuk urolog bukan
hanya karena merupakan bentuk paling umum dari RTA tetapi juga karena merupakan
bentuk RTA paling sering yang dikaitkan dengan pembentukan batu dan terjadi
hingga 70% dari individu yang terkena. Memang gejala yang terkait dengan
nefrolitiasis mengarah pada diagnosis awal RTA di atas terdapat pada 50% kasus.
Keseimbangan asam-basa dapat dipertahankan oleh ginjal melalui beberapa
mekanisme yang melibatkan kedua nefron proksimal dan distal. Karena bikarbonat
bebas disaring di glomerulus ginjal harus menyerap kembali atau terjadi regenerasi
hampir semua bikarbonat setiap hari (sekitar 4500 mmol) untuk mempertahankan
kapasitas buffer nya. Selain itu ginjal harus mengeluarkan kelebihan asam yang
terakumulasi dari pemecahan karbohidrat, lemak dan protein sebagai akibat dari
16
hilangnya bikarbonat dalam tinja. Sebuah kelainan baik dalam reabsorpsi bikarbonat
atau ekskresi asam akan menyebabkan asidosis metabolik.
Batu Asam Urat
Semua mamalia, kecuali manusia dan Dalmatians dapat mensintesis enzim
uricase yang mengkatalisis konversi asam urat allantoin, produk akhir metabolisme
purin. Akibatnya pada manusia terjadi penumpukan asam urat yang tinggi pada darah
dan urin. Karena allantoin 10 sampai 100 kali lebih mudah larut dalam urin
dibandingkan asam urat, manusia rentan terhadap pembentukan batu asam urat.
Asam urat adalah asam lemah dengan pKa 5,35 pada 37 ° C. Pada pH itu,
setengah dari asam urat hadir sebagai asam urat dan setengahnya adalah asam urat
bebas. Karena urat natrium 20 kali lebih larut daripada asam urat bebas, saat ini
proporsi relatif asam urat bebas sangat menentukan risiko pembentukan batu. pH urin
merupakan faktor penting dalam menentukan kelarutan asam urat. Pada pH 5, bahkan
dalam jumlah sedang konsentrasi asam urat dapat melebihi solubilitas asam urat,
sedangkan pada pH 6,5, konsentrasi asam urat melebihi 1200 mg / L tetap larut.
Karena rata-rata asam urat harian di ekskresi 500 sampai 600 mg / L, urin dapat
mencapai kejenuhan pada pH kurang dari 6. Akibatnya, pH urin rendah akan
meningkatkan konsentrasi kelarutan asam urat terdisosiasi sehingga mengarah
langsung kepada pengendapan asam urat. Sebagai catatan, asam urat dan natrium urat
juga dapat berfungsi sebagai nidus untuk batu kalsium oksalat melalui nukleasi
heterolog dengan demikian pH urin yang rendah merupakan faktor risiko untuk asam
urat dan batu kalsium oksalat.
Proses pembentukan asam urat pada pembentukan batu kristal sekali lagi
belum sepenuhnya dapat dijelaskan. Meskipun demikain pada beberapa peneliti telah
menyarankan bahwa adhesi asam urat kristal pada sel-sel epitel ginjal dan inhibitor
seperti glycosaminoglycans mungkin memainkan peran peting dalam pembentukan
batu asam urat atau pentingnya faktor-faktor dalam pembentukan batu asam urat tidak
jelas.
