Tinjauan Pustaka
KERATOPLASTY
Oleh:
Tria Sefty Maidina
I1A009055
Pembimbing
dr. Hj. Hamdanah, Sp.M
BAGIAN/UPF ILMU PENYAKIT MATAFK UNLAM – RSUD ULIN
BANJARMASIN
Februari, 2014
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3
A. Anatomi dan Fisiologi Mata........................................................................3
B. Keratoplasty.................................................................................................5
C. Indikasi Keratoplasty...................................................................................6
D. Syarat untuk Menjadi Donor dan Resipien..................................................6
E. Pemeriksaan Pre-Operatif............................................................................8
F. Prosedur Keratoplasty..................................................................................8
G. Risiko.........................................................................................................12
H. Prognosis....................................................................................................13
BAB III KESIMPULAN........................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................iii
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Kornea adalah bagian dari bola mata yang jernih, letaknya berada di depan
iris (selaput pelangi) dan pupil (manik mata). Kornea bertindak sebagai alat
penghantar dan membiaskan sinar yang masuk bola mata. Apabila kornea itu
menjadi keruh, akan mengakibatkan jalannya sinar yang masuk bola mata
terganggu, tajam penglihatan dapat menurun dan bahkan dapat menjadi kebutaan.
Kekeruhan kornea dapat terjadi apabila kornea terluka karena kecelakaan,
terinfeksi oleh bakteri, jamur atau virus, akibat reaksi penolakan tubuh
(autoimun), kelainan bawaan, kerusakan lapisan endotel akibat meningkatnya
tekanan bola mata (glaucoma), dan komplikasi akibat tindakan bedah (1).
Transplantasi kornea adalah istilah lain untuk keratoplasti, cangkok
kornea, atau keratoplasti tembus, merupakan suatu prosedur bedah di mana kornea
yang telah mengalami kerusakan diganti dengan donor kornea. Donor kornea
tersebut diambil dari seseorang yang telah menjadi calon donor setelah meninggal
dunia. Tujuannya adalah memulihkan penglihatan melalui penggantian kornea
yang keruh dengan kornea donor yang jernih, untuk pengobatan yang dilakukan
pada pasien dengan tukak kornea atau edema kornea kronis yang tidak sembuh
dengan pengobatan medikamentosa, untuk kosmetik. Kondisi yang dapat
menyebabkan seseorang memerlukan transplantasi kornea seperti kegagalan
kornea setelah operasi mata lainnya (misalnya operasi katarak), keratoconus
(adalah tahapan dalam membentuk kornea), kegagalan kornea bawaan (Fuchs
1
dystrophy), luka setelah infeksi (terutama Herpes), penolakan setelah transplantasi
pertama, serta luka setelah operasi pertama (1).
Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata
dengan transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah
multifaktor. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prisedur,
kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor
dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan (1,2).
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Kornea
Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran
11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37.
Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari
total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Dalam nutrisinya, kornea bergantung
pada difusi glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan
air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus.
Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf
terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan
konjungtiva. Kornea mendapat nutrisi dari pembuluh-pembuluh darah limbus,
humor aqueous, dan air mata. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari cabang
pertama (ophthalmichus) dan nervus kranialis trigeminus. Saraf trigeminus ini
memberikan sensitivitas tinggi terhadap nyeri bila kornea disentuh (2,3).
Gambar 2.1. Diagram Skematik Mata Manusia
3
Kornea manusia, seperti primata yang lainnya, memiliki lima lapisan,
kornea dari kucing, anjing, serigala, dan karnivora lainnya hanya memiliki empat.
Dari anterior posterior lima lapisan kornea manusia adalah (2,3):
1. Epitelium kornea
2. Lapisan Bowman
3. Stroma kornea
4. Membran Descement
5. Endotelium kornea
Gambar 2.2. Lapisan Kornea
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui
berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya
yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi
relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel
dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel
4
jauh lebih penting daripada epitel. Kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel
berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel
endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya,
kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang
akan meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan
air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan pada lapisan air mata
tersebut. Hal ini mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma
kornea superfisial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi. Penetrasi
kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel
utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Agar dapat melalui
kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus. Epitel adalah sawar yang
efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Namun, sekali
kornea ini cedera, stroma yang avaskular dan membran Bowman mudah terkena
infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba, dan jamur
(3).
