28

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan Apendiks vermiformis merupakan organ yang mengandung jaringan lymphoid dan bagian yang dekat dengan caecum mempunyai lumen yang lebih kecl dari pada bagian yang distal. Berpanggal pada daerah posterolateral dari caecum, dua sampai tiga sentimeter di bawah muara ileum pada caecum.1 Apendisitis merupakan penyakit abdomen akut emergency yang dapat mengakibatkan peritonitis yang dapat mengakibatkan kematian sehingga harus mendapatkan tatalaksana sebaik dan sesegera mungkin. Apendisitis akuta timbul dalam sektar 7 persen individu di negara barat, dan merupakan sebab terlazim akut abdomen yang memerlukan intervensi bedah. Sekitar 200.000 apendektomi dilakukan tiap tahun di Amerika Serikat. Angka mortalitas bervariasi dari kurang 0.1 persen dalam tak berkomplikasi sampai sekitar 5 persen dalam kasus dengan perforasi.2 Angka perforasi lebih tinggi pada pasien yang lebih muda dari 18 tahun dan pasien yang lebih tua dari 50 tahun, kemungkinan terjadi karena keterlambatan diagnosis, adanya perforasi berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas. Laki-laki lebih banyak menderita apendisitis dari pada wanita usia pubertas dan pada usia 25 tahun. Apendisitis ini jarang terjadi pada anak-anak dibawah 2 tahun.3WHO (World Health Organization) menyebutkan insidensi apendisitis di Asia dan Afrika pada tahun 2004 adalah 4,8% dan 2,6% penduduk dari total populasi.4 Menurut Departemen Kesehatan RI pada tahun 2006, apendisitis menempati urutan keempat penyakit terbanyak di Indonesia setelah dispepsia, gastritis dan duodenitis, dan penyakit sistem cerna lain dengan jumlah pasien rawat inap sebanyak 28.040.4 Faktor resiko dominan yang mantap saat ini menunjukkan bahwa perbedaan jelas antara mortalitas 0.1 persen dan mortalitas 5 persen menyertai masing-masing apendisitis tanpa komplikasi dan dengan komplikas.5 Kesulitan dalam mendiagnosis apendisitis masih merupakan masalah dalam bidang bedah. Terdapat beberapa pasien yang menunjukan gejala dan tanda apendisitis yang tidak khas, sehingga dapat menyebabkan kesalahan dalam diagnosis dan keterlambatan dalam hal penanganannya. Kedua hal tersebut dapat meningkatkan terjadinya perforasi, morbiditas, dan negative apendectomy. Angka negative apendectomy di Amerika Serikat sebesar 15,3% pada apendisitis akut.6 Oleh karena itulah penulis mengangkat apendisitis sebagai judul referat agar dapat menambah wawasan dalam bagian bedah mengenai apendisitis hingga penanganannya.

1.2 Tujuan ReferatBerdasarkan latar belakang diatas tujuan pembuatan referat ini adalah sebagai berikut:a. Untuk mengetahui tentang anatomi, dan histologi dari apendiksb. Untuk mengetahui tentang penyakit apendisitis mula dari definisi, gejala klinis diagnosa penatalaksanaan prognosis serta komplikasi dari apendisitis

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 APENDIKS 2.1.1 Anatomi Apendiks Vermiformis merupakan organ yang mengandung jaringan limfoid dan suatu struktur berbentuk seperti jari yang menempel pada sekum pada kuadran kanan bawah abdomen. Tenia koli sekum, satu anterior, satu posteromedial dan satu posterolateral, berasal pada ujung embriologi sekum yang juga merupakan basis apendiks vermiformis., tetapi pada orang dewasa sering bukan merupakan bagian terbawah sekum. Pada janin, sekum mempunyai bentuk krucut, dengan apendiks merupakan apeks kerucut. Karena bagian sekum yang terletak diantara tenia anterior dan posterolateral tumbuh melebihi bagian segmen sekum lainnya, maka ujung asli sekum dan basis apendiks yang melekat dibawa ke belakanng kiri, bersama apendiks hampir selalu bermuara pada retrosekum, tetapi istilah ini digunakan untuk menggambarkan apendiks yang membelok ke atas dibelakang sekum dan biasanya asenden. Secara klinis biasanya berarti apendiks terfiksasi dalam posisi ini, suatu lokasi yang terlihat dalam sekitar 25 persen kasus Gambar antomi apendiks

