Download - Refrat Batu - FIX

Transcript
Page 1: Refrat Batu - FIX

Pendahuluan

Batu saluran kemih atau urin merupakan masalah kesehatan yang besar yang

sudah lama dikenal, dan menempati urutan ketiga di bidang urology setelah penyakit

infeksi saluran kemih (ISK) dan kelainan prostat. Prevalensinya diperkirakan 1%

sampai 15% dengan probabilitas yang bervariasi tergantung pada usia, gender, ras dan

lokasi geografis. Di Amerika Serikat prevalensi penyakit batu ini di perkirakan pada

kisaran 10% sampai 15%. 1,2

Berdasarkan lokasi, batu urin dapat dibagi menjadi batu urin bagian atas dimana

batu berada dalam atau ginjal atau ureter, dan batu urin bagian bawah dimana batu

berada dalam kandung kemih dan uretra. Pada umumnya batu urin bagian atas ini

merupakan batu ginjal. Perbandingan antara batu urin bagian atas dengan batu urin

bagian bawah adalah 9 berbanding 1. Batu kandung kemih pada dewasa biasanya

merupakan manifestasi dari kondisi patologi yang mendasar, seperi gangguan

pengeluaran urin dan adanya benda asing. Gangguan pengeluaran bisa karena

striktura, pembesaran prostat, kelemahan dan kekakuan kandung kemih akibat

kelainan neurogenik dan semua yang menyebabkan stasis urin. 3

Secara geografis batu urin ini merupakan penyakit yang penyebarannya merata

diseluruh dunia, akan tetapi lebih utama pada daerah yang dikenal dengan stone belt

atau lingkaran batu (sabuk batu) dan Indonesia termasuk dalam sabuk batu ini.2,4

1

Page 2: Refrat Batu - FIX

Batu Saluran Kemih

A. Epidemiologi

Prevalensinya diperkirakan 1% sampai 15% dengan probabilitas yang

bervariasi tergantung pada usia, gender, ras dan lokasi geografis. Di Amerika Serikat

prevalensi penyakit batu ini di perkirakan pada kisaran 10% sampai 15%. 1

Jenis Kelamin

Kejadian batu saluran kemih berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah

pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.

Tingginya Kejadian batu saluran kemih pada laki-laki disebabkan oleh anatomis

saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara

alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan

perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-

laki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen

di hati, serta adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah

agregasi garam kalsium. Insiden batu saluran kemih di Australia pada tahun 2005 pada

laki-laki 100-300 per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per

100.000 populasi. 1,3

Ras

Di antara laki-laki Amerika Serikat di temukan bahwa insidensi dan prevalensi

terbanyak batu saluran kemih adalah pada kulit putih, Hispanic, Asia lalu Afro-

Amerika dengan prevalensi berturut-turut adalah 70%, 63% dan 44%. Sedangkan

sebuah penelitian lain menyatakan bahwa laki-laki Caucasian menderita penyakit ini

3-4 kali lebih tinggi dibanding orang Amerika yang berasal dari Afrika. Orang

Amerika asal Afrika menderita insiden yang lebih tinggi dengan batu infeksi ureter.

Suatu penelitian demografis menunjukkan bahwa insiden batu urin lebih tinggi pada

pria kulit putih sedangkan pada orang kulit hitam pembentukan batu urin ini lebih

jarang dijumpai.

Umur

Insiden dari batu saluran kemih jarang terjadi pada usia sebelum 20 tahunan dan

puncak insidensinya adalah pada dekade keempat dan keenam. Tetapi nampaknya

2

Page 3: Refrat Batu - FIX

pada wanita insidensi ini lebih rendah jika di bandingkan dengan laki-laki. Hal ini

karena adanya efek perlindungan dari estrogen pada pembentukan batu sebelum

premenopause, sehingga meningkatkan penyerapan kalsium dan menurunkan

penghancuran tulang.

Geografis

Prevalensi batu saluran kemih yang tinggi dipengaruhi oleh beberapa faktor

resiko seperti pada daerah panas, iklim kering seperti pada pegunungan, gurun atau

daerah tropis. Lebih jauh batu saluran kemih banyak diderita oleh masyarakat yang

tinggal di daerah pegunungan. Salah satunya disebabkan oleh sumber air bersih yang

dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung

mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya. Letak geografi

menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor

geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan

makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi

kejadian batu saluran kemih.

Iklim dan Cuaca

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya

banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan

meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi

air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada

orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit

batu saluran kemih.

Pekerjaan

Pekerja kasar dan petani lebih banyak bergerak dibandingkan dengan pegawai

kantor, penduduk kota yang lebih banyak duduk waktu bekerja, ternyata lebih sedikit

menderita batu urin. Mereka yang terpapar dengan suhu tinggi menyebabkan volume

urinnya sedikit dan pH urin lebih rendah, peningkatan level asam urea dan lebih tinggi

gravitas urinnya dan lebih tinggi saturasi asam ureanya. Karena itu mereka yang

bekerja dengan kondisi seperti ini memungkinkan memiliki insidensi tinggi pada batu

asam urea (38%).

3

Page 4: Refrat Batu - FIX

Indeks Massa Tubuh dan Berat

Penelitian telah dilakukan untuk melihat kaitan antara ukuran tubuh dengan

tingkat insidensi penyakit batu. Pada dua penelitian kohor pada laki-laki dan

perempuan, prevalensi dan tingkat resiko insidensi berhubungan dengan berat dan

indeks massa tubuh, walaupun nampaknya magnitudenya lebih lebar pada wanita dari

pada pada laki-laki.

Jumlah Air yang di Minum

Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian batu saluran kemih adalah

jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air minum

tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi

air kemih, sehingga mempermudah pembentukan batu saluran kemih.

B. Patofisiologi Batu Saluran Kemih 3

Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara

bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat dan juga diketahui ginjal harus

menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan

yang rendah. Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus

dipertahankan keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi

diet, iklim dan aktifitas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang

dengan fakta adanya bahan yang terkandung diurin yang menghambat kristalisasi

garam kalsium dan yang lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut.

Bila urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut (seperti;

kalsium, asam urat, oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan

atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi

kurang sempurna ataumenurun (seperti; pirofosfat, magnesium dan sitrat),

menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan bersatu

membentuk batu.

Dengan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara faktor penghambat

dengan faktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu urin ini.

Batu urin terdiri dari dua komponen yaitu komponen kristal dan komponen matrik.

4

Page 5: Refrat Batu - FIX

A. Komponen kristal :

Batu terutama terdiri dari komponen kristal. Tahapan pembentukan batuyaitu :

nukleasi, perkembangan, dan aggregasi melibatkan komponen kristal Pmebentukan

initi (nukleasi) mengawali proses pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh

berbagai zat termasuk matrik protein, kristal, benda asing, dan partikel jaringan

lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus untuk nukleasi dari tipe lain. Ini

sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan batu kalsium

oksalat.

B). Kompoen matrik :

Komponen matrik dari batu urin adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai

tipe batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya

terutama terdiri protein, dengan sejumlah kecil hexose dan hoxosamine. Bagaimana

peranan matrik dalam mengawali pembentukan batu tidak diketahui. Mungkin matrik

bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat

komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi sedikit turunnya melalui

saluran kemih.

Teori Pembentukan Batu : 2

1. Teori pembentukan inti.

Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari kristal atau benda

asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang oleh beberapa

argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien

dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak

penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal. Teori inti

matrik : Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi

organik sebagai pembentuk inti. Substansi organic terutama muko protein A

mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi

pembentuk batu.

