Download - Referat Pneumonia Feri

Transcript
Page 1: Referat Pneumonia Feri

REFERAT

PNEUMONIA

Diajukan kepada :

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD

Disusun oleh :

FERI SULISTYA

2006 031 0008

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RS JOGJAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2011

1

Page 2: Referat Pneumonia Feri

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

PNEUMONIA

Dipresentasikan :

TANGGAL : 6 Agustus 2011

TEMPAT : RS JOGJA

Mengetahui,Pembimbing

Dr. Endang Widiastuti, Sp.PD

2

Page 3: Referat Pneumonia Feri

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia merupakan infeksi pada parenkim paru. Pneumonia dapat

disebabkan berbagai spesies bakteri, mikoplasma, klamidia, riketsia, virus, fungi

dan parasit. Pneumonia bukan penyakit tunggal melainkan sekelompok infeksi

spesifik yang masing-masing dengan epidemiologi, patogenesis, gambaran klinis

dan perjalanan klinis yang berlainan. Identifikasi mikroorganisme yang menjadi

penyebabnya sangat penting karena sifat infeksi tersebut yang serius dan pasien

umumnya memerlukan terapi antimikroba yang harus segera diberikan sebelum

kepastian mikroorganisme penyebabnya ditentukan melalui hasil pemeriksaan

laboratorium. Etiologi mikroba yang spesifik masih membingungkan pada sekitar

sepertiga pasien, misalnya jika tidak terdapat sputum untuk pemeriksaan, hasil

kultur darahnya steril dan tidak terdapat cairan pleura. Pilihan awal terapi

antimikroba seringkali dilakukan secara empiris berdasarkan keadaan ketika

infeksi tersebut didapat, gambaran klinis, corak abnormalitas pada hasil foto

toraks, hasil pewarnaan sputum atau cairan tubuh yang terinfeksi lainnya dan

pengetahuan mengenai pola kerentanan pasien terhadap berbagai preparat

antimikroba. Setelah mikroorganisme penyebabnya diketahui, terapi antimikroba

yang khusus dapat dipilih.1

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan dari referat ini adalah agar kita khususnya penyusun dapat

lebih memahami tentang Pneumonia, patofisiologi, klinis dan terapinya.

3

Page 4: Referat Pneumonia Feri

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

    Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka

kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. ISNBA

dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia.

Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan

manifestasi ISNBA lainnya misalnya sebagai perluasan bronkieaktasis yang

terinfeksi.

    Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal

dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli,

serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas

setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumomitis atau reaksi inflamasi

berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang berlangsung dalam jangka waktu

yang bervariasi. Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh

proses infeksi akut yang merupakan penyebab yang tersering, sedangkan istilah

pneumolitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi,

terjadi resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Namun pada

pneumonia nekrotikans yang disebabkan antara lain oleh staphylococcus atau

kuman Gram negatif terbentuk jaringan parut atau fibrosis.

    Secara klinis, dagnosis pneumonia didasarkan atas tanda-tanda kelainan

fisis dan adanya gambaran konsolidasi pada foto dada. Namun diagnosis lengkap

4

Page 5: Referat Pneumonia Feri

haruslah mencakup diagnosis etiologi dan anatomi. Pendekatan diagnosis ini

harus didasarkan kepada pengertian natogenesis penyakit hingga diagnosis yang

dibuat mencakup bentuk manifestasi, bertanya proses penyakit dan etiologi

pnumonia. Cara ini akan mengarahkan dengan baik kepada terapi empiris dan

pemilihan anti biotic yang paling sesuai terhadap mikroorganisme penyebabnya.

Pneumonia komunitas (PK) adalah infeksi akut pada parenkim paru pada

individu yang tidak dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas perawatan

jangka panjang sebelum timbulnya gejala. Pneumonia nosokomial (PN) adalah

pneumonia yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit baik di

ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator.

Pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) adalah

pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal.

2.2 EPIDEMIOLOGI

    Penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan

kecacatan yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru

praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di

masyarakat (pneumonia komunitas/PK) atau di dalam rumah sakit (pneumonia

nosokomial/PN). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah

akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%. Pneumonia

nosokomial di ICU lebih sering daripada diruangan umum yaitu 42%: 13% dan

sebagian besar yaitu sejumlah 47 terjadi pada pasien yang menggunakan alat

Bantu mekanik. Kelompok pasien ini merupakan bagian terbesar dari pasien yang

meninggal di ICU akibat PN.

5

Page 6: Referat Pneumonia Feri

Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas yang

jelas. Namun pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati

adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh.

Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang yang lanjut usia dan

sering terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Juga dapat terjadi

pada pasien dengan penyakit yang lain seperti diabetes mellitus (DM), payah

jantung, penyakit arteri koroner, keganasan, insufisiensi renal, penyakit syaraf

kronik dan penyakit hati kronik. Faktor predisposisi lain adalah kebiasaan

merokok, pasca infeksi virus, diabetes mellitus, imunodefisiensi, kelainan atau

kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Juga adanya tindakan

invasive seperti infus, intubasi, trakeostomi, atau pemasangan ventilator. Perlu di

teliti juga factor lingkungan khususnya tempat kediaman misalnya panti jompo,

pengguanaan antibiotic, dan obat suntik IV.