Apendiks vermiformis yang terletak anterior terhadap sekum dinamakan apendiks vermiformis yang terletak ileal, dan yang posterior disebut subsekal, retrosekal atau retrokolika. Ada juga pembagian letak kaudoposisio (pelvica), medioposisio (ileal), lateroposisio atau retrosekal. Berdasarkan penelitian yang paling sering ditemukan adalah letak retrosekal atau kaudoposisio.1

Gambar posisi apendiks Panjang apendiks bervariasi, lazimnya adalah 6 sampai 10 cm pada orang dewasa, walaupun ada yang panjangnya sampai 20 cm. Jarang agenesis apendiks dan kadang-kadang disertai dengan hipoplasia sekum. Sangat jarang apendiks ganda dan divertikulum kongenital, tetapi bisa merupakan tempat peradangan akuta.2

2.1.2 Fisiologi

Selama bertahun-tahun apendiks itu keliru diyakini organ vestigial dengan fungsi tidak dikenal. kini diakui bahwa apendiks adalah organ kekebalan yang aktif berpartisipasi dalam sekresi immunoglobulin, terutama imunoglobulin A. Meskipun tidak ada peran yang jelas untuk apendiks dalam pengembangan penyakit manusia, hubungan terbalik antara apendectomy dan pengembangan kolitis ulseratif telah dilaporkan, menunjukkan efek melindungi dari apendektomy untuk apendisitis sebelum usia 20 tahun.4 Apendiks dapat berfungsi sebagai reservoir untuk rekolonisasi usus dengan bakteri sehat. satu studi retrospektif menunjukkan bahwa Apendektomi sebelumnya mungkin memiliki hubungan terbalik dengan recurent infeksi C.Difficile. Namun dalam penelitian retrospektif lain, Apendektomi tidak mempengaruhi tingkat infeksi C.Difficile. Peran apendiks di recolonizing usus besar masih harus dijelaskan.4

2.1.3 Histologi

Lumen apendiks dilapisi oleh epitel toraks berjenis kolon. Folikel limfoid ada di dalam tela submukosa saat lahir dan secara bertahap meningkat jumlahnya menjadi 200 folikel saat puberitas. Setelah itu ada pengurangan progresif dalam jaringan limfoid sampai hilang dalam dasawarsa kelima atau keenam dari kehidupan. Ada dua lapisan otot di dalam dinding apendiks. Lapisan dalam (sirkulasi) yang merupakan penerusan otot sekum yang sama. Lapisan luar (longitudinalis) dari penyatuan tiga tania sekum. Stratum sirkularis dan longitudinalis tunika muskularis sering tak ada dalam sejumlah area, yang memungkinkan kesinambungan tela submukosa dan serosa.2 2.2 APENDISITIS2.2.1 Definisi Apendisitis adalah salah satu keadaan darurat bedah yang paling umum dalam kedokteran kontemporer, dengan tingkat kejadian tahunan sekitar 100 per 100.000 penduduk. Risiko seumur hidup untuk apendisitis adalah 8,6% untuk laki-laki dan 6,7% untuk perempuan, dengan insiden tertinggi pada dekade kedua kehidupan.4 Pengertian apendisitis berdasarkan kamus kedokteran Dorland yaitu Apendisitis adalah merupakan suatu peradangan pada apendiks.5

2.2.2 Epidemiologi

Perkembangan resiko seumur hidup apendisitis adalah 8.6% untuk laki-laki dan 6.7% untuk perempuan, dengan insiden tertinggi pada dekade ke dan ketiga kehidupan. Angka apendektomi untuk apendisitis menurun sejak tahun 1950 dibanyak negara. Di Amerika Serikat, mencapai tingkat terendah sekitar 15 per 10000 penduduk pada tahun 1990. Namun sejak itu mengalami peningkatan angka kejadian apendisitis nonperforasi. Alasan untuk ini tidak jelas, tetapi telah diduga peningkatan terjadi akibat penggunaan pencitraan diagnostik yang meningkatkan angka deteksi apendisitis ringan sehingga dapat mendeteksi lebih dini.4

