Slide 1

REFERATDECOMPRESSION SICKNESSOleh :Muhammad Nuriman C 2009.04.0.0050Muhammad Kelvin P S2010.04.0.0044Evi Yuli S2010.04.0.0046DEFINISICaisson disease (CD) atau decompression sickness adalah suatu penyakit atau kelainan-kelainan yang diakibatkan oleh penurunan tekanan dengan cepat disekitarnya sehingga memicu pelepasan dan pengembangan gelembung-gelembung gas dari fase larut dalam darah atau jaringan.

EPIDEMIOLOGIpenyakit dekompresi tidak hanya menyerang penyelam namun pula pada pilot angkatan udara selama melakukan pendakian cepat pada sebuah ruangan yang tidak bertekananSekitar 900 kasus Caisson disease dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat.Kebanyakan kecelakaan terjadi pada penyelam yang kurang berpengalaman.Depkes (2004) dalam penelitiannya di 10 propinsi terhadap gangguan kesehatan akibat penyelaman, memberikan gambaran tentang penyakit yang dialami penyelam. Dari 204 responden, yang menderita penyakit tuli sebesar 39,7%, kelumpuhan kaki 13,2%, kehilangan kesadaran 3,9% dan berkurangnya penglihatan 14,7%.

FAKTOR PREDISPOSISIFaktor host, faktor lingkungan, dan kegagalan peralatan atau teknik yang tidak tepat Profil menyelam, khususnya, diyakini bahwa seorang penyelam harus terkena kedalaman minimum tertentu sebelum dapat membentuk gelembungNamun, sekarang diketahui bahwa pembentukan gelembung dapat terjadi setelah penyelaman dangkal dan diagnosis DCI tidak boleh disingkirkan begitu saja berdasarkan kedalaman yang minimum. Bahkan ketika seorang penyelam mengikuti tabel dekompresi, kelebihan nitrogen tetap ada selama berjam-jam setelah menyelam. Pada kenyataannya, studi Doppler telah menentukan bahwa hingga 10% dari sisa nitrogen dilepaskan sebagai gelembung

ETIOLOGIPenyakit dekompresi biasanya diakibatkan oleh pembentukan gelembung gas, yang dapat menyebar ke seluruh tubuh, yang menyebabkan berbagai macam gangguan. Suatu gelembung gas yang terbentuk di punggung atau persendian dapat menyebabkan nyeri terlokalisir (the bends). Gelembung gas pada jaringan medulla spinalis atau pada nervus perifer dapat menyebabkan paraestesia, neuropraxia, atau paralisis. Sementara gelembung gas yang terbentuk pada system sirkulasi dapat mengakibatkan emboli gas pada pulmonal atau serebrum. Beberapa macam gas bersifat lebih mudah larut dalam lemak. Nitrogen misalnya, 5 kali lebih larut dalam lemak daripada dalam air.

PATOGENESISOtopsi pada manusia dan binatang dalam kasus caisson disease yang berat adanya gelembung-gelembung gas dalam pembuluh darah dan jaringan ekstravaskuler berhubungan dengan timbulnya peristiwa supersaturasi gas dalam darah ataupun jaringan tubuh pada waktu proses penurunan tekanan di sekitar tubuh (dekompresi).Kondisi supersaturasi gas dalam darah dan jaringan sampai suatu batas tertentu masih dapat ditoleransi, dalam arti masih memberi kesempatan gas untuk berdifusi keluar dari jaringan dan larut dalam darah, kemudian ke alveoli paru dan diekhshalasi keluar tubuh. Setelah melewati suatu batas kritis tertentu (supersaturation critique), kondisi supersaturasi akan menyebabkan gas lepas lebih cepat dari jaringan atau darah dalam bentuk tidak larut, yaitu berupa gelombang gas. Gelembung-gelembung gas ada yang terbentuk dalam darah (intravaskuler), jaringan (ekstravaskuler), dan dalam sel (intraseluler).