2. Teori supersaturasi :

Peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan batu dalam urin seperti

sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya batu.

Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion.

5

Page 6: Refrat Batu - FIX

3. Teori presipitasi-kristalisasi

Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas subst ansi dalam urin. Di

dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam urat, sedang

didalam urin yang basa akan mengendap garam -garam fosfat.

4. Teori berkurangnya faktor penghambat

Mengatakan bahwa tidak adanya atau berkurangnya substansi penghambat

pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam

mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah pembentukan batu urin.

Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang yang kekurangan

zat penghambat tak pernah menderita batu dan sebaliknya mereka yang

memiliki faktor penghambat berlimpah membentuk batu.

C. Metabolisme Mineral

1. Kalsium 1,3,4

Tiga puluh sampai empat puluh persen sumber kalsium diserap di usus,

yang mana paling banyak diserap di usus kecil dan hanya 10% pada kolon.

Kalsium di absorbsi pada tingkat ion, dan ketidak lengkapan absorbsi kalsium

bergantung pada bentuk solubilitas kompleks kalsium pada lumen usus. Beberapa

bentuk kalsium kompleks seperti fosfat, sitrat, oksalat, sulfat dan asam lemak

menurunkan kemungkinan penyerapan kalsium. Kalsium mudah membentuk

kompleksasi dengan fosfat dalam lumen usus, tetapi karena pembentukan kalsium

fosfat tergantung pada pH (pK = 6,1), tingginya pH luminal berpengaruh pada

kompleksasi kalsium fosfat, sehingga mengurangi ketersediaan kalsium.

Bentuk aktif dari vitamin D, 1,25 (OH)2D3 adalah stimulator paling

potensial untuk penyerapan kalsium pada usus. Setelah melalui konversi ke 7-

dehydrocholesterol pada kulit menjadi pervitamin D3 dengan bantuan cahaya

matahari, previtamin D3 dihidroksilasi pada hati menjadi 25-hydroxyvitamin D3 ,

yang mana di hidroksilasi lebih lanjut pada tubula renal proximal menjadi 1,25

(OH)2D3. Konversi dari 25-hydroxyvitamin D3 ke 1,25 (OH)2D3 di stimulasi oleh

hormon paratiroid dan hipofosfatemia. Penurunan serum kalsium akan

meningkatkan meningkatkan sekresi paratiroid, yang mana langsung

mengstimulasi enzim 1ᾱ-hydroxylase, yang berlokasi pada mitokondria tubula

6

Page 7: Refrat Batu - FIX

renal proximal. Setelah disebarkan melalui aliran darah pada usus 1,25 (OH)2D3,

kelak akan mengikat reseptor vitamin D pada brush border sel membran epitel

untuk meningkatkan penyerapan kalsium.

Calcitriol juga bekerja pada tulang dan ginjal untuk meningkatkan

penyerapan kalsium dari usus. Pada tulang, 1,25 (OH)2D3, bersama dengan

hormon paratiroid, mendorong pengerahan dan diferensiasi osteoklas yang

kemudian akan menyebabkan mobilisasi kalsium pada tulang. Akibatnya, beban

penyaringan kalsium dan fosfat meningkat. Bagaimanapun, hormon paratiroid

akan meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan ekskresi fosfat, yang mengarah

pada peningkatan kalsium serum, yang pada akhirnya akan menekan sekresi

hormon paratiroid dan sintesis 1,25 (OH) 2D3.

Hormon Paratiroid (PTH) sangat penting dalam menjaga konsentrasi

normal kalsium dalam cairan ekstraselular. PTH adalah protein asam amino 84

yang merupakan produk pembelahan preproPTH dari protein prekursor. Hanya

PTH yang matang yang dapat disekresikan dari kelenjar paratiroid, dan stimulus

paling ampuh untuk sekresi adalah melalui penurunan kalsium serum. PTH

merangsang mobilisasi kalsium dari tulang melalui aksi osteoklas, yang semakin

meningkatkan kalsium serum dan fosfor. Tindakan PTH dimediasi melalui

perubahan adenosin monofosfat siklik (AMP) dan fosfolipase C . Pada ginjal, PTH

meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan menurunkan reabsorpsi fosfat pada

tubular ginjal. Selain itu juga merangsang sintesis 1,25 (OH)2D3, yang mengarah

kepada peningkatan penyerapan kalsium dan fosfat di usus. PTH tidak memiliki

efek langsung pada penyerapan kalsium usus.

2. Fosfor

Sekitar 60% dari fosfat pada sumber diet di serap di usus. Penyerapan aktif

fosfat pada usus berbentuk 1,25 (OH)2D3-regulated , bergantung pada proses

transpor sodium. Penyerapan fosfat sangat bergantung pada peningkatan pH. pH

lumen yang rendah akan menurunkan transpor fosfat atau dengan kata lain

peningkatan pH lumen jelas akan meningkatkan transpor fosfat.

Sekitar 65% dari fosfat yang diserap diekskresikan oleh ginjal dan sisanya

oleh usus. Pada orang dewasa sehat normal, 80% sampai 90% dari fosfat yang

diserap kembali oleh tubulus ginjal dan 10% sampai 20% diekskresikan dalam

7

Page 8: Refrat Batu - FIX

urin. Regulasi penanganan fosfat ginjal terutama oleh paratiroid hormon, yang

menghambat reabsorpsi penyaringan fosfat pada tubulus ginjal.

3. Magnesium

Magnesium di serap di usus dengan mekanisme difusi pasif atau transpor

aktif, tetapi umumnya melalui mekanisme difusi pasif. Penyerapan magnesium

umumnya berlangsung pada usus besar dan kecil. Regulasi hormonal dari

magnesium adalah melalui vitamin D.

4. Oksalat

Metabolisme oksalat berbeda nyata dari metabolisme kalsium. Dimana

30% sampai 40% kalsium yang terkonsumsi diserap di dalam usus, hanya 6%

sampai 14% dari oksalat yang diserap. Penyerapan oksalat terjadi sepanjang

saluran pencernaan yang sekitar setengahnya terjadi di usus kecil dan lainnya

dalam usus. Meskipun penyerapan oksalat sulit diukur secara langsung, tetapi

dapat diperkirakan pada ekskresi oksalat urin.

Sejumlah faktor dapat mempengaruhi penyerapan oksalat, termasuk

keberadaan oxalate-binding kation seperti kalsium atau magnesium dan oxalat-

degrading bacteria. Konsumsi berulang kalsium dan oksalat pada makanan akan

menyebabkan pembentukan kompleks kalsium oksalat, yang membatasi

ketersediaan penyerapan ion oksalat bebas. Oxalat-degrading bacteria, terutama

Oxalobacter formigenes, memanfaatkan oksalat sebagai sumber energi dan

akibatnya mengurangi penyerapan oksalat usus. Penelitian terbaru telah

menunjukkan bahwa pembentukan batu mengurangi tingkat atau jumlah

ketersediaan kolonisasi Oxalobacter bila dibandingkan dengan kontrol yang non-

batu, orang-orang yang tidak memiliki bakteri memiliki tingkat yang oksalat lebih

tinggi pada urinnya.

Oksalat yang diserap hampir sepenuhnya diekskresikan dalam urin. Tetapi

sekitar 80% dari oksalat urin berasal dari produksi endogen dalam hati (40% dari

asam askorbat, 40% dari glisin) dan 20% atau lebih berasal dari sumber makanan.

