Download - Referat Urolithiasis Fix

Transcript
Page 1: Referat Urolithiasis Fix

REFERAT

UROLITHIASIS

Oleh:

Arianda putri 030.09.028

Susi Indrawan 030.09.210

Pembimbing:

dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B

dr.Willy Yulianto Sp.B

BAGIAN SMF BEDAH DAN ORTHOPAEDI

RSUD DR. SOESELO SLAWI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Slawi, 26 Agustus 2013

1

Page 2: Referat Urolithiasis Fix

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah karena atas rahmat dan karunianya,

penulis akhirnya dapat menyelesaikan referat ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada

seluruh staf pengajar di SMF Bedah RSUD Dokter Soeselo Slawi, terutama kepada dr. Willy

Yulianto Sp.B dan dr. Bambang Supriyo DTM&H Sp.B selaku pembimbing kami atas segala

waktu dan bimbingan yang telah diberikan kepada kami. Dan penulis juga mengucapkan terima

kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyelesaian referat ini.

Sebagai manusia, penulis menyadari bahwa referat ini masih memiliki banyak kesalahan,

sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan masukan yang membangun dari segala pihak.

Akhir kata, penulis berharap semoga referat ini bermanfaat untuk berbagai pihak yang telah

membaca referat ini

Slawi, 26 Agustus 2013

Penulis

2

Page 3: Referat Urolithiasis Fix

LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul “Urolithiasis” telah diterima dan disetujui pada hari ……………………

oleh dr Willy Yulianto Sp.B Sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepanitraan klinik ilmu

bedah rumah sakit umum daerah dr Soeselo Slawi.

Slawi, 26 Agustus 2013

3

Page 4: Referat Urolithiasis Fix

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul ……………………………………………………………………………………1

Kata Pengantar …………………………………………………………………………………...2

Lembar pengesahan ………………………………………………………………………………3

Daftar isi ………………………………………………………………………………………….4

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………………………5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi sistem urinarius ……………………………………………………………….10

B. Fisiologi sistem urinarius ……………………………………………………………….11

C. Faktor predisposisi pembentukan batu …………………………………………………13

D. Teori pembentukan batu ………………………………………………………………..14

E. Komposisi batu …………………………………………………………………………14

BAB III BATU GINJAL ………………………………………………………………………16

BAB IV BATU URETER ……………………………………………………………………..17

BAB V BATU BULI …………………………………………………………………………19

BAB VI BATU URETRA …………………………………………………………………….20

BAB VII PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………21

BAB VIII DIAGNOSA BANDING ………………………………………………………...25

BAB IX KOMPLIKASI …………………………………………………………………..…26

BAB X TATA LAKSANA …………………………………………………………………...27

KESIMPULAN ………………………………………………………………………………34

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………………...35

4

Page 5: Referat Urolithiasis Fix

BAB I

PENDAHULUAN

Urolithiasis adalah proses terbentuknya batu di saluran kemih. Penelitian epidemiologi

menunjukan adanya hubungan terjadinya batu dengan tingkat kesejahteraan masyarakat. 2

Tidak semua penderita dengan batu saluran kemih memberikan keluhan, karena keluhan

ditentukan oleh letak, besar dan morfologi batu. Sehingga seringkali mereka datang dengan

keadaan lanjut seperti hidronefrosis hebat sehingga ginjal tak dapat diselamatkan, karena rasa

sakit terjadi jika batu menyumbat secara mendadak, bukan perlahan, padahal rasa sakit tidak

sebanding dengan besarnya bendungan yang terjadi. Namun penyakit ini memiliki tanda umum,

hematuria baik mikroskopis maupun makroskopis. 1,2

Untuk menegakan diagnosis, perlu anamnesis yang teliti seperti factor resiko terjadinya batu

riwayat penyakit dahulu seperti gout atau pernahkan kencing mengeluarkan batu juga. Selain itu,

diperlukan juga pemeriksaan tambahan seperti radiologis dan laboratorium, karena pemeriksaan

fisik pada umumnya tidak banyak membantu untuk menegakan diagnosis. 1

Terapi batu terdiri dari pemnedahan dan konservatif. Namun, metode operasi terbuka sudah

nyaris ditinggalkan dalam penatalaksanaan batu saluran kencing dikarenakan sudah adanya

metode-metode lain yang lebih minimal invasif. Batu yang dikeluarkan perlu dianalisa untuk

menentukan pengobatan dan pencegahan untuk menghindari pembentukan batu secara residif. 1

5

Page 6: Referat Urolithiasis Fix

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI SISTEM URINARIUS

Sistem saluran kemih adalah suatu sistem dimana

terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah

bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh

tubuh dan menyerap zat-zat yang masih

dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak

dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan

dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem saluran

kemih terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih

(vesika urinaria) dan uretra. 3

1. GINJAL

Setiap individu memiliki 2 buah ginjal, kanan dan kiri. Ginjal memiliki dua bagian

penting yaitu korteks dan medula. Bagian paling superfisial adalah korteks renal, yang

tampak bergranula. Di sebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla

renal, yang berbentuk seperti kerucut disebut piramid renal, dengan dasarnya

menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papilla renal. Pelvis renalis

terbentuk dari 2 – 3 cabang kaliks mayor yang terbentuk dari 14 – 15 cabang kaliks

minor. Ginjal merupakan organ retroperitoneal. Ginjal terletak antara T12 – L3 dengan

6

Page 7: Referat Urolithiasis Fix

letak ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri. Arteri renalis merupakan perdarahan

satu-satunya ke ginjal. Berikut adalah sirkulasi darah ginjal :

Ao.Abdominalis → a.renalis → a.interlobaris → a.arkuata → a.interlobularis →

glomerulus → v.interlobularis → v.arkuata → v.interlobaris → v.renalis → v.cava

inferior

Untuk persarafannya ginjal memiliki persarafan autonom simpatik dan parasimpatik.