2.2.3 Etiologi dan patogenesis

Etiologi dan patogenesis apendisitis tidak sepenuhnya dipahami. obstruksi lumen karena fekalit atau hipertropi dari jaringan limfoid diusulkan sebagai faktor etiologi utama apendisitis akut. frekuensi obstruksi meningkat dengan keparahan proses inflamasi oleh sebab fecaliths dan kalkuli ditemukan pada 40% kasus apendisitis akut sederhana, di 65 % kasus apendisitis gangren tanpa pecah, dan hampir 90 % kasus apendisitis gangren dengan ruptur. dipercayai bahwa urutan prediksi peristiwananya mengarah ke lumen apendiceal yang akhirnya menghasilkan obstruksi loop tertutup, dan sekresi terus menerus pada mukosa apendiks cepat menghasilkan distensi. Distensi dari apendiks merangsang ujung saraf dari visceral serat peregangan aferen, Nyeri yang dirasakan jelas dan menyebar di pertengahan perut atau epigastium rendah. Distensi meningkat dari sekresi mukosa terus menerus dan dari perkalian cepat dari sejumlah bakteri di apendiks. Hal ini menyebabkan timbulnya reflek mual dan muntah dan nyeri visceral menjadi meningkat. Tekanan pada apendiks menjadi meningkat, sertai tekanan vena terlampaui. Kapiler dan venula menjadi tersumbat tapi inflow arteri terus, sehingga terjadi pembengkakan dan kemacetan vaskular. Proses inflamasi segera terjadi dan melibatkan serosa dari apendiks dan pada gilirannya peritoneum parietal. Hal ini menghasilkan pergeseran karakteristik kesakitan ke kuadran kanan bawah.4 Mukosa apendiks rentan terhadap gangguan suplai darah, yang memungkinkan invasi bakteri. daerah dengan suplai darah miskin menderita paling, infark ellipsoidal berkembang di perbatasan antimesenterik. sebagai distensi. Adanya distensi bakteri, invasi bakteri, terhambatnya suplai vaskular, dan adanya infark maka perforasi dapat terjadi, biasanya perforasi terjadi di perbatasan antimesenterik hanya di luar titik obstruksi. Urutan ini tidak bisa dihindari, namun beberapa episode apendisitis akut dapat sembuh secara spontan.4 Dengan adanya usaha pertahanan tubuh dalam membatasi proses inflamasi dengan cara menutupi apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendiksitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurangi diri secara lambat.7 Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai eksaserbasi akut.7

2.2.4 Gejala dan Tanda Klinisa. Gejala Apendisitis biasanya dimulai dengan rasa sakit periumbilikalis dan menyebar yang kemudian nyeri terlokalisir ke perut kuadran kanan bawah. Nyeri perut kuadran kanan bawah adalah salah satu tanda yang paling sensitif dari apendisitis, nyeri lokasi atipikal atau nyeri yang minimal merupakan gejala awal. Variasi lokasi anatomi dari Apendix dapat menjelaskan gejala yang berbeda dari fase nyeri somatik yang terjadi.4 Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak disertai nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita memerlukan obat pencahar. Tindakan tersebut sangat berbahaya karena dapat mempermudah adanya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila letaknya apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindungi oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah menjadi tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan dan nyeri timbul saat penderita berjalan karena kontraksi M.psoas major yang menegang dari dorsal.7

Gambar titik McBurney Apendisitis juga berhubungan dengan gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, dan anoreksia. Gejala gastrointestinal yang berkembang sebelum timbulnya rasa sakit menyarankan etiologi berbeda seperti gastroenteritis. Banyak pasien mengeluhkan sensasi obstipasi sebelum timbulnya rasa sakit dan merasa buang air besar yang akan meredakan nyeri perut mereka. Diare dapat terjadi dalam hubungan dengan perforasi, terutama pada anak-anak.4

Gambar hubungan patologi dengan gambaran klinis apendisitis6 Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah serta letargi. Karena gejala yang tidak khas tadi sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.7 Pada kehamilan keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Beberapa yang perlu diperhatikan ialah pada kehamilan trimester pertama sering juga mual muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirassakan di perut kanan bawah tetapi ke regio limbal kanan.