2.3 PATOGENESIS

    Pengertian epidemiologi dan patogenesis serta perkembangan antibiotik

memberikan sumbangan yang besar pada pengelolaan penyakit paru. Patogenesisi

pneumonia mencakup interaksi antara mikroorgaisme (MO) penyebab yang

masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh pasien. Proses pneumonia

terutama dapat mengenai interstisium atau alveoli. Terlibatnya seluruh lobus

disebut pneumonia lobaris. Bila proses terbatas pada alveoli kemudian menyebar

secara berdekatan dengan ke bronkus, disebut bronkopneumonia.

Bakteri penyebab bila terhisap ke paru perifer melalui saluran napas

menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan

6

Page 7: Referat Pneumonia Feri

penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu

terjadinya sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan

kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah.,

sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa

deposisi fibrin ke permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di

alveoli dan proses fagositosis yang cepat, dilanjutkan stadium resolusi dengan

peningkatan jumlah sel makrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin,

serta menghilangnya kuman dan debris.

Proses kerusakan yang terjadi dapat dibatasi dengan pemberian antibiotik

sedini mungkin agar sistem bronkopulmonal yang tidak terkena dapat

diselamatkan

2.4 ETIOLOGI

    ISNBA dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme, tersering

disebabkan oleh bakteri. Kuman penyebab pneumonia yang tersering dijumpai

berbeda jenisnya di suatu negara, dan antara satu daerah dengan daerah lain pada

satu negara, di luar RS dan di dalam RS, antara RS besar/tersier dengan RS yang

lebih kecil. Karena itu perlu diketahui dengan baik epidemiologi kuman di suatu

tempat.

Diketahui berbagai pathogen yang cenderung dijumpai pada factor resiko

tertentu misalnya H. influenza pada pasien perokok, patogen atipikal pd lansia,

gram (-) pd pasien rumah jompo, PPOK, penyakit jantung,pasca terapi AB

7

Page 8: Referat Pneumonia Feri

spektrum luas. Ps. aeruginosa pada pasien bronkiektasis, terapi steroid (>10

mg/hari), malnutrisi dan imunosupresi disertai lekopeni.

Pada PK rawat jalan jenis patogen tdk diketahui 40% kasus, dilaporkan

adanya Str. Pneumoniae 9-20%, M. pneumoniae 13-37%, Chlamydia

pneumoniae 17%. Pada PK rawat inap di luar ICU , 20-70% tdk diketahui, Str.

Pneumoniae 20-60%, H. influenza 3-10%, dan S. aureus, gram (-) enterik, M.

pneumonia, C. pneumoniae legionella dan virus sp 10%. Patogen pada PK rawat

inap ICU , 50-60% tdk diketahui, 33% Str. Pneumoniae. Rumah jompo, S. aureus

resisten methisilin, gram (-), M. tuberculosis, virus tertentu, dan influenza.

 PN juga tersering disebabkan oleh bakteri. Kuman penyebabnya sering

berbeda jenisnya antara ruangan biasa dengan ruangan perawatan intensif (ICU)

tergantung pada 3 faktor : tingkat berat sakit, ada risiko utk jenis patogen tertentu,

dan masa menjelang timbul onset pneumonia.

PN bacterial dapat dibagi atas PN awitan awal dalam waktu kurang dari 3

hari yang kumannya sering pula di dapat di luar RS, biasanya disebabkan oleh

Streptococcus pneumoniae (5-10%), M. Catarrhalis (<5%) dan H. Influenzae, PN

awitan lanjut bila lebih dari 3 hari, sering disebabkan oleh kuman Gram negatif

aerob sebesar 60%, berupa P. aeruginosa, Enterobacter spp. K. pneumoniae,

Seratia spp; S. aereus (20-25%). Kelompok kedua biasanya merupakan kuman

yang resisten terhadap antibiotik. Kuman anaerob dapat menjadi penyebab pada

kedua kelompok (35%).

8

Page 9: Referat Pneumonia Feri

Patogen Faktor Risiko

Staphylococcus aureus Koma,cedera kepala,influenza,pemakaian obat IV,DM,gagal ginjal

Methicilin resisten S. aureus Pernah dapat AB, ventilator > 2 hari, lama dirawat di ICU, terapi steroid/AB

Ps. Aeruginosa Kelainan struktur paru (bronkiektasis,kistik fibrosis), malnutrisi

Anaerob Aspirasi, selesai operasi abdomen

Acinobacter spp. Antibiotik sebelum onset pneumonia dan ventilasi mekanik

Tabel 1. Faktor risiko utama untuk pathogen pada PN

    Pada waktu akhir-akhir ini sejumlah kuman baru/oportunis telah

menimbulkan infeksi pada pasien dengan kekebalan tubuh yang rendah, isalnya

Legionella, Chlamydia trachomatis, M. atypical, berbagai jenis jamur (C.

albicans, Aspergilus fumigatus) dan virus.

2.5 GAMBARAN KLINIS DAN KLASIFIKASI

    Gambaran klinis pneumonia bervariasi berdasarkan faktor-faktor infeksi

yang berperan pada pasien. Karena itu perlu dibuat klasifikasi pneumonia.

Terdapat berbagai klasifiksai pneumonia, namun yang terbaik adalah klasifiksai

klinis yang mengarahkan kepada diagnosis dan terapi secara empiris dengan

mempertimbangkan faktor-faktor terjadinya infeksi yaitu faktor lingkungan

pasien, keadaan imunitas pasien, dan mikroorganisme. Klasifikasi bisa

berdasarkan kepada 1, 2 atau 3 faktor di atas, atau mengaitkannya dengan data-

data klinis, epidemiologis, dan pemeriksaan penunjang.