Persarafan simpatik berasal dari T10 – L3, aktivasi dari saraf simpatik ini

menyebabkan vasokonstriksi. Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari

N.Vagus, aktivasi dari saraf parasimpatik menyebabkan vasodilatasi.

Ginjal memiliki beberapa fungsi penting bagi tubuh manusia, antara lain:

Filtrasi dan ekskresi sisa metabolik (ureum dan kreatinin),

Regulasi elektrolit, cairan, dan keseimbangan asam basa,

Stimulasi pembentukan sel darah merah,

Regulasi tekanan darah melalui sistem renin angiotensin,

Aktivasi vitamin D. 3

2. URETER

Ureter terdiri dari dua saluran pipa yang masing-masing menyambung dari ginjal ke

kandung kemih (vesika urinaria). Panjangnya kira-kira 25 – 30 cm, dengan

penampang ± 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian

7

Page 8: Referat Urolithiasis Fix

terletak dalam rongga pelvis. Secara fisiologis ureter memiliki 3 tempat penyempitan,

yaitu pada ureter pelvic junction, pada persilangan ureter dengan fossa iliaka, dan pada

masuknya ureter ke dalam vesika urinaria.

Ureter dalam sistem saluran kemih hanya berfungsi sebagai saluran untuk

menyalurkan urin dari ginjal ke vesika urinaria. Perdarahan ureter dibagi menjadi 3,

bagian superior diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, bagian media diperdarahi oleh

cabang dari a.iliaka komunis, dan bagian inferior diperdarahi oleh cabang dari a.iliaka

komunis dan cabang a. iliaka interna. 4,5

3. VESIKA URINARIA (KANDUNG KEMIH)

Vesika urinaria adalah sebuah kantung berdinding otot yang berfungsi untuk

menampung urin. Vesika urinaria terletak di dalam rongga pelvis di belakang simfisis

pubis. Secara garis besar, vesika urinaria terdiri atas dinding yang membentuk kantung

dan leher. Dinding ini terbentuk dari lapisan otot-otot yang tersusun sedemikian rupa

sehingga memungkinkan vesika urinaria untuk mengecil dan membesar. Kantung ini

dapat menampung urin 300 – 600 ml, namun biasanya persarafan dari vesika urinaria

sudah memberikan sinyal ke otak untuk miksi saat volume urin sudah mencapai

400ml. Sedangkan lehernya dibentuk oleh otot m.sfingter uretra internus yang

berfungsi untuk menjaga agar urin tidak keluar dari vesika urinarius.

Vesika urianaria mendapat vaskularisasi utama dari a.hipogastrika. Pada pria, vesika

urinaria juga mendapatkan suplai dari a.obturator dan a.glutea inferior, sedangkan

pada wanita mendapatkan suplai dari a.uterina dan a.vaginalis.

Untuk persarafannya, vesika urinaria memiliki persarafan autonom volunter dan

involunter. Persarafan volunter berasal dari segmen S2 – S4 yang mengatur m.sfingter

uretra eksternus untuk berkontraksi dan relaksasi saat miksi. Persarafan involunter

simpatik berasal dari T10 – L3 yang bila teraktivasi maka akan menginhibisi proses

miksi. Sedangkan persarafan parasimpatik beraasal dari S2 – S4 yang bila teraktivasi

maka akan terjadi proses miksi. 6

8

Page 9: Referat Urolithiasis Fix

4. URETRA

Uretra terletak di distal dari leher vesika urinaria. Uretra pada pria dan wanita

memiliki bentuk yang berbeda. Pada wanita, panjang uretra sekitar 2,5 sampai 4 cm

dan terletak di antara klitoris dan pembukaan vagina. Pria memiliki uretra yang lebih

panjang dari wanita. Pada pria, panjang uretra sekitar 20 cm dan berakhir pada akhir

penis. Uretra pada pria secara garis besar dibagi menjadi 3 bagian:

Pars prostatica, terletak di prostat, Terdapat pembukaan kecil, dimana terletak

muara vas deferens.

Pars membranosa, sekitar 1,5 cm dan di lateral terdapat kelenjar bulbouretralis.

Pars spongiosa/cavernosa, sekitar 15 cm dan melintas di corpus spongiosum

penis.

Masuknya urin ke uretra dari vesika urinaria juga diatur oleh m.sfingter uretra

eksternus yang dipersarafi oleh saraf volunter. Pada ujung uretra pria terdapat bagian

yang melebar disebut fosa navikulare. 8

9

Page 10: Referat Urolithiasis Fix

B. FISIOLOGI SISTEM URINARIUS

Fungsi dari sistem urinarius adalah untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari dalam

tubuh. Sisa metabolisme tersebut dibuang dalam bentuk urin. Pembentukan urin terjadi di

dalam komponen terkecil ginjal yaitu nefron.