ada korelasi antara jumlah gelembung gas yang terbentuk dengan kemungkinan timbulnya atau berat ringannya penyakit dekompresi. Gelembung gas ekstravaskuler menimbulkan distorsi jaringan dan kemungkinan kerusakan sel-sel di sekitarnya. Ini bisa mengakibatkan gejala-gejala neurologis maupun gejala nyeri periartikuler. Terbentuknya gelembung gas ekstravaskuler secara teoritis karena aliran darah vena di jaringan tersebut yang relative lambat sehingga menghambat kecepatan eliminasi gas dari jaringan

Gelembung-gelembung gas intravaskuler akan menimbulkan 2 akibat, yaitu :Akibat langsung atau akibat mekanis sumbatan menimbulkan iskemia atau kerusakan jaringan sampai infark jaringan,Akibat tidak langsung atau akibat sekunder dari adanya gelembung gas dalam darah (dikenal dengan secondary blood bubble interface reactions) bertanggung jawab atas terjadinya fenomena hipoksia seluler pada penyakit dekompresi.Ada dua macam gelembung gas intravaskuler, yaitu :Gelembung yang stationer,Gelembung yang ikut sirkulasi.

Perubahan-perubahan yang diakibatkan oleh rangkaian proses biokimia yang terjadi pada penyakit dekompresi adalah :Terjadi peningkatan permeabilitas vaskuler dengan akibat :Hemokonsentrasi dan hipovolemiaUdema paruStatis pada kapiler-kapiler karena adanya hemokonsentrasiHiperkoagulasi dalam darahGangguan difusi gas-gas dalam alveoli

Hubungan antara gelembung gas vena dan efek samping dekompresi setelah penyelaman

Gelembung gas endogen karena supersaturasi terutama oleh gas inert menyebabkan penyakit dekompresi (DCS). Paul Bert pada tahun 1878 menunjukkan adanya gelembung gas dalam darah dan jaringan setelah dekompresi. Namun, mekanisme patofisiologi tidak sepenuhnya jelas. Ada beberapa bukti bahwa beberapa manifestasi DCS disebabkan oleh gelembung berada dalam system sirkulasi juga menyebabkan kerusakan endotel dan hematologis dan timbulnya respon imun yang mungkin berperan dalam pembentukan gejala sindrom DCS. Manifestasi Klinis DCS Limb Pain DCI Cutaneus and Lymphatic DCI Cardiopulmonary DCI Spinal Cord DCI Brain DCI Inner Ear DCI DIAGNOSISGejala penyakit dekompresi segera setelah menyelam atau paparan tekanan lainnya. Dalam kebanyakan kasus, sejarah penyelaman (yaitu informasi mengenai jumlah penyelaman, kedalaman menyelam, waktu menyelam, laju pendakian dan dekompresi) - serta informasi mengenai faktor penyebab seperti dingin, saat ini, pekerjaan dan kondisi fisik penyelam - akan memberikan beberapa indikasi apakah itu bisa menjadi penyakit dekompresi atau tidak.Dalam menganalisis beberapa ribu penyelaman udara dalam database yang didirikan oleh Angkatan Laut Amerika Serikat untuk mengembangkan model dekompresi, waktu timbulnya gejala setelah muncul ke permukaan adalah sebagai berikut:42 persen terjadi dalam waktu 1 jam60 persen terjadi dalam waktu 3 jam83 persen terjadi dalam waktu 8 jam98 persen terjadi dalam waktu 24 jam

DIFFERENTIAL DIAGNOSISSebuah perbedaan yang sangat sulit adalah antara nyeri tungkai akibat DCI dan keseleo otot atau memar karena keduanya dapat terjadi secara simultan.Sebuah luka trauma yang terjadi saat menyelam dapat mempengaruhi penyelam untuk DCI karena jaringan yang terluka mungkin mengalami perfusi buruk karena edema atau rusak pembuluh darah. Gejala barotrauma nonpulmonary adalah umum di antara penyelam dan mungkin meniru DCI.Differential diagnosis meliputi rupture oval-window, rupture membrane timpani dengan air yang dingin pada telinga tengah dan vertigo altemobarik. Sejarah dapat membantu, karena rusaknya telinga bagian dalam atau DCI otak biasanya terjadi setelah meninggalkan air, atau setidaknya pada pendakian. Barotrauma hampir selalu terjadi pada penurunan kedalaman dan dipresipitasikan dengan penurunan yang cepat tanpa ekualisasi tekanan atau bisa karena valsava yang terlalu keras.