Diperkirakan bahwa lebih dari 98% dari oksalat yang dapat tersaring, tetapi

reabsorpsi oksalat diabaikan. Namun, ada bukti dari sejumlah sampel binatang

bahwa jalur sekresi oksalat mungkin berada dalam tubulus ginjal proksimal.

8

Page 9: Refrat Batu - FIX

D. Patogenesis Batu Traktus Urinary Bagian Atas

Komponen yang paling umum dari batu urin adalah kalsium, yang

merupakan konstituen utama di hampir 75% dari batu. Kalsium oksalat membuat

sekitar 60% dari semua batu, kalsium oksalat campuran dan hidroksiapatit adalah

20%, dan batu brushite sekitar 2%. Kedua asam urat dan struvite (magnesium

amonium fosfat) batu terjadi sekitar 10%, sedangkan batu sistin jarang (1%) (tabel

1). Batu yang berhubungan dengan obat-obatan atau dengan-produk seperti

triamterene, silika adenosin, indinavir, dan efedrin yang sangat jarang dan biasanya

dapat dicegah. Sedangkan sistem klasifikasi yang paling penting untuk

membedakan batu pada nefrolitiasis berdasar kelainan metabolik atau lingkungan

yang mendasarinya adalah sebagai berikut (tabel 2). Lebih jauh sebuah literatur

menuliskan lebih lengkap patofisiologi dari nefrolitiasis berdasarkan kelainan

primer (tabel 3).

Table 1   -- Stone Composition and Relative Occurrence 5,6

Stone Composition Occurrence (%)

Calcium-Containing Stones

Calcium oxalate 60

Hydroxyapatite 20

Brushite 2

Non–Calcium-Containing Stones

Uric acid 7

Struvite 7

Cystine 1–3

Triamterene <1

Silica <1

2,8-Dihyroxyadenine <1Sumber : Pearle MS, Pak YC: Renal calculi: A practical approach to medical evaluation and management. In Andreucci VE, Fine LG (eds): International Yearbook of Nephrology. New York, Oxford University Press, 1996, pp 69-80, Table 7-1, p 69.

9

Page 10: Refrat Batu - FIX

Table 2   -- Diagnostic Classification of Nephrolithiasis 5

Condition Metabolic/Environmental Defect Prevalence (%)

Absorptive hypercalciuria 20–40

Type I Increased gastrointestinal calcium absorption

Type II Increased gastrointestinal calcium absorption

Renal phosphate leak Impaired renal phosphorus absorption

Renal hypercalciuria Impaired renal calcium reabsorption 5–8

Resorptive hypercalciuria Primary hyperparathyroidism 3–5

Hyperuricosuric calcium nephrolithiasis

Dietary purine excess, uric acid overproduction

10–40

Hypocitraturic calcium nephrolithiasis

10–50

Isolated Idiopathic

Chronic diarrheal syndrome Gastrointestinal alkali loss

Distal renal tubular acidosis Impaired renal acid excretion

Thiazide-induced Hypokalemia

Hyperoxaluric calcium nephrolithiasis

2–15

Primary hyperoxaluria Oxalate overproduction

Dietary hyperoxaluria Increased dietary oxalate

Enteric hyperoxaluria Increased intestinal oxalate absorption

Hypomagnesiuric calcium nephrolithiasis

Decreased intestinal magnesium absorption

5–10

Gouty diathesis Low urinary pH 15–30

Cystinuria Impaired renal cystine reabsorption <1

Infection stones Infection with urease-producing bacteria 1–5

Low urine volume Inadequate fluid intake 10–50

Miscellaneous or no abnormality

NA <3

Sumber : Pearle MS, Pak CY: Renal calculi: A practical approach to medical evaluation and management. In Andreucci VE, Fine LG (eds): International Yearbook of Nephrology. New York, Oxford University Press, 1996, pp 69-80, Table 7-2, p 70.

10

Page 11: Refrat Batu - FIX

Batu Kalsium 1

1. Hiperkalsiuria

Hiperkalsiuria adalah kelainan yang paling umum diidentifikasi dalam

pembentukan batu kalsium. Namun, peran hiperkalsiuria dalam pembentukan batu

masih kontroversial karena tumpang tindih berupa kadar kalsium urin antara

pembentuk batu dan pembentuk bukan batu. Terdapat beberapa bukti yang

mendukung peran patogenesis hiperkalsiuria dalam pembentukan batu. Pertama,

hiperkalsiuria umumnya di temukan pada pasien dengan batu dan terjadi pada 35%

sampai 65% pasien. Memang strategi pengobatan yang bertujuan untuk mengurangi

kadar kalsium urin berhubungan dengan penurunan tingkat kekambuhan batu dan

terapi medis yang sering gagal pada pasien dengan hiperkalsiuria.

Tingginya konsentrasi kalsium urin akan menyebabkan kejenuhan garam

kalsium kemih meningkat dan aktivitas inhibisi kemih berkurang kemih dengan cara

kompleksasi dengan inhibitor bermuatan negatif seperti sitrat dan kondroitin sulfat.

Ginjal normal menyaring sekitar 270 mmol kalsium harian dan menyerap kembali

semua kecuali 4 mmol, tetapi berbagai kondisi menyebabkan peningkatan kadar

kalsium urin dan meningkatkan saturasi urin dari garam kalsium. Kriteria

mendefinisikan hiperkalsiuria adalah variabel, tetapi definisi ketat mengklasifikasikan

hiperkalsiuria sebagai lebih besar dari 200 mg kalsium urin / hari setelah kepatuhan

terhadap kalsium 400 mg, 100 mg sodium-diet selama 1 minggu didefinisikan sebagai

hiperkalsiuria ekskresi kalsium lebih besar dari 4 mg / kg / hari atau lebih besar dari 7

mmol / hari (laki-laki) atau 6 mmol / hari (wanita).

Absorpsi hiperkalsiuria.

Absorbsi hiperkalsiuria (AH) didefinisikan sebagai peningkatan ekskresi

kalsium urin (> 0,2 mg / mg kreatinin) setelah beban kalsium oral. Meskipun puasa

kalsium urin biasanya normal pada AH (<0,11 mg / dL filtrasi glomerulus), bentuk

terberat AH sesekali mungkin berhubungan dengan hiperkalsiuria puasa. Kelainan

patofisiologi yang mendasari AH adalah peningkatan penyerapan kalsium di usus

yang terjadi pada sekitar 55% dari pembentukan batu. AH diklasifikasikan sebagai

tipe I ketika kalsium urin tetap tinggi meskipun diet rendah kalsium (400 mg kalsium

makanan sehari-hari) dan tipe II ketika kalsium urin normal dengan asupan kalsium

terbatas. Beban sistemik tambahan kalsium karena hasil hiperabsorbsi kalsium usus

akan meningkatkan transien kalsium serum dan serum PTH yang tertekan dan

11

Page 12: Refrat Batu - FIX

merupakan hasil filtrasi pada ginjal sehingga terjadi peningkatan kalsium, akhirnya

akan menyebabkan hiperkalsiuria. Karena peningkatan penyerapan kalsium di usus

cocok dengan ekskresi kalsium yang meningkat di ginjal, sedangkan kadar kalsium

serum tetap normal.

Hiperkalsiuria Ginjal.