Tiga faktor penentu utama pembentukan batu asam urat adalah pH rendah,
volume urin yang rendah, dan hiperuricosuria. Faktor patogenesis paling penting
adalah pH urin rendah karena kebanyakan pasien dengan batu asam urat yang
memiliki ekskresi asam urat normal tetapi selalu menunjukkan pH urin rendah yang
persisten. Batu asam urat bisa berkembang sebagai akibat dari suatu kelainan bawaan,
17
kelainan yang didapat atau idiopatik. Kelainan bawaan yang berhubungan dengan batu
asam urat melibatkan transportasi asam urat pada tubular ginjal atau metabolisme
asam urat. Penyebab acquired dari batu asam urat seperti diare kronis, penurunan
volume, gangguan mieloproliferasi, asupan protein hewani yang tinggi dan obat
uricosuric dapat mempengaruhi salah satu dari tiga faktor yang menentukan
pembentukan batu asam urat. Pasien dengan "diatesis gout" atau pH urine idiopatik
yang rendah biasanya menunjukkan penurunan eksresi asam urat dan tidak memiliki
gout. Pasien dengan diatesis gout berbeda dengan hiperuricosuric nefrolitiasis kalsium
yang mana umumnya memiliki tingkat nilai asam urat urin normal dan air kencing
asam sedangkan yang kedua memiliki hiperuricosuria dan pH urine normal. Pasien
dengan hiperurikosuria umumnya tingkat natrium urin lebih tinggi dan kadar
kalsiumnya menyebabkan tingkat kejenuhan kemih sehingga akan terjadi peningkatan
natrium urat dan kalsium oksalat. Ini menempatkan mereka pada risiko batu kalsium
oksalat. Kebanyakan pasien dengan batu asam urat bagaimanapun memiliki tingkat
asam urat urin normal dan pH urin rendah .
Batu Sistin
Cistinuria adalah gangguan resesif autosomal yang ditandai dengan kelainan
transportasi asam amino dibasic pada tubular usus dan ginjal, sehingga ekskresi urin
berlebihan sistin. Meskipun kelainan ini dalam konsentrasi urin yang tinggi lisin,
ornithine dan arginin, kelarutan sistin yang rendah akan menyebabkan pembentukan
batu. Batu sistin jarang terjadi di Amerika Serikat dan Eropa dengan kejadian hanya 1
dari 1.000 berbanding 1 dalam 17.000 kejadian. Pada anak-anak, cistinuria merupakan
penyebab hingga 10% dari semua batu.
Dalam kondisi normal asam amino bebas disaring oleh glomerulus dan hampir
sepenuhnya diserap kembali dalam tubulus proksimal. Pada sistinuria, kelainan terjadi
dalam pengangkutan hasil sistin pada tingkat urin yang tinggi. Terdapat beberapa
faktor yang menentukan kelarutan sistin termasuk konsentrasi sistin, pH, kekuatan ion,
dan makromolekul kemih. Penyumbang utama kristalisasi sistin adalah tingkat
kejenuhan karena tidak adanya inhibitor spesifik untuk kristalisasi sistin dalam urin.
Karena kelarutan sistin rendah dalam urin, nilai pembentukan batu sistin dan
berikutnya terjadi pada kondisi urin fisiologis. Kelarutan sistin sangat tergantung pada
pH, dengan kelarutan 300 mg / L, 400 mg / L dan 1000 mg / L masing-masing pada
tingkat pH 5, 7, dan 9. Kekuatan ion juga mempengaruhi kelarutan dan sebanyak 70
18
mg sistin tambahan dapat dilarutkan dalam tiap liter larutan sebagai kekuatan ion yang
menyebabkan terjadi peningkatan sekitar 0,005-0,3. Makromolekul seperti koloid juga
meningkatkan kelarutan sistin meskipun mekanismenya tidak jelas, karena sistin lebih
larut dalam urin dibandingkan dalam larutan sintetis.
Faktor-faktor lain juga dapat berkontribusi pada pembentukan batu pada pasien
cistinuric. Sakhaee dan rekan mengvaluasi 27 pasien dengan nefrolitiasis sistin dan
mendokumentasikannya, di dapatkan bahwa hiperkalsiuria pada 19%, hiperuricosuria
pada 22%, dan hipocitraturia pada 44% pasien yang dapat berkontribusi terhadap
pembentukan batu sistin tetapi juga untuk pembentukan batu terdiri dari kombinasi
sistin dan kalsium oksalat.