9

Page 10: Referat Pneumonia Feri

2.5.1 Klasifikasi Etiologi

Dibagi atas

1. Bakterial : Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophilia,

Klebsiella, Pseudomonas, E. coli, Mycoplsama, Chlamydia, dll.

2. Nonbakterial : tuberculosis, virus, fungi dan parasit.

    Pembagian pneumonia ini tidak mempertimbangkan gambaran

klinisnya. Cara ini bermanfaat dari aspek patologi-anatomi, namun kurang

bermanfaat secara klinis karena kuman penyebab datang PN belum diketahui pada

saat pasien datang dan memerlukan terapi

2.5.2 Klasifikasi Klinis

1. Klasifikasi tradisional, meninjau ciri radiologis dan gejala klinis. Dibagi

atas :

a. Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia

lobaris yang klasik antara lain berupa awitan yang akut dengan gambaran

radiologis berupa opasitas lobus atau lobularis, dan disebabkan kuman

yang tipikal terutama S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae atau H.

influenzae.

b.  Pneumonia atipikal, ditandai oleh gangguan respirasi yang

meningkatkan lambat dengan gambaran inflirat paru bilateral yang difus.

Biasanya disebabkan organisme yang atipikal dan termasuk Mycoplasma

10

Page 11: Referat Pneumonia Feri

pneumoniae, virus, Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci dan

Coxiella burnetti. Di negara Bara mikroorganisme Mikoplsama adalah

prototype penyebab pneumonia atipikal, disamping menyebabkan penyakit

saluran napas atas dan penyakit di luar paru antara lain pada kulit, susunan

saraf pusat, darah jantung dan sendi-sendi. Mikoplasma menjadi penyebab

pada 15-20% pneumonia, bahkan mencapai 60% pada usia sekolah dan

dewasa muda. Dapat juga terjadi infeksi pada usia di atas 60 tahun.

   Klasifikasi ini praktis tidak digunakan lagi karena disadari bahwa

gambaran klinis radiologis, atau Laboraturium dari berbagai pneumonia saling

tumpang tindih dan pada klasidikasi ini tidak tercakup pneumonia yang

gambarannya tidak khas.

2.5.3. Klasifikasi berdasarkan faktor lingkungan dan pejamu

Tipe Klinis Epidemiologi

Pneumonia komunitas Sporadis atau endemic; muda atau

orang tua.

Pneumonia nosokomial Didahului perawatan di RS

Pneumonia rekurens Terdapat dasar penyakit paru

kronik

Pneumonia aspirasi Alkoholik, usia tua

Pneumonia pada gangguan imun Pada pasien transpalansi, onkologi,

AIDS

    Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan faktor lingkungan dan pejamu

11

Page 12: Referat Pneumonia Feri

Klasifikasi ini adalah yang lazim kini dipakai dan dengan cara ini dapat

diperkirakan etiologi pneumonia secara empirik.

1. Pneumonia bakerial (sindrom klinis pneumonia bacterial) diketahui

bahwa kuman kelompok bacteria tertentu memberikan gambaran klinis

pneumonia yang akut dengan konsolidasi paru, dapat berupa:

a. Pneumonia bacterial tipe tipikal yang terutama mengenai

parenkim paru dalam bronkopneumonia dan pneumonia lobar.

b. Pneumonia bacterial tipe campuran (mixed type) dengan

prosentasi klinis atipikal yaitu perjalanan penyakit yang lebih ringan

(insidious) dan jarang disertai konsolidasi paru. Biasanya pada pasien

dengan penyakit kronik.

2. Pneumonia non bacterial.

   Dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan oleh Mycoplasma,

Chlamydia pneumoniae atau Legionella. Kemudian istilah sindrom pneumonia

atipikal dipakai untuk merangkum pula bentuk lain dengan ciri-ciri gambaran

klinis yang beraneka ragam dan gambaran radiologis yang menyimpang dari

normal, refrakter terhadap terapi antibiotik stadar, lambat dalam

penyembuhannya, dan mempunyai tendesi untuk kambuh, yaitu yang disebabkan

oleh mikobakterium, jamur, virus atau mikroorganisme lain, dan penyakit

peradangan paru yang bukan infeksi, termasuk tumor.    Pada PK yang terjadi

pada orang sehat (primer) atau usia muda terutama dijumpai pneumonia tipikal

12

Page 13: Referat Pneumonia Feri

atau antipikal, tetapi pada PK dengan penyakit paru kronik atau kelainan dasar

(sekunder) dan pada PN terutama di jumpai tip campuran.

2.5.4 Manifestasi Klinik

Secara umum dapat dibagi menjadi:

a. manifestasi nonspesifik infeksi ini dan toksisitas berupa demam, sakit kepala,

iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.

b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, akspektorasi

sputum, napas cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. Penderita

pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut

tertekuk karena nyeri.

c. Tanda pneumonia berupa retraksi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara

napas melemah, dan ronki.

d. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di

daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara

napas tubuler tepat diatas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi

pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri

tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila

terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi

mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).

2.6 PENEGAKAN DIAGNOSIS

    Diagnosis klinis pneumonia bergantung kepada penemuankelainan fisis

atau bukti radiologis yang menunjukkan konsuidasi. Klasifikasi diagnosis klinis

pada masa kini dilengkapi faktor patogenesis yang berperan (lingkungan, pejamu,

13

Page 14: Referat Pneumonia Feri

kuan penyebab). Diagnosis dan terapi pneumonia atau ISNBA umumna dapat

ditegakkan berdasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis

yang diteliti dan pemeriksaan penunjang.