Ginjal menyaring sekitar 270 mmol kalsium dan harus menyerap kembali lebih

dari 98% untuk mempertahankan homeostasis kalsium. Sekitar 70% dari reabsorpsi

kalsium terjadi di tubulus proksimal, dengan mendominasi jalur parasellular. Pada

ginjal hiperkalsiuria, gangguan ginjal tubular reabsorpsi kalsium berupa hasil

peningkatan kadar kalsium urin yang menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder.

Tingkat kalsium serum tetap normal karena hilangnya ginjal kalsium dikompensasi

oleh penyerapan usus disempurnakan kalsium dan resorpsi tulang sebagai akibat dari

peningkatan sekresi PTH dan sintesis ditingkatkan dari 1,25 (OH)2D3. Tingginya kadar

kalsium urin puasa (> 0,11 mg / dL filtrasi glomerular) dengan nilai kalsium yang

normal dari serum merupakan karakteristik dari ginjal hiperkalsiuria. Peningkatan

nilai kalsium urin puasa dan tingkat PTH serum inilah yang membedakan nya dengan

absorbsi hiperkalsiuria.

Resorbsi hiperkalsiuria.

Resorbsi hiperkalsiuria adalah kelainan yang jarang terjadi dan paling sering

dikaitkan dengan hiperparatiroidisme primer. Hiperparatiroidisme primer adalah

penyebab nefrolitiasis pada sekitar 5% kasus. Sekresi PTH berlebihan pada adenoma

paratiroid menyebabkan resorpsi tulang berlebihan dan terjadi peningkatan sintesis

ginjal untuk 1,25 (OH) 2D3, yang pada gilirannya meningkatkan penyerapan kalsium

di usus, efeknya adalah elevasi serum dan kadar urin kalsium sehingga mengurangi

tingkat serum fosfor. Meskipun kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme primer

menunjukkan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, tingkat serum kalsium yang normal

akan menampakkan adanya nilai PTH yang kadang kalan tidak tinggi pada beberapa

kasus, sehingga sering membuat diagnosis sulit di tegakkan. Penggunaan diuretik

thiazid akan meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan memperburuk hiperkalsemia,

sehingga diagnosis mudah ditetapkan ("thiazide challenge"). Ketika mendiagnosis

hiperparatiroidisme primer penyebab lain dari hypercalcemia harus disingkirkan.

12

Page 13: Refrat Batu - FIX

Hiperparatiroidisme primer dikaitkan dengan nefrolitiasis pada kasus kurang

dari 5% dari individu yang terkena Namun, diagnosis harus lebih dicurigai pada

pasien dengan nefrolitiasis dengan kadar kalsium serum lebih besar dari 10,1 mg / dL.

Kadar kalsium serum dapat bervariasi hingga 5%, dan pada pasien dengan

hiperparatiroidisme ringan mungkin menunjukkan peningkatan kalsium serum yang

relatif kecil. Dengan demikian, pengukuran berulang kalsium serum mungkin

diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Pengukuran kalsium serum terionisasi dapat

membantu dalam kasus-kasus yang tidak jelas, karena mungkin meningkat dalam

pengaturan serum kalsium normal. Tingkat siklik AMP kemih telah digunakan untuk

mendiagnosis hiperparatiroidisme primer karena PTH mempermudah pelepasan AMP

siklik dari ginjal yang akhirnya akan menyebabkan peningkatan kadar AMP siklik.

Namun, tes ini sebagian besar telah ditinggalkan dan lebih digunakan pengukuran

langsung PTH serum. PTH akan meningkatkan ekskresi bikarbonat dan fosfor dari

tubulus ginjal proksimal sehingga fosfaturia dan asidosis hiperkloremik lebih ringan.

Aro dan rekan (1977) mencatat bahwa klorida serum dengan rasio fosfat lebih besar

dari 33 sedangkan tingkat fosfat dibawah 2,5 mg / dL harus lebih meningkatkan

kecurigaan ke arah hiperparatiroidisme.

Hyperoxaluria

Hyperoxaluria didefinisikan sebagai nilai oksalat urin lebih besar dari 40 mg /

hari dimana terjadi kejenuhan kemih dan peningkatan kalsium oksalat. Selain itu,

oksalat juga terlibat dalam pertumbuhan kristal dan retensi melalui cedera sel tubula

ginjal yang dimediasi oleh peroksidasi lipid dan radikal bebas oksigen. Cedera

membran ini akan memfasilitasi fiksasi kristal kalsium oksalat dan pertumbuhan

kristal selanjutnya. Terapi antioksidan terbukti mencegah presipitasi kalsium oksalat

pada ginjal tikus dan mengurangi ekskresi oksalat pada pasien batu. Demikian pula,

kristal kalsium oksalat yang dideposisi pada urothelium in vitro dicegah oleh anti

radikal bebas seperti asam fitat dan manitol, dengan tujuan melindungi membran dari

kerusakan. Penelitian terakhir pada manusia, menujukkan kegagalan peningkatan

marker stres oksidatif atau cedera ginjal pada orang normal yang menerima dosis

oksalat dalam jumlah besar (hingga 8 mmol), sehingga dipertanyakan pentingnya

induksi oksalat pada sel membran pada bentukan oksalat.

Penyebab hyperoxaluria meliputi gangguan dalam jalur biosintesis

(hyperoxaluria primer), malabsorbsi usus yang berkaitan dengan penyakit inflamasi

13

Page 14: Refrat Batu - FIX

usus atau reseksi usus (hyperoxaluria enterik), dan asupan makanan yang berlebihan

atau tingkat substrat yang tinggi (vitamin C) (diet hyperoxaluria).

Idiopathic hyperoxaluria.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa hyperoxaluria sedang sama

pentingnya sebagai faktor pada hiperkalsiuria dalam kaitannya dengan patogenesis

kalsium oksalat idiopatik pada batu. Pada beberapa populasi seperti yang menghuni

Semenanjung Arab prevalensi batu yang mengandung kalsium jauh lebih tinggi

daripada di Barat meskipun tidak semuanya berupa hiperkalsiuria. Hyperoxaluria

terlibat sebagai faktor risiko paling dominan pada populasi ini.

Kelainan pada metabolisme dan transportasi oksalat dapat menyebabkan

nefrolitiasis kalsium oksalat. Baggio dan rekan (1986) mendeteksi tingkat yang tinggi

pada fluks oksalat yang melintasi membran sel darah merah pada 114 pasien dengan

riwayat batu ginjal berupa kalsium oksalat dibandingkan dengan subyek kontrol.

Pengobatan dengan HCTZ (50 mg / hari), amiloride (5 mg / hari), atau keduanya akan

didapatkan nilai oksalat sel darah merah yang normal atau mendekati normal pada

semua pasien yang awalnya menunjukkan peningkatan. Hingga 50% dari waktu

pengobatannya, kelainan dalam transportasi sel darah merah oksalat tidak terkait

dengan hyperoxaluria. Selanjutnya Motola dan rekan menemukan tingginya tingkat

fluks oksalat pada pembentuk batu oksalat non-kalsium, sehingga menyebabkan

timbulnya beberapa pertanyakan mengenai pentingnya mekanisme ini dalam

pembentukan batu kalsium oksalat.