Gambar posisi apendiks saat hamil6

b. Tanda Di awal gejala, tanda-tanda vital dapat minimal berubah. suhu tubuh dan denyut nadi mungkin normal atau sedikit meningkat. Perubahan lebih besar yang terjadi dapat menunjukkan bahwa komplikasi telah terjadi sperti telah terjadi perforasi atau diagnosis lain harus dipertimbangkan.4 Temuan fisik ditentukan oleh adanya iritasi peritoneal dan dipengaruhi oleh apakah organ tersebut telah pecah ketika pasien pertama diperiksa. pasien dengan apendisitis biasanya bergerak perlahan dan lebih memilih untuk berbohong telentang karena iritasi peritoneal. pada palpasi perut, ada nyeri tekan dengan maksimum pada atau dekat titik McBurney. pada palpasi dalam, satu dapat sering merasa resistensi otot (menjaga) di fosa iliaka kanan, yang mungkin lebih jelas bila dibandingkan dengan sisi kiri. ketika tekanan dari tangan memeriksa dengan cepat lega, pasien merasa sakit tiba-tiba, yang disebut nyeri lepas. Nyeri tidak langsung (tanda Rovsing) dan tidak langsung melambung nyeri misalnya nyeri di kuadran kanan bawah ketika kuadran kiri bawah adalah teraba merupakan indikator kuat dari iritasi peritoneal. Nyeri lepas bisa sangat tajam dan tidak nyaman bagi pasien. Oleh karena itu dianjurkan untuk memulai dengan pengujian untuk tidak langsung melakukan nyeri lepas dan melakukan nyeri perkusi langsung.4 Variasi anatomi di posisi apendiks yang meradang menyebabkan penyimpangan dalam temuan fisik biasa. dengan apendiks retrocecal, temuan perut kurang mencolok, dan nyeri dapat paling menonjol di panggul. ketika apendiks hang ke dalam panggul, perut temuan mungkin sama sekali tidak ada, dan diagnosis mungkin terlewatkan. nyeri dubur sisi kanan dikatakan untuk membantu dalam situasi ini. bt nilai diagnosis rendah. rasa sakit dengan perpanjangan kaki kanan (tanda psoas) menunjukkan fokus iritasi dalam kedekatan otot psoas kanan. sama, peregangan internus obturator melalui rotasi internal dari paha tertekuk (obturator sign) menunjukkan peradangan dekat otot.4

Gambar Tanda apendisitis akut

2.2.5 DiagnosisRiwayat sakitSakit disekitar umbilikus dan epigastrim disertai anoreksia, nasea dan sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian diikuti oleh sakit perut di kanan bawah dengan disertai kenaikan suhu tubuh ringan. Pada bayi dan anak-anak berumur muda sering tidak dapat mennjukkan letak sakit dan dirasakan sakit perut yang menyeluruh.6

Pemeriksaan Fisik6a. Keadaan umum penderita benar-benar terlihat sakitb. Suhu tubuh naik ringan pada apendisitis sederhana. Suhu tubuh meningkat dan menetap sekitar 300 atau lebih bila telah terjadi perforasi.c. Dehidrasi ringan sampai berat bergantung pada derajat sakitnya. Dehidrasi berat pada pesakit apendisitis perforasi dengan peritonitis umum. Hal ini disebabkan oleh kekurangan masukan, muntah kenaikan suhu tubuh dan penggumpulan cairan dalam jaringan viskus (udem)dan rongga peritoneal d. Abdomen: tanda-tanda rangsangan peritoneal kuadran kanan bawah. Pada apendisitis perforasi lebih jelas seperti, defans muskular, nyeri tekan atau nyeri ketok.e. Tidak jarang dijumpai tanda-tanda obstruksi usus peristaltik akibat proses peritonitis lokal atau pun umum.