B. Keratoplasty
Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai keratoplasty, adalah prosedur
pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan
kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau
sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja
meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi
kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima (1,4).
5
C. Indikasi Keratoplasty
Indikasi untuk transplantasi kornea adalah sebagai berikut (1,2):
1. Optik: Untuk meningkatkan ketajaman visual dengan mengganti jaringan host
yang buram atau terdistorsi oleh jaringan donor yang sehat. Indikasi yang
paling umum dalam kategori ini adalah keratopati bulosa pseudophakia,
diikuti oleh keratokonus, degenerasi kornea, keratoglobus dan distrofi, serta
jaringan parut akibat keratitis dan trauma.
2. Tektonik/rekonstruktif: Untuk melestarikan anatomi kornea dan integritas
pada pasien dengan penipisan stroma dan descemetoceles, atau untuk
merekonstruksi anatomi mata, misalnya setelah perforasi kornea.
3. Terapi: Untuk menghapus jaringan kornea meradang yang tidak responsif
terhadap pengobatan dengan antibiotik atau anti-viral.
4. Kosmetik: Untuk memperbaiki penampilan pasien dengan bekas luka kornea
yang telah diberi warna keputihan atau buram ke kornea.
D. Syarat untuk Menjadi Donor dan Resipien
Terdapat beberapa indikasi dan prasyarat untuk menjadi donor maupun
resipien pada proses transplantasi kornea. Bank mata menetapkan prioritas
penerima donor kornea mata. Biasanya diprioritaskan bagi mereka yang masih
produktif dan masih muda. Dengan keterbatasan tadi setelah dilakukan
transplantasi kornea, maka kinerja mereka akan kembali seperti semula atau
meningkat. Tidak semua orang bisa jadi donor atau penerima kornea mata. Ada
syarat kesehatan yang harus dipenuhi yaitu usianya itu harus akil baliq. Hal yang
6
terpenting harus ada izin dari orang tua atau keluarga terdekat. Dari segi kesehatan
harus bebas penyakit hepatitis, HIV/AIDS dan sifilis. Kalau bagi penerima donor
itu syaratnya penyakit dikarenakan kebutaan kornea, bukan karena kerusakan
organ mata yang lain. Sebagai tambahan berikut merupakan daftar orang-orang
yang tidak boleh (kontra indikasi) menjadi donor (1,2):
Sebab kematian tidak diketahui
Demensia tanpa sebab yang jelas
Leukemia atau limfoma
Sepsis
Infeksi HIV
Hepatitis viral yang aktif
Rubella congenital
Rabies
Tumor ocular
Inflamasi ocular yang aktif
Penyakit/Kerusakan kornea didapat atau congenital
Penggunaan obat i.v. non medis dalam 5 tahun terakhir
Kontak seksual antar lelaki dalam 5 tahun terakhir
Pemenjaraan selama 72 jam dalam 12 bulan terakhir
Kurangnya sampel darah donor
Dan lain-lain
7
E. Pemeriksaan Pre-Operatif
Dalam kebanyakan kasus, pasien akan bertemu dengan dokter mata
mereka untuk pemeriksaan dalam beberapa minggu atau beberapa bulan sebelum
operasi. Selama pemeriksaan, dokter mata akan memeriksa mata dan
mendiagnosis kondisi. Dokter kemudian akan membahas kondisi dengan pasien,
termasuk pilihan pengobatan yang tersedia. Dokter juga akan mendiskusikan
risiko dan manfaat dari berbagai pilihan. Jika pasien memilih untuk melanjutkan
dengan operasi, dokter akan meminta pasien menandatangani formulir informed
consent. Dokter mungkin juga melakukan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium,
seperti lab darah, X-ray, atau EKG. Tanggal dan waktu operasi juga akan diatur,
dan pasien akan diberitahu di mana operasi akan berlangsung. Di Amerika
Serikat, pasokan kornea cukup untuk memenuhi permintaan untuk operasi dan
tujuan penelitian. Oleh karena itu, tidak seperti jaringan lain untuk transplantasi,
keterlambatan dan kekurangan tidak akan menjadi masalah (2,4).