Genetika cistinuria telah dipelajari secara ekstensif. Sampai saat ini terdapat
dua gen yang terlibat dalam penyakit ini. Telah diidentifikasi sebagai SLC3A1 dan
SLC7A9 yang telah ditemukan terkait dengan kelainan pada transportasi heteromerik
asam amino. Secara historis, tiga jenis cistinuria telah diakui pada manusia: tipe I, tipe
II, dan tipe III. Tetapi klasifikasi ini berkorelasi kurang dengan temuan molekul dan
karena itu baru-baru ini telah direvisi oleh International Consortium Cystinuria (ICC)
dengan memperhitungkan lokalisasi kromosom mutasi: tipe A (kromosom 2), tipe B
(kromosom 19), dan AB (kedua kromosom). Homozigot dengan tingkat kondisi sistin
kemih setinggi 2000 mol / g kreatinin. Penjelasan oleh ICC mengungkapkan bahwa
rata-rata usia saat diagnosis batu pertama adalah 12,2 tahun dengan jumlah rata-rata
episode batu 0,42 dan 0,21 per tahun terjadi pada pria dan wanita. Meskipun rata-rata
tingkat sistin kemih secara signifikan lebih tinggi dalam heterozigot dengan kelainan
tipe B (475 mol / g kreatinin) dibandingkan dengan mereka dengan tipe A (70 mol / g
kreatinin) tidak ada perbedaan berarti dalam pembentukan batu antara kedua
kelompok malah pada kenyataannya pembentukan batu jarang terjadi.
Batu Infeksi
Batu infeksi terutama terdiri dari amonium magnesium fosfat hexahydrate
(MgNH4PO4 • 6H2O) tetapi mungkin selain mengandung kalsium fosfat dalam
bentuk apatit karbonat (CA10 [PO4] 6 • CO3). Seorang geolog Swedia menemukan
fosfat magnesium amonium di guano dan menamakannya "struvite" setelah mentornya
naturalis HCG von Struve. Brown pertama kali berteori bahwa split bakteri urea akan
menyiapkan kondisi pembentukan batu dengan mengisolasi Vulgaris Proteus pada
19
batu. Pada tahun 1925, Hager dan Magath (1925) menyatakan bahwa enzim bakteri
urea dihidrolisis, dan Sumner (1926) diisolasi urease dari Ensiformis Canavalia.
Sekarang dijelaskan bahwa batu struvite (amonium magnesium fosfat) hanya terjadi
dan berhubungan dengan infeksi kemih oleh bakteri urea.
Patogenesis
Proses urealisis menyediakan lingkungan kemih basa dan konsentrasi yang
karbonat dan amonia yang cukup untuk menginduksi pembentukan batu infeksi.
Karena urease tidak hadir dalam urin manusia steril, infeksi dengan bakteri penghasil
urease merupakan prasyarat untuk pembentukan batu infeksi. Sebuah kaskade reaksi
kimia menghasilkan kondisi yang kondusif bagi pembentukan batu infeksi. Urea urin,
merupakan konstituen dari urin yang normal, adalah pertama dihidrolisis menjadi
amonia dan karbon dioksida di hadapan urease bakteri:
(NH2) 2CO + H2O + CO2 ➙ 2NH3
Urin alkali yang dihasilkan dari reaksi ini (pH 7,2-8,0) nikmat pembentukan
amonium:
NH3 + H2O ➙ NH4 + + OH-pK = 9,0
Dalam kondisi fisiologis, urin alkali akan mencegah generasi lebih lanjut dari
amonium lanjut. Namun, dengan adanya urease, amonia terus diproduksi meskipun
urin alkali, lebih meningkatkan pH urin. Lingkungan basa juga mempromosikan
hidrasi karbon dioksida menjadi asam karbonat, yang kemudian berdisosiasi menjadi
HCO-3 dan H +. Selanjutnya disosiasi HCO-3 karbonat hasil dan dua ion hidrogen:
CO2 + H2O H2CO3 ➙ pK = 4,5
H2CO3 ➙ H + + HCO3-pK = 6,3
HCO3-➙ H + + CO32-pK = 10.2
Pemisahan fosfat hidrogen di bawah kondisi alkali menyediakan fosfat,
sehingga melengkapi menghasilkan ion konstituen untuk pembentukan batu infeksi:
20
H2PO4-➙ H + + HPO42-pK = 7,2
HPO42-➙ H + + PO43-pK = 12,4
Pada kaskade kimiawi, bersamaan dengan konsentrasi fisiologis magnesium,
akan memberikan konstituen yang diperlukan untuk pengendapan struvite. Selain itu,
konsentrasi kalsium, fosfat dan karbonat memungkinkan pengendapan apatit karbonat
dan hidroksiapatit, sehingga terdiri dari komponen batu infeksi.