InspeksiPada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler.7

PalpasiPada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum pariatale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut dengan tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.7

Auskultasi Pada auskultasi peristaltik usus sering normal, peristaltik usus dapat hilang karena ileus paralitik pada perotinitis generalisata akibat apendisitis perforata.7

Colok DuburPemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada pada apendisitis pelvika. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan.bila apendiks yang meradang menempel di M.Psoas Major, dintadakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan M.Obturator Internus yang merupakan dinding panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.7

Gambar Rectal ToucherPemeriksaan Radiologi6a. Foto polos abdomen dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukanb. Tanda-tanda peritonitis kadran kanan bawah. Gambaran pada urperselubungan mngkin terlihat ileal atau caecal ileus c. Potognomonik bila terlihat gambaran fekolit\d. Foto polos pada apendisitis perforasi:e. Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umumnya artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila pada foto terlihat gambaran fekolit maka gambaran seperti tersebut di atas patogmonik akibat apendisitis. Film polos abdomen dapat menunjukkan adanya fekalith dan kotoran di sekum yang memiliki keterkaitan dengan usus buntu tapi jarang membantu dalam mendiagnosis akut apendisitis namun mungkin dapat bermanfaat dalam mengesampingkan patologi lainnya. Ultrasonografi dan computed tomography (CT) scan yang paling umum digunakan pada pasien dengan perut nyeri, terutama dalam evaluasi mungkin usus buntu. Beberapa meta-analisis telah dilakukan untuk membandingkan dua modalitas pencitraa. Secara keseluruhan, CT scan lebih sensitif dan spesifik dibandingkan ultrasonografi dalam mendiagnosis usus buntu.4 Ultrasonografi dinilai murah bisa dilakukan dengan cepat, tidak memerlukan media kontras, dan dapat digunakan pada pasien hamil. Sonografis pada apendiks diidentifikasi sebagai buta-akhir dengan lingkaran usus nonperistaltic berasal dari sekum. Diagnosis sonografi apendisitis akut telah dilaporkan sensitivitas 55% sampai 96% dan spesifisitas 85% sampai 98%. Ultrasonografi juga sama efektif pada anak-anak dan ibu hamil, meskipun penerapannya terbatas pada akhir kehamilan. Meskipun begitu ultrasonografi memiliki keterbatasan, terutama sifat hasilnya bergantung kepada keahlian operator. Dalam populasi orang dewasa, ultrasonografi tetap terbatas dalam penggunaannya.4

Labortorium6a. Pemeriksaan darah: leokosit ringan umumnya pada apendiks tanpa komplikasi. Lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis. Pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kirib. Pemeriksaan urin: sedimen dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. Apendisitis dikaitkan dengan respon inflamasi yang sangat terkait dengan tingkat keparahan penyakit. Oleh karena itu pemeriksaan laboratorium bagian penting dari diagnosis. Leukositosis ringan sering hadir di pasien dengan akut, apendisitis tanpa komplikasi dan biasanya disertai dengan keunggulan polimorfonuklear . Hal yang terjadi pada apendisitis dengan komplikasi adalah terdapat jumlah sel darah putih >18.000 sel/mm3, dan hal ini meningkatkan kemungkinan dari terjadinya perforasi dengan atau tanpa abses. Peningkatan konsenterasi Protein C-reaktif (CRP) adalah indikator kuat dari apendisitis, terutama pada apendisitis dengan komplikasi.4 Jumlah sel darah putih dapat menjadi rendah karena limfopenia atau reaksi septik, tapi dalam situasi ini proporsi neutrofil biasanya sangat tinggi. Oleh karena itu, semua variabel inflamasi harus dilihat bersama-sama. Apendisitis sangat tidak mungkin jika jumlah sel darah putih, proporsi neutrofil, dan CRP semua normal. Respon inflamasi di apendisitis akut adalah proses yang dinamis. Pada awal proses, inflamasi Tanggapan dapat lemah. Elevasi CRP, khususnya dapat memiliki hingga untuk penundaan 12 jam. Sebuah respon inflamasi menurun mungkin menunjukkan resolusi spontan. Urinalisis dapat berguna untuk menyingkirkan saluran kemih sebagai sumber infeksi Namun beberapa sel darah putih atau merah bisa hadir dari iritasi ureter atau kandung kemih. bakteriuria umumnya tidak terlihat.4 Penggunaan sistem penilaian klinis, yang didasarkan pada variabel dengan membuktikan kekuatan diskriminasi. Alvarado skor adalah sistem penilaian yang paling luas. sangat berguna untuk menegakkan diagnosa apendiksitis dan dapat memilih pasien untuk pemeriksaan diagnostik lebih lanjut. Namun, sistem penilaian klinis belum memperoleh luas penerimaan dalam membuat diagnosis apendisitis.4