2.6.1 Anamnesis

    Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang

berhubungan dengan faktro infeksi :

a. Evalusai faktor pasien/presdiposisi: PPOK (H. influenzae),

penyakit kronik (kuman ganda), kejang/tidak sadar 9aspirasi Gram

negatif), anaerob), penuunan imunitas (kuman Gram negatif),

Pneumocystic carinil, CMV, Legionella, jamur, Mycobacterium),

kecanduan obat bius (Staphylococcus)

b. Bedakan lokasi infeksi : PK (Stretococcus pneumoniae, H,

inflenszae, M. pneumoniae); rumah jompo, Pn, (Staphylococcus aereus;

Gram negatif.

c. Usia pasien: bayi (virus), muda (M, pneumoniae), dewasa

(S, pneumoniae)

d. Awitan; cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S.

pneumoniae); perlahan dengan batuk, dahak sedikit (M. pneumoniae).

2.6.2 Pemeriksaan fisis

    Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis.

Perhatikan gejala klinis yang mengarah tipe kuman penyebab/patogenitas kuman

dan tingkat berat penyakit:

14

Page 15: Referat Pneumonia Feri

a. Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S. pneumoniae,

Streptococcus spp. Staphyloccus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia,

malaise, batuk kering dan nonproduktif. Awitan lebih insidious dan ringan pada

orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen/oportunistik,

misalnya; Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacteriaceae, kuman anero, jamur.

b. Tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berua

demam, sesak napas, tanda-tanda Konsulidasi paru (perkusi paru yang peka, ronki

nyaring, suara pernapasan bronchial). Bentuk klasik pada PK primer berupa

bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia. Gejala atau bentuk

yang tidak khas dijumapi pada PK sekunder ataupun PN. Dapat diperoleh bentuk

manifestasi lain infeksi paru seperti efusi pleura,

pneumotoraks/hidropneumotoraks. Pada pasien PN atau dengan gangguan imun

dapat dijumpai gangguan kesadaran oleh hipoksia.

c. Warna, konsistensi, dan jumlah spuum penting untuk diperhatikan.

2.6.3 Pemeriksaan penunjang

2.6.3.1 Pemeriksaan radiologis

    Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air

bronchogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococcus pneumoniae;

bronkopneumonia (Segmental disease) oleh antara lain Staphylococcus, virus atau

mikoplasma; dan pneumonia interstisial (interstitial disease) oleh virus dan

mikoplasma. Distribusi infiltrat pada segmen apical lobus bawah atau interior

lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada

15

Page 16: Referat Pneumonia Feri

pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa di mana saja. Infiltrat di lobus atas sering

ditimbulkan Klebsiella, tuberculosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat

terjadi atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat akibat

Staphylococcus atau bakteriemia.

    Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air fluid level sugestif untuk abses

paru, infeki anaerob, Gram negatif atau amiloidosis. Efosi pleura dengan

pneumonia sering ditimbulkan S. pneumoniae. Dapat juga oleh kuman anaerob, S.

pyogenes, E.coli dan Staphylociccus (pada anak). Kadang-kadang oleh K.

pneumoniae, P. pseudomallei. Pembentukan kista terdapat pada pneumonia

nekrotikans/ supurativa, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan dan

fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman, S. Aereus, K.

pneumoniae dan kuman-kuman anaerob (Streptococus anaerob, Bacteroides,

Fusobacterium). Ulangan foto perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan

adanya infeksi sekunder/tambahan, efusi pleura penyerta yang terinfeksi atau

pembentukan abses. Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto

dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.

2.6.3.2 Pemeriksaan Laboratorium

    Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri; leukosit

normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi yang berat sehingga tidak terjadi

respons leukosit, oran gtua atau lemah. Leukopenia menunjukkan depresi

imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman Gram negatif atau S. aereus

pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin

terganggu.

16

Page 17: Referat Pneumonia Feri

2.6.3.3 Pemeriksaan Bakteriologis

    Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal,

aspirasi, jarum transtokoral, torakkosentesis, bronkoskopi, atau biopsy. Untuk

tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test

dan Z. Nielsen. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang

kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan

pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.

2.6.3.4 Pemeriksaan khusus

    Titer antibody terhadap virus, legionela, dan mikoplasma. Nilai

diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah

dilakukan untuk menilai tingkat hiposia dan kebutuhan oksigen.

2.7 INDIKASI RAWAT INAP PNEUMONIA KOMUNITAS

Pada pneumonia komunitas, terdapat stratifikasi untuk perawatan di rumah

sakit. Salah satu metode yang digunakan adalah Pneumonia Severity Indeks (PSI).

