BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Hipertensi merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya serangan penyakit

pembuluh darah lainnya. Umumnya masyarakat awam sudah mengetahui hal

tersebut. Namun sebagian besar masyarakat belum menyadari bahwa hipertensi

juga memiliki kaitan erat dengan kesehatan ginjal. Bagaikan siklus ayam – telur,

hipertensi merupakan faktor pemicu utama penyakit ginjal dan gagal ginjal.

Sebaliknya,saat fungsi ginjal mengalami gangguan maka tekanan darah pun akan

meningkat dan dapat menimbulkan hipertensi.

Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena

alasan penyakit tertentu, sehingga sering disebut sebagai “silent killer”. Tanpa

disadari penderita mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung,

otak ataupun ginjal.

Saat ini hipertensi diderita oleh lebih dari 800juta orang di seluruh dunia.

Sekitar 10-30% penduduk dewasa di hampir semua negara mengalami hipertensi.

Beban kesehatan global akibat hipertensi juga sangat besar karena merupakan

pemicu utama dari stroke, serangan jantung, gagal jantung, gagal ginjal.

Dari 4.000 penderita hipertensi, sekitar 17 persen di antaranya juga

menyumbang penyakit gagal ginjal. Kejadian hipertensi tertinggi ada pada usia di

atas 60 tahun dan terendah pada usia di bawah 40 tahun. Deteksi penyakit dan

sadar penyakit harus dilakukan sejak masih muda. Di Indonesia, penyakit hipertensi

terus mengalami peningkatan karena tingkat kesadaran dan kewaspadaan

masyarakat akan kesehatan masih rendah. Di negara berkembang, sekitar 80

persen penduduk negara mengidap hipertensi. Untuk penyakit ginjal kronik,

peningkatan terjadi sekitar 2-3 kali lipat dari tahun sebelumnya.

I.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat dirumuskan masalah yaitu

bagaimana patofisiologi hipertensi dapat menimbulkan gagal ginjal, bagaimana

pencegahan dan penatalaksanaan yang baik untuk mencegah hipertensi sehingga

tidak menimbulkan gangguan ginjal.

I.3 Tujuan

Tujuan dari referat ini adalah untuk mengetahui patofisiologi hipertensi yang

dapat menimbulkan gagal ginjal sehingga dari pengetahuan ini dapat ditentukan

pencegahan dan penatalaksanaan yang baik untuk mencegah hipertensi sehingga

tidak menimbulkan gangguan ginjal.

BAB II

HIPERTENSI GINJAL

II.1 DEFINISI HIPERTENSI

Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah

di dalam arteri. (Hiper artinya Berlebihan, Tensi artinya Tekanan/Tegangan; Jadi,

Hipertensi adalah Gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan kenaikan

tekanan darah diatas nilai normal). Hipertensi didefinisikan oleh Joint National

Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JIVC)

sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg.

Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih

tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah

diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah ditulis sebagai

tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca

seratus dua puluh per delapan puluh. Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir

setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat

sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60

tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.Tekanan

darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak

secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa.

Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada

saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat. Tekanan darah dalam

satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat

tidur malam hari.

II.2 Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa

Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik

Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg

Pre-hipertensi 130-139 mmHg 85-89 mmHg

Stadium 1

(Hipertensi ringan)140-159 mmHg 90-99 mmHg

Stadium 2

(Hipertensi sedang)160-179 mmHg 100-109 mmHg

Stadium 3

(Hipertensi berat)180-209 mmHg 110-119 mmHg

Stadium 4

(Hipertensi maligna)210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih

GINJAL

ANATOMI & FISIOLOGI

ANATOMI

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium, didepan dua

kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas

mayor). Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar

adrenal terletak terletak di atas kutub masing-masing ginjal.

Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung di sebelah posterior dilindungi oleh

iga dan otot-otot yang meliputi iga, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang

tebal. Bila ginjal mengalami cedera, maka hampir selalu terjadi akibat kekuatan yang

mengenai iga kedua belas, yang berputar ke dalam dan menjepit ginjal di antara iga itu

sendiri dengan korpus vertebrae lumbalis. Perlindungan yang sempurna terhadap cedera

langsung ini menyebabkan ginjal dengan sendirinya suka untuk diraba dan juga sukar untuk

dicapai sewaktu pembedahan. Ginjal kiri yang berukuran normal, biasanya tidak teraba pada

waktu pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan anterior ginjal tertutup oleh

limpa. Namun kutub bawah ginjal kanan yang berukuran normal, dapat diraba secara

bimanual. Kedua ginjal yang membesar secara mencolok atau tergeser dari tempatnya dapat

diketahui dengan palpasi, walaupun hal ini lebih mudah dilakukan di sebelah kanan.