Hyperuricosuria

Hyperuricosuria didefinisikan sebagai nilai asam urat kemih melebihi 600 mg /

hari. Sampai dengan 10% dari pembentukan batu kalsium memiliki tingkat asam urat

urin sebagai kelainan. Hyperuricosuria meningkatkan kadar monosodium urat yang

pada gilirannya mendorong pembentukan kalsium oksalat pada batu. Pada pH kurang

dari 5,5, bentuk terdisosiasi asam urat dominan. Pada pH lebih dari 5,5, pembentukan

asam urat melalui mekanisme kalsium oksalat sebagai pembentuk batu melalui

nukleasi heterolog. Asam urat dapat mengurangi efektivitas alami dan sebagai

inhibitor kristalisasi kistal asam urat dan akan mengikat glycosaminoglycans kemih

seperti heparin yang menghambat kristalisasi kalsium oksalat. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa pasien dengan hyperuricosuria dan batu kalsium memiliki nilai

14

Page 15: Refrat Batu - FIX

yang lebih tinggi pada pembentukan batu dengan gejala yang lebih jelek dibandingkan

pembentukan batu dengan normouricosuria.

Penyebab paling umum dari peningkatan hiperuricosuria adalah asupan purin

makanan. Namun juga dapat di dapatkan atau merupakan penyakit keturunan yang

kadangkala disertai dengan hyperuricosuria, termasuk asam urat, gangguan proliferasi

mielopati dan proliferasi limfe, multiple myeloma, polisitemia sekunder, anemia

pernisiosa, gangguan hemolitik, hemoglobinopathies dan talasemia, hipoksantin -

guanin defisiensi fosforibosiltransferase, phosphoribosylpyrophosphate sintetase, dan

ginjal hypouricemia yang diturunkan. Identifikasi terbaru dari transporter urat dalam

tubulus proksimal, anion URAT1 , dapat memberikan pengetahuan baru pada

penyebab hiperuricosuria. Mutasi gen penyandi URAT1, SLC22A12 terbukti

menyebabkan hipouricemia hiperuricosuric atau kebocoran asam urat ginjal.

Hipocitraturia

Hipocitraturia merupakan kelainan penting dan diperbaiki terkait dengan

nefrolitiasis sebagai bentuk kelainan sampai 10% pada pembentukan batu kalsium dan

berhubungan dengan kelainan lain sekitar 20% sampai 60%. Sitrat merupakan

inhibitor penting yang dapat mengurangi pembentukan batu kalsium melalui beberapa

mekanisme. Pertama sitrat menurunkan kejenuhan garam kalsium pada kompleks

kalsium. Kedua, sitrat secara langsung mencegah nukleasi spontan kalsium oksalat.

Ketiga, sitrat menghambat aglomerasi dan sedimentasi kristal kalsium oksalat serta

pertumbuhan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat. Akhirnya, level normal sitrat

kemih dapat meningkatkan efek penghambatan Tamm-Horsfall glikoprotein.

Hipocitraturia didefinisikan sebagai tingkat sitrat kemih kurang dari 320 mg /

hari atau kurang dari 0,6 mmol (laki-laki) atau 1,03 mmol (perempuan) setiap hari

Asam basa adalah penentu utama ekskresi sitrat urin. Asidosis metabolik menurunkan

tingkat sitrat kemih sekunder dan meningkat pada ginjal reabsorbsi tubular dan

menurunkan sintesis sitrat dalam sel peritubular. Sebuah penelitian yang

membandingkan subyek normal dan pembentukan batu mencatat perbandingan berarti

tingkat sitrat serum dan beban sitrat dalam dua kelompok namun pada 24 jam sitrat

kemih dan sitrat puasa rasio kreatininnya secara signifikan berkurang dan reabsorpsi

tubular sitrat secara signifikan meningkat pada pembentuk batu jika dibandingkan

dengan subyek kontrol.

15

Page 16: Refrat Batu - FIX

Bukti tidak langsung untuk etiologi hipositraturia ginjal berasal dari sebuah

penelitian yang membandingkan penyerapan sitrat usus pada batu idiopatik dan

pembentukan hipositraturia pada subyek normal. Konsumsi oral sitrat diikuti oleh

penyerapan yang cepat dan efisien pada kedua kelompok dengan 96% sampai 98%

diserap dalam waktu 3 jam. Dengan demikian, hipositraturia tidak mungkin timbul

dari penyerapan gastrointestinal atau gangguan sitrat dalam pembentuk batu tanpa

penyakit usus yang jelas.

pH Urin Rendah

Pada pH urin rendah (<5,5), bentuk terdisosiasi asam urat dominan, lebih

menyebabkan asam urat atau pembentukan batu kalsium. Kalsium batu oksalat

terbentuk sebagai hasil nukleasi heterolog dengan kristal asam urat. Setiap gangguan

yang menyebabkan pH urin yang rendah rentan terhadap pembentukan batu. Asidosis

metabolik kronis dapat menyebabkan pH urin rendah, hiperkalsiuria dan

hipositraturia. Asidosis meningkatkan resorpsi tulang dan menghasilkan kebocoran

ginjal kalsium. "Diatesis gout" mengacu pada kecenderungan pembentukan batu yang

ditandai dengan pH urin rendah dengan etiologi yang tidak diketahui atau dengan

tanpa terkait artritis gout.

Renal Tubular Asidosis

RTA adalah sindrom klinis yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat

kelainan pada sekresi ion hidrogen tubula ginjal dan pengasaman urin. Ada tiga jenis

RTA: 1, 2, dan 4. Tipe 1 (distal) RTA memiliki makna khusus untuk urolog bukan

hanya karena merupakan bentuk paling umum dari RTA tetapi juga karena merupakan

bentuk RTA paling sering yang dikaitkan dengan pembentukan batu dan terjadi

hingga 70% dari individu yang terkena. Memang gejala yang terkait dengan

nefrolitiasis mengarah pada diagnosis awal RTA di atas terdapat pada 50% kasus.

Keseimbangan asam-basa dapat dipertahankan oleh ginjal melalui beberapa

mekanisme yang melibatkan kedua nefron proksimal dan distal. Karena bikarbonat

bebas disaring di glomerulus ginjal harus menyerap kembali atau terjadi regenerasi

hampir semua bikarbonat setiap hari (sekitar 4500 mmol) untuk mempertahankan

kapasitas buffer nya. Selain itu ginjal harus mengeluarkan kelebihan asam yang

terakumulasi dari pemecahan karbohidrat, lemak dan protein sebagai akibat dari

16

Page 17: Refrat Batu - FIX

hilangnya bikarbonat dalam tinja. Sebuah kelainan baik dalam reabsorpsi bikarbonat

atau ekskresi asam akan menyebabkan asidosis metabolik.

Batu Asam Urat

Semua mamalia, kecuali manusia dan Dalmatians dapat mensintesis enzim

uricase yang mengkatalisis konversi asam urat allantoin, produk akhir metabolisme

purin. Akibatnya pada manusia terjadi penumpukan asam urat yang tinggi pada darah

dan urin. Karena allantoin 10 sampai 100 kali lebih mudah larut dalam urin

dibandingkan asam urat, manusia rentan terhadap pembentukan batu asam urat.

Asam urat adalah asam lemah dengan pKa 5,35 pada 37 ° C. Pada pH itu,

setengah dari asam urat hadir sebagai asam urat dan setengahnya adalah asam urat

bebas. Karena urat natrium 20 kali lebih larut daripada asam urat bebas, saat ini

proporsi relatif asam urat bebas sangat menentukan risiko pembentukan batu. pH urin

merupakan faktor penting dalam menentukan kelarutan asam urat. Pada pH 5, bahkan

dalam jumlah sedang konsentrasi asam urat dapat melebihi solubilitas asam urat,

sedangkan pada pH 6,5, konsentrasi asam urat melebihi 1200 mg / L tetap larut.