Bakteriologi
Meskipun keluarga Enterobacteriaceae mayoritas terdiri dari urease penghasil
patogen berbagai bakteri gram positif dan gram negatif serta beberapa ragi dan spesies
Mycoplasma memiliki kemampuan mensintesis urease. Urease penghasil paling umum
adalah patogen Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, dan spesies Staphylococcus.
Proteus mirabilis yang merupakan organisme yang paling umum berkaitan dengan
batu infeksi. Meskipun Escherichia coli merupakan penyebab umum dari infeksi
saluran kemih, spesies E. coli jarang menghasilkan urease (Bichler et al, 2002).
Urease bakteri dapat dideteksi oleh uji Urea-rapid, media urea-indol dari Bio-
Merieux, Inc.
Bakteri mungkin terlibat dalam pembentukan batu dengan merusak lapisan
mukosa dari saluran kemih sehingga kedua kolonisasi bakteri meningkat dan kristal.
Telah tetapkan bahwa amonium yang dihasilkan dari urealisis dapat mengubah lapisan
glikosaminoglikan pada permukaan lapisan sel transisional dan secara signifikan
meningkatkan bakteri pada mukosa kandung kemih normal akan lebih meningkatkan
risiko infeksi. Selain itu sebuah penelitian pada tikus menemukan bahwa cedera pada
mukosa kandung kemih meningkatan adherensi kristal pada dinding kandung kemih,
sebuah proses yang potensial dengan adanya bakteri umum seperti Proteus, E. coli,
Enterococcus, dan Ureaplasma urealyticum. Mekanisme lain yang potensial untuk
pembentukan batu meningkat dengan adanya bakteri adalah menemukan bahwa
bakteri tertentu, seperti E. coli dan Proteus, dapat mengubah aktivitas urokinase dan
sialidase sedangkan organisme ini biasanya tidak berhubungan dengan batu infeksi.
Pada aktivitas enzimatik dapat dijelaskan adanya hubungan E. coli dengan
pembentukan batu meskipun aktivitas ureasenya kurang.
Infeksi batu terdiri dari 5% sampai 15% dari semua kejadian batu. Namun batu
struvite / apatit karbonat merupakan komposisi batu yang paling umum di antara
21
populasi pada ras Afrika dan Amerika. Perhitungan akuntansi untuk sepertiga dari
batu pada laki-laki dan hampir setengah perempuan pada populasi ini. Karena batu
infeksi paling sering terjadi pada mereka yang rentan terhadap infeksi saluran kemih,
batu struvite lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 2:1.
Populasi lain yang menghadapi risiko infeksi berulang termasuk orang tua, bayi
prematur atau bayi lahir dengan kelainan kongenital saluran kemih, penderita diabetes,
dan orang-orang dengan stasis urin sebagai akibat dari obstruksi saluran kemih,
diversi urin atau gangguan neurologis . Sumsum tulang belakang-luka pasien berada
pada risiko tertentu untuk kedua infeksi dan batu metabolik karena disfungsi saluran
kemih neurogenik dan hiperkalsiuria berhubungan dengan imobilitas. Pasien dengan
transeksi kabel fungsional lengkap berada pada risiko tertinggi pengembangan
kalkulus staghorn.
Xanthine dan Stones Dihydroxyadenine
Batu xantin adalah jenis batu langka yang sering membingungkan dengan batu
asam urat karena keduanya radiolusen. Mereka terbentuk sebagai akibat dari kelainan
bawaan dalam dehidrogenase enzim xanthine katabolik (XDH) atau xantin oksidase
yang mengkatalisis konversi xanthine menjadi asam urat. Karena xanthine yang
kurang larut dalam urin tingkat tinggi xanthine yang menumpuk dalam memimpin
defisiensi XDH ke xanthine batu.