2.2.6 Diagnosa Banding Diagnosis diffrential akut apendisitisis dasarnya diagnosis perut akut. Sebuah gambaran klinis dapat dihasilkan dari berbagai proses akut dalam rongga peritoneum yang menghasilkan perubahan fisiologis yang sama seperti apendisitis akut. Faktor utama: lokasi anatomi dari Apendix meradang yaitu, tahap proses (tidak rumit atau rumit), usia pasien, dan jenis kelamin pasien.4 Nyeri abdomen dan gejala yang meniru apendisitis akut bisa yang disebabkan oleh banyak kelainan patologi, khususnya yang melibatkan traktus gastrointestinalis dan genitourinarius serta organ ginekologi, berikut kemungkinan diagnosisnya:

Gastroentritis Keadaan yang paling lazim dikelirukan dengan apendisitis adalah gastroenteritis pada orang dewasa serta limfadenitis mesenterika pada anak dan dewasa muda. Keadaan gastrointestinal lain yang bisa dikelirukan dalam apendisitis acuta adalah ulkus peptikum perforata, divertikulitis kolon, obstruksi usus, karsinoma kolon perforata, divertikulitis meckel dan enteritis regionalis. Usia pasien membantu mengurangi kemungkinan ini karena divertikulitis dan karsinoma usus besar jarang terlihat pada pasien muda. Pembukaan udara bebas intraabdomen pada posisi tegak biasa terjadi pada perforasi gaster, duodenum dan kolon, tetapi jarang terjadi pada perforasi apendiks.4Banyak

Penyakit Genitourinaus Banyak kelainan genital yang meniru apendisitis akut, terutama jika didalam pelvis, diantaranya adalah:2a. Folikel ovarium yang pecah (mittelschmerz), b. Torsi neoplasma ovarium c. Ruptur kista ovarium d. Kehamilan ektopik e. Peradangan pelvisHubungan mulai dengan gejala masa haid serta sifat nyeri bisa bermanfaat dalam membedakan salah satu kelainan pelvis dengan apendisitis akuta.6

Demam dengue Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Disini didapatkan hasil tes positif untuk Rumple Leede, trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat.7

Limfadenitis mesenterikaLimfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.7

Urolitiasis pielium/ureter kananBatu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intervena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria.7

Penyakit saluran cerna lainPenyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti:7a. Divertikulitis Meckelb. Perforasi Tukak Duodenum/Lambungc. Kolesistitis Akutd. Pankreatitis e. Divertikulitis Kolonf. Obstruksi Usus Awalg. Perforasi Kolonh. Demam Tifoid Abdominalisi. Karsinoidj. Mukokel Apendiks

2.2.7 Penatalaksanaan Pengobatan nyeri dan antibiotika harus ditunda selama fase awal evaluasi pasien yang dicurigai menderita apendisitis akuta. Tindakan tersebut memungkinkan penilaian pasien yang lebih tepat dan menghindarkan kemungkinan penekanan tanda dan gejala klinis. Interval dari perawatan di rumah sakit sampai operasi, harus digunakan tidak hanya untuk mengulangi pemeriksaan fisik pada interval yang sering tetapi juga untuk menilai keadaan kesehatan umum pasien, serta kemungkinan penyakit lain yang bersamaan, khususnya diabetes dan masalah jantung atau paru pada orang tua.2 Penatalaksanaan apendisitis dibagi menjadi dua yaitu penanganan apendisitis perforasi dengan apendisitis dengan penyulit peritonitis umum.6a. Apendiks perforasiPersiapan prabedah: pemasangan sonde lambung dan tindakan dekompresi, rehidrasi. Penurunan suhu tubuh. Antibiotik dengan spektrum luas, dosis cukup, diberikan secara intravena.