Pembentukan urin dalam nefron melalui beberapa tahapan:

1. Filtrasi

Darah yang mengalir masuk ke dalam ginjal mengalami filtrasi sehingga molekul-

molekul besar dalam darah tidak masuk ke dalam tubulus ginjal, misal protein,

eritrosit, dan leukosit.

Proses filtrasi terjadi di dalam badan Malphigi yang terdiri atas kapiler glomerulus

dan kapsula Bowman. Untuk mencapai ruangan Bowman, cairan / plasma harus

melalui barier filtrasi, yaitu endotel glomerulus, lamina basal, dan epitel kapsula

Bowman.

10

Page 11: Referat Urolithiasis Fix

Hasil filtrasi yang disebut cairan ultrafiltrat memilki komposisi yang mirip dengan

plasma, yang membedakannya adalah cairan ultrafiltrat memiliki kandungan protein

yang lebih sedikit terutama protein-protein yang memiliki ukuran molekul besar.

2. Reabsorbsi

Proses reabsorbsi terjadi di tubulus. Proses ini mencegah agar zat-zat yang masih

dibutuhkan tubuh namun ikut terfiltrasi dari glomerulus tidak terbuang bersama urin.

Reabsorbsi merupakan suatu proses yang sangat selektif yang dilakukan untuk

mempertahankan komposisi dan volume lingkungan cairan internal yang sesuai. Zat-

zat plasma yang masih dibutuhkan tubuh diserap kembali sedangkan zat-zat sisa

yang mungkin membahayakan tubuh akan dieliminasi di urin.

3. Sekresi

Pada proses sekresi terjadi perpindahan zat-zat metabolik yang masih berada di

dalam darah ke dalam tubulus ginjal untuk dibuang bersama urin.

Sekresi merupakan mekanisme tambahan yang berfungsi untuk meningkatkan

eliminasi zat-zat sisa dalam tubuh.

4. Ekskresi

Ekskresi merupakan tahapan akhir pembentukan urin dimana sudah terbentuk urin

yang sesungguhnya yang mengandung sejumlah besar ion, air, molekul-molekul

asing, urea, dll. Ekskresi urin kurang lebih 1,5 liter dari 180 liter yang di filtrasi per

hari.8

11

Page 12: Referat Urolithiasis Fix

Setelah terbentuknya urin di ginjal, maka urin akan melalui ureter dari ginjal di tampung

dalam vesika urinaria. Setelah vesika urinaria penuh maka sensor di vesika urinaria akan

mengirim sinyal ke otak untuk membuang urin dalam vesika urinaria (miksi).

Pada saat proses miksi yang terjadi adalah otak memerintah otot dinding vesika urinaria

untuk berkontraksi dan m.sfingter uretra internum untuk relaksasi. Sedangkan dalam proses

bladder filling terjadi hal yang sebaliknya. 8

C. FAKTOR PREDISPOSISI TERBENTUKNYA BATU

12

Page 13: Referat Urolithiasis Fix

Idiopatik

Infeksi saluran kemih (mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus Mirabilis))

Benda asing (fragmen kateter, telur skistosoma)

jaringan abnormal atau mati (nefrosis papilla di ginjal) dapat menjadi nidus dan inti batu

multifactor (penderita multitrauma)

Dehidrasi

Statis/ gangguan aliran air kemih

Fimosis

Striktur meatus

BPH

Refluks vesiko-ureteral

Ureterokele

Konstriksi hubungan ureteropelvik

Atau pada beberapa orang terdapat kelainan kausal berupa kelebihan bahan dasar batu :

a. Hiperkalsiuria

1. Hiperkalsiuria absortif : gangguan metabolism yang menyebabkan penyerapan Ca di

usus meningkat. Ini juga dipengaruhi oleh vitamin D dan pada pasien hiperparatiroid.

2. Hiperkalsiuria renal : kebocoran pada ginjal yang mengakibatkan Ca positif di urin.

b. Hiperoksaluria :

akibat konsumsi vitamin C dosis tinggi dalam waktu lama, penggunaan methoxyflurane

enterik

c. Hiperurikusuria :

◦ Makanan yang banyak mengandung purin

◦ Pemberian sitostatika pada pengobatan neoplasma

◦ Dehidrasi kronis

◦ Obat obatan (thiazide, salisilat) 1

D. TEORI PEMBENTUKAN BATU

1. Teori inti (nucleus)

13

Page 14: Referat Urolithiasis Fix

Kristal dan benda asing merupakan faktor pembentukan batu.

2. Teori matriks

Matriks organik dari serum atau protein protein urin, memberikan kemungkinan

pengendapan kristal.

3. Teori inhibitor kristalisasi

Beberapa substansi dari urin memberikan hambatan untuk kristalisasi. Konsentrasi yang

rendah terhadap substansi ini, memungkinkan terjadinya kristalisasi. 1

E. KOMPOSISI BATU

Analisis batu harus dilakukan untuk menentukan etiologi penyakit batu. Analisa dapat

dikerjakan secara kimiawi dengan cara kualitatif dan kuantitatif yakni kristalografi dan

autoanalisis. Cara lain dengan diseksi mikroskopis binokuler dengan mikroskop petrografik.

Juga ada cara instrumental melalui kristalografi radiografik, spektroskopi inframerah,

termoanalitik, mikroskopi electron. Dari semua cara, kristalografi radiografik dianggap

paling baik ditinjau dari kesederhanaan dan ketepatannya.