Vertigo altemobarik dapat terjadi pada penurunan atau pendakian dikarenakan ketidakseimbangan telinga tengah pada stimulasi vestibular asimetris. Differential diagnosis untuk sakit kepala pada penyelam adalah DCI, sinus, otologik, atau barotrauma gigi dan pemerasan masker. Sakit kepala karena tegang, neuralgia, dan disfungsi sendi temporomandibular (TMJ) merupakan hasil dari peralatan kurang pas. Meski langka, karbon monoksida dapat mencemari suplai udara penyelam, yang menyebabkan sakit kepala parah dan gejala sistemik dan SSP lainnya. Penyebab lain dari sakit kepala penyelam termasuk sakit kepala exertional jinak, sakit kepala karena stimulus rasa dingin, dan keracunan karena binatang laut berbahaya.

PEMERIKSAAN LABDCI didiagnosa secara klinis; tidak ada nilai-nilai laboratorium yang dapat membantu untuk mengecualikan diagnosis. Namun, pemeriksaan darah lengkap dan kimia dasar harus dilakukan bersama dengan pemeriksaan klinis untuk menilai status cairan pasien. Untuk menyingkirkan rhabdomyolysis, pemeriksaan creatine kinase (CK) harus dilakukan pada penyelam yang menyelam di laut kasar, mengalami kelelahan, atau hipotermia. Selain itu, peningkatan kadar CK, transaminase, dan tingkat laktat dehidrogenase telah dibuktikan dalam penyelam dengan DCI secara umum dan secara khusus AGE. Pemeriksaan toksikologi harus dilakukan, karena penyalahgunaan zat dapat berkontribusi untuk pengembangan DCI. Penggunaan kokain secara khusus dapat meningkatkan kemungkinan toksisitas oksigen berupa kejang

MANAJEMENPerawatan PrehospitalMengeluarkan pasien dari dalam air dan lakukan imobilisasi bila ada kecurigaan terhadap trauma. Umumnya, rekompresi dalam air bukanlah suatu pilihan yang aman karena akan terjadi masalah dengan suplai udara, hipotermia, toksisitas oksigen potensial, dehidrasi, dan lingkungan yang tidak terkendali membuatnya kurang ideal dan meningkatkan risiko tenggelam. Namun bila berada di daerah terpencil tanpa adanya dukungan ruang HBO, ini mungkin satu-satunya pilihan.Terapi dapat diberikan dengan cara berikan oksigen 100%, intubasi jika perlu, dan pemberian normal saline atau ringer laktat intravena. Pertolongan pertama dengan menggunakan oksigen terbukti sangat menguntungkan. Divers Alert Network (DAN) telah mengupayakan untuk menempatkan oksigen pada lokasi-lokasi penyelaman, khususnya bagi yang membutuhkan waktu panjang untuk sampai pada tempat adanya ruang HBO dan memastikan pula bahwa orang terampil dalam menggunakannya. Sebuah studi tentang pertolongan pertama penggunaan oksigen menemukan bahwa waktu rata-rata penggunaannya setelah di permukaan adalah 4 jam dan 2,2 jam setelah timbulnya gejala DCS.47% persen dari korban menerima oksigen, Gejala-gejala hilang sempurna ditemukan pada 14% korban.Bahkan 51% dari korban menunjukkan perbaikan. Ini adalah dengan pemberian oksigen sebelum pengobatan HBO. Bahkan setelah pengobatan HBO tunggal, mereka yang telah menerima oksigen sebelum menyelam HBO beberapa jam sebelumnya, akan memperoleh hasil yang lebih baik setelah diterapi HBO.