Karena rata-rata asam urat harian di ekskresi 500 sampai 600 mg / L, urin dapat

mencapai kejenuhan pada pH kurang dari 6. Akibatnya, pH urin rendah akan

meningkatkan konsentrasi kelarutan asam urat terdisosiasi sehingga mengarah

langsung kepada pengendapan asam urat. Sebagai catatan, asam urat dan natrium urat

juga dapat berfungsi sebagai nidus untuk batu kalsium oksalat melalui nukleasi

heterolog dengan demikian pH urin yang rendah merupakan faktor risiko untuk asam

urat dan batu kalsium oksalat.

Proses pembentukan asam urat pada pembentukan batu kristal sekali lagi

belum sepenuhnya dapat dijelaskan. Meskipun demikain pada beberapa peneliti telah

menyarankan bahwa adhesi asam urat kristal pada sel-sel epitel ginjal dan inhibitor

seperti glycosaminoglycans mungkin memainkan peran peting dalam pembentukan

batu asam urat atau pentingnya faktor-faktor dalam pembentukan batu asam urat tidak

jelas.

Tiga faktor penentu utama pembentukan batu asam urat adalah pH rendah,

volume urin yang rendah, dan hiperuricosuria. Faktor patogenesis paling penting

adalah pH urin rendah karena kebanyakan pasien dengan batu asam urat yang

memiliki ekskresi asam urat normal tetapi selalu menunjukkan pH urin rendah yang

persisten. Batu asam urat bisa berkembang sebagai akibat dari suatu kelainan bawaan,

17

Page 18: Refrat Batu - FIX

kelainan yang didapat atau idiopatik. Kelainan bawaan yang berhubungan dengan batu

asam urat melibatkan transportasi asam urat pada tubular ginjal atau metabolisme

asam urat. Penyebab acquired dari batu asam urat seperti diare kronis, penurunan

volume, gangguan mieloproliferasi, asupan protein hewani yang tinggi dan obat

uricosuric dapat mempengaruhi salah satu dari tiga faktor yang menentukan

pembentukan batu asam urat. Pasien dengan "diatesis gout" atau pH urine idiopatik

yang rendah biasanya menunjukkan penurunan eksresi asam urat dan tidak memiliki

gout. Pasien dengan diatesis gout berbeda dengan hiperuricosuric nefrolitiasis kalsium

yang mana umumnya memiliki tingkat nilai asam urat urin normal dan air kencing

asam sedangkan yang kedua memiliki hiperuricosuria dan pH urine normal. Pasien

dengan hiperurikosuria umumnya tingkat natrium urin lebih tinggi dan kadar

kalsiumnya menyebabkan tingkat kejenuhan kemih sehingga akan terjadi peningkatan

natrium urat dan kalsium oksalat. Ini menempatkan mereka pada risiko batu kalsium

oksalat. Kebanyakan pasien dengan batu asam urat bagaimanapun memiliki tingkat

asam urat urin normal dan pH urin rendah .

Batu Sistin

Cistinuria adalah gangguan resesif autosomal yang ditandai dengan kelainan

transportasi asam amino dibasic pada tubular usus dan ginjal, sehingga ekskresi urin

berlebihan sistin. Meskipun kelainan ini dalam konsentrasi urin yang tinggi lisin,

ornithine dan arginin, kelarutan sistin yang rendah akan menyebabkan pembentukan

batu. Batu sistin jarang terjadi di Amerika Serikat dan Eropa dengan kejadian hanya 1

dari 1.000 berbanding 1 dalam 17.000 kejadian. Pada anak-anak, cistinuria merupakan

penyebab hingga 10% dari semua batu.

Dalam kondisi normal asam amino bebas disaring oleh glomerulus dan hampir

sepenuhnya diserap kembali dalam tubulus proksimal. Pada sistinuria, kelainan terjadi

dalam pengangkutan hasil sistin pada tingkat urin yang tinggi. Terdapat beberapa

faktor yang menentukan kelarutan sistin termasuk konsentrasi sistin, pH, kekuatan ion,

dan makromolekul kemih. Penyumbang utama kristalisasi sistin adalah tingkat

kejenuhan karena tidak adanya inhibitor spesifik untuk kristalisasi sistin dalam urin.

Karena kelarutan sistin rendah dalam urin, nilai pembentukan batu sistin dan

berikutnya terjadi pada kondisi urin fisiologis. Kelarutan sistin sangat tergantung pada

pH, dengan kelarutan 300 mg / L, 400 mg / L dan 1000 mg / L masing-masing pada

tingkat pH 5, 7, dan 9. Kekuatan ion juga mempengaruhi kelarutan dan sebanyak 70

18

Page 19: Refrat Batu - FIX

mg sistin tambahan dapat dilarutkan dalam tiap liter larutan sebagai kekuatan ion yang

menyebabkan terjadi peningkatan sekitar 0,005-0,3. Makromolekul seperti koloid juga

meningkatkan kelarutan sistin meskipun mekanismenya tidak jelas, karena sistin lebih

larut dalam urin dibandingkan dalam larutan sintetis.

Faktor-faktor lain juga dapat berkontribusi pada pembentukan batu pada pasien

cistinuric. Sakhaee dan rekan mengvaluasi 27 pasien dengan nefrolitiasis sistin dan

mendokumentasikannya, di dapatkan bahwa hiperkalsiuria pada 19%, hiperuricosuria

pada 22%, dan hipocitraturia pada 44% pasien yang dapat berkontribusi terhadap

pembentukan batu sistin tetapi juga untuk pembentukan batu terdiri dari kombinasi

sistin dan kalsium oksalat.

Genetika cistinuria telah dipelajari secara ekstensif. Sampai saat ini terdapat

dua gen yang terlibat dalam penyakit ini. Telah diidentifikasi sebagai SLC3A1 dan

SLC7A9 yang telah ditemukan terkait dengan kelainan pada transportasi heteromerik

asam amino. Secara historis, tiga jenis cistinuria telah diakui pada manusia: tipe I, tipe

II, dan tipe III. Tetapi klasifikasi ini berkorelasi kurang dengan temuan molekul dan

karena itu baru-baru ini telah direvisi oleh International Consortium Cystinuria (ICC)

dengan memperhitungkan lokalisasi kromosom mutasi: tipe A (kromosom 2), tipe B

(kromosom 19), dan AB (kedua kromosom). Homozigot dengan tingkat kondisi sistin

kemih setinggi 2000 mol / g kreatinin. Penjelasan oleh ICC mengungkapkan bahwa

rata-rata usia saat diagnosis batu pertama adalah 12,2 tahun dengan jumlah rata-rata

episode batu 0,42 dan 0,21 per tahun terjadi pada pria dan wanita. Meskipun rata-rata

tingkat sistin kemih secara signifikan lebih tinggi dalam heterozigot dengan kelainan

tipe B (475 mol / g kreatinin) dibandingkan dengan mereka dengan tipe A (70 mol / g

kreatinin) tidak ada perbedaan berarti dalam pembentukan batu antara kedua

kelompok malah pada kenyataannya pembentukan batu jarang terjadi.

Batu Infeksi

Batu infeksi terutama terdiri dari amonium magnesium fosfat hexahydrate

(MgNH4PO4 • 6H2O) tetapi mungkin selain mengandung kalsium fosfat dalam

bentuk apatit karbonat (CA10 [PO4] 6 • CO3). Seorang geolog Swedia menemukan

fosfat magnesium amonium di guano dan menamakannya "struvite" setelah mentornya

naturalis HCG von Struve. Brown pertama kali berteori bahwa split bakteri urea akan

menyiapkan kondisi pembentukan batu dengan mengisolasi Vulgaris Proteus pada

19

Page 20: Refrat Batu - FIX

batu. Pada tahun 1925, Hager dan Magath (1925) menyatakan bahwa enzim bakteri

urea dihidrolisis, dan Sumner (1926) diisolasi urease dari Ensiformis Canavalia.