STRUKTUR MAKROSKOPIK GINJAL

Bentuknya seperti biji kacang, jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri

lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada

ginjal wanita. Ginjal pada orang dewasa penjangnya sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan berat

kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau ginjal beratnya antara 120-150 gram.

Ukuran tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan panjang dari kutub ke

kutub kedua ginjal (dibandingkan dengan pasangannya) yang lebih dari 1,5 cm atau

perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena sebagian besar manifestasi penyakit

ginjal adalah perubahan struktur.

Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal berbentuk

cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung karena adanya hilus. Beberapa struktur

yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus adalah arteri dan vena renalis, saraf,

pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang

berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari

permukaan ginjal.

Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dan

medulla.Medulla terbagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid

tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus

pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini

yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap duktus

papilaris masuk ke dlam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbantuk seperti cawan yang

disebut kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu membentuk kaliks mayor, yang

selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis ginjal. Pelvis ginjal merupakan reservoar

utama sistem pengumpul ginjal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan vesika urinaria.

Pengetahuan tentang anatomi ginjal merupakan dasar untuk mengetahui pembentukan

urine. Pembentukan urine dimulai dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentukan

urine tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. Urine yang terbentuk

kemudian mengalir ke dalam duktus papilaris Belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor,

pervis renalis dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju vesika urinaria.

Dinding kaliks, pelvis dan ureter mengandung otot polos yang dapat berkontraksi secara

berirama dan membantu mendorong urine melalui saluran kemih dengan gerakan peristaltik.

STRUKTUR MIKROSKOPIK GINJAL

a. NEFRON

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setiap ginjal

terdapat sekitar 1juta nefron yang pada dasarnya mempunyai srtuktur dan fungsi yang

sama. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, yang mengitari rumbai kapiler

glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle, dan tubulus kontortus

distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul.

b. KORPUSKULAR GINJAL

Korpuskular ginjal terdiri dari kapsula bowman dan rumbai kapiler

glomerulus. Kapsula bowman merupakan suatu invaginasi dari tubulus proksimal.

Terdapat ruang yang mengandung urine antara rumbai kapiler dan sel-sel kapsula

bowman, dan ruang yang mengandung urine ini dikenal dengan ruang Bowman atau

ruang kapsular.

Kapsula Bowman dilapisi oleh sel-sel epitel. Sel-sel epitel parietalis berbentuk

gepeng dan membentuk bagian terluar dari kapsula, sel epitel visceralis jauh lebih

besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga bagian luar dari rumbai kapiler.

Sel visceralis membentuk tonjolan yang disebut podosit, yang bersinggungan dengan

membrana basalis pada jarak tertentu sehingga terdapat daerah yang bebas dari

kontak antar sel epitel.

Membran basalis membentuk lapisan tengah dinding kapiler, terjepit diantara

sel-sel epitel pada satu sisi dan sel-sel endotel pada sisi yang lain. Membrana basalis

membentuk lapisan tengah dinding kapiler menjadi membrana basalis tubulus dean

terdiri dari gel hidrasi yang menjalin serat kolagen.

Sel-sel endotel bagian terdalam dari rumbai kapiler. Sel endotel langsung

berkontak dengan membrana basalis.

Sel-sel endotel,membrana basalis, dan sel-sel epitel visceralis merupakan 3

lapisan yang membentuk membrana filtrasi glomerulus. Membran filtrasi glomerulus

memungkinkan ultrafiltrasi darah melalui pemisahan unsu-unsur darah dan molekul

protein besar. Membran basalis glomerulus merupakan struktur yang membatasi

lewatnya zat terlarut ke dalam ruang urine berdasarkan seleksi ukuran molekul.