b. Apendisitis dengan penyulit peritonitis umumUmumnya pasien dalam kondisi buruk. Tampak septik dan dalam kondisi hipovolemi serta hipertensi. Hipovolemi diakibatkan oleh puasa lama, muntah dan pemusatan cairan di daerah proses radang, seperti udem organ intraperitoneal, dinding abdomen dan pengumplan cairan dalam rongga usus dan rongga peritoneal. Persiapan pra bedah sebagai berikut:1. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi2. Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin3. Rehidrasi4. Antibiotik dengan spektrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena5. Obat-obat penurun panas6. Phenergan sebagai anti menggigil 7. Largaktil untuk membuka pembuluh-pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidra tercapai.

2.2.8 Teknik OperasiOpen Apendiks Biasanya dilakukan dengan pasien dengan anestesi umum, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang. Seluruh perut harus akan disiapkan dan terbungkus dalam kasus sayatan yang lebih besar diperlukan. Untuk awal apendisitis tanpa perforasi, sayatan kuadran kanan lebih rendah pada titik McBurney (sepertiga dari jarak dari spina iliaka anterior superior umbilikus) yang biasa digunakan. Sebuah McBurney (miring) atau Rocky - Davis (melintang) kanan bawah kuadran di insisi untuk membelah otot. Jika diagnosis apendisitis dengan perforasi dicurigai atau diragukan, sebuah garis tengah yang lebih rendah laparotomi dapat dipertimbangkan. Meski telah dilaporkan bahwa posisi dasar usus buntu dapat berubah dengan berbagai keadaan seperti misal kehamilan, studi prospektif telah menunjukkan bahwa kehamilan tidak mengubah proporsi appendix pasien, dalam 2 cm dari titik McBurney. Pasien harus ditempatkan pada posisi Trendelenburg sedikit dengan rotasi tempat tidur ke kiri pasien. Jika apendiks tidak mudah ditemukan, sekum harus didapatkan dengan menelusuri libera taenia (taenia anterior) yang paling terlihat dari tiga taeniae coli sehingga apendiks dapat ditemukan.4

Gambar insisi umum, oblik atau transversa2 Apendiks akan sering memiliki lampiran ke lateral dinding atau panggul yang bisa dibedah dengan mudah. Memisahkan apendiks mesenter yang pertama sering akan memungkinkan peningkatan eksposur dasar apendiks. Pangkal appendix dapat dilakukan dengan ligasi sederhana atau dengan ligasi dan inversi. Selama pangkal apendiks terlihat jelas dan dasar sekum tidak terlibat dengan proses inflamasi, pangkal apendiks dapat dengan aman diikat. Pemusnahan mukosa dengan elektrokauter dengan maksud untuk meniadakan pengembangan Mucocele dianjurkan oleh beberapa ahli bedah; Namun, tidak ada data yang telah mengevaluasi resiko atau manfaat dari manuver bedah ini. Inversi pangkal apendiks dengan lipatan sekum juga telah dijelaskan. Nanah dalam perut harus disedot, tapi irigasi di apendiks dengan komplikasi tidak dianjurkan Kulit juga dapat ditutup terutama pada pasien dengan apendiks perforasi.4 Gambar. pengeluaran apendiks dan pembuangan apendiks dengan ligasi2

Laparoskopi usus buntu Pertama kali dilakukannya laparoskopi apendiks dilaporkan pada tahun 1983 oleh Semm, namun, kemudian laparoskopi lama tidak kembali digunakan secara luas. Menyusul keberhasilan kolesistektomi laparoskopi, apendektomi laparaskopi kembali dilakukan, hal ini mungkin karena sayatan yang digunakan kecil. Apendektomi laparoskopi dilakukan di bawah umum anestesi. Tabung oro- atau nasogastrik dan kateter kemih dipasang. Pasien harus ditempatkan terlentang dengan lengan terselip dan aman diikat ke meja operasi. Kedua ahli bedah dan asisten harus berdiri di sebelah kiri pasien menghadap pada apendiks. Layar laparoskopi harus diposisikan di sebelah kanan pasien atau di kaki tempat tidur. Standar apendektomi laparoskopi biasanya menggunakan tiga port. Biasanya, port 10- atau 12-mm ditempatkan di umbilikus, sedangkan dua 5-mm port ditempatkan suprapubik dan di kiri bawah kuadran. Pasien harus ditempatkan di Trendelenburg dan miring ke kiri.