Jenis komposisi batu :

Batu oxalate kalsium, batu campuran oxalate kalsium dan fosfat

14

Page 15: Referat Urolithiasis Fix

Kebanyakan merupakan batu idiopatik, berkaitan dengan sindroma alkali atau

kelebihan vit D. factor lain yang memegang peranan pada batu idiopatik adalah

dehidrasi, gastroenteritis, imobilisasi lama.

Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit)

Kadang disebabkan oleh hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia).

Batu fosfat ammonium magnesium

Didapatkan dari infeksi kronik oleh bacteria yang menghasilkan urease sehingga urin

menjadi alkali karena pemecahan ureum.

Batu asam urat

Disebabkan hiperuresemia pada arthritis urika.

Batu urat

Pada anak terbentuk karena pH urin rendah.

Batu xantin

Batu sistiin 2 1

15

Page 16: Referat Urolithiasis Fix

BAB III

BATU GINJAL (PIELUM)

Epidemiologi

Batu bisa menempati bagian pelvis ginjal, bagian kaliks ginjal atau di pelviokaliks sehingga

bercabang menyerupai tanduk rusa. 2

Etiologi

Umumnya karena infeksi dan akibat obstruksi aliran kemih.2

Gejala subjektif

Asimptomatik – simptomatik.

Rasa sakit (pegal) di CVA yang mendadak ketika aliran urin mengenai batu,

atau berupa nyeri kolik akibat hiperperistaltik otot polos yang menjalar ke perut bagian bawah

sesuai dengan lokasi batu dalam ureter. namun rasa sakit tak sebanding dengan bendungan.

Gejala traktus digestivus yang menyerati nyeri kolik: nausea, vomitus, distensi abdomen yang

disebabkan oleh ileus paralitik.

16

Page 17: Referat Urolithiasis Fix

Hematuria mikroskopis dan makroskopis

Infeksi, terjadi jika ada infeksi sekunder pada batu. penderita akan demam, menggigil, apatis 1

Gejala objektif

Bervariasi dari tidak ada kelainan (terutama batu di kaliks) sampai ada kelainan

Status generalisata :

Peningkatan suhu tubuh jika infeksi terjadi

Tanda anemia bisa terjadi jika hematuria hebat

Status lokalis :

Bisa teraba masa, jika terjadi hidronefrosis.

Ada nyeri di tempat terbentuknya batu, atau pada CVA 1,2

17

Page 18: Referat Urolithiasis Fix

BAB IV

BATU URETER

Epidemiologi

Biasanya terjadi di tempat penyempitan ureter yakni di uretero pelvica junction, persimpangan

dengan fosa iliaca dan saat hendak memasuki pelvis.

Gejala subjektif

Rasa sakit (pegal) di CVA yang mendadak ketika aliran urin mengenai batu, atau berupa nyeri

kolik akibat hiperperistaltik otot polos yang menjalar ke perut bagian bawah sesuai dengan

lokasi batu dalam ureter disertai gejala tr digestivus dan nyeri alih yang khas. Pada pria rasa

sakit sampai ke testis/ scrotum. pada wanita sakit sampai ke vulva.

Gejala traktus digestivus : nausea, vomitus, distensi abdomen yang disebabkan oleh ileus

paralitik.

Namun jika batu sudah menetap di ureter, hanya ditemukan pegal pada sudut CVA karena

bendungan. 1,2

Gejala objektif

Sama dengan batu ginjal 1

18

Page 19: Referat Urolithiasis Fix

BAB V

BATU BULI

Epidemiologi

Batu buli bisa terjadi nidus dan inti batu di kandung kemih, atau berasal dari batu ureter yang

kemudian menetap di kandung kemih. 2

Gejala subjektif

Kencing yang lancar, tiba tiba berhenti. Namun bila pasien mengubah posisi, aliran kencing

dapat lancer kembali. Pada anak anak, sering menarik penis

Disertai rasa nyeri hebat (yang menjalar sampai ke penis), pada anak anak sering menangis

dan berguling guling

Kadang terjadi hematuria

Kalau terjadi sistitis, ditemukan tanda infeksi.1

Gejala objektif

Status generalisata :

Peningkatan suhu tubuh jika infeksi terjadi

Tanda anemia bisa terjadi jika hematuria hebat

Pada lokalis : Ada nyeri di suprapubik. 1

19

Page 20: Referat Urolithiasis Fix

BAB VI

BATU URETRA

Epidemiologi

Bisa berasal dari ureter, atau batu buli, atau terjadi pembentukan di uretra secara mandiri.

Biasanya batu dari ureter atau buli yang ikut aliran urin akan menyangkut di tempat yang agak

lebar (pars prostatika, permulaan pars bulbosa, fosa navikular). 2

Gejala subjektif

Kencing yang lancar, tiba tiba berhenti

Disertai rasa nyeri hebat (pada glans penis, batang penis, perineum dan rectum)

Retensi urin (total atau parsial) 1

20

Page 21: Referat Urolithiasis Fix

BAB VII

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A LABORATORIUM

1 darah

Anemia : pada gangguan ginjal kronis

Leukositosis : pada infeksi

Ur Cr : untuk menilai fungsi ginjal

Ca, P, asam urat : untuk menilai adanya hipersekresi 1

2 urin

Ph > 7,6 : dapat menyebabkan pengendapan batu anorganik.