Komponen penting lainnya dari glomerulus adalah mesangium, yang terdiri

dari sel-sel mesangial dan matriks mesangial. Sel mesangial membentuk jaringan

yang berlanjut antara lengkung kapiler dari glomerulus dan berfungsi sebagai

kerangka jaringan penyokong.

c. APARATUS JUXTAGLOMERULUS

Aparatus juxtaglomerulus (JGA) terdiri dari sekelompok sel khusus yang

letaknya dekat dengan kutub vascular masing-masing glomerulus yang berperan

penting dalam mengatur pelepasan renin dan mengontrol volume cairan ekstraselular

(ECF) dan tekanan darah.

JGA terdiri dari 3macam sel:

1. Juxtaglomerulus (JG) atau sel granular ( yang memproduksikan menyimpan renin)

pada dinding arteriol aferen

2. Makula densa tubulus distal

3. Mesangial ekstraglomerular atau sel lacis

Makula densa adalah sekelompok sel epitel tubulus distal yang diwarnai

dengan pewarnaan khusus. Sel ini bersebelahan dengsn ruangsn yang berisi sel lacis

dan sel juxtaglomerulus yang mensekresi renin.

Secara umum, sekresi renin dikontrol oleh faktor ekstrarenal dan intrarenal.

Dua mekanisme penting untuk mengontrol sekresi renin adalah sel JG dan makula

densa. Setiap penurunan tegangan dinding arteriol aferen atau penurunan pengiriman

Na ke makula densa dalam tubulus distal akan merangsang sel JG untuk melepaskan

renin dari granula tempat renin tersebut disimpan didalam sel. Sel JG, yang sel

mioepitelnya secara khusus mengikat arteriol aferen, juga bertindak sebagai

transducer tekanan perfusi ginjal. Volume ECF atau volume sirkulasi efektif (ECV)

yang sangat menurun menyebabkan menurunnya tekanan perfusi ginjal, yang

dirasakan sebagai penurunan regangan oleh sel JG. Sel JG kemudian melepaskan

renin ke dalam sirkulasi, yang sebaliknya mengaktifkan mekanisme renin-angiotensi-

aldosteron.

Mekanisme kontrol kedua untuk pelepasan berpusat di dalam sel makula

densa, yang dapat berfungsi sebagai kemoreseptor, mengawasi beban klorida yang

terdapat pada tubulus distal. Dalam keadaan kontraksi volume, sedikit natrium klorida

(NaCl) dialirkan ke tubulus distal (karena banyak yang diabsorbsi kedalam tubulus

proximal) kemudian timbal balik dari sel makula densa ke sel JG menyebabkan

peningkatan renin. Mekanisme sinyal klorida yang diartikan menjadi perubahan

sekresi renin ini belum diketahui dengan pasti. Suatu peningkatan volume ECF yang

menyebabkan peningkatan teknan perfusi ginjal dan meningkatkan pengiriman NaCl

ke tubulus distal memiliki efek yang berlawanan dari contoh yang diberikan oleh

penurunan volume ECF yaitu menekan sekresi renin.

Faktor lain yang mempengaruhi sekresi renin adalah saraf simpatis ginjal,

yang merangsang pelepasan renin melalui reseptor beta1-adrenergik dalam JGA,

angiotensin II yang menghambat pelepasan renin. Banyak faktor sirkulasi lain yang

juga mengubah sekresi renin, termasuk elektrolit plasma (kalsium dan natrium) dan

berbagai hormon, yaitu hormon natriuretik atrial, dopamin, hormon antidiuretik

(ADH), hormon adrenokortikotropik (ACTH), dan nitrit oksida (dahulu dikenal

sebagai faktor relaksasi yang berasal dari endothelium [EDRF]), dan prostaglandin.

Hal ini terjadi mungkin karena JGA adalah tempat integrasi berbagai input dan sekresi

renin itu mencerminkan interaksi dari semua faktor.

VASKULARISASI

Ginjal menerima aliran darah secara langsung dari aorta melalui arteri renalis,

biasanya hanya tunggal tetapi dapat juga lebih dari satu yang muncul dari sisi lateral

aorta tepat di kaudal dari arteri mesenterika superior. Sifat dari arteri renalis adalah

end-arteri sehingga makin proksimal arteri ini mengalami oklusi maka makin besar

jaringan ginjal yang rusak. Arteri terletak posterior dari vena renalis dan anterior dari

pelvis renalis.