F. Prosedur Keratoplasty
Pada hari operasi, pasien datang ke salah satu rumah sakit atau pusat bedah
rawat jalan, di mana prosedur operasi akan dilakukan. Pasien diberikan
pemeriksaan fisik singkat oleh tim bedah dan dibawa ke ruang operasi. Pada
kamar operasi, pasien berbaring di meja operasi dan baik diberikan anestesi
umum, atau anestesi lokal dan obat penenang. Dengan diinduksi anestesi, tim
bedah mempersiapkan mata yang akan dioperasi dan tirai wajah di sekitar mata.
Sebuah spekulum kelopak mata ditempatkan untuk menjaga tutup terbuka, dan
8
pelumas beberapa ditempatkan pada mata untuk mencegah pengeringan. Pada
anak-anak, cincin logam dijahit ke sclera yang akan mempertahankan sclera
selama prosedur (3).
Terdapat tiga tipe keratoplasti, yaitu (2,3):
1. Full thickness (Penetrating) grafts, di mana seluruh bagian kornea perlu
diganti.
2. Partial thickness grafts (Deep Lamellar), menggantikan bagian depan kornea
untuk memperbaiki kerusakan superficial pada permukaan kornea.
3. Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar), menggantikan bagian
belakang kornea untuk memperbaiki kondisi yang mempengaruhi kornea
bagian dalam atau endothelium.
Full thickness (Penetrating) grafts
Sebuah trephine (perangkat pemotong berbentuk melingkar) yang
digunakan oleh ahli bedah untuk memotong kornea donor, untuk memotong disc
sirkular dari kornea. Sebuah trephine kedua kemudian digunakan untuk
memotong bagian berukuran serupa dari kornea pasien. Jaringan donor kemudian
dijahit di tempat dengan jahitan. Obat tetes mata antibiotik ditempatkan, mata
ditutup, dan pasien dibawa ke ruang pemulihan sementara efek anestesi hilang.
Pasien biasanya pulang setelah ini dan diperiksa dokter hari berikutnya untuk
pengangkatan pertama pasca operasi (1,3).
Gambar 2.3. Penetrating Keratoplasty
9
Partial thickness grafts (Deep Lamellar)
Dalam prosedur ini, lapisan anterior dari kornea sentral akan dihilangkan
dan diganti dengan jaringan donor. Sel endotel dan membran Descemets disisakan
di tempatnya semula. Teknik ini digunakan dalam kasus-kasus opasifikasi kornea
anterior, bekas luka, dan penyakit ectatic seperti keratoconus. Deep anterior
lamellar keratoplasty (DALK) adalah kornea graft ketebalan parsial, yang
digunakan di mata, di mana patologi hanya terbatas pada lapisan anterior kornea,
misalnya luka superficial kornea dan beberapa gangguan bawaan atau
perkembangan seperti dystrophies epitel dan stroma. Keuntungan dari teknik ini
dibandingkan teknik ketebalan penuh 'konvensional' adalah: jahitan lebih sedikit,
rehabilitasi lebih cepat, kurangnya penggunaan obat, hampir tidak ada
kemungkinan penolakan graft dan luka lebih aman (1,3).
Gambar 2.4. Anterior Lamellar Keratoplasty
Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar)
Mengganti endotelium pasien dengan disc transplantasi dari stroma
posterior/Descements/endotelium (DSEK) atau Descemets/endotelium (DMEK).
Prosedur ini relatif baru dan telah merevolusi pengobatan gangguan dari lapisan
paling dalam dari kornea (endotelium). Tidak seperti transplantasi kornea
penetrasi, operasi dapat dilakukan dengan satu atau tanpa jahitan. Pasien dapat
10
pulih penglihatan fungsionalnya dalam hitungan minggu, dibandingkan sampai
satu tahun dengan transplantasi penetrasi (1,2).
Gambar 2.5. Endothelial Lamellar Keratoplasty
Selama operasi, endothelium kornea pasien akan dihilangkan dan diganti
dengan jaringan donor. Dengan DSEK, yang didonorkan termasuk lapisan tipis
stroma, serta endotelium, dan umumnya 100-150 mikron tebalnya. Dengan
DMEK hanya endotelium saja yang ditransplantasikan. Segera pada pada periode
pasca operasi jaringan donor dipertahankan di posisinya dengan gelembung udara
ditempatkan di dalam mata (ruang anterior). Jaringan tersebut dengan sendirinya
akan melekat dalam waktu yang singkat dan udara diserap ke dalam jaringan
sekitarnya (1,2,3).