Skor Pneumonia Severity IndexKarakteristik Penderita SkorFaktor demografi

          Usia: laki-lakiperempuan

          Perawatan di rumah          Penyakit penyerta

KeganasanPenyakit hatiGagal jantung kongestifPenyakit serebrovaskularPenyakit ginjal

Umur (tahun)Umur (tahun) – 10+10

+30+20+10+10+10

Pemeriksaan fisik

17

Page 18: Referat Pneumonia Feri

          Perubahan status mental          Frekuensi nafas ≥30x/menit          TD sistolik <90 mmHg          Suhu tubuh <35oC atau ≥40oC          Frekuensi nadi ≥125x/menit

+20+20+20+15+15

Hasil laboratorium/radiologi          Analisis gas darah arteri: pH 7,35          BUN ≥30 mg/dL          Natrium <130 mEq/liter          Glukosa ≥250 mg/dL          Ht <30%          PO2 <60 mmHg atau SaO2 <90%          Efusi pleura

 +30+20+20+10+10+10+10

Tabel 3. Skor Pneumonia Severity Index

Stratifikasi Risiko Berdasarkan Total Skor PSIRisiko Kelas

Skor PSI Mortalitas Keterangan

I (ringan) Lihat algoritma 0,1% Tidak perlu dirawat di rumah sakit

II (ringan) ≤70 0,6% Tidak perlu dirawat di rumah sakit

III (ringan) 71-90 0,9% Tidak perlu dirawat di rumah sakit atau rawat dalam waktu singkat

IV (sedang) 91-130 9,3% Perlu dirawat di rumah sakit

V (berat) >130 27% Perlu dirawat di rumah sakit

 Tabel 3. Stratifikasi Risiko Berdasarkan Total Skor PSI

Indikasi rawat inap di rumah sakit adalah bila Skor PSI > 70, dan pneumonia

pada penderita NAPZA, akan tetapi bila skor PORT < 70, penderita tetap di

rawat inap bila:

1. Frekuensi nafas > 30x/mnt

2. Pa)2/ FiO2 kurang dari 250

18

Page 19: Referat Pneumonia Feri

3. Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau lebih dari 2 lobus

4. Tekanan sistolik < 90 mmHg

5. Tekanan diastolik < 60 mmHg

Selain menggunakan skor Pneumonia Severity Indeks (PSI), ada juga yang

menggunakan skor CURB-65. Kriteria nya meliputi : Confusion (waktu, tempat,

orang), BUN level > 20 mg/dl, Respiration rate > 30 kali per menit, Blood

Pressure systolic >90 mm/Hg or diastolic <60mm/Hg dan Umur ≥ 65 tahun.

Pasien diindikasikan untuk di rawat inap apabila skor CURB-65 >2.

Pasien berindikasi untuk di rawat di ICU menggunakan criteria dari

American Thorasic Society adalah bila bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2

kriteria mayor, atau 2 dari kriteria minor.

1. Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik

2. Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, mengenai multilobar, PaO2/

FI O2 ratio > 250, Confusion (waktu, tempat, orang), BUN level > 20

mg/dl, Respiration rate > 30 kali per menit, lekopenia, trombositopenia,

hipotermia.

2.8 KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIA NOSOKOMIAL

Pada penderita pneumonia nosokomial, criteria diagnostic yang digunakan

menurut CDC adalah sebagai berikut :

1. Ronki atau dullness pada perkusi torak. Ditambah salat satu :

a. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya

19

Page 20: Referat Pneumonia Feri

b. Isolasi kuman dari bahan yang didapat dari aspirasi transtrakeal,

biopsi atau sapuan bronkus.

2. Gambaran radiologis berupa infitrat baru yg progresif, konsolidasi,

kavitasi, atau efusi pleura, dan salah satu dari :

a. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi

b. Titer antibodi tunggal yg diagnostik (IgM) atau peningkatan 4x

titer IgG dari kuman.

c. Bukti histopatologis kuman

3. Pasien sama atau <12 thn dgn 2 dari gejala-gejala :

apneu,takipneu,bradikardia,wheezing,ronki,atau batuk disertai salah satu

dari :

a. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria

no.2 di atas.

4. Pasien sama atau < 12 thn yg menunjukkan infiltrat baru atau progresif,

kavitasi, konsolidasi atau efusi pleura pada foto torak ditambah salah satu

dari kriteria no.3 di atas.

2.9 TERAPI

2.9.1 Terapi pada Pneumonia Komunitas

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :

1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

20

Page 21: Referat Pneumonia Feri

2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia.

3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.

maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara

umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat dilihat

sebagai berikut.

2.9.1.1 Pengobatan Penderita Rawat Jalan

1. Sebelumnya sehat dan tidak menggunakan antibiotik dalam 3 bulan

sebelumnya. Antibiotik yang digunakan adalah :

- Macrolide (azithromycin, clarithromycin, atau erythromycin)

- Doksisiklin

2. Kehadiran penyulit, seperti penyakit jantung kronis, paru-paru, liver,

penyakit ginjal; diabetes mellitus, alkoholisme, keganasan; asplenia,

kondisi immunosuppressing atau penggunaan obat immunosuppressing,

penggunaan antimikroba dalam 3 bulan sebelumnya (dalam hal ini

merupakan alternatif dari kelas yang berbeda harus dipilih), atau resiko

lainnya:

a. Fluorokuinolon respiratory (moksifloksasin, gemiifloxacin atau

levofloksasin

b. B-laktam ditambah sebuah makrolida (amoksisilin dosis tinggi

[misalnya, 1 g 3 kali sehari] atau amoksisilin klavulanat-[2 g 2 kali sehari]

lebih disukai; alternatif termasuk cef triaxone, cefpodoxime, dan

21

Page 22: Referat Pneumonia Feri

cefuroxime [500 mg 2 kali sehari]; doksisiklin adalah alternatif untuk

makrolida tersebut.)