Ph < 7,35 : dapat menyebabkan pengendapan batu asam urat (organic)

Sedimen + : bila terjadi hematuria (sel darah merah meningkat di urin)

Bila terjadi leukosituria (Sel darah putih meningkat di urin)

Biakan urin

CCT : untuk menilai fungsi ginjal

Ca, P, asam urat : untuk melihat adanya hipersekresi dalam urin 24 jam. 1

21

Page 22: Referat Urolithiasis Fix

B.RADIOLOGIS

Foto BNO IVP

-Fungsi utamanya adalah untuk menilai anatomi ginjal serta menilai apakah ada batu atau

tidak.sepanjang tr urinarius bila tidak tampak pada pemeriksaan BNO.

-Persiapan BNO IVP :

pasien dipuasakan terlebih dulu untuk mengosongkan isi usus dari feces

berikan 2 tablet dulcolax pada malam hari sebelum pemeriksaan

pasien dipuasakan pada malam hari sebelum pemeriksaan.

BNO rutin dilakukan sebelum IVP

Kadar ureum <60 dan kreatinin <2

Skin test zat kontras

22

Page 23: Referat Urolithiasis Fix

-Hal hal yang dinilai :

5 menit pertama :

untuk menilai fungsi sekresi dan ekskresi ginjal. Fungsi sekresi dikatakan baik, jika kontur

ginjal terlihat dengan jelas karena nefron nefron terisi kontras dengan baik.

Fungsi ekskresi dikatakan baik apabila kontras telah mengisi system pelviocalices.

15 menit pertama :

untuk menilai drainase ureter. Apakah kedua ureter telah trisi kontras dan sebagian vesika

urinaria juga telah terisi kontras. Kemudia dinilai juga adakah pelebaran kalises.

Derajat pembesaran kalises :

Grade 1 : mendatar

Grade 2 : tumpul/ blunting

Grade 3 : bulging

Grade 4 : ballooning

30 menit pertama :

untuk melihat apakah sleuruh vesika urinaria telah terisi kontras. Dan nilai apakah ada filling

drefect(pada masa buli). Additional shadow (pada diverticulosis) dan indentasi (masa diluar

buli)

Post miksi :

untuk menilai residu urin. Normalnya minimal.

23

Page 24: Referat Urolithiasis Fix

Retrograde pielografi atau antegrad pielografi

Digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal

dimana IVP tidak dapat dilakukan. Pelaksanaanya,

dapat dibantu dengan ultrasonografi untuk menuntun

pengerjaan.

Caranya dimasukan kateter ureter melalui sitoskop pada

ureter ginjal yang tidak berfungsi untuk memasukan

kontras. Untuk melihat lokasi, besarnya batu serta

apakah sudah terjadi bendungan (hidronefrosis)

C. USG

Bisa untuk melihat jenis batu, baik radiolucent atau opak, serta menentukan luas lumen buli. 2

24

Page 25: Referat Urolithiasis Fix

BAB VIII

DIAGNOSA BANDING

Kolik ginjal dan ureter khususnya sebelah kanan

Kolik saluran cerna

Kolik kandung empedu

Apendisitis akuta

Adneksitis (pada perempuan)

Hematuria

Keganasan (tak ada nyeri).

Slain itu, batu yang bertahun tahun dapat menjadi tumor, umumnya karsinoma epidermoid

akibat rangsangan dan inflamasi.

Hidronefrosis

Tumor ginjal polikistik hingga tumor grawitz. 2

25

Page 26: Referat Urolithiasis Fix

BAB IX

KOMPLIKASI

Komplikasi batu saluran kemih :

Obstruksi yang bias menyebabkan hidronefrosis dan berlanjut dengan atau tanpa

pielonefritisyang berakhir dengan penurunan faal ginjal. Jika terjadi pada kedua ginjal, bisa

terjadi uremia.

Infeksi sekunder

Iritasi berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan terjadinya keganasan

Khusus untuk batu uretra, bias terjadi divertikulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama,

bias terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuk fistula yang letaknya di proksimal batu ureter. 2

26

Page 27: Referat Urolithiasis Fix

BAB X

TATA LAKSANA

Penatalaksanaan batu saluran kemih dapat dibagi menjadi:

1. Mengatasi gejala

2. Pengambilan batu

3. Pencegahan8

A. Mengatasi gejala

Batu saluran kencing dapat menimbulkan keadaan darurat bila batu turun dalam sistem

kolektikus dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau infeksi di dalam

sumbatan saluran kemih. Nyeri yang terjadi dapat terjadi akibat dilatasi sistem sumbatan

dengan peregangan reseptor sakit dan iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis ginjal

disertai edema dan pelepasan mediator sakit. 8

Tindakan emergensi ditujukan kepada pasien dengan kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk

tirah baring dan dicari penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor sistesis

prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria). 8

B. Pengambilan batu

Keluhan pada penderita batu saluran kencing karena terbentuknya batu di dalamnya, sehingga

dengan keluarnya batu tersebut akan menghilangkan keluhan pada penderita. Batu dalam

saluran kencing dapat keluar dengan spontan maupun dengan alat:

Keluar dengan spontan

Bila masalah akut dapat diatasi, gambaran radiologis yang ditemukan adalah merupakan

basis penanganan selanjunya. Berdasarkan ukuran, bentuk, dan posisi batu dapat

diestimasi batu akan keluar spontan atau harus diambil. Batu yang keluar spontan 60 –

70% cenderung mengalami kekambuhan, sehingga perlu diberikan terapi pencegahan

27

Page 28: Referat Urolithiasis Fix

kolik dijaga pembuangan tinja tetap baik, antiedema, diuresis, dan dianjurkan untuk

berolahraga. Batu tidak diharapkan keluar spontan bila batu berukuran besar atau melebihi