Gambar Posisi Apendektomi Laparoskopi4

Apendiks harus diidentifikasi sama seperti dalam operasi terbuka dengan melacak taenia libera/coli ke dasar appendiks. Melalui port suprapubik, apendiks harus digenggam aman dan diangkat ke posisi 10:00. Sebuah "appendiks pandangan kritis " harus diperoleh dimana libera taenia adalah pada posisi jam 3, ileum terminal di 06:00 posisi, dan lampiran ditarik pada posisi 10:00 untuk memungkinkan identifikasi yang tepat dari dasar usus buntu. Melalui port infraumbilikal, mesenterium harus lembut membedah dari dasar lampiran dan jendela dibuat. Biasanya basis apendiks yang dijepit, diikuti oleh stapel dari mesenterium. Atau, mesenterium dapat dibagi dengan perangkat energi atau dipotong dan dasar apendiks dijamin dengan endoloop. Pangkal apendiks harus hati-hati diperiksa untuk memastikan hemostasis, transeksi lengkap, dan memastikan bahwa tidak ada pangkal apendiks yang tertinggal. Lampiran ini dihapus melalui trocar infraumbilical dalam kantong pengambilan.

Gambar Apendektomi Laparoskopi4

2.2.8 Prognosis Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, keadekuatan persiapan prabedah, serta stadium penyakit pada waktu intervensi bedah. Apendisitis tidak komplikasi membawa mortalitas kurang dari 0.1 persen merupakan gambaran yang mencerminkan prabedah, bedah, post bedah yang tersedia saat ini. Angka kematian apendisitis telah berkurang menjadi 2 sampai 5 persen, tetapi tetap tinggi dan tak diterima (10 sampai 15 persen) pada anak-anak dan orang tua. Pengurangan mortalitas lebih lanjut harus dicapai dengan intervensi bedah lebih dini.2

2.2.9 Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendidingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.a. Massa periapendikulerMassa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang pendindingnya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi masih mudah. Pada anak selamanya dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal,penderita boleh pulang dan apendektomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosiske massa atau abses periapendikular. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma sekum, penyakit Crohn, dan amuboma. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekologik sebelum memastikan diagnosis massa apendiks. Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas. b. Apendiksitis perforataAdanya fekalit didalam lumen, umur (orang tua atau anak kecil), dan keterlambatan diagnosis, merupakan faktor yang berperanan dalam terjadinya perforasi apendiks. Dilaporkan insidens perforasi 60% pada penderita diatas usia 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen dan arteriosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis, dan proses pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum anak belum berkembang.

BAB IIIKESIMPULAN

Simpulan1. Apendisitis adalah salah satu keadaan darurat bedah yang paling umum dalam kedokteran kontemporer, dengan tingkat kejadian tahunan sekitar 100 per 100.000 penduduk.42. Etiologi dan patogenesis apendisitis tidak sepenuhnya dipahami. obstruksi lumen karena fekalit atau hipertropi dari jaringan limfoid diusulkan sebagai faktor etiologi utama apendisitis akut.43. Gejala dan tanda klinis dari apendisitis dikenal dengan gejala klasik apendisitis yaitu nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney.4. Diagnosis Banding apendisitis adalaha. Gastroentritisb. Penyakit genitourinariusc. Demam dengued. Limfadenitis Mesenterikae. Urolitiasis pieliumf. Penyakit saluran cerna lain5. Penatalaksanaan apendiksitis dibagi dalam 2 yaitu:a. Apendisitis dengan perforasib. apendisitis dengan komplikasi peritonitis umum.6. Angka kematian apendisitis dipengaruhi oleh:a. usia pasien b. keadekuatan persiapan prabedahc. stadium penyakit pada waktu intervensi bedah.

7. Komplikasi apendisitis diantaranya adalah:a. Massa periapendikulerb. Apendisitis perforata.8. Teknik pembedahan pada apendisitis terdapat a. Open apendektomi b. Apendektomi Laparoskopi