3. Di daerah dengan tingkat infeksi tinggi (125%) dengan tingkat resistensi

makrolide terhadap S.pneumoniae tinggi (MIC, 16 mg / mL),

pertimbangkan penggunaan agen alternatif yang tercantum dalam

rekomendasi diatas di atas untuk setiap pasien, termasuk mereka yang

tanpa komorbiditas .

2.9.1.1 Pengobatan Penderita Rawat Inap non ICU

Rejimen berikut direkomendasikan untuk Rawat inap non ICU:

a. Sebuah fluorokuinolon respiratory

b.Sebuah b-laktam plus makrolida (pilihan b-laktam termasuk agen

sefotaksim, ceftriaxone, dan ampisilin; ertapenem untuk pasien yang

dipilih; Dengan doksisiklin sebagai alternatif makrolida ,fluorokuinolon

respiratory harus digunakan untuk pasien yang alergi penisilin )

2.9.1.1 Pengobatan Penderita Rawat Inap ICU

Sebuah b-laktam (sefotaksim, ceftriaxone, atau ampisilin-sulbactam) plus

azitromisin atau sebuah fluoroquinolone (Untuk pasien alergi penisilin,

fluoroquinolone pernapasan dan aztreonam direkomendasikan.)

2.9.1.1 Pengobatan Penderita keadaan khusus

Regimen yang dianjurkan standar rutin terapi empiris harus mencakup 3

patogen yang paling umum yang menyebabkan pneumonia komunitas parah,

22

Page 23: Referat Pneumonia Feri

semua patogen atipikal, dan sebagian besar spesies Enterobacteriaceae. Treatment

MRSA atau infeksi P.aeruginosa adalah alasan utama untuk memodifikasi empiris

standar rejimen. Berikut ini adalah tambahan atau modifikasi terhadap rejimen

empiris dasar yang dianjurkan jika patogen ditas diduga.

1. Untuk infeksi Pseudomonas, gunakan antipneumococcal, suatu anti

pseudomonas b-laktam (piperasilin-tazobactam, cefepime, imipenem, atau

meropenem) ditambah siprofloksasin atau levofloksasin baik (750 mg

dosis)

atau b-laktam ditambah aminoglikosida dan azitromisin, atau b-laktam

diatas ditambah aminoglikosida dan anti pneumokokus fluorokuinolon.

(Untuk pasien alergi penisilin, pengganti aztreonam untuk b laktam

diatas.)

2. Untuk infeksi CA-MRSA, tambahkan vankomisin atau linezolid. Jangan

Gunakan daptomycin untuk pneumonia

2.9.1.1 Pengobatan langsung patogen penyebab

Setelah etiologi CAP telah diidentifikasi pada dasar metode mikrobiologis

dapat diandalkan, antimikroba terapi harus diarahkan pada patogen itu.

23

Page 24: Referat Pneumonia Feri

2.9.1 Terapi pada Pneumonia Nosokomial

SUSPEK PN,PBV, PPK

Bahan kultur SNBB & bakteriologik

Dimulai terapi empirik AB berdasarkan algoritmebagan a dan pola patogen lokal

Hari ke2-3 : evaluasi klinis dan data lab (suhu,lekosit,foto torak,oksigenasi,sputumpurulent,perubahan hemodinamik & f.organ)

24

Page 25: Referat Pneumonia Feri

Gambar 1 : strategi tatalaksana suspek PN, PBV,atau PPK

Terapi empirik awal untuk pneumonia nosokomial

Patogen Potensial Antibiotika yang disarankan

S. PneumoniaH. Influenza

CeftriaxoneAtau

Gram (-) sensitif antibiotik :Escherichia coli K.pneumoniae Enterobacter spp. Serratia marcescens

Levofloksasin, moksifloksasin atau ciproflokasasinAtau Ampisilin/ sulbaktamAtau Ertapenem

Patogen Potensial Antibiotika yang disarankan

Patogen seperti tabel di atas dan patogen resisten AB jamak :

Ps. Aeruginosa K. pneumoniaw Acinobacter spp Methicillin sensitif aureus

Sefalosporin antipseudomonas (cefeime, ceftazidime) atauCarbepenem antipseudomonas (imipenem atau meropenem) Atau

Gram (-) sensitif antibiotik :Escherichia coli

K.pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Serratia marcescens

B-laktam/B- laktamase inh (piperasilin- tazobaktam)PlusKuinolon antipseudomonas(Ciprofloksasin atau levofloksasin)Atau Aminoglikosida (amikasin, gentamisin, tobramisin) Plus

Perbaikan klinis dalam 48-72jam

tidak

ya

Kultur (-)

Kultur (+)

Kultur (-)

Kultur (+)

Cari patogenLain?Komplikasi,D/lain lokasiInfeksi lain

Sesuaikan AB,Cari patogen Lain, komplikasi,D/lain, lokasiInfeksi lain

Pikirkan stopAB

TingkatkanAB terapi7-8 hari,Evaluasi ulang

25

Page 26: Referat Pneumonia Feri

methicillin resisten Staph. Aureus

Legionella (jika dicurigai)