Komplikasi termasuk displacement dari jaringan donor sehingga
memerlukan reposisi ('refloating'). Hal ini lebih umum pada DMEK dibandingkan
DSEK. Lipatan dalam jaringan donor dapat mengurangi kualitas perbaikan visi
yang membutuhkan perbaikan segera. Penolakan dari jaringan donor mungkin
memerlukan pengulangan prosedur. Pengurangan bertahap dari kepadatan sel
endothelial dari waktu ke waktu dapat menyebabkan hilangnya kejelasan dan
membutuhkan pengulangan prosedur. Pasien dengan transplantasi endotel sering
mencapai penglihatan terkoreksi terbaik dalam kisaran 20/30 ke 20/40, meskipun
11
beberapa mencapai 20/20. Penyimpangan optik pada pertemuan graft/host dapat
membatasi visi di bawah 20/20 (1).
Deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK) juga merupakan ketebalan
parsial graft kornea, yang digunakan untuk mengganti endotelium. DLEK adalah
prosedur pembedahan yang lebih rumit dibandingkan DALK. Manfaat dari teknik
dibandingkan transplantasi kornea konvensional termasuk kualitas yang lebih baik
pada penglihatannya, periode post-operatif yang lebih nyaman dan rehabilitasi
penglihatan yang lebih cepat. Bentuk transplantasi kornea ini bahkan dapat
dilakukan melalui luka sekecil luka bedah katarak modern dan dapat dilakukan
tanpa jahitan (1).
G. Risiko
Risiko mirip dengan prosedur intraokular lainnya, tapi beberapa
tambahannya termasuk penolakan graft (seumur hidup), pelepasan atau
perpindahan dari transplantasi lamelar dan kegagalan graft primer. Ada juga risiko
infeksi. Karena kornea tidak memiliki pembuluh darah (dibutuhkan nutrisi dari
aqueous humor) penyembuhan jauh lebih lambat dari luka di kulit. Sementara
luka masih dalam proses penyembuhan, ada kemungkinan terinfeksi oleh berbagai
mikroorganisme. Risiko ini diminimalkan dengan profilaksis antibiotik
(menggunakan obat tetes mata antibiotik, bahkan ketika tidak ada infeksi) (3,4).
Kegagalan graft dapat terjadi setiap saat setelah kornea ditransplantasikan,
bahkan bertahun-tahun atau dekade kemudian. Penyebabnya bisa bermacam-
12
macam, meskipun biasanya akibat cedera atau penyakit baru. Pengobatan dapat
berupa medis atau bedah, tergantung pada kasus individu (3,4).
H. Prognosis
Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata
dengan transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah
multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur,
kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor
semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan.
Mayoritas transplantasi kornea menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam
fungsi penglihatan selama bertahun-tahun atau seumur hidup. Dalam kasus
penolakan atau kegagalan transplantasi, pembedahan umumnya dapat diulang
(2,3).
13
BAB III
KESIMPULAN
Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai keratoplasty, adalah prosedur
pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan
kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau
sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja
meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi
kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima.
Kemajuan dalam operasi mikroskopik memungkinkan ahli bedah untuk
memiliki pandangan yang lebih luas pada bidang bedah, sementara kemajuan
dalam ilmu material memungkinkan mereka untuk menggunakan jahitan yang
lebih halus dari ukuran rambut manusia.
Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata
dengan transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah
multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur,
kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor
semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. Bank Mata. Cermin Dunia Kedokteran 1993; 82: 45-48.
2. Bascom P. New Options in Corneal Transplant. BC eye institute. 2007.
3. Mahta H. Newer trends in Lamellar keratoplasty. Bombay Ophtal Ass 2005;
14(2): 19-23.
4. Bhatti N, Zaman Y, Mahar PS. Outcome of penetrating keratoplasty from a
corneal unit in pakistan. Pak J Ophtalmol 2009; 25(3):152-159.