Sekarang dijelaskan bahwa batu struvite (amonium magnesium fosfat) hanya terjadi

dan berhubungan dengan infeksi kemih oleh bakteri urea.

Patogenesis

Proses urealisis menyediakan lingkungan kemih basa dan konsentrasi yang

karbonat dan amonia yang cukup untuk menginduksi pembentukan batu infeksi.

Karena urease tidak hadir dalam urin manusia steril, infeksi dengan bakteri penghasil

urease merupakan prasyarat untuk pembentukan batu infeksi. Sebuah kaskade reaksi

kimia menghasilkan kondisi yang kondusif bagi pembentukan batu infeksi. Urea urin,

merupakan konstituen dari urin yang normal, adalah pertama dihidrolisis menjadi

amonia dan karbon dioksida di hadapan urease bakteri:

(NH2) 2CO + H2O + CO2 ➙ 2NH3

Urin alkali yang dihasilkan dari reaksi ini (pH 7,2-8,0) nikmat pembentukan

amonium:

NH3 + H2O ➙ NH4 + + OH-pK = 9,0

Dalam kondisi fisiologis, urin alkali akan mencegah generasi lebih lanjut dari

amonium lanjut. Namun, dengan adanya urease, amonia terus diproduksi meskipun

urin alkali, lebih meningkatkan pH urin. Lingkungan basa juga mempromosikan

hidrasi karbon dioksida menjadi asam karbonat, yang kemudian berdisosiasi menjadi

HCO-3 dan H +. Selanjutnya disosiasi HCO-3 karbonat hasil dan dua ion hidrogen:

CO2 + H2O H2CO3 ➙ pK = 4,5

H2CO3 ➙ H + + HCO3-pK = 6,3

HCO3-➙ H + + CO32-pK = 10.2

Pemisahan fosfat hidrogen di bawah kondisi alkali menyediakan fosfat,

sehingga melengkapi menghasilkan ion konstituen untuk pembentukan batu infeksi:

20

Page 21: Refrat Batu - FIX

H2PO4-➙ H + + HPO42-pK = 7,2

HPO42-➙ H + + PO43-pK = 12,4

Pada kaskade kimiawi, bersamaan dengan konsentrasi fisiologis magnesium,

akan memberikan konstituen yang diperlukan untuk pengendapan struvite. Selain itu,

konsentrasi kalsium, fosfat dan karbonat memungkinkan pengendapan apatit karbonat

dan hidroksiapatit, sehingga terdiri dari komponen batu infeksi.

Bakteriologi

Meskipun keluarga Enterobacteriaceae mayoritas terdiri dari urease penghasil

patogen berbagai bakteri gram positif dan gram negatif serta beberapa ragi dan spesies

Mycoplasma memiliki kemampuan mensintesis urease. Urease penghasil paling umum

adalah patogen Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, dan spesies Staphylococcus.

Proteus mirabilis yang merupakan organisme yang paling umum berkaitan dengan

batu infeksi. Meskipun Escherichia coli merupakan penyebab umum dari infeksi

saluran kemih, spesies E. coli jarang menghasilkan urease (Bichler et al, 2002).

Urease bakteri dapat dideteksi oleh uji Urea-rapid, media urea-indol dari Bio-

Merieux, Inc.

Bakteri mungkin terlibat dalam pembentukan batu dengan merusak lapisan

mukosa dari saluran kemih sehingga kedua kolonisasi bakteri meningkat dan kristal.

Telah tetapkan bahwa amonium yang dihasilkan dari urealisis dapat mengubah lapisan

glikosaminoglikan pada permukaan lapisan sel transisional dan secara signifikan

meningkatkan bakteri pada mukosa kandung kemih normal akan lebih meningkatkan

risiko infeksi. Selain itu sebuah penelitian pada tikus menemukan bahwa cedera pada

mukosa kandung kemih meningkatan adherensi kristal pada dinding kandung kemih,

sebuah proses yang potensial dengan adanya bakteri umum seperti Proteus, E. coli,

Enterococcus, dan Ureaplasma urealyticum. Mekanisme lain yang potensial untuk

pembentukan batu meningkat dengan adanya bakteri adalah menemukan bahwa

bakteri tertentu, seperti E. coli dan Proteus, dapat mengubah aktivitas urokinase dan

sialidase sedangkan organisme ini biasanya tidak berhubungan dengan batu infeksi.

Pada aktivitas enzimatik dapat dijelaskan adanya hubungan E. coli dengan

pembentukan batu meskipun aktivitas ureasenya kurang.

Infeksi batu terdiri dari 5% sampai 15% dari semua kejadian batu. Namun batu

struvite / apatit karbonat merupakan komposisi batu yang paling umum di antara

21

Page 22: Refrat Batu - FIX

populasi pada ras Afrika dan Amerika. Perhitungan akuntansi untuk sepertiga dari

batu pada laki-laki dan hampir setengah perempuan pada populasi ini. Karena batu

infeksi paling sering terjadi pada mereka yang rentan terhadap infeksi saluran kemih,

batu struvite lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 2:1.

Populasi lain yang menghadapi risiko infeksi berulang termasuk orang tua, bayi

prematur atau bayi lahir dengan kelainan kongenital saluran kemih, penderita diabetes,

dan orang-orang dengan stasis urin sebagai akibat dari obstruksi saluran kemih,

diversi urin atau gangguan neurologis . Sumsum tulang belakang-luka pasien berada

pada risiko tertentu untuk kedua infeksi dan batu metabolik karena disfungsi saluran

kemih neurogenik dan hiperkalsiuria berhubungan dengan imobilitas. Pasien dengan

transeksi kabel fungsional lengkap berada pada risiko tertinggi pengembangan

kalkulus staghorn.

Xanthine dan Stones Dihydroxyadenine

Batu xantin adalah jenis batu langka yang sering membingungkan dengan batu

asam urat karena keduanya radiolusen. Mereka terbentuk sebagai akibat dari kelainan

bawaan dalam dehidrogenase enzim xanthine katabolik (XDH) atau xantin oksidase

yang mengkatalisis konversi xanthine menjadi asam urat. Karena xanthine yang

kurang larut dalam urin tingkat tinggi xanthine yang menumpuk dalam memimpin

defisiensi XDH ke xanthine batu.

Allopurinol yang menghambat XDH dan akibatnya digunakan untuk

mengobati hyperuricemia dan hyperuricosuria pada tingkat yang sangat tinggi akan

menjadi predisposisi batu xanthine. Efek samping ini jelas jarang karena obat akan

menyebabkan penghambatan sebagian dari enzim dan jarang mengurangi serum asam

urat ke tingkat yang lebih rendah dari 3 mg / dL. Pasien dengan Lesch-Nyhan yang

menderita defisiensi dari enzim penyelamatan purin hipoksantin-guanin

fosforibosiltransferase (HPRT) kadang-kadang diobati dengan dosis allopurinol yang

cukup tinggi sehingga menempatkan mereka pada risiko batu xanthine.