6 mm, disertai dilatasi hebat pelvis, infeksi atau sumbatan sistem kolektikus. 8

Keluar dengan pengambilan batu

Indikasi pengambilan batu dengan teknik operasi antara lain:

Ukuran batu > 7mm, karena kemungkinan untuk keluar secra spontan sangat kecil

Pemberian anti nyeri tidak mengurangi keluhan

Disertai dengn proses infeksi

Adanya resiko pionefrosis atau urosepsis

Disertai sumbatan ginjal baik unilateral maupun bilateral. 17

Pengambilan batu dapat dilakukan dengan beberapa metode mulai dari yang non invasive

berupa gelombang kejutan litotrips ekstrakorporeal (ESWL), minimal invasive berupa

prekutaneous nefrolitomi, uteroscopy (URS) dan operasi terbuka. 8

ESWL

Extracoporeal Shock-Wave Lithotripsy adalah terapi yang menggunakan gelombang kejut

(shock wave), yang ditembakkan dari luar tubuh ke arah batu ginjal sampai batu ginjal

tersebut hancur berkeping keeping dengan beberapa kali (bahkan ribu) tembakan sampai

ukuran serpihannya cukup kecil hingga dapat dikeluarkan secara natural dengan urinasi.

Proses hancurnya batu ginjal diprediksi merupakan hasil kombinasi dari efek langsung

maupun tidak langsung dari shock waves. Untuk dapat menjelaskan proses hancurnya batu

ginjal, terlebih dahulu kita perlu mengetahui profil dari shock wave yang dihasilkan di titik

fokus penembakan. Secara umum, shock wave ditandai dan diawali oleh high positive

pressure (compressive wave) dengan durasi singkat sekitar satu mikrodetik, kemudian

28

Page 29: Referat Urolithiasis Fix

diikuti oleh negative pressure (tensile wave) dengan durasi sekitar tiga mikrodetik. High

positive pressure di dalam batu ginjal akan mengalami refraksi dan refleksi, dan akhirnya

membangkitkan tensile dan shear stress di dalam batu ginjal. Selanjutnya retak akan

terjadi dan merambat hingga menyebabkan batu pecah menjadi dua atau

beberapa fragment besar. Pada saat yang sama, tingginya compression stress dapat

menyebabkan erosi pada permukaan batu ginjal. Proses di atas dikatakan sebagai efek

langsungdari shockwave.  Sedangkan negative pressure, akan mengakibatkan

munculnya cavitation bubbles pada fluida di sekitar batu ginjal dan ini dikatakan sebagai

efek tidak langsung dari shock wave.  Cavitation bubbles ini kemudian

akan collapse menghujam permukaan batu ginjal dan menyebabkan erosi.

Dikatakan sebagai terapi non-invasive, karena tidak memerlukan pembedahan atau

memasukkan alat kedalam tubuh pasien

Ini merupakan metode yang sering dipakai pada 90% pengambilan batu saluran kencing

dikarenakan memiliki kontraindikasi yang minimal pada pasien dikarenakan keamanan,

keefektifan serta kefleksibelannya terhadap posisi batu ginjal. Sebagai perbandingan,

terapi PNL hanya efektif untuk penanganan batu ginjal yang masih berada dalam ginjal

atau atau yang berada pada ureter bagian atas. Sedangkan terapi URS efektif pada batu

ginjal yang berada pada ureter bagian bawah atau pada kandung kemih. Kemudian dari

segi keamanan dan kenyamanan, pasien yang diterapi dengan ESWL pada umumnya tidak

memerlukan obat bius atau penahan sakit saat terapi dilakukan, dan sudah dapat

melakukan aktifitas seperti biasa dalam satu atau dua hari setelah terapi. Sedangkan untuk

PNL dan URS diperlukan waktu pemulihan sekitar satu sampai dua minggu, dan waktu

pemulihan yang lebih panjang dibutuhkan lagi bagi pasien yang menjalani operasi

terbuka, yaitu sekitar enam minggu 

Kontra indikasi dari metode ini adalah kehamilan, pasien yang memiliki masalah

perkemihan, pasien memiliki infeksi saluran urinarius, kanker ginjal.18

Metode ini memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi pada batu yang berukuran ≤ 20 mm.

Keberhasilan dari metode ini tergantung dari letak batu, jumlah batu, fungsi ginjal, dan

komponen pembentuk batu. Pada batu yang letaknya di pelvis renalis cenderung memiliki

29

Page 30: Referat Urolithiasis Fix

angka keberhasilan lebih tinggi dari pada batu di ureter. Batu dengan komponen

pembentuk kalsium atau sitrat struvit lebih mudah dihancurkan dengan metode ini

dibandingkn dengan batu komponen sistin.19

Komplikasi dari ESWL adalah rasa nyeri, blok pada pancaran urin, infeksi saluran kemih,

hematuria.