Linezolid atau vankomisin

Makrolid (azithromisin) atau flyuoroqunolon

Tabel 5. Terapi empirik awal untuk pneumonia nosokomial

DOSIS INTRAVENA AWAL ANTIBIOTIKA UTK EMPIRIK TERAPI PADA PNEUMONIA NOSOKOMIAL

Suspek Patogen Antibiotik yang disarankanSefalosporin antipseudomonas

Cefepime Ceftazidime

1-2 gram tiap 8-12 jam2 gram tiap 8 jam

Carbapenem : Imipenem Meropenem

0,5 gr tiap 6 jam / 1 gr tiap 12 jam1 gram tiap 8 jam

B- laktam / B- laktamase inh : Piperasilin –

tazobaktam4,5 gram tiap 6 jam

Aminoglikosida : Gentamisin Toramisin Amikasin

7 mg/kg/hari7 mg/kg/hari20 mg/kg/hari

Kuinolon antipseudomonas Levofloksasin Ciprofloksasin

750 mg/ hari400 gram/ 8 jam

Vankomisin 15 mg/ kg/ 12 jam

Linezolid 600 mg/ 12 jam

Tabel 6. Dosis intravena awal antibiotic yang diberikan

26

Page 27: Referat Pneumonia Feri

2.9.2 Terapi Suportif Umum

1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-

96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah.

2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang

kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat

bronkospasme.

3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran

untuk batuk dan napas dalam. Bila perlu dikerjakan fish mouth breathing untuk

melancarkanekspirasi dan pengeluarn CO2. Posisi tidur setengah duduk untuk

melancarkan pernapasan.

4. Pengaturan cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada

pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama bila

terdapat pneumonia bilateral. Pemberian cairan pada pasien harus diatur dengan

baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi

untuk maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan.

5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan.

Terapi ini tidak bermanfaat pada keadaan renjatan septik.

6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang

diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal.

7. Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan ventilator

pada pneumonia adalah:

a. Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100% dengan

menggunakaan masker. Kosentrasi O2 yang tinggi menyebabkan penurunan

27

Page 28: Referat Pneumonia Feri

pulmonary compliance hingga tekanan inflasi meninggi. Dalam hal ini perlu

dipergunakan PEEP untuk memperbaiki oksigenisasi dan menurunkan FiO2

menjadi 50% atau lebih rendah.

b. Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan respiratory distress,

dengan atau didapat asidosis respiratorik.

c. Respiratory arrest.

d. Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

8. Drainase empiema bila ada.

9. Bila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup

yang didapatkan terutama dari lemak (>50%), hingga dapat dihindari

pembentukan CO2 yang berlebihan.

2.9.3 Terapi Sulih (switch therapy)

Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan perubahan

obat suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini untuk mengurangi

biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial. Perubahan obat suntik ke oral

harus memperhatikan ketersediaan antibiotik yang diberikan secara iv dan

antibiotik oral yang efektivitinya mampu mengimbangi efektiviti antibiotik iv

yang telah digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama,

potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat sama

atau berbeda, potensi lebih rendah).

Pasien beralih dari intravena ke oral terapi ketika hemodinamik sudah

stabil dan perbaikan terbukti secara secara klinis, dapat menelan obat-obatan, dan

28

Page 29: Referat Pneumonia Feri

memiliki saluran pencernaan berfungsi normal. Pasien harus dilepas sesegera

mungkin ketika klinis sudah stabil, tidak memiliki masalah medis aktif lainnya,

dan memiliki lingkungan yang aman untuk perawatan lanjutan.Kriteria untuk

Pneumonia komunitas terkait stabilitas klinis adalah :

1. Temp ≤ 37,8 C,

2. Denyut jantung ≤ 100 denyut / menit,

3. Respirasi rate≤ 24 napas / menit

4. Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg

5. Saturasi O2 arteri ≥ 90% atau pO2 ≥ 60 mmHg pada

ruang udara,

6. Kemampuan untuk mengambil asupan oral,

7. Normal satatus mental

2.10 KOMPLIKASI

Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus,

terutama pada infeksi bakterial akut berupa efusi parapneumonik gram negatif

sebesar 60%, Staphylococcus aureus 50%. S. pneumoniae 40-60%, kuman

anaerob 35%. Sedangkan pada Mycoplasmapneumoniae sebesar 20%. Cairannya

transudat dan steril. Terkadang pada infeksi bakterial terjadi empiema dengan

cairan eksudat.

Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau

bakteriemia berupa meningitis. Dapat juga terjadi dehidrasi dan hiponatremia,

29

Page 30: Referat Pneumonia Feri

anemia pada infeksi kronik, peningguan ureum dan enzim hati. Kadang-kadang

terjadi peninggian fostase alkali dan bilirubin akibat adanya kolestasis

intrahepatik.

Hipoksemia akibat gangguan difusi.

Pneumonia kronik yang dapat terjadi bila pneumonia berlangsung

lebih dari 4-6 minggu akibat kuman anaerob S. aureus, dan kuman Gram (-)

seperti Pseudomonas aeruginosa.

Bronkiektasis. Biasanya terjadi karena pneunomia pada masa anak-

anak tetapi dapat juga oleh infeksi berulang di lokasi bronkus distal pada cystic

fibrosis atau hipogamaglobulinemia, tuberkulosis, atau pneumonia nekrotikans.

2.11 PENCEGAHAN

2.11.1 Pneumonia Komunitas

    Di luar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan

pnemukokus terhadap orang dengan risiko tinggi, misalnya pasien dengan

gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal

dan jantung. Di samping itu vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah

jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia di atas 65 tahun.