Allopurinol yang menghambat XDH dan akibatnya digunakan untuk
mengobati hyperuricemia dan hyperuricosuria pada tingkat yang sangat tinggi akan
menjadi predisposisi batu xanthine. Efek samping ini jelas jarang karena obat akan
menyebabkan penghambatan sebagian dari enzim dan jarang mengurangi serum asam
urat ke tingkat yang lebih rendah dari 3 mg / dL. Pasien dengan Lesch-Nyhan yang
menderita defisiensi dari enzim penyelamatan purin hipoksantin-guanin
fosforibosiltransferase (HPRT) kadang-kadang diobati dengan dosis allopurinol yang
cukup tinggi sehingga menempatkan mereka pada risiko batu xanthine.
Anak-anak dengan kelainan genetika berupa fosforibosiltransferase adenin
juga dapat hadir pada masa bayi dengan komplikasi ginjal dan batu (Cameron et al,
1993). Anak-anak dengan defisiensi aprt mungkin sulit dibedakan dengan orang-orang
yang kekurangan HPRT karena produk larut diekskresikan, 2,8-dihydroxyadenine
(2,8-DHA) secara kimiawi mirip dengan asam urat. Seperti batu xantin, 2,8-DHA batu
22
sangat larut pada pH apapun tetapi pembentukan batu dapat dihindari dengan
pemberian allopurinol.
E. Manifestasi Klinik1,3
Umumnya batu berasal dari ginjal dan bergerak kearah distal, menciptakan
derajat obstruksi yang bervariasi seperti yang terjadi pada daerah yang sempit seperti
ureteropelvic junction dan ureterovesical junction. Lokasi dan kualitas dari nyeri
berhubungan dengan posisi dari batu dalam saluran kemih. Keluhan khas dari batu
urin bagian atas ialah adanya kol ik ginjal disamping rasa tidak enak dipinggang
ataupun adanya gejala -gejala infeksi saluran kemih bagian baik atas maupun bawah.
Ada 2 madam tipe nyeri yang berasal dari ginjal, yaitu nyeri kolik ginjal dan
nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary
collecting system (sistem pelviokalises) sedangkan nyeri ginjal bukan kolik
disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Gejala nyeri ini mungkin timbul bersamaan
sehingga sukar membedakan secara klinik. Namun yang jelas obstruksi saluran kemih
adalah mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk terjadinya kolikginjal. Nyeri
pada kolik ginjal ini bersifat konstan, sedang pada kolik bilier dan intestinal datangnya
bergelombang. Nyeri kolik ginjal akut dan berat dapat membangun penderita yang
sedang tidur. Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hiperperistaltis, iritasi
mukosa berperan dalam menimbulkan nyeri pada pasien batu ginjal.
Batu urin ini juga dapat lewat tanpa gejala dan keluar bersama urin, tapi pada
umumnya sering dengan nyeri dan dengan perdarahan baik gross hematuria ataupun
hematuri secara mikrooskopis.Berat ringannya gejala yang timbul pada serangan akut
tergantung pada lokasi dari batu, dan beberapa regio biasanya terlibat:
Kaliks ginjal : Memberikan ras nyeri ringan sampai berat karena distensi dari
kapsul ginjal. Biasanya batu atau benda lain pada kaliks atau divertikel kaliks dapat
menimbulkan obstruksi atau kolik secara periodic akibat obstruksi yang hilang timbul.
Nyeri terasa dibagian pinggang dan berkurang pada daerah panggul. Batu kaliks
biasanya kecil dan ada beberapa buah, dan bisa lewat secara spontan. Pada batu yang
bukan obstruktif juga dapat menimbulkan kolik secara periodic. Nyeri biasanya pada
bagian dalam dan berkurang pada daerah pinggul dan belakang. Pelvis Renis juga
menimbulkan rasa nyeri sedang sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal.