Aspirin biasanya dipertimbangkan dan diberikan dalam kecelakaan menyelam untuk aktivitas antiplatelet jika pasien tidak berdarah. Namun, tidak ada data saat ini untuk mendukung praktek ini. Gelembung nitrogen berinteraksi dengan trombosit, menyebabkan adhesi dan aktivasi, yang diduga berkontribusi pada obstruksi vena mikro dan iskemia yang dihasilkan dalam DCS;Namun, belum ada penelitian atau efek percobaan atau manfaat dari aspirin pada proses ini yang telah dilakukan. Pemberian aspirin dapat meningkatkan perdarahan, terutama dalam DCS parah.Lakukan resusitasi jantung dan advanced cardiac life supprt, jika diperlukan, serta dekompresi dada dengan jarum jika curiga tension pneumothorax.Jangan menempatkan pasien dalam posisi Trendelenburg. Menempatkan pasien dalam posisi kepala di bawah dianggap sebagai pengobatan standar cedera menyelam untuk mencegah embolisasi gas serebral. Praktek ini harus ditinggalkan karena sebetulnya proses ini akan meningkatkan tekanan intra trakeal dan memperburuk cedera blood brain barrier.

Penatalaksanaan DCS di UGDBerikan oksigen 100% untuk mencuci nitrogen keluar dari paru-paru dan mengatur peningkatan gradien difusi untuk meningkatkan pelepasan nitrogen dari tubuh. Berikan cairan intravena untuk rehidrasi sampai output urin adalah 1-2 ml / jam. Rehidrasi bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi dan perfusi.Mengobati pasien untuk mual, muntah, nyeri, dan sakit kepala. Hubungi fasilitas terdekat hiperbarik untuk mengatur transfer dan melepas seluruh peralatan selam darii tubuh pasien.

Terapi definitifTerapi defintif dari pasien yang mengalami decompression sickness adalah dengan menggunakan terapi hiperbarik oksigenPemberian Obat-obatanAgen antiplatelet : Aspirin (memblok aksi sintesa prostaglandin dan menghambat pembentukan agregasi platelet tromboxan A2. Mekanisme aksinya dalam DCS belum terlalu jelas. Kortikosteroid : Methylprednisolone ( Berguna dalam mengobati inflamasi dan reaksi alergi dengan cara menghambat aktivitas PMN dan meningkatkan permeabilitas kapiler. Mekanisme untuk terapi DCS juga masih belum jelas. Anestetik : Lidocaine ( Mengurangi permeabilitas ion natrium di membrane neuron, menghambat depolarisasi dan memblok transmisi impuls saraf. Mekanisme kerjanya juga masih belum jelas.

PREVENSIMenyelam dalam batas-batas yang ditetapkan dalam tabel penyelamanJaga kecepatan pendakian ke permukaan max. 10 meter per menitJangan merencanakan penyelaman yang membutuhkan pemberhentian dekompresi di dalam air.Buat pemberhentian selama 3 menit pada kedalaman 5 meter.Jangan menyelam lebih dari 3x sehariBila ingin menyelam lebih dari 1x sehari, buatlah penyelaman pertama yang terdalam terlebih dahuluBila sudah menyelam selama beberapa hari berturut-turut, ambilah waktu untuk beristirahat cukupJangan bekerja keras sebelum atau sesudah menyelamMinum banyak cairan sebelum menyelam. Kekurangan cairan karena panas atau alkohol yang berlebih sangat berbahayaPastikan Anda berada dalam kondisi fisik yang baik dan cukup istirahat. Lakukan pemeriksaan medis yang teratur.Pastikan ada selang waktu minimal 24 jam antara menyelam dan perjalanan melalui udara atau mendaki gunung. Jika Anda memiliki pengobatan dekompresi, interval dianjurkan sebelum penyelaman berikutnya setidaknya 48 jam

27SEKIAN&TERIMA KASIH