PNL

Precutaneous Nepholithotomy adalah metode pengambilan batu yang invasif minimal

karena memasukan instrument kecil ke tubuh penderita. Dalam terapi PNL, guide

wire dimasukkan melalui kulit dekat pinggang kemudian dengan membuat lubang kecil

menembus masuk ke dalam ginjal sampai ia menemukan posisi batu ginjal. Sejenis

tabung kecil kemudian dimasukkan sepanjang guide wire untuk membuat tunnel, dimana

nantinya lewat tunnel ini dimasukkan instrumen kecil untuk menghancurkan batu ginjal

dan mengeluarkan serpihannya. Bila metode ESWL tersedia maka metode PNL hanya

30

Page 31: Referat Urolithiasis Fix

digunakan apabila angka keberhasilan dari ESWL kecil, batu berukuran lebih dari 2 cm,

batu diakibatkan oleh infeksi, dan adanya hambatan urin dari ginjal. Metode PNL tidak

disarankan bila batu berukuran kuran dari 1 cm, pasien obesitas, dan pasien

mengkonsumsi obat-obatan antikoagulan.

Meskipun nefroskop yang digunakan memiliki ukuran 24 – 30 Fr, namun sesungguhnya

memiliki dimensi yang lebih kecil mencapai 12 – 20 Fr. Dimensi alat yang sangat kecil

ini memperkecil kemungkinan komplikasi perdarahan dan trauma ginjal. Prosedur ini

biasanya dilakukan melalui kaliks dorsal dari kutub terbawah ginjal. PNL adalah teknik

minimal invasif namun tetap memiliki potensi risiko komplikasi: infeksi, perdarahan,

fistula kemih dan perforasi organ yang berdekatan. Terjadinya komplikasi ini dapat

dicegah dengan berhati-hati dan memperhatikan prosedur operasi dengan seksama.17

URS

Ureteroscopy atau yang biasa disingkat dengan URS, merupakan piranti medis bagian

dari rumpun tekonologi endolaparascopy yang sangat bermanfaat guna menolong pasien

yang menderita sakit pada saluran kencing seperti : infeksi saluran kemih, batu saluran

kemih, hingga batu yang menyumbat di ujung saluran kemih (ureter proximal) di daerah

sekitar pielum ginjal.

31

Page 32: Referat Urolithiasis Fix

Prinsip kerja URS hampir mirip dengan PNL, namun dalam URS digunakan alat yang

dinamakan ureteroscopes, dimana alat ini dimasukkan melalui urethra (saluran kencing),

kemudian melalui bladder (kandung kemih) dan ureter (saluran kemih), sampai menemui

posisi batu ginjal.

Kemajuan ureteroskop dan instrumen pengambilan batu memungkinkan prosedur

ureteroskopik dilakukan hanya dengan menggunakan sedatif tanpa perlu anestesi umum.

Ureteroskop yang kaku dan fleksibel meminimalisir pelebaran ureter intramural.

Pengambilan batu saluran kencing secara ureteroskopik dengan keranjang atau forceps

relatif cepat dan memiliki morbiditas lebih rendah dari lithotripsy.20

Komplikasi pada ureteroskopi sangat jarang terjadi, kalaupun terjadi kemungkinan

komlikasi yang dapat ditimbulkan antara lain sepsis, striktur, cidera ureter, dan infeksi

saluran kencing. Di tangan spesialis yang handal, penggunaan ureteroskop tidak hanya

dapt menjangkau batu pada saluran kencing bagian bawah namun juga batu pada saluran

kencing bagian atas.17

Open Surgery

Open surgery atau operasi terbuka merupakan metode yang invasif. Namun seiring

dengan berkembangnya teknologi dan ditemukannya teknik-teknik pengambilan batu

yang minimal invasif, maka operasi ini hanya digunakan dengan indikasi tertentu:

Komposisi batu yang kompleks

32

Page 33: Referat Urolithiasis Fix

Kegagagal terapi ESWL, PNL, maupun ureteroskopik

Kelainan anatomi intrarenal

Obesitas

Deformitas tulang

Memiliki kondisi medis tertentu yang berbahaya

Riwayat operasi terbuka berulang

Gangguan fungsi ginjal

Atas permintaan pasien sendiri

Batu berada di luar ginjal

Batu vesika urinaria yang sangat besar

Batu pada anak-anak

Kesimpulannya, metode operasi terbuka sudah nyaris ditinggalkan dalam penatalaksanaan

batu saluran kencing dikarenakan sudah adanya metode-metode lain yang lebih minimal

invasif.21

C. Pencegahan

Analisis batu untuk mengetahui jenis batu dapat membantu dalam langkah pencegahan

terjadinya rekurensi. Dengan menghilangnya faktor-faktor yang mempengaruhi kalikulogenesis

serta pengaturan jenis makanan dan minuman terhadap penderita-penderita yang telah diketahui

jenis batunya, terjadinya batu saluran kencing dan kemungkinan terjadinya rekurensi akan dapat

dicegah.16

33

Page 34: Referat Urolithiasis Fix

Bentuk pencegahan terjadinya batu saluran kencing lainnya adalah dengan mengkonsumsi obat-

obatan tertentu tergantung dari komponen pembentuk batu:

Hiperkalsiuria idiopatik

Batasi pemasukan garam dan diberikan diuretik tiazid seperti hidroklorotiazid 25 – 50 mg

untuk menurunkan ekskresi kalsium. Dapat juga diberikan ortofosfat untuk mengurangi

ekskresi kalsium dan meningkatkan ekskresi inhibitor kristalisasi seperti pirofosfat.

Hiperurikosuria

Berikan aloporinol 100 – 300 mg/hari untuk menurunkan kadar asam urat.

Hipositraturia

Berikan kalium sitrat. Hal ini berdasarkan penelitian dimana pemberian minuman air jeruk

nipis yang diberikan sesudah makan malam pada pasien batu ginjal kalsium dengan

hipostraturia dilaporkan dapat meningkatkan eksresi asam sitrat dan pH urin di atas 6 secara

bermakna.