Anak-anak dengan kelainan genetika berupa fosforibosiltransferase adenin

juga dapat hadir pada masa bayi dengan komplikasi ginjal dan batu (Cameron et al,

1993). Anak-anak dengan defisiensi aprt mungkin sulit dibedakan dengan orang-orang

yang kekurangan HPRT karena produk larut diekskresikan, 2,8-dihydroxyadenine

(2,8-DHA) secara kimiawi mirip dengan asam urat. Seperti batu xantin, 2,8-DHA batu

22

Page 23: Refrat Batu - FIX

sangat larut pada pH apapun tetapi pembentukan batu dapat dihindari dengan

pemberian allopurinol.

E. Manifestasi Klinik1,3

Umumnya batu berasal dari ginjal dan bergerak kearah distal, menciptakan

derajat obstruksi yang bervariasi seperti yang terjadi pada daerah yang sempit seperti

ureteropelvic junction dan ureterovesical junction. Lokasi dan kualitas dari nyeri

berhubungan dengan posisi dari batu dalam saluran kemih. Keluhan khas dari batu

urin bagian atas ialah adanya kol ik ginjal disamping rasa tidak enak dipinggang

ataupun adanya gejala -gejala infeksi saluran kemih bagian baik atas maupun bawah.

Ada 2 madam tipe nyeri yang berasal dari ginjal, yaitu nyeri kolik ginjal dan

nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary

collecting system (sistem pelviokalises) sedangkan nyeri ginjal bukan kolik

disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Gejala nyeri ini mungkin timbul bersamaan

sehingga sukar membedakan secara klinik. Namun yang jelas obstruksi saluran kemih

adalah mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk terjadinya kolikginjal. Nyeri

pada kolik ginjal ini bersifat konstan, sedang pada kolik bilier dan intestinal datangnya

bergelombang. Nyeri kolik ginjal akut dan berat dapat membangun penderita yang

sedang tidur. Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hiperperistaltis, iritasi

mukosa berperan dalam menimbulkan nyeri pada pasien batu ginjal.

Batu urin ini juga dapat lewat tanpa gejala dan keluar bersama urin, tapi pada

umumnya sering dengan nyeri dan dengan perdarahan baik gross hematuria ataupun

hematuri secara mikrooskopis.Berat ringannya gejala yang timbul pada serangan akut

tergantung pada lokasi dari batu, dan beberapa regio biasanya terlibat:

Kaliks ginjal : Memberikan ras nyeri ringan sampai berat karena distensi dari

kapsul ginjal. Biasanya batu atau benda lain pada kaliks atau divertikel kaliks dapat

menimbulkan obstruksi atau kolik secara periodic akibat obstruksi yang hilang timbul.

Nyeri terasa dibagian pinggang dan berkurang pada daerah panggul. Batu kaliks

biasanya kecil dan ada beberapa buah, dan bisa lewat secara spontan. Pada batu yang

bukan obstruktif juga dapat menimbulkan kolik secara periodic. Nyeri biasanya pada

bagian dalam dan berkurang pada daerah pinggul dan belakang. Pelvis Renis juga

menimbulkan rasa nyeri sedang sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal.

23

Page 24: Refrat Batu - FIX

Batu dengan diameter > 1 cm umumnya dapat menyebabkan obstruksi pada

ureteropelvic junction, dan menimbulkan nyeri yang hebat pada sudut kostovertebra,

dan juga dibawah iga. Batu staghorm parsial atau komplet tak selalu menyebabkan

obstruksi. Dan pada batu yang bukan obstruktif ini sering gejala lebih sedikit seperti

nyeri pinggul dan belakang. Pada ureter berupa nyeri kolik hebat didaerah pinggul dan

perut bagian bawah sampai testes dan urea vulva. Nyeri mungkin lebih berat dan

hilang timbul jika batu secara progresif turun ke ureter dan menimbulkan obstruksi

yang hilang timbul. Batu yang menjadi tertahan pada tempat tertentu akan

menyebabkan nyeri berkurang terutama bila obstruksinya parsial.

· Pada kandung kemih biasanya asimtomatis dan relatif lebih mudah lewat

selama urinasi. Sekali kali pasien melaporkan pada posisi mana terjadi retensi urin

(sumbatan terjadi saat berdiri dan bebas saat telentang). Batu dengan ukuran lebih

kecil dengan diameter 5 – 10 mm atau kurang dapat lewat secara spontan dan jarang

tertahan dikandung kemih, kecuali bila ada obstruksi dan adanya urin sisa.

Perjalanan akut batu ginjal yang berasal dari pelvis renal melalui urete

datangnya sering tiba-tiba dengan gejala berupa nyeri kolik yang ekstrim/sangat hebat,

sehingga kadang-kadang merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan

tindakan/manajemen batu ginjal akut.

Selain nyeri, gejala lain yang mungkin timbul.

1. Hematuri

Pasien sering mengeluh hematuria atau urin berwarna seperti teh Namun lebih

kurang 10-15% penderita batu urin tidak menderita hematuria. Urinalisa yang

komplet membantu diagnosis batu urin dengan adanya hematuria, kristaluria,

dan kelainan pH urin.

2. Infeksi

Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea

serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu infeksi)

berhubungan dengan infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp.

dan jarang dengan E.coli. Batu kalsium fosfat adalah variasi kedua dari batu

infeksi.

24

Page 25: Refrat Batu - FIX

3. Demam

Hubungan batu urin dengan demam adalah merupakan kedaruratan medik

relatif. Tanda-tanda klinik sepsis adalah bervariasi termasuk demam,

takikardi, hipotensi dan vaodilatasi perifer. Demam akibat obstruksi saluran

kemih memerlukan dekompresi segera.

4. Mual dan muntah : Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan

mual dan muntah.

F. Penatalaksanaan Medis Batu Saluran Kemih

Tujuan dasar penatalaksanaan medis batu saluran kemih adalah untuk

menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron,

mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi. Batu dapat

dikeluarkan dengan cara medikamentosa, pengobatan medik selektif dengan

pemberian obat-obatan, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka.

1. Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih

kecil yaitu dengan diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu

dapat keluar tanpa intervensi medis. Dengan cara mempertahankan

keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat merupakan bahan

utama pembentuk batu ( misalnya kalsium) yang efektif mencegah

pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah

ada.

a. Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan

Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan

mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid

seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti

inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan

tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk

mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi

saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi

sekunder.

Setelah batu dikeluarkan, batu saluran kemih dapat dianalisis

untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk

mencegah atau menghambat pembentukan batu berikutnya.

25

Page 26: Refrat Batu - FIX

b. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada

tindakan digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui

tubuh untuk memecah batu. Alat ESWL adalah pemecah batu yang

diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini

dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi

fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran

kemih. ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur

invasif dan terbukti dapat menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.

c. Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan Batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan

kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang

dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan

melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa

tindakan endourologi tersebut adalah :

1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha

mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan

cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi

pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih

dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

2. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.

3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan

alat ureteroskopi per-uretram. Dengan memakai energi tertentu,

batu yang berada di dalam ureter batupun sistem pelvikalises dapat

dipecah melalui tuntunan reteroskopi/ureterorenoskopi ini.

4. Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

d. Tindakan Operasi

Penanganan batu saluran kemih, biasanya terlebih dahulu

diusahakan untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa

26

Page 27: Refrat Batu - FIX

pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak

merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis

tindakan pembedahan, nama dari tindakan pembedahan tersebut

tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu :

a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu

yang berada di dalam ginjal.

b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu

yang berada di ureter.

c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu

yang berada di vesica urinearia.

d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu

yang berada di uretra.

27

Page 28: Refrat Batu - FIX

Kesimpulan

28