Sebelum memasuki hillum renalis, arteri ini bercabang menjadi :

1. Anterior yang bercabang lagi menjadi 4segmen yaitu:

a. Arteri segmental Apikal

b. Arteri segmental Upper

c. Arteri segmental Middle

d. Arteri segmental Lower Anterior

2. Posterior : tidak ada percabangan sampai memasuki ginjal dan mensuplai segmen

posterior ginjal.

Bidang intersegmen yang divaskularisasi oleh arteri segmental posterior adalah

bidang yang benar-benar hipovaskuler yang disebut “Brodel avaskuler Line”,

terletak kira-kira 5 mm posterior dari permukaan terbesar cembung ginjal.

Di dalam ginjal, arteri segmentalis berjalan sepanjang sinus renalis dan kemudian

bercabang menjadi:

a. Arteri lobaris: yang kemudian bercabang lagi dan masuk ke dalam

parenkim ginjal sebagai,

b. Arteri interlobaris: arteri ini berjalan radial kearah luar sepanjang

hubungan antara piramida renalis dan kolumna dari Bertin. Karena

letaknya berdekatan dengan infundibula dari kaliks minor terutama pada

katup atas dan katup bawah ginjal maka arteri ini dapat cedera karena

pembedahan yang mengenai sistem kolekting ginjal perifer. Kemudian

arteri ini bercabang menjadi:

c. Arteri arcuata: berjalan sesuai kontur ginjal sepanjang hubungan kortiko

medular dan kemudian bercabang menjadi:

d. Arteri Interlobaris: merupakan arteriol aferen ke glomerolus

Pembuluh darah vena biasanya mengikuti arteri, dan berbeda dengan arteri

venasaling berhubungan sehingga bila terjadi ligasi vena intra renal, drainase vena

akan menuju vena yang lain. Vena renalis kiri bersifat unik karena menerima darah

dari dua cabang vena yang berbeda. Pada sisi kranial menerima darah dari kelenjar

adrenal kiri dan bagian kaudal menerima darah dari vena ovarium kiri atau vena

spermatika kiri.

ALIRAN LIMFE

Terdapat dua jalan utama aliran limfatik ginjal, yang pertama terletak

sepanjang pembuluh darah utama dan yang kedua berasal dari subkapsuler, keduanya

kemudian bergabung ke hillum dan menuju kelenjar limfa para aorta. Terjadi juga

hubungan dengan limfonodi yang terletak pada bagian inferior vena kava dan

kelenjar limfe dari daerah lumbar.

INERVASI

Inervasi ginjal berasal dari pleksus renalis yang merupakan sistem saraf autonom,

berjalan melewati aorta tepat pada bagian kranial dari arteri renalis, berasal dari

serabut-serabut preganglionik dari T12 dan segmen lumbar bagian atas. Serabut-

serabut ini bersama-sama dengan arteri renalis masuk ginjal melalui hillum dan

melanjutkan diri mengikuti percabangan arteri. Sinaps terjadi dalam ganglion renal.

Inervasi parasimpatik berasal dari N.vagus.

FUNGSI GINJAL

Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh

Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES, termasuk Na+,Cl-,K+,

HCO3-, Ca++, Mg++, SO4

-, PO4-, dan H+.

Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan dalam pengaturan

jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini dilakukan melalui peran ginjal sebagai

pengatur keseimbangan garam dan H2O.

Membantu memelihara keseimbangan asam –basa tubuh dengan menyesuaikan

pengeluaran H+, dan HCO3 melalui urine.

Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut) berbagai cairan tubuh, terutama

melalui pengaturan keseimbangan H2O.

Mengekskresikan (eliminasi) produk-produk sisa buangan dari metabolisme tubuh,

misalnya urea, asam urat, dan kreatinin. Jika dibiarkan menumpuk, zat-zat sisa

tersebut bersifat toksik, terutama bagi otak.

Mengekskresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, zat penambah pada makanan,

pestisida, dan bahan-bahan eksogen non nutrisi lainnya yang berhasil masuk ke dalam

tubuh.

Mengekskresikan eritropoietin, suatu hormon yang dapat merangsang pembentukan

sel darah merah

Mengekskresikan renin, suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi berantai yang

penting dalam proses konservasi garam oleh ginjal.

Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.