Hiperoksalouria

Usahakan pengurangan absorbsi oksalat intestinal, berikan banyak asupan cairan, kalium

sitrat (untuk mengkoreksi asidosi metanolik bila ada), kalsium karbonat (1 – 4 g/hari untuk

mengikat oksalat lumen intestinal).

Batu kalsium fosfat

Seperti pada pasien kalsium oksalat dapat diberikan kalium sitrat.16

34

Page 35: Referat Urolithiasis Fix

KESIMPULAN

Urolithiasis adalah proses terbentuknya batu di saluran kemih. Proses pembentukan batu

ini dipengaruhi oleh banyak faktor baik dari internal maupun eksternal. Penyakit ini dapat

meyerang segala usia dan prevalensinya hampir sama antara pada pria maupun wanita. Tidak

semua penderita dengan batu saluran kemih memberikan keluhan yang sama, karena keluhan

ditentukan oleh letak, besarnya dan morfologi batu. Untuk mendiagnosa batu saluran kemih

maka memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang baik.

Penatalaksanaan dari penyakit batu saluran kemih ini secara garis besar adalah dengan

terapi simptomatik, pengambilan batu, dan pencegahan. Batu saluran kemih dapat keluar dengan

spontan bila ukurannya cukup kecil, namun harus diambil secara langsung bila batu berukuran

cukup besar. Metode seperti ESWL, PNL, dan URS adalah metode-metode yang sering dipakai

dalam pengambilan batu yang tidak bisa keluar secara spontan. Sedangkan metode open surgery

sudah jarang dilakukan kecuali atas indikasi-indikasi tertentu.

Pencegahan terjadinya batu saluran kemih kembali adalah dengan mengetahui terlebih

dahulu jenis batunya. Lalu setelah itu hilangkan faktor-faktor yang dapat menyebabkan

terbentukanya batu kembali. Secara garis besar pencegahan ini dilakukan dengan menurunkan

konsentrasi reaktan, meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu, pengaturan diet,

serta pemberian obat-obatan tertentu bilamana perlu.

35

Page 36: Referat Urolithiasis Fix

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universaitas Indonesia.

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta, Penerbit.Binarupa Aksara Publisher. Hal: 145-

192.

2. R, Sjamsuhidajat. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.3, Jakarta. 2013.Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Hal 872-879.

3. Kidney Anatomy. Avilable at: http://emedicine.medscape.com/article/1948775-

overview#showall . Accessed on: 27th July 2013. Updated on: 24th June 2011.

4. Widjaja, A R. Diktat Urologi Umum. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti, Jakarta: 2006; 1.

5. Ureter Anatomy. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1949127-

overview#showall . Updated on: 11th April 2012. Accessed on: 2nd August 2013.

6. Bladder Anatomy. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1949017-

overview#showall . Updated on: 24th May 2011. Accessed on: 2nd August 2013.

7. Autonomic Regulation of the Bladder. Available at:

http://www.ncbi.nlm.gov/books/NBK10886/ . Accessed on: 25th July 2013.

8. Sja'bani M. Batu Saluran Kemih. In: Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid II. ed.V. Editor:

Aru W S, Bambang S, Idrus A, dkk. Jakarta. InternaPublishing. 2009. 1030-1.

9. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, Knoll T,

Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf Js Jr. American

Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology.

2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol. 2007

Dec;52(6):1610–31.

10. Rassweiler JJ, Renner C, Chaussy C, Thüroff S. Treatment of renal stones by

extracorporeal shockwave lithotripsy: an update. Eur Urol. 2001 Feb;39(2):187–99.

36

Page 37: Referat Urolithiasis Fix

11. Katz G, Lencovsky Z, Pode D, Shapiro A, Caine M. Place of extracorporeal shock-

wave lithotripsy (ESWL) in management of cystine calculi. Urology. 1990

Aug;36(2):124–8.

12. Doré B. Complications of percutaneous nephrolithotomy: risk factors and management.

Ann Urol (Paris) 2006 Jun;40(3):149–60.

13. Monga M. Accessory instrumentation for ureteroscopy. Curr Opin. Urol. 2004

Mar;14(2):107–9.

14. Wolf JS Jr. Treatment selection and outcomes: ureteral calculi. Urol Clin North Am.

2007 Aug;34(3):421–30.

15. Abreu SC, Gill IS. Advanced renal laparoscopy. BJU Int. 2005 Mar;95(2):114–9.

16. Raharjo J P, Tessy A. Batu Saluran Kencing. In: Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid II.

Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1999; 340.

17. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, Knoll T,

Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf Js Jr. American

Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology.

2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol. 2007

Dec;52(6):1610–31.

18. Eisenmenger W., The Mechanisms of Stone Fragmentation in ESWL, Ultrasound in

Medicine and Biology, Vol. 27, No. 5, 2001

19. Katz G, Lencovsky Z, Pode D, Shapiro A, Caine M. Place of extracorporeal shock-

wave lithotripsy (ESWL) in management of cystine calculi. Urology. 1990

Aug;36(2):124–8.

20. Monga M. Accessory instrumentation for ureteroscopy. Curr Opin. Urol. 2004

Mar;14(2):107–9.

21. Abreu SC, Gill IS. Advanced renal laparoscopy. BJU Int. 2005 Mar;95(2):114–9.

37