23
Batu dengan diameter > 1 cm umumnya dapat menyebabkan obstruksi pada
ureteropelvic junction, dan menimbulkan nyeri yang hebat pada sudut kostovertebra,
dan juga dibawah iga. Batu staghorm parsial atau komplet tak selalu menyebabkan
obstruksi. Dan pada batu yang bukan obstruktif ini sering gejala lebih sedikit seperti
nyeri pinggul dan belakang. Pada ureter berupa nyeri kolik hebat didaerah pinggul dan
perut bagian bawah sampai testes dan urea vulva. Nyeri mungkin lebih berat dan
hilang timbul jika batu secara progresif turun ke ureter dan menimbulkan obstruksi
yang hilang timbul. Batu yang menjadi tertahan pada tempat tertentu akan
menyebabkan nyeri berkurang terutama bila obstruksinya parsial.
· Pada kandung kemih biasanya asimtomatis dan relatif lebih mudah lewat
selama urinasi. Sekali kali pasien melaporkan pada posisi mana terjadi retensi urin
(sumbatan terjadi saat berdiri dan bebas saat telentang). Batu dengan ukuran lebih
kecil dengan diameter 5 – 10 mm atau kurang dapat lewat secara spontan dan jarang
tertahan dikandung kemih, kecuali bila ada obstruksi dan adanya urin sisa.
Perjalanan akut batu ginjal yang berasal dari pelvis renal melalui urete
datangnya sering tiba-tiba dengan gejala berupa nyeri kolik yang ekstrim/sangat hebat,
sehingga kadang-kadang merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan
tindakan/manajemen batu ginjal akut.
Selain nyeri, gejala lain yang mungkin timbul.
1. Hematuri
Pasien sering mengeluh hematuria atau urin berwarna seperti teh Namun lebih
kurang 10-15% penderita batu urin tidak menderita hematuria. Urinalisa yang
komplet membantu diagnosis batu urin dengan adanya hematuria, kristaluria,
dan kelainan pH urin.
2. Infeksi
Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea
serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu infeksi)
berhubungan dengan infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp.
dan jarang dengan E.coli. Batu kalsium fosfat adalah variasi kedua dari batu
infeksi.
24
3. Demam
Hubungan batu urin dengan demam adalah merupakan kedaruratan medik
relatif. Tanda-tanda klinik sepsis adalah bervariasi termasuk demam,
takikardi, hipotensi dan vaodilatasi perifer. Demam akibat obstruksi saluran
kemih memerlukan dekompresi segera.
4. Mual dan muntah : Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan
mual dan muntah.
F. Penatalaksanaan Medis Batu Saluran Kemih
Tujuan dasar penatalaksanaan medis batu saluran kemih adalah untuk
menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron,
mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi. Batu dapat
dikeluarkan dengan cara medikamentosa, pengobatan medik selektif dengan
pemberian obat-obatan, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka.
1. Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih
kecil yaitu dengan diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu
dapat keluar tanpa intervensi medis. Dengan cara mempertahankan
keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat merupakan bahan
utama pembentuk batu ( misalnya kalsium) yang efektif mencegah
pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah
ada.
a. Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan
Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan
mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid
seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti
inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan
tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk
mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi
saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi
sekunder.
Setelah batu dikeluarkan, batu saluran kemih dapat dianalisis
untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk
mencegah atau menghambat pembentukan batu berikutnya.
25
b. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada
tindakan digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui
tubuh untuk memecah batu. Alat ESWL adalah pemecah batu yang
diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini
dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi
fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran
kemih. ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur
invasif dan terbukti dapat menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.
c. Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkan Batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan
kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang
dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan
melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa
tindakan endourologi tersebut adalah :
1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha
mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan
cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi
pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih
dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
2. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan
memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.
3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan
alat ureteroskopi per-uretram. Dengan memakai energi tertentu,
batu yang berada di dalam ureter batupun sistem pelvikalises dapat
dipecah melalui tuntunan reteroskopi/ureterorenoskopi ini.
4. Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan
menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.
d. Tindakan Operasi
Penanganan batu saluran kemih, biasanya terlebih dahulu
diusahakan untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa
26
pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak
merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis
tindakan pembedahan, nama dari tindakan pembedahan tersebut
tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu :
a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu
yang berada di dalam ginjal.
b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu
yang berada di ureter.
c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu
yang berada di vesica urinearia.
d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu
yang berada di uretra.
27
Kesimpulan
28
Top Related