2.11.2 Pneumonia Nosokomial

    Pencegahan PN berkaitan erat dengan prinsip umum pencegahan infeksi

dnegan cara penggunaan peralatan invasif yang tepat. Perlu dilakukan terapi

agresif terhadap penyakit pasien yang akut atau dasar. Pada pasien dengan gagal

organ multipel (multiple organ failuere), skor Apache-II yang tinggi dan penyakit

30

Page 31: Referat Pneumonia Feri

dasar yang dapat berakibat fatal perlu diberikan terapi pencegahan. Terdapat

berbagai faktor terjadinya PN. Dari berbagai resiko tersebut beberapa faktor

penting tidak bisa dikoreksi seperti terlihat pada tabel 5. Beberapa faktor dapat

dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN, seperti terlihat pada tabel 6, yaitu

antara lain dengan pembatasan pemakaian selang nasogastrik atau endotrakeal

atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2 dan antasid.

2.11.3 Nutrisi Enteral

    Penilaian status nutrisi yang tepat dan pembatasan pemakaian cara

pemberian nutrisi enteral dapat mengurangi resiko PN. Pelaksanaan pemberian

nutrisi enteral secara dini dapat membantu pemeliharaan epitel pencernaan dan

mencegah terjadinya translokasi kuman, dengan peningkatan risiko distensi

gaster, kolonisasi, aspirasi dan PN. Posisi pasien setengah duduk dapat

menurunkan risiko aspirasi.

2.13 PROGNOSIS

2.13 .1 Pneumonia Komunitas

    Angka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun sejak

ditemukannya antibiotik. Faktor yang berperan adalah patogenitas kuman, usia,

penyakit dasar dan kondisi pasien. Secara umum angka kematian pneumonia

pneumokokus adalah sebesar 5%, namun dapat meningkat menjadi 60% pada

orang tua dengan kondisi yang buruk misalnya gangguan imunologis, sirosis

hepatis, penyakit paru obstruktif kronik, atau kanker. Adanya leukopenia, ikterus,

terkenanya 3 atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda

31

Page 32: Referat Pneumonia Feri

prognosis yang buruk. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih

jelek.

    Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu

perawatan di RS kecuali bila penyakitnya ringan. Orang dewasa (<60 tahun) dapat

berobat jalan kecuali:

1. Bila terdapat penyakit paru kronik

2. PN Meliputi banyak lobi

3. Disertai gambaran klinis yang berkaitan dengan mortalitas yang

tinggi yaitu:

a. Usia > 60 tahun.

b. Dijumpai adanya gejala pada saat masuk perawatan RS: frekuensi

napas > 30 x/m, tekanan diastolik < 60 mmHg bingung.

c. Hasil pemeriksaan setelah perwatan: tensi < 60 mmHg, leukosit

abnormal (<4.000 atau > 30.00/mm3), Urea N meningkat, pO2= turun, dan

albumin serum rendah (< 3,5 g%).

2.13 .2 Pneumonia Nosokomial

   Pneumonia nosokomial di Amerika Serikat merupakan urutan ke-2

penyebab kematian yang diakibatkan infeksinosokomial. Pneumonia nosokomial

merupakan penyebab kematian utama oleh infeksi pada pasien yang berusia tua,

pascaoperatif, dan yang menjalani ventilasi mekanis.

32

Page 33: Referat Pneumonia Feri

BAB III

PENUTUP

  

 Pneumonia merupakan bentuk utama ISNBA yang menimbulkan angka

kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. Pneumonia

dapat terjadi secara primer atau merupakan tahapan lanjutan manifestasi ISNBA

lainnya misalnya sebagai peruasan bronkiektasis yang terinfeksi.

   Pneumonia dapat berupa pneumonia komunitas yang terjadi di

masyarakat dan pneumonia nosokomial yang terjadi di rumah sakit. Penyakit ini

menyebabkan angka kematian di antara pasien terutama yang terinfeksi di ICU.

Berbagai aspek penyakit ini perlu dipahami untuk dapat mengatasinya dengan

baik. Terapi empirik perlu segera diberikan dengan pemilihan antibiotik yang

tepat dan selanjutnya dilakukan penyesuaian pemberian AB untuk mendapatkan

hasil yang maksimal, hingga biaya obat dapat ditekan seoptimal mungkin dengan

risiko angka mortalitas yang sekecil-kecilnya. Tindakan pencegahan perlu diambil

untuk mengurangi angka morbiditas penyakit, khususnya dengan mengurangi

faktor risiko untuk terjadinya pneumonia tersebut.

33

Page 34: Referat Pneumonia Feri

DAFTAR PUSTAKA

1. American thoracic society. Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity,

antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001;

163: 1730-54.

2. American thoracic society. Guidelines for management of adults with

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,

Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir

Crit.Care Med 2005; 171: 388-416.

3. Aru W, Bambang, Idrus A, Marcellus, Siti S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM;

2007.

4. Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM, Mushor DM, Fine MJ.

Practice guidelines for management community-acquiredd pneumonia in

adults. Clin infect Dis 2000; 31: 347-82

5. Mandell LA, IDSA/ATS consensus guidelines on the management of

community-acquired pneumonia in adults, CID 2007;44:S27

6. Mylotte JM, Nursing home-associated pneumonia, Clin Geriatr Med

2007;23:553

7. Menendez R, Treatment failure in community-acquired pneumonia,

2007;132:1348

8. Niederman MS, Recent advances in community-acquired pneumonia

inpatient and outpatient, Chest 2007;131;1205

9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan

penatalaksanaan Pneumonia Komuniti.2003

10. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan

penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial.2003

34